Demande de visa Schengen Cè fomulaire est géî!it

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1 Fom!lri.e harmonisé de dehande ( ) A.mbasci ata d'italia Republica Democratica del Congo Demande de visa Schengen Cè fomulaire est géî!it Photo l NomG) (nomg) de fmil e) (1) Partie rése.!ée à I'adninistr.tion : \org'd. njs.d cei om.,l( dnr lcari--r.u(,/r \/ 3 Prénom(s) (x) Numéro de lademande de visa: 7 Nationalilé aclùelle Nalionîlité à Ìa naissance, si tr aupès d'ùnc Ambassaddd u Co$ulat tr aùprès du CAC. aùprès d ùn p.estrlai.e de services Lr aupres o un nt med'a're co'nmenar 9 Éràlcìuit - a la ftontièè! MascuÌin! Célibatane tr Ma.ié(e) tr Séparé(e)! Divorcé(e) - Veuf(Vewe)! Autr (reùillcz précise0 n autres l0 Poù. les mineurs:nom. prénom. adrese (si diffé.enre de celle du demande!.) et nationahré dc Ì'auloriré paentale/du tùteù. légal Rcsponsablc du dosier Numcro nltioiùl d ill(ntirc, le cò echcant 12 Type de docunent de vo),àge tr Passepod ordirane n Pa$cport diploúatique! Passepoft de scnice tr Passeporomcìel! Pssepotrspéciaì tr Aute document de voyage (à préciseo : l3 Nlnóro du docùment 16 DéìivÉ pm Documctrrs justincadtì :! DocunenL de voyage tr Moye.s de sùbsistdce tr Invilation! Moyen de trànspol n Asslrance-nalddie en loyàge! Autres: Décision concemanl le visè l7 Adresse du donic'ìc ct adresse électroniqle du demúdeur Numéro(s) de téléphone 18 Résidence dans u. pays autre quc celui de Ia nationalité èctueìle tr Nor. Oui Allonsation de séjour ou éqùivalenl No Dare d expi.arion tr Déliv.é: tra DC! VTL +19 ProfessionacÌuelle * 20 Nom. adresset numéro de téléphone de l'employeur Pour les élùdiails. àd.esse de 'énb lissemenr 2l Objet(s) pdncipal(aux) du voyasel - Tou.isme. Affaìres lvisitc à la famille ou à des amìs! Cuftùre lspoís - Visite oficìel e - Raisons nédìcales! Éùdes tr Transir D aérupodua're! Autrc (à péciser) -l -2 tr Multiples

2 22 Etat(s) membrc(s) dc dcfinúon 23 Éta1membe de lap niè.e enirée 2.1 Nombe d enùées demandées D Une enùée! Deux enhées! Enlrées m!ltiples 25 Durée du séjour o! dtrlrarsitprévu Irdiquef lc nonb.e dejoùf Lcs rubriques assodies d'ùn * ne doivenl p.s èt.e.eírplies par Les membres de La lamìlle de ressorissants de I UE. de I EEE ou de l rconfédération sùisse (conj oint. en1ìul ou ascerdanl dépendant) dans Ì'exercice de leùr d.oit à là libre c ircùlation Les nem b.es de la fanille de.essorìssants de I UE. de Ì EEE où de laconfédéradon suisse doivent p.ésenter les docùments qùi prolventce lien de pd nté t rcnplissentles cdes n'34 etl5 (x) Les données des cases I à 3 doivent corespondre aux données ngurant sdr le document de vo)'ùge. 26 Visa Schengcn délivés au coua des lrois demières úrées i Non - nt,i n*è/d,rè -q i,rna;,, 2? Empreintes digirales relevées pécédemment aux îns d'une denande de vsa Schengen I Non - nni n"h 2E Autorisation d entrée dans Ìe pays de desiinaiion îmle. le cas échéant 2e Ddea 1a:\éepré\ued0n.Ie,po.e\ch(ngen IIrDakded(odrpré\u(oe.espa.e5chengcn *31 Nom er prénomde la ou des persomes qùr inliîentdans le o! les Etaîs membres Adéfaut.nomd'un nu de. hó els ou ed (s\er\r'emp.rairersrdanr le uu.(\ L!dr\ m(mbre! Adressetadresse élechonrque de laoù des pùsomes quiinvrtent/dutéléphone! télécopie!r où des hòteh/dù ou des Lieùr d hébergemenl tempoéire {32 Nom et adrcse de I'o.Cmisdiodentreprise hóle Téléphoner îéìécopie!r *33 Les ftais de voyag et de subsìst nce dunnt lotre sqour sontfinancés - pù vous nède - par un goant (hóte. ent.eprlse. o dlsallon), T'l viré d,nq ìr.,cf ll nn 3, Moyens de subsistance tr Argent liquide - Chèques de voyège! Cade de c.édi! n Hébe enent pépayé n TFnspo.t p.épryé tr Aut.es (à précise.) i Mo)eis de subsisrance! Aryen! liquide I Hébe enent lbumi tr Tous les fmis sont nnùcés penddt le séjour! îrunsporlp.épa)é ú Aurres (à próciseo :.

3 34 Données peaonnelles du nrembre de ìa tìniììc qùi esl ressorissùnr de l UE. de I EDE ou de ìa Coniédération sui$e Nùméro du docunent de volagc ou de la caíc d idenriré 35 Lier de paènté evec un ressorthscnt dc l'ue. de L FIEE ou de laconlédéntion suissc! Coijoinl! Enianl! Petit-îls ou petùc-lìììc! Ascnddt à chùee 37 SiSnature (pour Ìes mineu.s. signatué L àutorìté pecntah/dù tutcur Ìégal) AppÌicablen cas de denande de visa a enrées muìtipìes (voir case nc 24) Je suis intomé de Ìa nécesilé dc disposer d une assurancèmaladie en vola-ee adéqùate pourdon pèm1er sejoú. et Ì0 s de voyages ukérieurslr le leritoi.c des États memores En connàìssance de càuse, j accepr ce qur suil: au\ nns de exdnen de na demande de vha il l a li u de recucillir Ìes donnécs rcqùises dans oe lomuìairc. dc ne photosîaphie. el. le ca échéanr dc pèndre nes enpreintes digitales Les données à cù.rctère personnel me concernani q!i îgurent dans lc présent fomuìai.e de demande de visa ainsi que mes eúpreinles digitales el nè photo- seronr commlniquées alx a!torités compétentes des Etats nembres et trailées pa.elles. àu\ lìns de la décision relctive ànademùde de visa Ces données ainsìqtre celles concemànt la décis ion rclative à nd demandede visa. ou rour décision d annulalion. d abrogalion ou depfolongarion de visq seront saisres el consonées dùs le systèhe d-rnfomation sur lcs visas (VIS)ILìpenddt une période nù\inale de cinq ans, duant làquelle eìhs sc.ont accessiblesaux allorilés ohdeées des visas. aùr aulo.ilés compélentes chàrgées de contdlcr hs vism au\ liontières extéricu.cs ct dans les EtaLs nenbres. aùr auto.ités compélentes matièrc d mmiebti.i el d Jrile dans l(s Frùtc mcmbre\ èux nns de la vérific$ion du respecr des condilions d entrée et de séjouréeulìù sùr le teriloire di5 Era!5 nenbres- au\ iins dc I idcn1incation drs pùsonnes qui ne renplissent pas ou plus ces conditions, aùr fins de l'exmen dìrnc demande d asile er de la d"rtemination de l-a!lofiîé responsabl de cet exanetr Dds ccriaines condilions ccs donné* seront aùssiaccessibles aux autorirés désignées des Elats nedb.ès et à Europolàux lìns de la prévention etde ladétecîion des inf.actions teroristes et des aù!rcs infractions pénales glales. dnsi qu aux fins des enqletes cn Ìa naoere L ruloritd de I Èft meùbe est compétente poùr le traitemen!des données t l Je sùis infomé(4 de mon droit d obicnir aup.ès de n mpur( qu(l Erar membk lj forih.rtron dcs données ne concemant qui sonr enregist.ées dans le VIS ainsi que de l'ltat nembrc qui les a tmjìsmises. et de demander que les données ne concemanl soicnt rectifìéesieììes sont edonées otr effacéesielles onlélé traìtées de fagon iuicite A na denàide expresse. l dutorité qur a examiné nadenmde n inlbmèra dc lananière dont je p ux exercùnon droil de vérinú les donnécs à cdactèrc pùsonneìne corcemút et de les frne reclilì r ou sqrprimer, ) conp s des \oies de recous prévues ai cet éemd par Ìa ÌéeislalionaLional de l Etarconcerné L aurorité de contróle naiionale dudil Ètat membr nourartrr 5ri!e Jrs dcnandes concemút lap.olection dis dodnées àceacrè.e pùsonnel Je déclare qù a na conna issdnoe. toutes lcs indications que j'àì folmics sont corecr s et compìèt s lc sus inibmé(e) que toute fause décla.ation ent.aìnera Ìc.ejet de ma denande ou L ànnulation du visa s'ila déjà été déliwé, et peut ent.ùiner des poursuites pénales à non éeard en applicatron du droil de I Etatmenbre aùi traitc ld denande Je n en8age à qu ilte. ìe ter.iro ire {les Érèts memb.es a! rnt Ì'expi.atioó du vìs4 sì ce lui-ci n et déli!ré J èi élé in fomé( e) que Lù possesron d un visa n esl que l une des conditions do Ì'entrée su. b LeniLotrc européen des Etats ncnbres Le sinplc lìit qu'un v isa m ait été accordé n'iúpliqúe pas quej auraldmità ùne indemnisation sije ne renpìis pas les condirions requises à lanicle 5. pùngrèphc I lu cole tiontières Schengen et quc I enlrée ne sort rc1isée Le respect des conditions d eùtrécscravériné ànoùveauaù momenlde l entrée sur lr cr loireeurop(in,i* trjt\ m(mbres Lieu et date I Signature (poui les mineurs, signature de lautorité parentale/du tuteùr légal)

4 LISTE NON EXIL{USTIVI DE DOCIJMENTS JUSTIFICATEURS.cs tustìîcaii1\ visé. à àíicìe l,l. qu e lcs denandeue de v isa doiveni produì.e, so.l no ramm.nr les su ìrars : A. DOCUMENTS RELATIFSA L'OBJET DU VOIAGI] l) poùr des rolage5 a caractèrc p.ofessionnel : a) l invitation d une entfepriscou d ùne autorité àpanrcipèràdeseilrerieis a dcs conîérenccs ou àdes manifestàrions a carnctèrcomnercial. indusl.iel où professionneì : b) d a!trcs documen$ qui font apparaìtre I'exisLe.ce de.elarions comnerciaìes où proiìssìonnclìes: c) lcs cares d entrée ades 1bi.es et àdes coneès.lc cas échéanl: J' (. docutr., s.i(r:nrle.rrri;sde rnîp.r!(: c) les documents attcstrnt Ìe statut d emplor du dcmandeu.: 2) pourdes voyages cffectués dans le cadre d études ou d un aur.e rype de iirmnrion: a) Ìe certifica! d-itscription a un inslirut d eùsergncment en lue!e prendre palt à dcs coub théo.iqùes o! pmtiqles de lbmatio.s er de tb.matior conlinue: b) les cades d éludiants où cetìficars relarit an coùrs qúi serunr sur!rs : lì po. rd. \ujap{\dc. x..ùc u,. iqle o. pfl\c a) lesju ncr is.elatifì òl hébùgemenr i - l'inritation de l hòte. en cas d hébergenent chez lne pcbonne p.i!ée : ' ùne piècejustiîcati!e de l établissement d hébè.genent ou tout allre document approprié indiqùanl le rype de logemenr cnvìsagé b) justificatifs relatifs à Ì ùinérai.e i ' hconlìmation de la rétnation d un royage o adisé où toùt aulre document approp.ié indiqùant Ìe progúdme de voyag envisagé. _ cn cas de úaosi:visr où aù1re auto.isrtion d enhée dds Ìe pavs lie.s de desllnùtion i billels pour ìa pousuite du voyàge 4) Pourdes voyages entrep.is pou.une na.itèstation aca.actèe politique, scienlilìque. c!ìtù.el spoíifoureligieuxoupoúr1o!teà!r.eraison ' invitadon- carlcs d enkée, irscriptìons ou progranmes indiqùant (dans lè mesure du possibìe) Ìc nom de l'o a0isme d aocueil er la dùrée d! séjolr. ou tout aut.e docùne.rapproprié indiquani l objet du lorage: 5) pour des lolages de nemb.cs de délégalions otìcielìes qui. ò la {ite d une ir!ìtàlion oificie le adre$ée au goùvernemerr du pùys tie6 concemé. participent ades rélnions. consuìlations. néeociàtions o! proeammes d échanges ainsiqu à des évérìemcnts ayant licu sùr Ìe terltoire d ùn Etar menbre à l inìtiàtive d orgmrsations intergouvemenenrales : - une hitre délirrée pd ùne autorité dù pavs tìers concemé confrmant que le demrndeú est membre de ìa délégarion se rendanr sur le te..iloke d un Etdt menbrc pou. participer aux é!énementsusmentionnés. accompagnée d une copie de l-inlirarion offcielle; 6) pourdes vo\ages entrepris pourmisons nrélicales: - un docuneit omciel de Ì élrbììsrnenl rédicàl conîmant la nécc$ité d'y sui\re ùn trailenenl et la pfeùle de nolcns nmnciea sùliìsants pou. pa_! r ce rait ncnr ùédical B. DOCTJMENT PERÙÍETTANT D'APPRf,CIER LA VOLONTI DU Df,ùLA.NDEUR DE QUITTER LE TERRTTOTRE Df,S ETATS MENIBRES l) ui bilìet de rctour ou un bi ercifc!ìnirc. ou encore une réservation de reìs biìì ts: 2)!nc pìùce afterèit que h dcmandeu. dispose de mo]ens lìnùciùs dans le pays de rési{tence, 3) une altestahon d'edploi I relerés baùcaircs I 'l\'our( pr.u\e dr ìc p.se, ion.l( b.( mmobil ù., 5)toute p.euve de l ifiégration dans le pals de résidence I lìens de pàrenté, siruation prolèsionneìlc C DOCUMENTS RELATIIS A LT\ SITUATION FAùtILIALf, DU DEMANDEUR l) ùnc autorisation pmcntdc ou du tuleur Lo.squ!n mincur nc vor- age pas dvec ses pdrents ou son tureur 2) toutc p.etrve d! lien de parcnté avec l hóte

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