Aide à domicile, emploi, crise économique.

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1 Mois AAAA Mars 2011 Rapport de l inspection générale des affaires sociales (IGAS) inspection générale des finances (IGF) 1 Mission relative aux questions de tarification et de solvabilisation des services Contexte La mission a été mise en place à la suite des actions entreprises par le collectif des 16 2 face aux difficultés financières des structures d aide à domicile. Plus précisément, ce rapport est un des axes de travail ressorti de la table ronde sur le financement de l aide à domicile du 22 décembre 2009 qu avaient obtenues les associations afin d obtenir un soutien de la part des pouvoirs publics. La situation est qualifiée d urgente par les associations qui demandent la création d un fonds d urgence et des mesures permettant de réformer un financement de l aide à domicile qu elles savent à bout de souffle. Malgré cela, les pouvoirs publics se donnent le temps de la réflexion. Ainsi le présent rapport devait être établi dans les plus brefs délais 3, mais son rendu a successivement été reporté de juin à septembre pour n être finalement diffusé qu en janvier La présente note propose une lecture linéaire dont l objectif est de souligner le raisonnement argumentaire conduisant à l élaboration des préconisations et pointe les conséquences possibles. Le rapport confirme les difficultés financières des structures d aide à domicile (1) qui présentent une structure de coûts homogène ne laissant que de faibles marges de manœuvre en l état actuel du système de financement (2). La mission recommande alors une réforme de la tarification reposant à la fois sur la création d un référentiel national permettant de déterminer les prix (3.) et sur une tarification à l activité déterminée selon le niveau de dépendance qui repose une organisation en termes de quasi-marchés où la puissance publique est acheteur de services sociaux auprès de fournisseurs de toutes formes mis en concurrence sur des marchés internes et externes (4.). Mots clés Aide à domicile, emploi, crise économique. Auteur Florence GALLOIS, Chargée d études services à la personne - Uriopss Champagne-Ardenne et Doctorante en sciences économiques, Université de Reims Relecture Alain Villez et Romain Guerry, Conseillers techniques, Uniopss. 1 Rapport établi par A. Bruant-Bisson ; J-B. de reboul et P. Aube-Martin 2 Le collectif comprend les fédérations suivantes : ADESSA A DOMICILE - ADMR - AD-PA - Aînés Ruraux - APF - CFPSAA - Croix-Rouge française - Familles rurales FNAAFP-CSF - FNADEPA - FNAPAEF FNAQPA- Mutualité Française - UNA - UNCCAS - Uniopss 3 Dans un courrier du 22 Mars adressé au sénateur marnais Yves Detraigne, le Ministre du travail, Xavier Darcos, exprime sa volonté que le rapport soit effectué rapidement, mais la lettre de mission n est datée que du 12 mai L Uniopss (Union nationale interfédérale des œuvres et organismes privés à but non lucratif sanitaires et sociaux) est le Centre national d animation et de ressources (Cnar) Action sociale, médico-sociale et santé au sein du Dispositif local d accompagnement (DLA), dispositif national d appui aux activités et services d utilité sociale. Plus d informations sur ce dispositif : Dans le cadre de cette mission, l Uniopss propose des «fiches pratiques» pour outiller les associations et les accompagner dans leur démarche de pérennisation de leurs activités d utilité sociale afin de consolider et développer les emplois. Elles sont notamment accessibles aux adhérents de l Uniopss et des Uriopss identifiés, sur les sites Internet du réseau Uniopss-Uriopss. Plus d information sur l Uniopss : Ces fiches sont la propriété de l Uniopss. Elles ne peuvent être reproduites sans son consentement écrit.

2 2 1) Un constat partagé des difficultés financières des structures d aide à domicile La mission a identifié plusieurs facteurs explicatifs des difficultés financières des structures d aide à domicile. Il s agit principalement, d un niveau de tarification inférieur au coût de revient du service. Mais cette explication n est pas la seule, d autant que certains départements ne mettent pas en place de procédure de tarification. Parmi les autres causes des difficultés identifiées par la mission on trouve : - une baisse de l activité, qui conduit à une diminution des produits d exploitation alors que les charges de fonctionnement (salaires et frais de structure) restent stables ; - des «frais de personnel excessifs au regard de l activité et des produits» et «un nombre d heures non productives trop important» (p. 12). Ces causes, en l état constituent autant un indicateur qu un jugement de valeur, et l imposition d une norme sur les heures non productives que la mission recommande de diminuer. «L analyse des comptes des services d aide à domicile fait ressortir une grande homogénéité dans la structure des coûts, et ce quels que soient leurs statuts : associatifs, privés lucratifs ou publics (CCAS ou communautés de communes), autorisés/tarifés ou agréés» (p. 13). Schématiquement, la structure des coûts comporte 80 à 90% de frais de personnel (salaires et cotisations sociales), dont 75 à 80% sont liés à la rémunération des intervenants à domicile. 2)Des marges de manœuvres limitées mais à exploiter pour optimiser les coûts Les marges de manœuvre internes aux structures pour améliorer leur rentabilité afin de maintenir ou retrouver l équilibre financier sont donc jugées faibles si l on exclue les dépenses de personnel, nécessaires à la réalisation des interventions. Le rapport, lorsqu il parle de frais de personnel excessifs ne renvoie pas explicitement à la présence de conventions collectives. À mots couverts, les associations sont pourtant accusées d être trop chères : l application d une convention collective se répercute sur leurs coûts de production. Ces conventions organisent l indemnisation des frais et temps de déplacements et valorisent la formation. Pourtant, la mission leur reproche ce coût et l incertitude dans laquelle elle place les associations quant à l anticipation de leur masse salariale : les salariés y ont la possibilité de valider leurs acquis de l expérience, ce qui donne lieu à un surcroît de rémunération que l on ne retrouve ni dans les entreprises à but lucratif ni dans le secteur public. La mission pointe également les heures non-productives 4 comme facteur impactant le coût de production, ces dernières représentent, au sein des organismes analysés, 20 à 25% des heures rémunérées. Une large partie de ces heures est subie mais le rapport juge que des efforts peuvent être envisagés au niveau de la gestion des plannings pour les minimiser. Au regard de l analyse précédente, et en recourant au jargon des économistes (minimisation, efficience), la mission relève quelques leviers d action possible : «Sans passer en revue l ensemble des déterminants des coûts des services détaillés plus haut, chaque poste devant faire l objet d une analyse spécifique afin de minimiser la dépense au regard du niveau et de la nature de la prestation assurée, un certain nombre de leviers paraissent devoir être prioritairement mobilisés dans la mesure où ils sont porteurs de gains d efficience significatifs» 5. Ces leviers d actions ont trait à la gestion optimale des plannings, à l allocation des RH en fonction de la nature de l activité et à la mutualisation des fonctions supports (recommandations 2 ; 3 et 9). 4 Les heures «improductives» sont les heures rémunérées aux salariés mais ne correspondant pas à des heures d intervention. Elles comprennent les temps entre deux intervention, les formation, les arrêts maladie, les congés maternités et congés payés ainsi que les heures programmées qui n ont pas pu être réalisées (hospitalisation par exemple) mais encore les reliquats d heures non réalisés dans la modulation du temps de travail. 5 Bruant-Bisson, de Reboul et Aube-Martin, 2010, p. 21

3 3 D autre part, au regard de l importance pour les budgets des coûts de déplacements, et des coûts induits par des interventions de courte durée, la mission recommande que les interventions dans les plans d aide ne puissent pas avoir une durée inférieure à 30 min. 3) Création d un référentiel national de fixation des prix Pour la mission, les différentes pratiques en matière de tarification et «l absence de référence commune qui pourraient guider cet exercice» (p. 32) conduisent à des différence importante sur les tarifs selon les départements, l écart de tarif allant de 13,05 /h (service public largement subventionné par ailleurs) à 25,17 /h. Le tarif moyen par département varie lui de 16,24 /h à 19,65 /h au sein de l échantillon de 8 départements retenu par la mission. Au motif de limiter les différences entre départements, la mission recommande (n 4) que soient définis nationalement des grands indicateurs déterminants les coûts des services d aide à domicile. «L existence d un tel référentiel permettrait ( ) d accélérer la convergence tarifaire entre services et probablement de limiter à terme les écarts de tarification parfois considérables d un département à l autre» (p. 28). Il s agit de renforcer le rôle de l État pour organiser une harmonisation des pratiques en matière de tarification. Cela entraine une modification de l espace social de formation des prix, qui de local, deviendrait national. Concrètement, cela revient à instaurer des méthodes de gestion où les structures sont contraintes de se conformer à un prix homogène sans se soucier de l hétérogénéité des produits réels, comme cela a été fait dans le secteur hospitalier avec des conséquences négatives tant en termes de qualité de soins que d équilibre économique des structures. Un tel changement ne serait pas exempt de conséquences pour l aide à domicile : les coûts induits par des spécificités territoriales n entreraient plus pleinement dans la formation des prix, de même que ceux liés à la prise en charge de certains publics en situation de grande fragilité sociale. L harmonisation des méthodes de fixation des prix risque in fine de conduire, au sein du même département, à de plus grandes inégalités d accès entre les demandes de prise en charge simples et les demandes plus complexes du fait de l état de santé des personnes ou de difficultés d accès au domicile. 4) Organisation d une tarification à l activité Afin d organiser la mise en conformité avec la directive services européenne, la mission recommande de mettre en œuvre un nouveau régime d autorisation (recommandations 5 à 13). Au delà, il s agit d organiser un nouveau régime de coordination entre les besoins et les producteurs. En considérant que seules les interventions auprès de personnes particulièrement dépendantes nécessitent des salariés formés et une structure d organisation, la mission recommande un renforcement de l organisation en termes de quasi-marché de l aide à domicile, pour laquelle deux formes de coordination des agents seront distinguées selon le niveau de dépendance. Dans chacune de ces deux configurations, le client est directement subventionné à hauteur d un tarif standard national pour l achat d une prestation sociale proposée par une grande variété d opérateurs locaux qui sont en concurrence. - Pour les personnes les plus vulnérables (GIR 1 et 2), dont la prise en charge d aide à domicile repose sur des «aides à la personne» légitimant une qualification des salariés, les interventions seront effectuées par des prestataires. La mise en concurrence sur le quasi-marché sera double. Un premier niveau mettra en concurrence les structures (associations, entreprises) via des appels d offre et un second les mettra en concurrence par le choix du client entre plusieurs offreurs de services publics. - Pour les services destinés aux personnes âgées moins dépendantes (GIR 3 et 4), dont la prise en charge repose sur des «aides à l environnement» au regard desquelles une qualification spécifique n est pas considérée comme nécessaire, les interventions relevant du particulier employeur seront encouragées. Sur ce quasi-marché, les prix seront libres et le client subventionné à hauteur d un tarif standard déterminé au niveau national. Si elle contribuerait à assainir certains processus, la tarification à l activité revient in fine à renverser la détermination du prix, celui-ci n étant plus fixé au regard de l offre mais à partir de la demande. Un tel renversement n est bien sur pas sans rappeler les sacro-saints principes de libre choix du client qui ont conduit à la progressive création d un marché de l aide à domicile, condition nécessaire, d après les économistes libéraux, à l optimisation des coûts. Une telle vision est renforcée

4 4 par l opposition de la mission à la tarification par forfait global (réforme proposée par l ADF en lien avec les fédérations d aide à domicile), lui préférant une facturation individuelle des bénéficiaires. «Il est en effet essentiel que les services, qui constituent avant tout des "entreprises" du secteur social, conservent un lien étroit avec leurs clients et le marché» (p. 41). En proposant de modifier l organisation de l aide à domicile et les formes de concurrence du secteur, la mission organise une remise en cause du prestataire comme mode d organisation pertinent pour la production de services d aide à domicile auprès de personnes moyennement dépendantes. En prônant le recours au particulier-employeur dans le cadre de l aide à domicile aux personnes moyennement dépendantes, elle se positionne radicalement à l opposé des structures associatives qui revendiquent la nécessité d organiser la prise en charge de la dépendance par des structures prestataires et des salariés formés aux temps de travail suffisants. Loin de répondre à leurs problématiques de financement, la mission fragilise encore plus les associations prestataires en délégitimant leur intervention auprès des GIR 3 et 4, qui représentent, selon la DREES, près de 80 % des bénéficiaires de l APA à domicile. Ce faisant, elle entérine l emploi direct et son rapport salarial parfaitement flexible comme mode de production efficient et légitime d aide à domicile. Mais dans une telle configuration, comment contrôler la qualité du service? Ce renforcement de la concurrence entre producteurs permettra-t-il une plus grande efficience (sachant que les marges de manœuvre internes sont limitées) ou sera-t-il source de nouvelles inégalités de prise en charge? 5) Un rapport n apportant pas de réponse à la crise de l aide à domicile La mission donne une grande importance à la crise économique comme facteur à l origine de la crise de l aide à domicile. Or, si des liens sont évidents, a fortiori dans le cas des services de confort ; la crise économique ne nous semble pas être le premier facteur explicatif des difficultés des SAD. En effet, l organisation du financement du secteur de l aide à domicile relève d une régulation sectorielle (sous-système SMS), certes en lien avec le reste de l économie, mais au fonctionnement propre. Le décalage entre crise économique et crise de l aide à domicile est confirmé par les décalages que l on peut observer en termes de destructions d emplois dans l économie en générale et dans les SAD. L analyse conjoncturelle effectuée par Recherches & Solidarités souligne en effet un retard des effets de la crise sur l aide à domicile relativement au reste du secteur privé (cf. Graphique 1). En outre, aucune destruction nette d emploi n est pour le moment observable dans l aide à domicile quand le reste du secteur privé a enregistré des destructions d emplois dés le 2 ème semestre de Graphique 1 Evolution conjoncturelle de l emploi dans les associations d aide à domicile et dans le secteur privé Sources : ACOSS-URSSAF. Traitement R&S, graphique issu de l étude Recherches et Solidarités (Bazin, Guyonvarch, Falinower et Mallet, 2011).

5 5 Mais la crise de l aide à domicile se situe à un autre niveau, que ne manque pas de souligner le rapport de la mission. Elle est due notamment à un niveau de tarification ne couvrant pas le prix de revient, effet renforcé par l imposition par la CNAV d un tarif national pour les prestations relevant d une prise en charge CARSAT. Or, compte tenu de l importance de la masse salariale au sein des budgets des structures (entre 80 et 90% dont 75 à 80% directement liées à des interventions), les marges de manœuvres sont faibles sans toucher profondément à la relation salariale de services et à l emploi. Les préconisations de la mission tendent vers le renforcement d un quasi-marché de la dépendance où l offre reposerait pour l essentiel sur de l emploi direct, ne laissant que les cas les plus complexes à des prestataires soumis à une logique d efficience organisée à un niveau national sans nécessairement tenir compte des problématiques locales. Sous couvert de diminution des inégalités, cette nouvelle organisation risque au contraire de renforcer les inégalités territoriales et en y ajoutant de nouvelles inégalités de traitement selon le degré de difficulté des cas. Les recommandations de la mission invitent au final à repenser l organisation de la prise en charge de la dépendance. Le rapport s inscrit finalement dans les travaux en cours de réforme de la dépendance, qui se situent à un autre niveau de système (incluant la prise en charge de la dépendance en établissement) et n apporte pas de réponses rapides aux problématiques des structures d aide à domicile.

6 6 Annexe 1 Les recommandations de la mission La mission a élaboré 16 recommandations principales, présentées dans le tableau ci-après. Tableau : Recommandations de la mission relative aux questions de tarification et de solvabilisation des services d aide à domicile an direction des publics fragiles N Recommandation Autorité responsable 1 Aucune intervention prévue dans les plans d aide, et réalisée par les SAAD hors garde itinérante, ne devrait être d une durée inférieure à une et demi-heure SAAD 2 Développer les formes de coopération entre SAAD eux-mêmes et entre SAAD et SAAD et autres services au sein, notamment, de groupements de coopération sociale et médicosociale (GCSMS), de groupements Généraux d employeurs, etc. 3 Ces coopérations devraient intégrer, au-delà de la seule mutualisation des SAAD fonctions supports, la possibilité de «mise en commun» de personnels d intervention pour une réponse plus réactive des services en limitant les «temps morts» et heures perdues 4 Elaborer, sous l égide de la CNSA, un référentiel commun d analyse de l activité et des coûts sur la base des données des conseils, de l ADF et des opérateurs CNSA 5 Réserver la procédure de tarification aux services retenus dans le cadre de la procédure d autorisation par appel à projets prévue par la loi HPST, formalisée par un contrat pluriannuel d objectifs et de moyens entre le conseil général et le SAAD 6 Cibler les appels à projets sur les populations les plus vulnérables 7 Faire évoluer rapidement les procédures avec d une part, une procédure d autorisation/tarification pour les seuls services ayant été retenus suite à un appel à projets, et d autre part une procédure simplifiée unique, hors tarification. DGCS 8 Faire dans les deux ans un premier bilan de l application de la nouvelle procédure d autorisation par appel à projets 9 Pour l aide à la vie quotidienne, remplacer la détermination du tarif selon le niveau de qualification par deux tarifs selon le type d activité réalisée au domicile du bénéficiaire, en fonction de son besoin : un tarif «aides à la personne» et un tarif «aide à l environnement» 10 Dès lors que le conseil général définirait deux tarifs par service en fonction de la nature des activités, le tarif «aides à l environnement» devrait être le tarif opposable à l ensemble des financeurs 11 Conserver un principe de tarification par service, sous les deux conditions évoquées en recommandations n 9 et n Mieux corréler la tarification des prestataires autorisés à la nature des besoins en ciblant une solvabilisation des personnes les plus dépendantes de par leur degré de dépendance et leur niveau de ressources 13 Développer au profit des autres bénéficiaires les interventions en mode mandataire, en reconnaissant au travers de la tarification la valeur ajoutée de ce mode d intervention. DGCS DGCS CS, caisses de retraite - 14 Aller vers le CESU préfinancé, dématérialisé, pour l emploi direct ; opter pour la télégestion pour le mode prestataire, ou le CESU préfinancé en privilégiant la solution la moins coûteuse pour les départements en fonction des choix déjà faits et des financements déjà engagés

7 7 15 Inciter la CNSA à soutenir la démarche (quel que soit l outil choisi) en contribuant au financement de la mise en place d outils par le biais des conventions qu elle signe avec les conseils comme elle le fait aujourd hui ; et en prenant en compte, dans la dotation qu elle verse aux conseils, selon des modalités à définir (système de bonusmalus), l existence de tels outils. ; cette prise en compte, destinée à accélérer le développement des outils, serait limitée aux trois à cinq années à venir. 16 Développer et valoriser le contrôle d effectivité comme instrument d un contrôle qualité renforcé CNSA Pour aller plus loin - Bazin, C., Guyonvarch, A., Falinower, I. et Mallet, J. (2011), L importance ećonomique de l emploi d aide a domicile, Analyse sur 10 ans et conjoncture au 1er semestre 2010, Uniopss et Recherches et Solidarités, Fiches pratiques du CNAR, n (téléchargeable sur le site ) - Bruant-Bisson, A., de Reboul, J.-B. et Aube-Martin, P. "Mission relative aux questions de tarification et de solvabilisation des services d'aide à domicile en direction de publics fragiles," Paris: Rapport IGAS et IGF, URIOPSS Champagne-Ardenne (2010), Manifeste de l'aide à domicile et synthèse d'un secteur en crise, Note d'information URIOPSS du 10/05/2010, n Réseau Uniopss / Uriopss