Médicaments à haut risque

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1 Médicaments à haut risque Prof. Pascal BONNABRY Formation FHV «Prévention des événements indésirables liés aux médicaments» Prilly, 29 septembre 2010 Une simple confusion Insuline héparine aux soins intensifs Erreur de stockage (insuline frigo) Erreur de sélection Défaillance des contrôles Détection clinique difficile ou tardive (coma hypoglycémique ou hémorragie massive) Conséquences potentiellement graves pour le patient 1

2 L addition de 2 erreurs Erreur de commission ET Défaillance de contrôle Sélection Calcul Comptage Contrôle Double-contrôle Check-liste Electronique Utile d analyser les mécanismes des erreurs Stratégie de maîtrise Réduire la fréquence de survenue Supprimer les possibilités d erreurs Intercepter avant que l effet se manifeste Renforcer les procédures de contrôles Réduire les conséquences Prendre en charge les incidents 2

3 Stratégie générale Simplifier Standardiser Réduire le recours à la mémoire Supprimer les retranscriptions Eliminer les étapes manuelles Diminuer la ressemblance Renforcer les barrières Améliorer la communication Axes d amélioration: les 3P Processus - «low cost», petits pas - «high cost», grands pas Personnes - Professionnels de la santé, pharmacie clinique -Patient Produits -Achetés -Fabriqués 3

4 Processus «Low-cost», petits pas Modification ponctuelle d un processus Moyens simples et facilement accessible Impact souvent limité en étendue et en amplitude Apparition éventuelle de nouveaux risques «High-cost», grands pas Re-engineering majeur d un processus Moyens complexes, souvent informatisation Impact majeur sur la sécurité de l ensemble du processus Apparition probable de nouveaux risques Combiner les deux approches! Barrières «Hard»vs «Soft» «Bow Tie Model», Shell Hudson PT, PWS 2003;25:

5 Connaissance des soignants Test des connaissances Hsaio GY, J Adv Nurs 2009;66: Connaissance des soignants Obstacles Hsaio GY, J Adv Nurs 2009;66:

6 Connaissance des soignants Niveau de connaissance et besoins de formation Hsaio GY, J Adv Nurs 2009;66: Par où commencer? Par le début du processus prescription Par les processus à haut risque chimiothérapies Par les lieux à haut risque soins intensifs, pédiatrie, anesthésiologie, Par les médicaments à haut risque méthotrexate po, potassium, héparine, insuline, morphine, Par les voies d administration à haut risque intrathécal, intraveineux 6

7 Quelle stratégie particulière pour les produits à haut risque? Recommandations publiées par différents organismes: Institute for Safe Medication Practices (ISMP) ISMP s list of high-alert medications Institute for Healthcare Improvement (IHI) Protecting 5 millions lives from harm Getting starter kit: prevent harm from high-alert medications National Patient Safety Agency (NPSA) Patient safety first The «how to guide» for reducing harm from high-risk medicines Patient safety alerts The Joint Commission (JCAHO) High-alerts medications and patient safety Médicaments à haut risque Définition Erreurs pas forcément plus fréquentes, mais conséquences pour le patient plus grandes en cas de problème 7

8 Médicaments à haut risque Analyse des incidents déclarés MEDMARX (USP, 2001) Médicaments à haut risque Incidence d événements indésirables Bates D, JAMA 1995;274:

9 Médicaments à haut risque Liste Niveaux d action Prévenir Identifier Atténuer 9

10 Méthodes pour prévenir Développer des sets d ordres, des feuilles de prescription pré-formatées, des itinéraires cliniques ou des protocoles pour refléter une approche standardisée de prise en charge des patients ayant des problèmes similaires. Minimiser la variabilité en standardisant les concentrations et doses disponibles et en les limitant au strict nécessaire pour prodiguer des soins sûrs. Envisager un service centralisé pour la gestion de l anticoagulation. Inclure des rappels et de l information pour un suivi approprié des paramètres cliniques dans les sets d ordres, les protocoles et les feuilles de suivi. Envisager des protocoles spécifiques pour les populations vulnérables comme les personnes âgées, les enfants et les patients obèses. Méthodes pour identifier S assurer que l information critique des laboratoires est disponible à ceux qui en ont besoin pour décider d actions. Implémenter des double-contrôles indépendants lorsque c est possible. Instruire les patients sur les symptômes à surveiller et quand contacter un professionnel de la santé pour une assistance. 10

11 Méthodes pour atténuer Développer des protocoles pour permettre l administration des antidotes sans devoir contacter le médecin. S assurer que les antidotes sont disponibles et prêts à être utilisés. Avoir des protocoles de secours disponibles. Exemples d actions concrètes dans notre contexte Sélection des médicaments Liste des médicaments critiques Stockage Restreindre le stockage (potassium iv concentré) Prescription Préformatée Informatisée, avec aides à la décision et alertes Préparation Favoriser le prêt à l emploi Dilutions et étiquetage standardisés Administration Check-liste (cytostatiques) 11

12 Actions concrètes Sélection des médicaments Liste des médicaments critiques Actions concrètes Stockage Restreindre le stockage (potassium iv concentré) MAIS Démonstration de l efficacité? Réaliste dans la pratique? Génération de déviations du processus? Quick-alert N 13,

13 Actions concrètes Prescription Pré-formatée forme galénique dose unitaire dose par prise fréquence voie horaires Chopard P, HUG, 2001 Actions concrètes Prescription Informatisée, avec aide à la décision et alertes Méthotrexate po I. Roten, ICHV, Congrès GSASA

14 Actions concrètes Préparation Favoriser le prêt à l emploi injectables (CIVAS) Phénylephrine Bupivacaine-fentanyl Fabrication interne Sous-traitance Commercialisation Actions concrètes Préparation Favoriser le prêt à l emploi formes orales Morphine 14

15 Actions concrètes Préparation Dilutions et étiquetage standardisés Standardisation au niveau romand? Gattlen L, CHUV, 2006 Actions concrètes Administration Check-liste (cytostatiques) Moyenne [IC 95%] n=62 50 Aucune aide Check-liste R. Balbaaki, HUG,

16 Quelques exemples Héparine Insuline Méthotrexate po Héparine Recommandations 16

17 Héparine Recommandations Héparine Recommandations 17

18 Héparine Exemples d actions aux HUG Prescription Héparine Exemples d actions aux HUG Prescription 18

19 Héparine Exemples d actions aux HUG Administration Héparine Exemples d actions aux HUG Administration prêt-à-l emploi 19

20 Insuline Recommandations Facteurs de risque Manque de système de contrôle des doses Fioles d insuline et d héparine stockées à proximité l une de l autre, conduisant à des confusions Utilisation de l abréviation U au lieu de unités dans la prescription (qui peut être confondue avec 0, résultant à un surdosage de 10 fois) Erreur de programmation du débit sur la pompe de perfusion Stratégies suggérées Etablir une check-liste où une infirmière prépare les doses et une autre effectue le contrôle Ne pas stocker l insuline et l héparine côte-à-côte Inscrire «unités» en toutes lettres au lieu de «U» Construire un système indépendant de contrôle du débit des pompes Insuline Recommandations Publication le 16 juin

21 Insuline Recommandations Insuline Mesure de la compliance 21

22 Insuline Exemples d actions aux HUG Insuline héparine aux soins intensifs Héparine Fiole prête à l emploi Sous-traitée à une industrie Insuline Seringue prête à l emploi Développement/production HUG Methotrexate oral Données UK: 137 incidents, 25 décès NHS, Towards the safer use of oral methotrexate,

23 Méthotrexate oral Exemples d actions aux HUG Fait grave Fait grave 2000 Actions 2008 Actions Méthotrexate oral Exemples d actions aux HUG Fait grave 2000 Transfert d un patient âgé, capacité de discernement Feuille de transfert infirmier: MTX 2.5 mg 8h-12h-18h lundi seulement Prescription médicale MTX 3 cpr par jour Discordance relevée par l équipe infirmière Compendium interprétation: «possible» Pas de communication avec le médecin Signes cliniques du patient non reliés au surdosage, traités de façon symptomatique Découverte du problème lors du transfert du patient aux urgences suite à un melaena (après 11 jours de traitement) 23

24 Méthotrexate oral Exemples d actions aux HUG Actions post fait grave 2000 Dispensation individualisée Formulaire de demande nominative Protocole de prescription hebdomadaire Déclenche la commande à la pharmacie Traçabilité dans les services et à la pharmacie Dispensation : 1 boîte de 100 comprimés Étiquetée nominativement Indication de retourner la boîte à la pharmacie à la fin du traitement Document d information du patient Méthotrexate oral Exemples d actions aux HUG Actions post fait grave

25 Méthotrexate oral Exemples d actions aux HUG Fait grave 2008 Transfert d une patiente âgée, démente Traitement 3 cpr à 2.5 mg une fois par semaine le matin Saisie dans la prescription électronique Champ «dose»: ne voit pas de dose à 7.5mg et ne voit pas l ascenseur, Champ «fréquence»: utilise «autre» pour prescrire 3 cpr à 2.5 mg le matin, Planification de l ordre médical et retranscription Interrogation des infirmières sur la fréquence quotidienne mais pensent que c est en rapport avec la sévérité de la PAR et n interrogent pas l interne Pas de commande à la pharmacie MTX disponible dans le service Principale barrière tombe! Découverte de l erreur après 17 jours Méthotrexate oral Exemples d actions aux HUG Actions post fait grave 2008 Prescription Eviter l erreur Paramétrage d une alerte dans la prescription informatisée Modification des champs dans la prescription électronique (doses, fréquence) Commande Modification du formulaire (max 1 mois de traitement) Reconditionnement par la pharmacie Kits de cpr blistérisés conditionnés pour 1 mois de traitement, Mention «1 fois par semaine» Dispensation nominative mensuelle par la pharmacie Etiquetage des kits au nom du patient Traçabilité Détecter l erreur 25

26 Méthotrexate oral Exemples d actions aux HUG Actions post fait grave 2008 Alerte lors de la prescription Méthotrexate oral Exemples d actions aux HUG Actions post fait grave 2008 Laisser uniquement 1x/sem Paramétrage de la prescription 26

27 Méthotrexate oral Exemples d actions aux HUG Actions post fait grave 2008 Produit reconditionné Besoin d outils 27

28 Besoin d outils Choix des actions à conduire Déclaration et investigation d incidents Révision systématique d un processus Analyse prospective des risques (ex. AMDEC) Suivi de l impact de mesures prises (indicateurs) Audits Trigger tool Conclusions Les médicaments à haut risque sont responsables de la majorité des incidents graves et sont prioritaires dans la conduite d actions De nombreuses recommandations existent, mais: Elles ne sont pas toujours applicables dans la pratique Elles ne proposent pas toujours des mesures de sécurisation très robustes Elles ne sont généralement pas évaluées/validées Les mesures à mettre en œuvre doivent être décidées en fonction de la faisabilité et elles doivent évoluer au cours du temps Une évaluation de l impact doit être conduite dans la mesure du possible 28

29 Moralité 29