AFOP 2000 Paris, le 25 mars 2000

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1 AFOP 2000 Paris, le 25 mars 2000 M. François L a réunion de printemps de l Association française d ORL pédiatrique (AFOP), organisée par S. Bobin en partenariat avec les Laboratoires Cassenne, s est déroulée à Paris le 25 mars Elle avait pour thème les rhinosinusites de l enfant. La matinée a été divisée en trois tables rondes qui ont traité successivement de la nosologie et du diagnostic clinique des rhinosinusites, des examens complémentaires, et du traitement. L après-midi a été consacré à des communications libres. sinus vont s agrandir, d où une augmentation du rapport volume du sinus sur section de l orifice de drainage. Les cellules ethmoïdales sont les premières à apparaître, dès le troisième mois de vie intra-utérine. À la naissance (figure 1), seules les cellules ethmoïdales antérieures sont pneumatisées ; les cellules ethmoïdales postérieures paraissent opaques, car il y a une disproportion à ce niveau entre l épaisseur de la muqueuse et la petite taille des cellules. DÉFINITION ET DIAGNOSTIC DES RHINOSINUSITES DE L ENFANT (table ronde modérée par J.M. Triglia, Marseille, et S. Bobin, Bicêtre) Chez l enfant, les rhinosinusites ont des particularités qui en font l originalité, mais aussi la difficulté, tant diagnostique que thérapeutique. L enfant a du mal à exprimer clairement sa plainte ; l étroitesse des fosses nasales rend l examen clinique difficile et le diagnostic repose finalement sur un cortège de symptômes. Il existe un continuum entre rhinite, rhinopharyngite et sinusite, tant du point de vue histologique que topographique et physiopathologique ; c est pourquoi on ne parle plus de sinusite, mais de rhinosinusite. Suivant la durée d évolution des symptômes, et par analogie avec les otites moyennes, on parle de rhinosinusite aiguë (moins de trois semaines) ou chronique (plus de trois mois). Il y a un flou nosologique lorsque les symptômes durent depuis plus de trois semaines, mais moins de trois mois ; certains, comme Ellen Wald, parlent de rhinosinusite subaiguë, d autres d échec de traitement. Pour parler de rhinosinusite récidivante, il faut une période intercritique asymptomatique, sinon on parlera de poussées de réchauffement sur rhinosinusite chronique. C. Garel (Paris) a parlé du développement des sinus de la face tel qu on peut l apprécier par la tomodensitométrie (TDM). Les sinus se forment par évagination de la muqueuse de la capsule nasale primitive dans l ébauche cartilagineuse des os de la face. Le point de pénétration est l ostium des sinus définitifs. Cet ostium ne va pratiquement pas changer de taille, alors que les * Service d ORL pédiatrique, hôpital Robert-Debré, 48, boulevard Sérurier, Paris. Figure 1. Coupe tomodensitométrique axiale d un nouveau-né passant par le labyrinthe ethmoïdal : seules les cellules ethmoïdales antérieures (e) sont pneumatisées. À un an, les cellules ethmoïdales postérieures commencent à s aérer et, à deux ans, le labyrinthe ethmoïdal est complètement aéré. Les sinus maxillaires apparaissent vers le quatrième mois de vie intra-utérine. Leur développement suit celui de la face et l éruption des germes dentaires. À la naissance, les sinus maxillaires ne sont pas aérés. La pneumatisation commence à être visible vers l âge d un an (figure 2) et progresse d environ 2 mm par an verticalement et 3 mm par an dans le sens antéropostérieur. La taille des sinus maxillaires n est pas forcément symétrique et il y a de grandes variabilités interindividuelles. Chez l adulte, un sinus maxillaire contient environ 15 cc d air. Le sinus sphénoïdal commence à se former vers l âge de 6 mois ; il est visible en TDM dès l âge de 2 ans. La pneumatisation est précédée par la transformation de la moelle hématopoïétique (hypointense en T1 à l IRM) en moelle graisseuse (hypersignal en T1). La Lettre d Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - n o mai

2 Les sinusites frontales ou maxillaires sont rarement extériorisées. Il s agit le plus souvent d ethmoïdites extériorisées. L œdème des paupières est, dans un premier stade, blanc, mou, indolore, et disparaît au cours de la journée, mais il peut prendre un caractère plus aigu, devenir dur, rouge, douloureux (M.J. Ployet, Tours). Il est important d ouvrir l œil, éventuellement après sédation (midazolam ou protoxyde d azote, J.P. Dommergues, Bicêtre) pour vérifier l oculomotricité. Un chémosis sanglant est un signe de gravité. Avant de parler d ethmoïdite extériorisée, il faut éliminer, par un examen attentif des téguments, une piqûre d insecte, mais aussi d autres tableaux infectieux qui peuvent donner un œdème palpébral tels qu un érysipèle (il y a un bourrelet périphérique), une cellulite post-traumatique ou sur lésion de grattage (varicelle, zona), une conjonctivite, une dacryocystite, un abcès d origine dentaire, une staphylococcie maligne de la face. Lorsque la symptomatologie rhinologique (obstruction et rhinorrhée) est unilatérale (J. Andrieu-Guitrancourt, Rouen), chez un nouveau-né ou un nourrisson, il faut éliminer à l examen clinique, éventuellement complété par une TDM, une atrésie choanale unilatérale, un kyste lacrymo-nasal, un tératome de la choane, une méningocèle. Chez l enfant plus âgé, le premier diagnostic à éliminer est celui du corps étranger endonasal (figure 3). Puis l examen de la face et la rhinoscopie rechercheront une tuméfaction évocatrice d une affection tumorale, qui nécessite un bilan TDM (figure 4). Figure 2. Coupe tomodensitométrique coronale passant par les sinus maxillaires chez un enfant de 1 an. Les sinus frontaux se développent à partir d une cellule ethmoïdale antérieure entre les deux tables de l os frontal. Ce processus commence vers l âge de 2 ans. Les sinus frontaux sont visibles à la TDM à 6 ans, ils sont très souvent asymétriques. Le diagnostic d une rhinosinusite chez l enfant est purement clinique et ne fait pas appel aux examens complémentaires (M. François, Paris). La forme usuelle est celle d une infection des voies aériennes supérieures (rhinopharyngite) dont les symptômes ne disparaissent pas dans les délais habituels, qui sont de 6-10 jours. Si, au-delà de 10 jours, et malgré un traitement symptomatique par antipyrétiques et lavages de nez, l enfant garde une fébricule, une rhinorrhée, une obstruction nasale et surtout une toux, on n est plus dans le cadre d une rhinopharyngite banale, mais dans le cadre d une rhinosinusite aiguë (conférence de consensus sur les rhinosinusites de l enfant, Bruxelles, juin 1996) et il est licite d envisager un traitement plus agressif, avec une antibiothérapie. À côté de ces formes usuelles, il existe des formes graves pour lesquelles le diagnostic de rhinosinusite doit être porté d emblée sans attendre un quelconque délai d évolution : la température est plus élevée, souvent supérieure à 39 C, il y a une obstruction nasale, une rhinorrhée, des douleurs faciales ou des céphalées (si l enfant est en âge de les exprimer), et surtout un œdème périorbitaire. Figure 3. Petite fille de 6 ans venue consulter un dentiste pour une mauvaise haleine. L examen dentaire était normal, l orthopanthomogramme a révélé un corps étranger endonasal. Il s agissait d un boulon que l enfant avait introduit dans sa fosse nasale 3 mois auparavant. La mauvaise odeur a disparu dans l heure qui a suivi l ablation du corps étranger. BILAN DES RHINOSINUSITES DE L ENFANT (table ronde modérée par E.N. Garabédian, Paris, et Y. Manac h, Paris) Figure 4. Polype de Killian : vue endonasale. L imagerie des sinus peut se faire avec des méthodes irradiantes (la radiographie standard et la TDM) ou non irradiantes (échographie et IRM) (M. Elmaleh, Paris). La radiographie standard en incidence de Blondeau est encore souvent pratiquée, car peu coûteuse et facilement disponible. Mais cette méthode a des incon-.../... 6 La Lettre d Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - n o mai 2000

3 .../... vénients et des limites. Il n est pas possible de faire un cliché en orthostatisme et donc de dépister un niveau liquide avant 4 ans. Il y a de nombreuses images pièges : hypoplasie du sinus maxillaire, projection des lèvres. Le Blondeau devrait être limité aux doutes diagnostiques après un premier traitement antibiotique bien suivi. La TDM est un examen très sensible qui permet une bonne discrimination des tissus, sous réserve de faire des fenêtres osseuses, mais aussi parenchymateuses (pour voir des calcifications ou des sécrétions dessiquées endosinusiennes). La TDM est dix fois plus irradiante qu un Blondeau. Chez l enfant de moins de 5 ans, elle nécessite une sédation et, pour éviter le positionnement secondaire (qui réveille l enfant) pour l acquisition de coupes coronales, le radiologue fait habituellement une acquisition spiralée qui lui permettra d effectuer des reconstructions multiplanaires. Mais l acquisition spiralée entraîne une irradiation non négligeable du cristallin. La relation entre les images de la TDM et les symptômes n est pas toujours facile à faire. En effet, 50 % des patients ont des opacités sinusiennes asymptomatiques, et ce chiffre monte à 97 % lorsqu il y a eu une infection des voies aériennes supérieures dans les quinze jours précédant l examen. L échographie orbitaire n est pas encore assez pratiquée, ce qui est dommage, car l examen ne demande pas de sédation et il est très sensible pour dépister un épaississement ou un abcès souspériosté de la paroi interne de l orbite. L IRM est environ trois fois plus coûteuse que la TDM. Elle nécessite aussi une sédation et ne permet pas une bonne analyse de l os. En T2, l air, les calcifications et les sécrétions dessiquées ont à peu près le même signal. L IRM permet en revanche une bonne différenciation entre la muqueuse et le contenu sinusien, et elle permet de bien analyser le retentissement intracrânien ou intra-orbitaire d une sinusite. Le diagnostic de rhinosinusite aiguë est purement clinique et la mise en route du traitement ne nécessite aucune imagerie préalable. Le problème est différent pour les formes chroniques et pour les formes graves d emblée. En cas d ethmoïdite aiguë extériorisée, il est très important d éliminer une complication orbitaire ou intracrânienne car, si le mal est au sinus, le danger est à l œil. En pratique, pour les formes légères d ethmoïdite, avec un œil qui s ouvre spontanément et dont la mobilité est normale, on peut se passer d examen complémentaire. Dès que l œdème est plus important, il faut faire une imagerie. Cela peut être une échographie orbitaire, examen très sensible qui permet de vérifier s il y a ou non une atteinte rétroseptale. S il y en a une, il faut poursuivre par une TDM. Dans les rhinosinusites chroniques, la TDM ne doit être demandée que si une intervention chirurgicale est envisagée. Devant une rhinosinusite chronique chez un enfant, divers examens complémentaires peuvent être demandés en fonction du contexte clinique. La recherche d un reflux gastro-œsophagien (RGO) se fait par phmétrie des 24 heures en ambulatoire, mais on peut aussi concevoir de faire un traitement d épreuve par un anti-acide (J.P. Dommergues, Bicêtre). La notion d une amélioration de la symptomatologie pendant l été élimine la responsabilité du RGO. Ces enfants n ont pas toujours une sémiologie digestive (nausées, régurgitations, pyrosis, mauvaise haleine). L allergie doit être recherchée par un interrogatoire sur les antécédents personnels et familiaux. Trente pour cent des Français ont peu ou prou des manifestations cliniques allergiques (A. Grimfeld, Paris). S il y a une suspicion d allergie, il faut faire pratiquer des tests cutanés, complétés éventuellement par un dosage des IgE totales et spécifiques repérées par les tests cutanés. Ceuxci sont possibles quel que soit l âge, dès lors qu il y a un témoin positif positif et un témoin négatif négatif. Il n est pas souhaitable de shunter les examens et de faire un test thérapeutique, car il y a des relations entre les atteintes respiratoires hautes et basses, ces dernières pouvant être graves à terme, et il est important de faire un diagnostic précis avant de commencer un traitement. Actuellement, 10 à 15 % des enfants d âge scolaire sont asthmatiques, et il a été montré que le traitement d une atteinte chronique allergique des voies aériennes supérieures pouvait améliorer, voire prévenir l asthme. Des tests cutanés négatifs dans un contexte clinique évocateur font penser à une agression par la pollution physicochimique intérieure (tabagisme passif, aldéhydes) ou extérieure (voitures, chauffage, pollution industrielle). Ce problème est bien connu des ophtalmologistes, qui voient de plus en plus de conjonctivites. Les déficits immunitaires ne sont jamais responsables de rhinopharyngites ou de rhinosinusites isolées (J.P. Dommergues, Bicêtre). Il faut y penser s il y a d autres localisations infectieuses, une diarrhée chronique, une intolérance à un vaccin vivant. La première ligne d examens comporte une NFS (chiffre absolu des polynucléaires et des lymphocytes), une radiographie du thorax pour voir le thymus et le dosage pondéral des immunoglobulines, à interpréter en fonction de l âge. La mucoviscidose doit être évoquée devant toute rhinosinusite chronique de l enfant, surtout s il y a une polypose endonasale (F. Denoyelle, Paris). Le diagnostic se fait facilement sur un test de la sueur. Le diagnostic de dyskinésie ciliaire est plus difficile, car il repose sur l appréciation des battements ciliaires sur un brossage biopsique des fosses nasales et une analyse des cils en microscopie électronique (A. Coste, Créteil). LE TRAITEMENT DES RHINOSINUSITES DE L ENFANT (table ronde modérée par P. Froehlich, Lyon, et P. Narcy, Paris) Comme on ne fait pas de prélèvement bactériologique avant de traiter une rhinosinusite de l enfant, le choix de l antibiothérapie doit s appuyer sur l épidémiologie des germes et de leur résistance dans ces infections. Les germes responsables des rhinosinusites sont les mêmes que ceux responsables des otites moyennes aiguës : Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae et Moraxella catarrhalis. Ce qui est particulier, c est l implication des anaérobies, qui augmente fortement avec la chronicité (80 % selon Nord en 1995, 67 % selon Brook en 1996). Cela s explique par la pression de sélection des antibiothérapies antérieures et la modification des conditions locales du fait de l inflammation chronique, avec une augmentation du ph et une baisse de la concentration en oxygène. E. Bingen (Paris) a souligné l intérêt de la numération des germes qui augmente la fiabilité du résul- La Lettre d Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - n o mai

4 tat d un prélèvement endonasal au méat moyen : Brook a montré, en 1997, qu un prélèvement avec plus de 10 5 CFU/ml est toujours corrélé à une infection endosinusienne au même germe. En France, compte tenu de la résistance fréquente des Streptococcus pneumoniae aux macrolides, l antibiothérapie orale de première intention recommandée est l association amoxicilline-acide clavulanique. La pristinamycine est active in vitro, mais sa pénétration in situ est inconnue. La durée du traitement doit être de 14 jours. Ce traitement doit parfois être renouvelé pour une deuxième période de 14 jours ; au-delà, il est souhaitable de faire un prélèvement bactériologique au méat moyen. Comme il n y a pas de rémanence de l antibiotique dans les fosses nasales, il n est pas nécessaire de faire une fenêtre thérapeutique. Au cours des rhinosinusites chroniques, le bilan peut mettre en évidence un facteur favorisant sur lequel il est possible d agir. Un RGO découvert devant une symptomatologie sinusienne sera traité préférentiellement par des antiacides. Le traitement d une rhinite allergique peut améliorer la symptomatologie sinusienne, mais aussi l asthme éventuellement associé. Il faut néanmoins être très prudent sur les indications chirurgicales, car certains symptômes, comme la toux et la rhinorrhée postérieure, ne seront probablement pas améliorés (A. Coste, Créteil). Il faut se fonder sur des éléments objectifs du retentissement de l affection rhinosinusienne chronique sur l enfant comme la perte de l appétit, la mauvaise qualité du sommeil, l absentéisme scolaire, l état bronchopulmonaire. Le traitement chirurgical ne saurait être envisagé que si les signes sont permanents, s il y a un retentissement sur la vie de l enfant et si les anomalies sinusiennes persistent malgré le traitement. La turbinectomie inférieure est parfois proposée, en cas d hypertrophie du cornet inférieur chez l allergique ou l asthmatique, mais n est pas indiquée s il y a une suppuration chronique. La ponction drainage du sinus maxillaire et la méatotomie inférieure ont des résultats très transitoires. La méatotomie ethmoïdo-maxillaire, qui a pour but de déconfiner, de drainer et d aérer, permet de soulager les céphalées et l obstruction nasale, mais ne saurait en aucun cas guérir la maladie de la muqueuse nasosinusienne. La corticothérapie séquentielle, pratiquement abandonnée chez l adulte, n a pas d indication chez l enfant. Tout au plus peut-on proposer de temps en temps une cure courte de corticoïdes de 10 à 12 jours. Les corticoïdes inhalés sont en revanche très utiles. Dans tous les cas, il est essentiel d insister sur l hygiène nasale : éducation du mouchage, lavages de nez avec des solutés divers. Un des bénéfices de la crénothérapie serait justement l éducation de l hygiène nasale (E. Serrano, Toulouse). Certains facteurs anatomiques endogènes peuvent favoriser les rhinosinusites et doivent être traités : hypertrophie des végétations adénoïdes, fente palatine (M. Mondain, Montpellier). Toutefois, il faut être très prudent devant certaines variantes anatomiques très fréquentes dans la population générale, comme les concha bullosa, les courbures inversées du cornet moyen, les déviations septales, les cellules de Haller très développées (T. van den Abbeele, Paris). La mucoviscidose s accompagne, dans près de la moitié des cas, d une polypose nasale (figure 5), et celle-ci nécessite un geste chirurgical, dans environ 20 % des cas, de type ethmoïdectomie endonasale (G. Roger, Paris). Dans tous les cas, il faut faire des soins locaux quotidiens : lavages de nez, avec parfois instillation d antibiotiques (tobramycine). Figure 5. Coupe tomodensitométrique en incidence coronale montrant une polypose nasosinusienne. COMMUNICATIONS LIBRES La sinusite fungique allergique A. Corre et coll. (Paris) et J. Percodani et coll. (Toulouse) ont présenté chacun deux cas de sinusite fungique immunoallergique chez l enfant. Les mycoses sinusiennes se divisent en sinusites fungiques invasives, qui ne surviennent que chez des patients immunodéprimés, et sinusites fungiques non invasives, qui comprennent les mycétomes ou truffes aspergillaires et les sinusites fungiques immunoallergiques. Cette dernière entité a été décrite il y a seulement une vingtaine d années et a été nommée ainsi par analogie aux affections bronchopulmonaires fungiques immunoallergiques. Elles surviennent chez des sujets immunocompétents. La contamination se fait probablement par voie aérienne, les spores responsables étant dans l air. Elles sont très rares chez l enfant. Elles se manifestent par une polypose nasosinusienne et des déformations faciales. L image tomodensitométrique est particulière, avec un comblement hétérogène d un ou plusieurs sinus de la face. Il y a des déformations des parois osseuses, mais pas de lyse. Devant ce tableau évocateur de pathologie tumorale, une intervention chirurgicale est toujours proposée, ne serait-ce qu à visée diagnostique. Les sinus atteints sont remplis d une pâte brunâtre ou d un magma visqueux. Tout ceci doit évoquer une infection fungique, faire demander des examens histologiques et mycologiques appropriés et poursuivre l intervention pour éradiquer complètement les lésions. Les aspects histologiques caractéristiques sont la présence d une mucine allergique, de filaments mycéliens et de cristaux de Charcot-Leyden. La muqueuse sousjacente n est pas envahie. L examen mycologique retrouve un Aspergillus dans 16 % des cas ou un champignon de la famille des Pleosporaceae dans plus de 60 % des cas. Le traitement repose sur la chirurgie. La corticothérapie est préconisée par cer- 10 La Lettre d Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - n o mai 2000

5 tains par analogie avec le traitement des aspergilloses bronchopulmonaires allergiques, mais il y a un risque de récidives, comme dans un des cas rapportés par l équipe de Toulouse. On peut alors proposer un traitement par voie générale de plusieurs mois par de l itraconazole (Sporanox ), sous couvert d une contraception et d une surveillance hématologique et hépatique. Dyskinésies ciliaires Deux communications ont été faites sur ce sujet. La dyskinésie ciliaire est une affection rare qui touche essentiellement les bras de dynéine, essentiels au battement des cils de la muqueuse respiratoire. La présence ou l absence des bras externe de la dynéine est en général facile à repérer, mais, du fait d un faible contraste, il est difficile de préciser s il existe ou non un bras interne. E. Escudier et coll. (Créteil) ont amélioré les possibilités de diagnostic sur des coupes de cils en microscopie électronique grâce à un logiciel qui accentue la visibilité des bras internes de dynéine en superposant des quartiers réguliers de coupe des cils. Cette technique a été testée avec succès sur des prélèvements de muqueuse nasale de 41 patients, 30 enfants et 11 adultes. G. Roger et coll. (Paris) ont rapporté leur expérience dans le traitement chirurgical endonasal d affections sinusiennes chroniques chez des enfants souffrant d une dyskinésie ciliaire. L équipe ORL de Trousseau a opéré, entre 1992 et 1999, 12 des 80 enfants suivis dans le service de pneumologie pour une dyskinésie ciliaire. Ces enfants avaient entre 8 et 18 ans. Sept avaient des antécédents familiaux de dyskinésie, neuf avaient eu une lobectomie. Une turbinectomie inférieure a été pratiquée chez cinq enfants qui avaient une obstruction nasale permanente par hypertrophie des cornets inférieurs, sans polypose nasale associée. Chez les sept enfants qui avaient une polypose nasale, il a été pratiqué une ethmoïdectomie endonasale, qui a amélioré l obstruction nasale, la rhinorrhée et les troubles de l odorat, mais pas les douleurs. Tous ces enfants ont dû continuer le traitement antibiotique continu prescrit pour l atteinte pulmonaire (en alternance 10 jours d amoxicilline-acide clavulanique, 10 jours de céphalosporine orale et 10 jours de pristinamycine, à doses thérapeutiques), mais avec un confort nasal amélioré. Les techniques modernes : le microrésecteur et la sinusonavigation S. Ayari (Lyon) a présenté un très joli film vidéo sur l utilisation du microrésecteur chez l enfant dans un cas de méatotomie, un cas de polypose nasosinusienne et un cas d atrésie choanale. Le microrésecteur, ou microdébrideur, encore appelé, de manière plus imagée, brouteur, est un instrument qui combine une fraise, protégée, sauf au niveau de la fenêtre d attaque, par une gaine métallique, une irrigation et une aspiration. Dans le cas de lésions molles, comme des polypes par exemple, la masse est littéralement aspirée dans la gaine, réduite en bouillie par la fraise avant de passer dans le tuyau d aspiration. Les interventions endonasales sont facilitées par ce type d instrument, mais cela ne dispense pas de rester prudent : ce n est pas l instrument qui doit opérer, mais le chirurgien qui tient l instrument. S il faut un prélèvement pour examen anatomopathologique, une biopsie doit être effectuée avant de commencer à utiliser le microrésecteur. F. Postec et coll. (Lyon) ont présenté leur expérience de la sinusonavigation chez l enfant avec l appareil Brainlab. Il existe un casque adapté aux enfants ; il n y a plus de câble entre les instruments et l appareil et la précision du repérage est maintenant de l ordre du millimètre. La sinusonavigation est particulièrement intéressante en cas de reprise chirurgicale, lorsque les repères anatomiques endoscopiques usuels ont disparu, et pour pratiquer l exérèse précise de toutes les petites lésions. Elle peut être utile dans le traitement de la polypose nasosinusienne et des atrésies choanales, mais elle ne dispense en aucun cas d une excellente connaissance de l anatomie endoscopique, car l intervention se déroule dans une région comprise entre les deux yeux et le cerveau. Il n y a pas, et il n y aura pas avant longtemps, d obligation médicolégale à pratiquer la chirurgie endonasale sous sinusonavigation du fait que sa précision est encore supérieure au millimètre et qu il n a pas été prouvé que l utilisation de ce matériel très sophistiqué et au prix prohibitif (presque un million de francs) diminuait la fréquence des complications. R. Nicollas et coll. (Marseille) ont présenté les résultats d une série de 141 enfants suivis pour polypose nasosinusienne entre 1987 et La polypose était isolée dans 29 cas, associée à un asthme dans 8 cas et à une mucoviscidose dans 104 cas. Soixanteneuf enfants ont été opérés. L indication chirurgicale a été portée de manière collégiale avec le pneumologue sur l importance de la symptomatologie fonctionnelle après échec des traitements médicaux. L obstruction nasale a été améliorée dans plus de 80 % des cas, la rhinorrhée dans environ la moitié des cas. Le bénéfice obtenu par les enfants asthmatiques a été particulièrement net, avec une diminution fantastique du nombre de crises d asthme mensuelles, qui est passé de 3,1 à 0,2. Pour les mucoviscidosiques, le bénéfice peut s apprécier sur la diminution des traitements antibiotiques, qui sont passés de 2,8 par an à 1,5 par an (p < 0,001). S. Canivet et coll. (Bicêtre) ont présenté le cas d une petite fille dont le diagnostic de mucoviscidose a été évoqué au vu du résultat d un prélèvement endonasal effectué devant des épisodes anormalement répétés et résistants de toux et de rhinorrhée purulente. Ce prélèvement a en effet montré la présence d un pyocyanique, fréquent dans les infections respiratoires basses mais aussi hautes de la mucoviscidose. La certitude a été apportée par le test de la sueur. La mucoviscidose s accompagne d une polypose nasosinusienne dans 35 à 50 % des cas, mais l examen peut être tout à fait normal dans 20 % des cas. La polypose s accentue souvent après greffe pulmonaire, ce qui a fait incriminer la ciclosporine. Le diagnostic de mucoviscidose doit aussi être évoqué devant certains aspects tomodensitométriques des sinus de la face : pseudomucocèle du sinus maxillaire, déminéralisation de l unciforme, hypoplasie du sinus frontal ou sphénoïdal. M. François et coll. (Paris) ont présenté une série de 67 ethmoïdites aiguës extériorisées chez des enfants de 1 à 14 ans La Lettre d Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - n o mai

6 (médiane 2,5 ans) (figure 6). Le traitement antibiotique initial a été dans tous les cas probabiliste et a associé, selon les recommandations de la conférence de consensus de Bruxelles de 1996, céfotaxime et fosfomycine. Onze enfants ont reçu en plus de la nétromycine et cinq du métronidazole ou de l ornidazole. Ce traitement est probabiliste, car la détermination du germe responsable n a été possible que dans 2 cas : 32 des 34 hémocultures pratiquées étaient stériles et les cinq recherches d antigènes solubles étaient négatives. Figure 6. Coupe tomodensitométrique en incidence axiale montrant un épaississement du périoste interne de l orbite gauche secondaire à une ethmoïdite aiguë. Ce patient a été traité exclusivement par des antibiotiques. Les mucocèles fronto-ethmoïdales sont rares chez l enfant. Elles se rencontrent chez ceux atteints de mucoviscidose, dans les suites d une chirurgie endonasale, mais aussi dans le cadre de sinusites chroniques. E. Lescanne et coll. (Tours) en ont opéré trois par voie endonasale. Le film vidéo montrait bien la fragilité de la paroi entre mucocèle et orbite, et la nécessité d être très prudent à ce niveau. Un enfant avait une mucoviscidose connue, un autre avait une avitaminose B12 et une rectocolite hémorragique, le dernier avait été opéré quelques années auparavant d un chondrome myxoïde endonasal. Le diagnostic a été porté sur l examen tomodensitométrique, lui-même demandé devant une déformation du canthus interne, un épiphora ou des céphalées. D. Corpelet et coll. (Montpellier) ont présenté un cas très inhabituel de papillomatose. Il s agissait d une papillomatose touchant les vestibules narinaires, les choanes et le cavum, sans aucune extension au larynx. Du virus HPV 6 et 11 a été retrouvé dans ces lésions. Les premiers symptômes sont apparus chez ce patient vers l âge de 11 ans. Il est suivi depuis maintenant 10 ans. Il a subi de nombreuses exérèses de papillomes sous anesthésie locale et générale, jusqu à 10 par an. Divers traitements ont été essayés pour ralentir le rythme des récidives, toujours sans succès : autovaccins, isorétinoïdes, interféron alfa-2b recombinant (Introna ). Pathologie nasosinusienne et reflux gastro-œsophagien (T. van den Abbeele et coll., Paris) La responsabilité du reflux gastro-œsophagien (RGO) dans certaines rhinosinusites chroniques a été évoquée par Parsons en 1996 et Chambers en Pour le premier auteur, le RGO est présent chez 80 % des enfants qui ont une rhinosinusite chronique. Pour le deuxième, le RGO est le seul facteur prédictif de récidive des symptômes après traitement chirurgical d une rhinosinusite chronique. Au cours des trois dernières années, T. van den Abbeele a fait pratiquer une phmétrie chez 75 enfants qui avaient une pathologie ORL chronique ou récidivante (laryngites, rhinosinusites et otites moyennes aiguës répétées). Dix enfants seulement avaient une symptomatologie clinique évocatrice de RGO du type nausées, régurgitations, pyrosis ou douleurs thoraciques. Selon les critères communément admis (temps passé à ph < 4 au moins égal à 4 % du temps total), 60 % des enfants avaient une phmétrie pathologique. La phmétrie était pathologique chez plus de 80 % des enfants dont la plainte principale était rhinosinusienne. Le pattern des phmétries chez ces enfants est particulier, avec de très nombreux reflux brefs, essentiellement diurnes (figure 7). Le traitement anti-rgo a été efficace sur les symptômes chez 65 % des enfants qui avaient une phmétrie pathologique. Figure 7. phmétrie d un enfant qui avait une rhinosinusite chronique. Notez les très nombreux reflux pendant la journée contrastant avec le peu de reflux nocturnes. La concha bullosa est une dilatation aérienne du cornet moyen. Cette variante anatomique existe chez 11 à 16 % des adultes et est le plus souvent asymptomatique. Chez les patients qui souffrent de problèmes sinusiens chroniques, on retrouve une concha bullosa dans 29 à 34 % des cas. R. Marianowski et coll. (Paris) ont décrit deux cas de complications gravissimes de cette variante anatomique : deux enfants de 11 ans ont eu un empyème frontal (figure 8) secondaire à un épanchement limité à la concha bullosa dans un cas, à une pansinusite intéressant aussi la concha bullosa dans l autre cas. Figure 8. Coupe tomodensitométrique coronale montrant un abcès sous-cutané temporofrontal et un abcès intra-orbitaire secondaires à une sinusite frontale. Ces deux enfants ont bénéficié de l évacuation chirurgicale endonasale de la rétention suppurée de la concha bullosa, jointe à une antibiothérapie parentérale. L un des empyèmes frontaux a été ponctionné, l autre a bien répondu au traitement antibiotique prolongé. 12 La Lettre d Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - n o mai 2000