Gestion des patients contagieux. Les maladies infectieuses ne vont pas disparaître. Isolement des patients contagieux. Pourquoi?

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1 Gestion des patients contagieux C est un fait : nous vivons au milieu des microbes Dr Laurent HOCQUELOUX CHR d Orléans La Source les nôtres ceux des autres ceux de notre environnement Bilan depuis 20 ans : naissance et mort des maladies infectieuses Les maladies infectieuses ne vont pas disparaître Infection à VIH Hépatites à VHC, VHD, VHE Kaposi et HHV8 Fièvre d Ebola Grippe aviaire Parvovirus B19 et HHV6 Hantavirus West Nile virus Bartonelloses Helicobacter pylori Ehrlichiose Choc toxique (staph( et strepto) PSDP et ERV Diarrhée à Cyclospora Microsporidiose ESST humaines et nvc-j + CA-MRSA + E.coli BLSE + BK multi-résistant Variole Poliomyélite lite? OUT IN Isolement des patients contagieux 1. Pourquoi isoler le patient? 2. Qui doit-on isoler? 3. Comment isoler? Protéger les soignants Pourquoi? Protéger la «communauté» (autres patients) Protéger le patient (contre les autres) (contre lui-même) 1

2 Qui isoler, pour «nous» protéger? Le patient contagieux : Par voie aérienne Par voie fécale... Le patient porteur d une infection à des germes résistants (BMR) Soignants Autres patients Qui isoler, pour «le» protéger? Patient immunodéprimés (au sens large) : Immunité déficiente Aplasie post chimiothérapie Agranulocytose Greffe SIDA Personnes fragiles Age extrêmes de la vie Patients en réanimation etc Réduire le risque de transmission d un agent infectieux, connu ou présumé - à partir d un porteur à des individus non infectés et non porteurs (patients ou personnels): isolement septique - à un malade immunodéprimé: isolement protecteur (Germes de l environnement, d autres patients, personnels, visiteurs) Patient contagieux CHACUN Patient SES immunodéprimé MICROBES Par interposition de mesures barrières L isolement protège : Risque de transmission croisée à partir d un patient colonisé SARM+ isolé: (Jenigan, 1996, Am. J. Epidemiol) non isolé: 0.14 x 16 Tuberculose USA, 4000 soignants: taux de conversion des tests tuberculiniques passe de 3.3% à 0.4% en 2 ans après mise en place de l isolement respiratoire (Bangsberg, 1997, Infect.Control Hosp Epidemiol) Qui et comment isoler? Quelles mesures prendre? Quel est l agent infectieux (connu ou présumé)? Pour quel malade? Difficulté aux urgences +++ Pour quel porteur? (BMR) Facteurs de risques? en attendant résultat des prélèvements 2

3 Comment peut-on attraper / véhiculer l infection d un patient (à l hôpital)? Par projection de gouttelettes (G) Grippe / SARS / rhume Méningocoque Certaines BMR En respirant le même air (A) Tuberculose Varicelle Extrême contagiosité ++ Variole (éradiquée) N.B. : certaines maladies «respiratoires» ne sont pas contagieuses (légionellose, aspergillose ) Ou encore Par contact direct avec le patient (C) via peau, urines, selles, sang, liquides contagieux Puis transmission des agents infectieux : via les «mains sales» Voie oro-fécale - Clostridium difficile, salmonellose, hépatite A Contamination KTc / sonde U / plaie op. / etc via voie percutanée AES - VIH, VHB, VHC via matériel médical, procédures invasives Fibrocopes, matériel chirugical - Prion, BMR Concept des «contagieux» : AVANT Hôpital Claude Bernard (S ce Pasteur) Bichat-Claude Bernard : AUJOURD HUI Et DEMAIN?? Mesures d isolement Précautions standard Prévention des Accidents par Exposition au Sang: bonnes pratiques, port de gants PROTECTION DES SOIGNANTS Prévention de la transmission croisée par manuportage (flore commensale et flore transitoire: hygiène des mains, avant et après port de gants) Précautions particulières Se surajoutent aux précédentes, en fonction Des voies de transmission Des voies de pénétration pour un micro-organisme donné ISOLEMENT SEPTIQUE PROTECTION «universelle» DE TOUS LES MALADES 3

4 Précautions standards Port de gant, voire surblouse Soins de lésions cutanées infectées Précautions standards (1) À respecter lors de soins à tout patient quel que soit son statut infectieux, connu ou non +/- Afin d éviter tout contact avec tout produit biologique d origine humaine, qu il soit ou non souillé de sang Précautions standards (2) Hygiène des mains Lavage simple Lavage avec un savon antiseptique Friction hydro-alcoolique entre deux patients, deux activités avant et après port de gants Précautions standards (3) Port de gants Si risque de contact avec: Sang ou tout autre produit d origine humaine Muqueuses ou peau lésée Lésions cutanées des mains du soignant en particulier lors des soins les plus pourvoyeurs de piqûres, manipulation de tubes de prélèvements, linge et matériels souillés Changés entre deux patients, deux activités Matériel de soins Privilégier: le matériel à UU Le matériel sécurisé (4) Transport de prélèvements biologiques Double emballage (5) Devenir du matériel souillé à UU Ne pas re capuchonner les aiguilles Ne pas désadapter à la main Éliminer immédiatement après utilisation et au plus près de l utilisation dans un collecteur spécifique Respecter les limites de remplissage du collecteur Linge, déchets, matériels souillés emballages, fermés, étanches Selon circuits définis dans l établissement AES = Consultation référent / SAU 24h/24 ; ARV dans les 4 heures 4

5 Précautions standards (6) Barrières complémentaires risque de projection, d aérosolisation de sang et liquides biologiques Contact avec des surfaces potentiellement contaminées Surblouses: (non)tissées, UU ou réutilisables, tablier plastiques Lunettes de protection Masques respiratoires Précautions particulières En complément des précautions standard, à des degrés divers selon les voies de transmission «air» (A): transmission aéroportée de fines particules < 5µ «gouttelettes» (G): transmission aéroportée de gouttelettes > 5µ (salive, sécrétions nasopharyngées) «contact» (C): transmission par contact (manuportée +++) Indiquer l isolement Entrée interdite sans l autorisation de l infirmière Principes: isolement septique Sur prescription médicale (dossier) La mesure et ses modalités d application s imposent à l ensemble du personnel de l unité signalisation (porte, dossier, planification de soins ) et hors unité, se déplaçant au lit du malade, ou l accueillant en plateau technique (Cs, EF, imagerie ) signalisation sur les bons de demande Des établissements d accueil fiches régionales? Information des visiteurs support et message adaptés Chambre seule (ou cohorte de porteurs d un même germe) Porte fermée Entrées et sorties contrôlées signalisation Deux volets Volet technique Précautions standard: hygiène des mains +++ Barrières vestimentaires de protection, choix et combinaison selon le type d isolement Isolement respiratoire Protection Du patient : masque simple Du soignant : simple «renforcée» «extrême» L isolement géographique facilite l observance des mesures techniques FFP1 FFP2 / FFP3 5

6 Précautions standards FFP1 FFP2 Equipements de protection respiratoire (FFP=pièce faciale filtrante, EN149) Filtration (pénétration du filtre par particules 0.01 à 1µ) <20% <6% BK: 0.3 à 0.6µ, dans un aérosol de 1 à 5 µ Fuite au visage <22% <8% Isolement respiratoire + Mesures «A» TBC, rougeole, varicelle Chambre seule, porte fermée Signalisation Déplacements limités Report si possible des examens à risque (FO, fibroscopies bronchiques oesogastriques )!Lors d aspirations Volet technique Hygiène des mains entrée et sortie Port de masque De soins: par le patient s il sort de sa chambre FFP1 (ou 2) pour tout entrant dans la chambre, à retirer une fois sorti Aération: 6 vol/h mini (pression (-)); sinon, aération par fenêtre, porte fermée Contagiosité par voie respiratoire : exemples Tuberculose Varicelle (et pas le Zona) / variole Grippe / SRAS La grippe RECOMMANDATIONS PATIENT Lavage mains SHA Masque chirurgical SOIGNANTS Lavage mains SHA >1 mètre: -Gants -Masque FFP2 <1 mètre -Gants -Masque FFP2 -Lunettes -Sur blouse 6

7 Tenue des soignants en cas de pandémie grippale Pression négative Chambre à pression négative pour éviter la contamination de l environnement par le patient Précautions standard Méningocoque : personnes concernées par une prophylaxie Isolement gouttelette + Mesures «G» Grippe, adénovirus, VRS, coqueluche, Méningocoque, diphtérie, scarlatine Chambre seule, porte fermée Signalisation Déplacements limités Volet technique Hygiène des mains entrée et sortie Port de masque de soins par le patient s il sort de sa chambre Pour toute personne intervenant autour du lit du malade Colonisations ou infections à BMR Infections entériques: C.difficile, rotavirus Volet technique Infections cutanées: herpès, zona, gale, impétigo Hygiène des mains entrée et sortie Port de gants dès l entrée dans la chambre Port de surblouse ou tablier en cas de contact patient, draps, surfaces Masque selon le cas Renforcement bionettoyage Chambre seule, porte fermée Signalisation Déplacements limités Matériel et instruments à UU ou dédié Précautions standard Isolement contact + Mesures «C» 7

8 précautions standard Isolement protecteur + précautions maximales Vis à vis du risque lié à l air (Aspergillus), lié à l eau (Légionelles, Pyo ), lié à l alimentation, lié à toutes les possibilités de transmission croisée Chambre + sanitaire individuels, porte fermée, sur pression, filtration, tx>20vol/h Signalisation adaptée Déplacements limités, organisés et protégés Matériel et instruments à UU ou dédié Éviction sujets contagieux Volet technique Hygiène des mains entrée et sortie Manipulations et gestes aseptiques Port: de tenue stérile coiffe Masque de soins Renforcement bionettoyage Précautions variables selon équipes: alimentation, objets, livres, courrier Pression positive Chambre à pression positive pour éviter la contamination du patient par l environnement extérieur Différents niveaux en fonction des facteurs de risque Ex: Oncohématologie: Pas de neutropénie R1 Neutropénie courte (<500, < 7j) R2 Neutropénie longue (<500 pendant 7 à15j, ou sévère <100) hors greffe; ou Autogreffe de cellules souches périphériques ou Autogreffe de moelle R3 Neutropénie longue (<500, >15j) ou allogreffe R4 R2 Précautions Chambre + WC individuels Hygiène des mains avant l entrée Surblouse propre pour soins Masque lors de soins invasifs Sorties limitées Visites limitées Éviction contagieux Précautions en cas de travaux R3 standard + Masque pour tout geste < 1 m Masque patient si sortie Personnalisation équipements et matériels, propres (DBN) Plantes interdites R4 + porte fermée + air traité en permanence Masque dès l entrée dans la chambre + tenue stérile + gants stériles dès l entrée + + coiffe + sabots ou couvre-chaussures + précautions vis à vis des objets équipements et linge stérile ou DHN Soignants : protégez-vous et protégez les autres aussi Pensez-y En vous vaccinant l année contre prochaine la grippe!! 8