EPAULE DOULOUREUSE. 1 - Instable

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1 EPAULE DOULOUREUSE Une épaule douloureuse peut se rencontrer dans au moins 5 tableaux : douloureuse et instable, douloureuse avec diminution de la force, douloureuse et raide, arthrose douloureuse, douloureuse avec des signes neurologiques. 1 - Instable L épaule se déboîte de manière répétitive de manière de plus en plus fréquente, est remise en place de plus en plus facilement. Au début il faut endormir le patient, puis celui-ci sera capable de la remettre en place tout seul. Il s agit d une luxation récidivante de l épaule. Non traitée cette instabilité peut devenir une véritable infirmité. Initialement il s agit d une lésion des ligaments de l épaule (ligament gléno-huméral inférieur) qui, déchirés, ne peuvent plus remplir leur rôle stabilisateur. Les luxations récidivant, le passage de la tête humérale sur le bord antérieur de la glène va éroder l os, ce qui facilitera la répétition de cet accident. Il est donc conseillé de ne pas attendre la énième luxation pour envisager une intervention stabilisatrice. La réparation pourra se faire : - soit par réinsertion des ligaments sous arthroscopie - soit par la réalisation d une butée osseuse antérieure Lésion du bourrelet glénoïdien Perte osseuse antérieure Le choix de la technique va dépendre, de l âge, de l activité sportive, de la laxité du patient. On déterminera un score de sévérité de l instabilité : score ISIS (voir fiche sur instabilité de l épaule). Si le score est bas, inférieur à 4, on aura tendance à proposer une réparation sous arthroscopie. Au-delà et surtout s il est supérieur à 6 il faudra proposer une butée. Page 1 sur 10

2 Parfois il n existe pas de luxation vraie. Il peut s agir d une simple sub-luxation qui se réduit spontanément et immédiatement. - soit il s agit de véritable rupture des ligaments ayant partiellement cicatrisée. Elle relève de la même approche que les luxations récidivantes déjà décrites - soit il existe une hyperlaxité congénitale chez des patients naturellement laxes. La base du traitement est la rééducation musculaire Rotation externe supérieure à 90 : hyperlaxité constitutionnelle 2 - Douloureuse Ces douleurs surviennent généralement lors des mouvements effectués au dessus de la tête (bricolage, jardinage, ou lors de sport : tennis, lancer). Elle s accompagne d une diminution de la force d élévation du bras Les douleurs peuvent devenir quasi constantes,, diffusant souvent dans le bras parfois même jusqu à la main ou vers le cou le long du bord supérieur du trapèze. Ces douleurs peuvent gêner le sommeil. Il s agit souvent d une atteinte de la coiffe des rotateurs qui peut être due : A une atteinte de la coiffe, dites tendinopathie de la coiffe Celles-ci peuvent être différentiées selon qu il existe une simple inflammation de la coiffe ou une rupture de celle-ci. - si la coiffe n est pas rompue on parlera de tendinopathie non rompue de la coiffe. Il s agit d une «inflammation» des tendons de la coiffe qui sont agressés par un bec osseux sous acromial et souvent associée à une tendinite de la longue portion du biceps (LPB) se traduisant par une douleur qui irradie le long du bras. Page 2 sur 10

3 Bec sous acromial Résection du bec sous arthroscopie Lésion du LPB associée - si la coiffe est rompue on parle de tendinopathie rompue de la coiffe. Le tendon s est rompu au niveau de son attache sur la tête humérale : le trochiter. Rupture de la coiffe Rupture de la coiffe Page 3 sur 10

4 Images de rupture à l arthroscanner Rupture de la coiffe Vue d une rupture en arthroscopie Ce tendon va avoir une tendance naturelle à se rétracter. Plus le rupture sera ancienne, plus la rétraction sera importante, pouvant même rendre impossible la réparation. Ces phénomènes de rétraction s accompagnent de la disparition des cellules musculaires, cédant la place à des cellules graisseuses C est ce que nous appelons la dégénérescence graisseuse. Lorsqu elle est importante elle rend le muscle impropre à la réparation. Néanmoins cette évolution ne se fait pas du jour au lendemain et demande plusieurs années. la réparation de cette coiffe ne sera pas systématique elle dépendra de l âge du patient, de son activité, de la taille de la rupture. Là aussi, une atteinte du LPB peut être l élément douloureux essentiel, nécessitant une ténotomie du LPB (simple section) ou une ténodèse (section puis réamarrage du LPB). A une calcification de la coiffe : tendinopathie calcifiante de la coiffe Il s agit d un dépôt de calcium qui se fait à la face supérieure des tendons et dans le tendon. Ce dépôt calcique est irritatif et est responsable d une inflammation très douloureuse du tendon. Lors de la crise initiale le traitement habituel est la mise au repos en immobilisant d épaule dans une écharpe associée à la mise sous anti inflammatoire. En effet l évolution naturelle se fait vers la résorption spontanée de cette calcification. Dans certains cas, cette calcification peut se chroniciser et devenir douloureuse en permanence. Après échec du traitement médical (anti inflammatoire, infiltrations, ultra sons) on peut être amené à réaliser l ablation de cette calcification sous arthroscopie. Page 4 sur 10

5 3 - Raide Il s agit le plus souvent d une capsulite rétractile. Elle s installe surtout après une période douloureuse très violente, avec des douleurs nocturnes insomniantes. Progressivement l épaule va perdre de sa mobilité, d abord du fait de la douleur mais aussi du fait d une rétraction de la capsule articulaire qui est le fait de cette maladie. Le patient va progressivement perdre la possibilité l élever son bras au dessus de la tête et va perdre la capacité à réaliser des rotations externe et interne. L évolution spontanée de cette affection est en général bon, évoluant sans séquelles vers la guérison. Mais cette évolution est lente souvent 22 à 26 mois. Il est souvent utile de faire un scintigraphie qui confirmera le diagnostic et permettra en la répétant tout les 4 à 6 mois d apprécier son évolution. Le traitement est essentiellement médical. Dans certain cas une dilatation capsulaire sous anesthésie loco régionale, peut avoir une action favorable sur la douleur. Exceptionnellement et une fois la maladie terminée, on peut, si la récupération de la mobilité est insuffisante, proposer une libération articulaire sous arthroscopie (arthrolyse). Moins grave, l enraidissement antérieur de l épaule peut donner des douleurs associées à cet enraidissement. Cela apparait souvent en post opératoire, ou après une fracture. L évolution est en général bonne, beaucoup plus courte que pour une capsulite. Le traitement est la rééducation, basée sur les étirements 4 - L arthrose L épaule utilise 2 articulations : - L articulation entre la tête humérale et l omoplate : articulation gléno-humérale - L articulation entre l omoplate et la clavicule : articulation acromio-claviculaire, sollicitée dans les mouvements au dessus de la tête. Dans les 2 cas il peut exister des lésions d usure au niveau de ces 2 articulations. L arthrose gléno-humérale a pour conséquences d enraidir douloureusement l articulation. Le diagnostic sera facile chez un patient agé, qui présente des lésions évidentes à la radiographie. L arthrose sera centrée si elle est due à une arthrose pure et le traitement sera souvent une prothèse totale anatomique. Page 5 sur 10

6 Arthrose centrée Prothèse Totale Anatomique L arthrose pourra être excentrée si elle est secondaire à une rupture ancienne de la coiffe. Il faudra alors envisager une prothèse totale inversée (Cf. fiche prothèse épaule). Arthrose excentrée Prothèse Totale Inversée Parfois le diagnostic sera moins évident. Patient jeune, moins de 50 ans avec des douleurs souvent postérieures, à l effort. La radio à ce stade est souvent peu évocatrice. C est sur le scanner ou l IRM que l on pourra voir une arthrose postérieure avec tendance subluxante postérieure de la tête humérale. Le traitement n est pas forcement chirurgical, et reste souvent un problème difficile. Page 6 sur 10

7 Radio standard normale Lésion arthrosique postérieure L arthrose acromio claviculaire : il s agit souvent de patient présentant des douleurs à l effort, irradiant le long du bord supérieur du trapèze vers la conne vertébrale cervicale. On trouve un point douloureux électif à l appui sur l articulation.la radiographie est souvent évocatrice, mais parfois elle peut être relativement normale. La scintigraphie ou le scanner ou l IRM peuvent confirmer le diagnostic. Le traitement est le plus souvent fait par infiltration sous scopie. Rarement il faudra faire une résection de la pointe de la clavicule. La technique arthroscopique a notre préférence. Page 7 sur 10

8 Radio : relativement normale Scanner : géode arthrosique Arthroscopie : résection osseuse 5 - Les problèmes neurologiques Dans certains cas les douleurs de l épaule seront dues à des problèmes neurologiques. Le problème neurologique peut créer des douleurs en lui-même, et du fait des troubles qu il crée, être responsable d un trouble mécanique qui rend l épaule douloureuse. La compression du nerf sus scapulaire est responsable de douleur dues à la compression neurologique, mais aussi du trouble mécanique conséquence de la paralysie de la coiffe qui est mal innervée. Le diagnostic sera confirmé par l Electromyogramme Page 8 sur 10

9 Fonte musculaire Cette pathologie peut nécessiter une libération du nerf qui actuellement se fait sous arthroscopie La paralysie du nerf du grand dentelé : Elle est souvent douloureuse en début d évolution par atteinte névritique. Sa conséquence est une instabilité de l omoplate qui se décolle du thorax lors des mouvements d élévation antérieure du bras. Le fonctionnement de l épaule est perturbé dans sa mécanique. Il y a là des douleurs qui deviennent chronique La lésion du nerf spinal, survenant dans un contexte de suite de traitement chirurgical au niveau du cou. Elle donne un disfonctionnement mécanique de l épaule qui crée des douleurs d utilisation. L aspect clinique montre un cou «décharné» et une perte de volume du trapèze (ici à droite) Page 9 sur 10

10 Le syndrome de Parsonage Turner, l élément douloureux est majeur, le patient est jeune, et la fonte musculaire, rapide et spectaculaire, touche les muscles postérieur de l épaule (ici à droite).cette affection est généralement spontanément résolutive en 3 à 4 mois. Dans tout ces cas, l Electromyogramme (EMG) est la pierre fondamentale du diagnostic. Page 10 sur 10

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