La sédation pour détresse en phase terminale

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1 La sédation pour détresse en phase terminale Recommandations de la Société Française d'accompagnement et de soins palliatifs Groupe de travail "Sédation en fin de vie" : Coordonné par V. Blanchet 1. Participants : R. Aubry 2, J-C. Fondras 3, M-T. Gatt 4, J-M. Lassaunière 5, T. Marmet 6, M. Nectoux 7, P. Papin 8, S. Pourchet 9, P. Thominet 10, N. Sylvestre 11, M-L Viallard 12 Version Longue En novembre 1999, un groupe de travail s est constitué sur l initiative du docteur V. Blanchet sous l égide de la Société Française d Accompagnement et de soins Palliatifs (S.F.A.P), pour réfléchir à la pratique de la sédation en fin de vie. Ce groupe est constitué d infirmières, de médecins et de psychologues travaillant en unités ou en équipes mobiles de soins palliatifs. Les participants de ce groupe ont constaté une banalisation de la sédation tant dans les pratiques en institutions qu'à domicile. Le terme de sédation vient du latin «sedare : apaiser, calmer». Il recouvre cependant des réalités bien différentes car il est employé aussi bien pour désigner un traitement antalgique que l induction d un sommeil. Ce terme est aussi utilisé pour masquer une euthanasie pratiquée à l insu du patient qualifiée d euthanasie clandestine par le Comité Consultatif National d Ethique dans son avis rendu en mars La fréquence de la pratique de la sédation, ses modalités, le service médical rendu et l impact sur la morbidité et la mortalité sont insuffisamment évalués. Enfin, il faut ajouter que les différences de conception autour de ce terme entre les pays anglosaxons et les pays latins participent à cette confusion. Une clarification semblait donc nécessaire. Le groupe de travail a décidé, dans un premier temps, d élaborer des recommandations de bonnes pratiques. Il a défini le champ de son travail selon quatre questions : - 1. Qu entend-on par sédation dans la pratique des soins palliatifs? - 2. Quels sont les objectifs et les indications de la sédation? - 3. Quels sont les produits utilisés, leurs durées d action, leurs posologies, leurs modalités de prescription? - 4. Quelles sont les modalités pratiques de la sédation et les questions éthiques associées? La méthode de travail a consisté en une analyse de la littérature internationale, une enquête «un jour donné» sur l état de vigilance des patients hospitalisés en unités de soins palliatifs en France, et la rédaction de recommandations. 1 Médecin, Equipe mobile douleur soins palliatifs, Hôpital Saint-Antoine et médecine libérale, Paris 2 Médecin, Equipe mobile soins palliatifs, CHU Besançon 3 Médecin, Service douleur soins palliatifs, Bourges 4 Médecin, Equipe mobile douleur soins palliatifs, Hôpital Avicenne, Bobigny 5 Médecin, Centre de soins palliatifs, Hôtel-Dieu, Paris 6 Médecin, centre régional d'accompagnement et de soins palliatifs, Toulouse 7 Infirmière clinicienne, Equipe mobile accompagnement et soins palliatifs, Argenteuil 8 Infirmier, Unité de soins palliatifs, Hôpital Paul-Brousse, Villejuif 9 Médecin, Unité de soins palliatifs, Hôpital Paul-Brousse, Villejuif 1 0 Infirmier, Unité mobile de soins palliatifs, Pitié-Salpétrière, Paris 1 1 Docteur en psychologie, Unité de soins palliatifs, Institut Mutualiste Montsouris, Paris 1 2 Médecin, Unité mobile de soins palliatifs, Vannes 1

2 Question 1 Comment définir la sédation dans la pratique des soins palliatifs? Si la définition de la sédation fait l'objet d'un consensus dans des disciplines médicales telles que l'anesthésie 1 et la réanimation 2, il n'en est pas de même dans le domaine des soins palliatifs. Après une revue de la littérature nous définirons le champ d'application de la sédation en soins palliatifs choisi par le groupe de travail 3. I. La notion de sédation en soins palliatifs dans la littérature médicale Il n existe pas de consensus sur la définition de la sédation en soins palliatifs comme en témoigne la littérature : - supprimer la perception de la souffrance intolérable en faisant perdre la conscience (1) - obtenir un effet myorelaxant, en diminuant le tirage musculaire et le rythme respiratoire (2) - passer le cap d une anxiété majeure (2) - diminuer activement la vigilance (3) - induire un sommeil artificiel qui permet au patient de perdre la conscience de sa souffrance (1) 1 La sédation est l utilisation de médicaments visant à diminuer la vigilance du patient dans le but de : - diminuer la perception de la douleur et l anxiété pendant un acte diagnostic ou thérapeutique - compléter une anesthésie locale ou loco-régionale. Il faut distinguer : la sédation légère, malade relaxé et calme, éventuellement coopérant et la sédation lourde, avec altération de la conscience et des réflexes de protection, notamment de la liberté des voies aériennes, qui impose une surveillance attentive (20). 2 "La sédation peut se définir comme l utilisation de moyens médicamenteux ou non destinée à assurer le confort physique et psychique du patient et à faciliter les techniques de soin. Elle est donc étroitement liée à la notion de qualité de soin. Les objectifs de la sédation sont : - améliorer le confort du patient en luttant contre la douleur, l'anxiété et le manque de sommeil ; - assurer la sécurité du patient agité ainsi que celle du personnel - faciliter les soins et en garantir l efficacité ; - optimiser les bénéfices de la ventilation mécanique en permettant l adaptation au respirateur ; - faciliter les actes à visée diagnostique et thérapeutique de courte durée ; - réduire la réponse neuro-endocrinienne au stress dans les quelques situations où son effet délétère est établi de façon convaincante. (21) 3 La complexité du champ lexical concernant la conscience et la vigilance nous a conduit à donner en annexe quelques définitions des termes les plus fréquemment utilisés 2

3 - assurer un sommeil pour traiter des symptômes réfractaires aux thérapeutiques n altérant pas la conscience (4). Ces symptômes sont aussi bien physiques que psychiques (5). - induire un état d apaisement physique et psychique en respectant la conscience (6) - provoquer un sommeil par l administration d une benzodiazépine ou d un neuroleptique, par une équipe soignante, en réponse à une demande d un patient. La durée de ce sommeil est variable, ponctuelle ou continue, et ce sommeil est toujours associé à d autres thérapeutiques symptomatiques. Le but unique de ce sommeil est de soulager un patient en détresse (1) - induire une perte de la conscience dans des circonstances très particulières de symptômes non traitables (quand toutes les interventions possibles ont échoué) ou d angoisse non accessible aux interventions psychologiques, pharmacologiques ou spirituelles (1 ; 2 ; 6 ;7) - proposer une réponse à une situation de souffrance d une équipe partagée entre son devoir d assistance au patient, ses propres limites et son interrogation sur le bien fondé d une telle sédation (8 ; 14). - "La sédation terminale devrait être distinguée de l état d altération progressif de la conscience qui accompagne spontanément l évolution de la maladie vers la mort. Cette dernière résulte de l addition des conditions métaboliques du mourir et des traitements utilisés. La sédation terminale se distingue également de la sédation survenant occasionnellement comme effet secondaire non désiré des dérivés morphiniques utilisés à forte dose dans le cadre du soulagement de douleurs sévères. La sédation terminale consiste donc en une décision explicite de provoquer l inconscience chez un patient pour prévenir ou répondre à une quelconque situation de détresse physique incontrôlable. Le recours à la sédation terminale est également régulier en soins intensifs pour traiter les symptômes de suffocation lors de l arrêt de la ventilation assistée chez les patients en fin de vie." 4 (9) La sédation terminale est proposée comme alternative au suicide médicalement assisté chez les patients en fin de vie souffrant de symptômes sévères. 5 (10). - "La sédation terminale est définie comme l'intention délibérée d'induire et de maintenir un sommeil profond, sans entraîner volontairement la mort, dans certaines situations très particulières : 1) afin d'obtenir le soulagement d'un ou de plusieurs symptômes rebelles lorsque toutes les autres interventions possibles ont échoué et que la mort du patient est pressentie comme proche, ou 2) afin de soulager une angoisse profonde (y compris spirituelle) qui n'est pas accessible au soulagement par une assistance spirituelle, un soutien psychologique ou d'autre type d'intervention et que la mort du patient est pressentie comme proche. Cette définition n'inclut pas le soulagement de la confusion mentale ni l'utilisation d'anxiolytique ou de psychotropes pour le traitement d'hallucinations, de délire paranoïaque, de myoclonies, etc... Elle n'inclue pas davantage la sédation temporaire et 4 [Terminal sedation. should be distinguished from the common occurrence of a dying patient gradually slipping into an obtuned state as death approaches ; this occurrence is a combination of the metabolic changes in dying and the results of usual therapy treatments. T.S. is also distinct from the sedation that occasionnely occurs as an unintended side effect of high dose opioid therapy, which is used to relieve severe terminal pain. In contrast, terminal sedation involves an explicit decision to render the patient uncounscious to prevent or respond to otherwise unrelievable physical distress. Terminal sedation is also used regularly in critical care practice to treat symptoms of suffocation in dying patients who are discontinuing mechanic al ventilation] 5 [T.S. has been proposed as an alternative to P.A.S. for terminally ill patients with severe symptoms.] 3

4 planifiée réversible." 6 (11) - "La sédation est définie comme la prescription d'agents psychotropes permettant de rendre un patient inconscient afin de soulager des symptômes physiques ou psychologiques." 7 (12) - La sédation est définie comme une procédure médicale destinée à pallier, chez un patient donné, les symptômes réfractaires aux traitements standards, en altérant volontairement leur conscience. Cette sédation peut être classée en : - sédation primaire : intervention thérapeutique dont le principal but est de diminuer le niveau de conscience d'un patient ; sédation secondaire : ne pas corriger la somnolence induite par les traitements palliatifs prescrits pour le soulagement des symptômes sousjacents. - sédation intermittente : permettre des période de vigilance, - sédation continue : altération de la conscience maintenue jusqu'au moment du décès. - sédation légère : autorisant une communication entre patient et soignants, - sédation profonde : c'est un état d'inconscience. 8 (13;14) : - La sédation terminale est l'administration délibérée de médicaments dans le but de produire une diminution suffisamment profonde et possiblement réversible de la conscience, chez un patient dont la mort semble proche, avec l'intention de soulager un symptôme physique et ou psychologique non accessible aux autres traitements, ceci avec le consentement explicite, implicite ou par délégation, du patient. 9 (15) On notera enfin que deux articles de références sur le sujet de la sédation ne proposent pas de véritable définition : CHERNY/PORTENOY (16) dans leur article sur la sédation pour symptômes réfractaires, parlent de la sédation induite par "l'utilisation de drogues choisies et administrées dans ce but" 10. L'objet de l' étude de VENTAFRIDA et coll.(17) "est de préciser combien de temps avant la mort les patients décrivent une souffrance intolérable dont le soulagement n'est possible que par le recours à une sédation, ne permettant au patient de répondre qu'aux stimulis 6 [Terminal sédation is defined as the intention of deliberately inducing and maintaining deep sleep, but not deliberately causing death in very specific circumstances. These are : 1) for the relief of one or more intractable symptoms when all other possible interventions have failed and the patient is perceived to be close to death, or 2) for the relief of profoubd anguish (possibly spiritual) that is not amenable to spiritual, pasychological or other interventions, and the patient is perceived to be close to death. This definition does not include the management of delirium or the use of anxiolytix/psychotropic drugs for the management of symptoms such as hallucinations, paranoïa, myoclonus, etc. Nor does it include planned temporary sedation that is reversed.] 7 [Sedation has been defined as the prescription of psychotropic agents to control physical and psychological symptoms by making the patient unconscious.] 8 [sedation was defined as a «medical procedure to palliate patient s symptoms refractory to standard treatment by intentionally dimming their counsciousness», which was classified into primary-secondary, intermittentcontinuous, and mild-deep categories.. [ ]primary sedation was a therapeutic intervention, the primary goal of which was to lower patient s counsciousness, while secondary sedation was to allow somnolence produced by palliative treatment for underlying disconfort. Intermittent sedation was intended to achieve periods of alertness in patients, while continuous sedation was to alter patient s counsciousness until death. Mild sedation was intended to maintain counsiousness in patients so that they could communicate with caregivers, while deep sedation led to uncounsciousness.] 9 [se entiende por sedacion terminal la administracion deliberada de farmacos para producir una disminucion suficientemente profunda y previsiblemente irreversible de la conciencia en un paciente cuya muerte se preve proxima, con la intencion de aliviar un sufrimiento fisico y/o psicologico inalcanzable con otras medidas y con el consentimiento explicito, implicito o delegado del paciente.] 10 [Induced sedation, using drugs selected and administered for this purpose] 4

5 extérieurs provoqués" 11. II Comment le groupe de travail définit-il la sédation dans la pratique des soins palliatifs? Parmi toutes les notions trouvées dans la littérature, le groupe de travail a fait le choix de se limiter et de ne parler que de la sédation en phase terminale. On parle de phase terminale dans l'évolution naturelle d'une maladie quand le décès est imminent et inévitable. C'est une bascule dans l'évolution de la maladie annoncée par la défaillance des grandes fonctions vitales parfois provoquée par un épisode aigu (occlusion intestinale, infection, embolie pulmonaire... ). Schématiquement, on peut distinguer deux moment bien différents dans la phase terminale : " la phase pré-agonique" et " phase agonique". La phase pré-agonique. est provoquée par la défaillance d'une ou plusieurs des principales fonctions vitales (18). On peut donc décrire les signes neurologiques, respiratoires et cardio-vasculaires. Autrement dit, il s'agit d'un état de choc qui, sans réanimation, évolue le plus souvent vers la phase agonique et le décès. Cette phase peut être parfois réversible et relève des stratégies thérapeutiques palliative correspondantes. La phase agonique est le moment même du "mourir" marqué par l'apparition des premiers signes de décérébration (dont la disparition du réflexe cornéen) et l'altération inéluctable des fonctions régulatrices neurovégétatives. Cette phase est irréversible et aboutit à la mort (19). 1. Ce que ce n'est pas : Parmi les différents champs d application possibles de la sédation, nous ne retenons pas le terme de sédation pour : - l anxiolyse, - l analgésie, - l'utilisation comme somnifère. L analgésie, comme l anxiolyse, peuvent et doivent être obtenues par une prise en charge thérapeutique spécifique et adaptée après une évaluation de l ensemble des phénomènes douloureux ou anxiogènes dont souffre le patient. L'insomnie est traitée par un somnifère adapté. Pour ne pas engendrer de confusion entre des notions différentes, ni induire des risques de mauvaises interprétations du texte, le groupe n a pas retenu ni utilisé, de façon intentionnelle les termes suivants (qui sont présentés par ordre alphabétique) : - contention pharmacologique, - déconnexion, - endormissement, - lyse, - narcose, - sommeil artificiel, - sommeil induit, 11 [To document how long before death symptoms appear that patients term unendurable and that are controlable only with sedation induced sleep, allowing the patient to respond to external stimuli only if provoked.] 5

6 Nous ne retenons pas davantage le terme de sédation pour désigner une pratique alternative à l'euthanasie. 2. Ce que c'est : Le groupe de travail a limité sa définition à «la sédation en phase terminale pour détresse» : La sédation en phase terminale pour détresse est la recherche, par des moyens médicamenteux, d une diminution de la vigilance pouvant aller jusqu à la perte de conscience, dans le but de diminuer ou de faire disparaître la perception d'une situation vécue comme insupportable par le patient, alors que tous les moyens disponibles et adaptés à cette situation ont pu lui être proposés et / ou mis en œuvre sans permettre d obtenir le soulagement escompté par le patient. Dans la pratique des soins palliatifs, les visées de la sédation peuvent être : - Une somnolence provoquée chez une personne qui reste éveillable à la parole ou tout autre stimulus simple. - Une perte de conscience provoquée qui peut se décliner en :. Coma provoqué transitoire, (sédation intermittente). Coma provoqué non transitoire (sédation prolongée). 6

7 Glossaire - La conscience d'un point de vue neurologique, est la connaissance que tout individu normal a de la réalité extérieure, du temps qui s écoule, de son propre corps, de ses actions et de sa vie mentale, qu elle concerne les activités intellectuelles ou l affectivité. La conscience implique : - la vigilance qui permet l attention et dont le substratum anatomo-physiologique est le système réticulé activateur ascendant, - un fonctionnement sensori-moteur normal qui permet d appréhender l espace extra corporel (vision, audition, sensibilité extéroceptive) et l espace corporel (sensibilités proprioceptive et intéroceptive) - l introspection qui informe l individu de ses pensées, de ses sentiments, de ses émotions ; elle est cependant éminemment subjective et ne peut accéder aux phénomènes inconscients qui s expriment dans le comportement et le rêve. La conscience subit des variations physiologiques au cours des émotions et lors du sommeil ; elle est l objet de profondes perturbations transitoires ou permanentes, au cours de différents états pathologiques comme la confusion mentale, le coma, la démence. - Le sommeil est un état physiologique, qui alterne avec l état de veille et se caractérise par une dissolution de la conscience, avec hypotonie musculaire, ralentissement des fonctions végétatives et activité onirique. Il se distingue du coma par la possibilité d un certain degré d intégration sensorielle et les facilités du réveil. - Analgésie : abolition de la sensibilité à la douleur. - Le coma est un état de conscience altéré. Il est caractérisé par la perte des fonctions de relations. Le sujet n a pas de réponse psychologiquement compréhensible aux stimulations externes ou aux besoins internes. Le sujet n a pas de mouvements dirigés de façon précise vers les stimulations nociceptives et n émet aucun mouvement compréhensible. - La somnolence : est une tendance à l endormissement spontané en l absence de toute stimulation. - L anxiolyse est l apaisement de l anxiété. L anxiété est un état de désarroi psychique ressenti en face d une situation et s accompagnant d un sentiment d insécurité. - Détresse : «Sentiment d abandon, de solitude profonde. Situation critique dangereuse. Défaillance aiguë et grave d une fonction vitale». - Sédation : de sedare, calmer, apaiser : apaisement d'une douleur physique ou morale, d'un état anxieux. - Euthanasie : L'acte d'un tiers qui met délibérément fin à la vie d'une personne dans l'intention de mettre un terme à une situation jugée insupportable. Références bibliographiques (1) Girardier J, Beal JL, Alavoine V. Les situations extrêmes en soins palliatifs. Info Kara 1995; 38:

8 (2) Richard MS. Faire dormir les malades. Cahiers Laennec 1993; 41(5):2-7. (3) Beyeler Y, Rapin CH. Ne nous endormons pas et restons vigilants. Info Kara 1996; 43:3-4. (4) Abiven M. Une éthique pour la mort. Paris: Desclée de Brouwer, (5) Fondras JC. La sédation pharmacologique et les contradictions éthiques. European Journal of Palliative Care 1996; 3(1): (6) Burucoa B, Delzor M, & coll. Hypnovel et Nozinan, alternative à l'euthanasie. Pour une sédation vigile non euthanasiante. Actes du 4 ème Congrès de la SFAP. Strasbourg: (7) Verspiren P. Profondeur et durée du sommeil induit. Cahiers Laennec 1993; 41(5):7-10. (8) Chretien J, Autret M. Accompagnement et benzodiazépines injectablez : problèmes de communication. Actes du 3 ème Congrès de la SFAP. Saint Malo: (9) Quill TE, Byock IR. Responding to Intractable Terminal Suffering. Ann Intern Med 2000; 133(7): (10) Quill TE, Lee BC, Nunn S. Palliative treatments of last resort: choosing the least harmful alternative. University of Pennsylvania Center for Bioethics Assisted Suicide Consensus Panel. Ann Intern Med 2000; 132(6): (11) Chater S, Viola R, & coll. Sedation for the intractable distress in the dying : a survey of experts. Palliative Medicine 1998; 12: (12) Fainsinger RL. Use of sedation by a hospital palliative care support team. J Palliat Care 1998; 14(1): (13) Morita T, Tsunoda J, Inoue S, Chihara S. Do hospice clinicians sedate patients intending to hasten death? J Palliat Care 1999; 15(3): (14) Morita T, Tsunoda J, Inoue S, Chihara S. Terminal sedation for existential distress. Am J Hosp Palliat Care 2000; 17(3): (15) Porta J, Guinovart C, & coll. Definicion y opiniones acerca de la sedacion terminal : estudio multicentrico catalano balear. Medicina Palliativa 1999; 6(3): (16) Cherny NI, Portenoy RK. Sedation in the management of refractory symptoms: guidelines for evaluation and treatment. J Palliat Care 1994; 10(2): (17) Ventafridda V, Ripamonti C, De Conno F, Tamburini M, Cassileth BR. Symptom prevalence and control during cancer patients' last days of life. J Palliat Care 1990; 6(3):7-11. (18) Blanchet V. Soins palliatifs : réflexions et pratiques. Paris: Formation et développement, (19) Bichat X. Recherche Physiologique sur la vie et la mort. 5 ème ed. Paris: Brosson,Gabon et Cie, (20) Viel E, Eledjam JJ. La sédation : définitions et principaux agents pharmacologiques. Cahiers d'anesthésiologie 1995; 43(2):

9 (21) ANDEM. Conférence de consensus sur la sédation en réanimation, concept et pratique Question 2 Quelles sont les indications de la sédation en phase terminale? I. Analyse de la littérature médicale Les articles étudiés et référencés sont pour une partie d entre eux anciens et très majoritairement anglo-saxons. 1. Les décisions de sédation en fin de vie. 1.1 La sédation comme réponse aux symptômes réfractaires et intolérables Les symptômes réfractaires recensés dans la littérature donnant lieu à une indication de sédation en phase terminale sont les suivants : - douleurs (1-15) - détresse respiratoire (2;6-10;13;14;16;17) - états d anxiété et d angoisse (1-3;7;9;12;13;15;18;19) - états d agitation (1;2;5;7;10;11;14;18;20;21) - états confusionnels (délirium) (2;5-7;9;11;14;22;23) - états de panique (2) - nausées et les vomissements (2;6;10;14) - myoclonies, les mouvements anormaux, les convulsions (2;7;9;14;24) - troubles du sommeil (1;7;15;25) - hémorragies foudroyantes (7;8;18;26;27) 1.2 La sédation comme réponse à une détresse émotionnelle, psychologique, spirituelle Dans quelques articles la sédation est proposée dans des états de détresse «réfractaire» (2;3;6;8;13;28;29) 1.3 La sédation comme réponse à des actes de soins générateurs d'inconfort ou de symptômes intolérables Lors de la réalisation de mobilisations chez les malades en fin de vie, lors de toilettes, lors de pansements, les douleurs et l inconfort générés peuvent amener à poser l indication d une sédation temporaire et transitoires (1;3;7) De même, l adaptation au respirateur en réanimation peut amener à mettre en œuvre une sédation (12) 1.4 La sédation comme réponse à l agitation du patient pour sa sécurité et celle des soignants Un article (1) mentionne cette circonstance comme indication de sédation en fin de vie 1.5 La sédation proposée comme prévention d une détresse potentielle : La principale situation mentionnée dans la littérature pouvant faire l objet d une «sédation préventive» est l arrêt volontaire de l hydratation et de la nutrition (19;31-35). Dans ce registre d indication on trouve aussi, le refus de l assistance respiratoire (30) et l arrêt de dialyse (19). Chez un patient lucide, les médications sédatives bien utilisées, dans le cadre de la prévention d une détresse potentielle, ne semblent pas hâter pas la fin de vie (30;31) 9

10 1.6. La sédation comme prévention d une détresse potentielle liée à une décision médicale : Parfois la décision d arrêt de thérapeutiques de maintien en vie comme la ventilation artificielle ou la dialyse (19) s accompagne de la mise en œuvre d une sédation La sédation comme réponse à un manque de connaissance, à une incompétence : Deux articles relatent que le manque de connaissances dans l utilisation des antalgiques (30) ou la difficulté dans l évaluation et le traitement de symptômes multiples et évolutifs de fin de vie (36) peuvent amener à poser l indication d une sédation La sédation comme réponse à une détresse émotionnelle, psychologique, spirituelle des soignants Un auteur (37) aborde le positionnement éthique et la difficulté de collaboration de l équipe mobile avec les équipes soignantes La sédation comme réponse à une demande d euthanasie/suicide assisté Certains articles discutent la sédation comme pouvant participer à une démarche d euthanasie (31;34;38-41) ou de suicide assisté (31;33-35;41) 2 Questions posées lors de la prise de décision d une sédation en fin de vie Les auteurs discutent un certain nombre de questions relatives à la prise de décision de la sédation : - La sédation est-elle une euthanasie? (6;31;42-44) - La sédation accélère -t-elle la fin de vie? (14) - La théorie du double effet justifie-t-elle à elle seule, l indication et le maintien de la sédation? (3;11;16;17;29;43;45-49) - A quelle éthique la sédation répond-elle? (46;50) - La sédation peut-elle être indiquée en prévention d une détresse potentielle? (51;52) - Sur quels critères une souffrance est-elle déclarée réfractaire? (28) II. Indications de la sédation proposées par le groupe de travail A partir de la revue de la littérature, le groupe de travail a hiérarchisé différentes situations. 1. Complications aiguës à risque vital immédiat, facilement identifiables : - Hémorragies cataclysmiques notamment extériorisées (sphère ORL, pulmonaire et digestive). - Détresses respiratoires asphyxiques (sensation de mort imminente par étouffement avec réaction de panique). La sédation a pour but de soulager la personne malade de la pénibilité et l'effroi générés par ces situations. En phase terminale, la sédation est alors un geste d'urgence pouvant influer sur le moment de la mort (précipiter ou retarder ). Le médecin prescripteur assume la responsabilité de 10

11 cette décision avec la part d'incertitude qu'elle comporte. Dans la mesure du possible la prescription de la sédation doit être une prescription anticipée. 2. Symptômes réfractaires, vécus comme insupportables par le patient. En se référant à la définition de CHERNY et PORTENOY (3), le groupe propose de définir par symptôme réfractaire tout symptôme dont la perception est insupportable et qui ne peut être soulagé en dépit des efforts obstinés pour trouver un protocole thérapeutique adapté sans compromettre la conscience du patient. Il n'est pas souhaitable d'énumérer une liste exhaustive de symptômes : le caractère "réfractaire" et la pénibilité pour la personne malade plus que le symptôme en lui-même justifient la sédation. III. Les situations singulières et complexes dont la réponse ne peut se réduire au seul domaine médical sortent du domaine des indications. Elles s inscrivent dans un contexte de détresse persistante, vécue comme insupportable par le patient, comportant parfois une demande d euthanasie. Elles ne peuvent s'envisager en terme de "maîtrise" au sens médical du terme. Parfois résumées par le terme de "souffrance existentielle", elles ne peuvent constituer en tant que telle une «indication» à la sédation. La prise en compte de ce type de souffrance ne peut être réduite à une prise en charge médicale ou pharmacologique. Le défi pour les soignants est plutôt de repérer, à l intérieur d une telle souffrance, ce qui peut faire objet de soin. Chaque situation ne peut donc être analysée que dans sa singularité. Leur complexité nécessite un questionnement au cas par cas. L élaboration de la décision impose d'être particulièrement rigoureux dans "modalités pratiques de la mise en œuvre de la sédation" proposées ci-après par le groupe. Elle repose sur une analyse de la situation non seulement à un niveau médical mais également légal et humain. Cette élaboration doit être renouvelée dans le temps, en fonction de l évolution. Références Bibliographiques (1) ANDEM. Conférence de consensus sur la sédation en réanimation, concept et pratique (2) Chater S, Viola R, & coll. Sedation for the intractable distress in the dying : a survey of experts. Palliative Medicine 1998; 12: (3) Cherny NI, Portenoy RK. Sedation in the management of refractory symptoms: guidelines for evaluation and treatment. J Palliat Care 1994; 10(2):

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15 Question 3 Quels médicaments utiliser pour la sédation en phase terminale? I. Les thérapeutiques médicamenteuses citées dans la littérature. La revue de la littérature concerne les médications prescrites et utilisées dans le but spécifique de provoquer une sédation (1). 1. Les médicaments anesthésiques intraveineux Les anesthésiques intraveineux dépriment le système nerveux central (par l activation du système GABA-ergique, système inhibiteur principal du cerveau des mammifères), et provoquent l inconscience (2). Leur puissance hypnotique permet de diminuer la vigilance de façon suffisante pour neutraliser les réactions à un stimulus agresseur, le plus souvent nociceptif Le Propofol Rappels pharmacologiques DCI Nom Commercial Propriétés Effets indésirables Remarques Propofol DIPRIVAN Liposoluble. Demi-vie courte. Courte durée d action (5 min). Clairance rapide. Diminue nausées et vomissements. Dépression respiratoire. Dépression cardiovasculaire si, pathologie cardiovasculaire sous-jacente. Voie IV exclusive Douleur au point d injection. Volume important à administrer. Coût élevé Utilisation du propofol en soins palliatifs. Dans la pratique palliative, l'usage du propofol reste marginal (3-6). Trois indications sont proposées : - le traitement des syndromes d agitation terminale où le propofol permet l obtention d un niveau de sédation très équilibré dans le temps. S. MERCADANTE. et coll. (3) n'hésitent pas à parler d agent idéal. - la sédation lors des procédures pénibles (soins douloureux, mobilisation difficile) compte tenu de sa courte durée d action et de sa totale réversibilité. - en remplacement d'associations médicamenteuses lorsque l'obtention d'une efficacité symptomatique nécessite le recours à des posologies très élevées. 15

16 1. 2. Les barbituriques Rappels pharmacologiques. DCI Nom Commercial Propriétés Effets indésirables Remarques Méthohexital, Thiopental Brietal Nesdonal Liposolubles. Redistribution secondaire à partir des graisses. Métabolites inactifs. Anticonvulsivants. Dépression respiratoire et cardiovasculaire en fonction de la dose et de la vitesse d injection. Voie IV exclusive. Toxicité cutanée, si extravasation Utilisation en soins palliatifs. L' utilisation des barbituriques est proposée pour des sédations de courte durée (thiopental) ou pour des sédations prolongées (perfusions continues de méthohexital ou de thiopental). Leur administration ne peut se réaliser que par voie intraveineuse (nécroses graves en cas d'extravasation péri vasculaire) à l'exception du phénobarbital (Gardenal ) qui peut être administré par voie sous-cutanée. Cependant, sa très longue durée d action n'en fait pas le meilleur candidat pour la sédation (7-9). Il n'existe pas de doses maximales recommandées. La dose optimale est déterminée en fonction du contrôle des symptômes et de la tolérance aux effets secondaires. TRUOG (8) insiste sur la nécessité d'adapter les posologies en tenant compte du développement rapide d'une tolérance croisée avec les autres sédatifs déjà reçus antérieurement. La réversibilité potentielle du coma est souvent aléatoire en raison du relargage secondaire des drogues à partir des tissus graisseux de l organisme. Cette propriété rend nécessaire des techniques de titration particulières relevant de la spécialité d'anesthésie. 2. Les neuroleptiques Rappels pharmacologiques. DCI Nom Commercial Propriétés Effets indésirables Remarques Halopéridol, Chlorpromazine, Lévomépromazine Loxapine Haldol Largactil, Nozinan Loxapac Anticholinergique s. Hypotenseur. Dyskinésies. Antiémétiques. Antagonistes dopaminergiques et sérotoninergiques. Agoniste 1 et 2 Chlorpromazine irritante par voie SC Utilisation en soins palliatifs. Les neuroleptiques cités dans la littérature des soins palliatifs sont au nombre de quatre : - l halopéridol neuroleptique de référence, est une butyrophénone. Il est peu sédatif (10). - la chlorpromazine et la levomépromazine sont des phénothiazines aux propriétés plus sédatives. 16

17 - le déhydrobenzpéridol, neuroleptique "de l urgence", est indiqué dans le traitement des grandes agitations psychomotrices. En pratique palliative, la levomépromazine et la chlorpromazine sont recommandées dans les états de delirium et d angoisse (11), symptômes très fréquents dans les syndromes d agitation terminale (12;13). Tous deux sont conseillés dans les symptômes sévères où une sédation est nécessaire (10). Les auteurs préconisent une administration continue, généralement par voie sous-cutanée, sauf pour la chlorpromazine, sans recommandation de posologie (10;13). Les neuroleptiques ont de nombreux effets indésirables. - diminution du seuil épileptogène dans les situations où des désordres métaboliques préexistent (3;14) pouvant en justifier l'arrêt (14). - effets anticholinergiques et cardio-vasculaires surtout pour les phénothiazines : tachycardie et hypotension - notamment orthostatique - sécheresse buccale, troubles de l accommodation visuelle, sudation profuse, rétention vésicale et constipation. STIEFEL recommande de préférence l'utilisation de l halopéridol pour le traitement des syndromes confusionnels aigus, l estimant plus sûr même chez les personnes âgées du fait de ses effets anticholinergiques et cardio-vasculaires moindres, d une sédation et d un delirium moins probables et de sa durée d action inférieure. (10) 3. Les Benzodiazépines. I Rappels pharmacologiques : II Les benzodiazépines présentent cinq types d effet : - anxiolytique : rapide, quasi-immédiat, - sédatif : en fonction de la molécule puis dose dépendant, - anticonvulsivant, - myorelaxant, - amnésiant. Le midazolam (Hypnovel ) benzodiazépine à l effet amnésiant le plus marqué et le plus reproductible, empêche l enregistrement et le stockage de nouvelles données, mais maintient possible l évocation des souvenirs anciens. Le diazépam (Valium ) altère de façon moins importante la mémoire à court terme, mais perturbe davantage la mémoire des souvenirs. Le lorazépam (Temesta ), entraîne une amnésie antérograde qui dure jusque six heures après son injection contre une durée de vingt à trente minutes seulement après l injection de midazolam ou de diazépam (15). Le clorazepate (Tranxène ) est fréquemment utilisé pour son fort pouvoir anxiolytique. Il a une longue durée d'action (demi-vie d'élimination 40h) et il est métabolisé en un métabolite actif, l oxazépam (Séresta ). Leurs principaux effets secondaires sont : - dépression respiratoire et cardio-vasculaire sévère en cas d'association à d autres médications sédatives (agents hypnotiques ou analgésiques). - tolérance lors d un usage prolongé, - sevrage à l arrêt brutal - donnés seuls ils peuvent augmenter la perception de la douleur et être ainsi paradoxalement hyperalgésiants (15), 17

18 - état d excitation paradoxale associant angoisse, agitation et délire d autant plus qu un traitement antalgique n a pas été instauré auparavant (15). Les benzodiazépines disposent d un antagoniste spécifique : le flumazénil (Anexate ) (16). Les benzodiazépines, à l exclusion du flunitrazépam et du midazolam, sont liposolubles ce qui rend impossible leur administration sous-cutanée. Les autres voies d administration demeurent irritantes. En voie intraveineuse, majoration du risque de phlébite ; en voie intramusculaire, douleur à l injection. La voie rectale a tout son intérêt, en particulier dans le contexte des soins palliatifs au domicile (10;13;17;18). Produit Clorazépate Lorazépam Flunitrazépazm Diazépam Midazolam Présentation- Posologie Tranxene Témesta Narcozep Valium Hypnovel : Propriétés Effets indésirables Remarques Hydrosolubles, Compatibilité physicochimiques avec la morphine. Titration individuelle Métabolite actif pour clorazépate et diazépam : Dépression respiratoire par voie IV Antagonisés par Anexate Utilisation en soins palliatifs. Si l emploi du termazépam (Normison ) (13) et du lorazépam (19) s est toujours révélé extrêmement marginal, le diazépam en revanche a été la benzodiazépine de choix jusqu à la commercialisation du midazolam. L'utilisation du midazolam en soins terminaux a été mentionnée pour la première fois en 1988 par DE SOUSA (12). Si certaines études rétrospectives mentionnent des doses comprises entre 10 et 360 mg/j, les posologies moyennes semblant habituellement administrées sont de 25 mg/j ou 0,2 à 4 mg/kg/j. Une grande variabilité individuelle pour une même dose a été constaté par les différents auteurs. LASSAUNIERE (20) signale le maintien d un état de vigilance compatible avec la vie de relation dans de nombreux cas. Les facteurs influençant cette variabilité sont : l âge, le poids, l état critique du patient (21), les pathologies préexistantes (hépatique, rénale et respiratoire), la rapidité du métabolisme et la sensibilité individuelle et enfin l interaction avec d autres médications, comme les dépresseurs du système nerveux central, les opiacés, la cimétidine (Tagamet ) (22). Les avantages du midazolam sont nombreux : - La somnolence induite est de courte durée, même si elle s installe lentement et qu'elle est suivie d'une phase de sédation résiduelle (23). Une titration est ainsi facilement réalisable. - multiplicité des voies d'administration : intramusculaire, intraveineuse, intrarectale et sous-cutanée du fait de son hydrosolubilité, avec une bonne tolérance locale : absence de douleur à l'injection, fréquence moyenne de changement du site de perfusion de quatre jours (10). - compatibilité physico-chimique avec les autres médications usuelles en soins palliatifs. 18

19 Le principal effet indésirable est le risque de survenue d'une dépression respiratoire et cardio-vasculaire. Ce risque existant dans les cas d une injection IV ou IM. (22) est considérablement diminué lors de l'administration sous-cutanée (14). Dans le cadre d'une sédation, l encombrement bronchique progressif représente un risque indéniable (diminution du réflexe de toux) (20). Les principaux inconvénients du midazolam résident dans son coût supérieur aux autres benzodiazépines (14) et la faible concentration de ses présentations conduisant à perfuser des volumes importants en sous-cutané (10;12;14;19). Le flunitrazépam est également utilisé en soins palliatifs pour son pouvoir hypnotique (24). SMALES et SAUNDERS, STEFFENS sont les seuls à mentionner son emploi préférentiel par rapport au midazolam, à la dose moyenne de 2 mg/h. Ils mettent en avant sa simplicité, sa maniabilité et sa compatibilité physico-chimique avec les autres médications fréquemment utilisées en soins palliatifs (25;26). A l'inverse, GIRARDIER souligne que la très longue durée d action (demi-vie de 6 à 10 h) constitue un inconvénient majeur (27). Cette dernière caractéristique est due à l action prolongée des métabolites actifs, même après l arrêt du traitement (26). II. L'agent sédatif idéal existe-t-il? Afin d aider le praticien à sélectionner la médication idéale pour la sédation, nous proposons avec CHERNY et PORTENOY (1) une discussion autour des critères suivants : 1. La maniabilité et la réversibilité. Une substance maniable est d action rapide et de courte durée. Elle ne présente pas de phénomène d accumulation. Ces propriétés permettent un ajustement très fin et rapide de l effet thérapeutique et assurent une bonne réversibilité. La souplesse dans la maniabilité participe à l administration de la dose juste adéquate. Les médications pouvant répondre à ce critère sont : le propofol, puis le midazolam. Viennent ensuite de manière plus controversée : le thiopental, le lorazépam et le flunitrazépam (26). 2. La marge de sécurité thérapeutique La marge de sécurité thérapeutique est l éventail plus ou moins étendu des posologies disponibles avant d arriver à des doses potentiellement toxiques pour le patient (rapport effets bénéfiques / effets toxiques). En ce qui concerne les benzodiazépines, et dans une moindre mesure, le propofol cette marge est importante. En revanche, pour les barbituriques la marge de manœuvre s avère nettement plus limitée et exige des précautions d emploi, entre les mains d'un spécialiste. 3. La facilité d emploi La facilité d emploi d une médication dépend de sa voie d administration et de son mode de présentation (importance des volumes administrés et compatibilité physico-chimique). - voie sous-cutanée continue : 19

20 elle paraît la plus adéquate pour la réalisation de la sédation chez les patients. Ceci implique une bonne tolérance du produit au site d injection, excluant le propofol et le thiopental, tous deux à administrer exclusivement par voie intraveineuse. - compatibilité de la mise en solution avec d autres médicaments utilisés en soins palliatifs (morphine, scopolamine, autres psychotropes). C'est le cas du midazolam et du flunitrazépam. - importance des volumes à perfuser. Certains auteurs signalent cet inconvénient en ce qui concerne le propofol et le midazolam (4;14;19). 4. Le coût Le propofol est une substance très coûteuse. AMESBURY et al. signalent un coût équivalent du midazolam et du méthotriméprazine en soins palliatifs à domicile (19). Ainsi le coût par jour pour un malade de 70kg pour une perfusion continue de 24 h, pour le propofol est 15 fois celui du midazolam ou du Thiopental. 5. En conclusion. Le propofol serait l agent sédatif de choix étant donné sa souplesse et son adaptabilité. Du fait de sa très courte curée d action, il permet une profondeur de sommeil contrôlable de minute en minute (4). Néanmoins, au terme de notre discussion, le propofol présente des inconvénients (voie d administration, mise à disposition, compétence des utilisateurs et coût) pour une utilisation chez les malades en phase terminale. Compte tenu des critères mis en évidence précédemment, le midazolam apparaît à ce jour comme le médicament le plus avantageux. III. Les recommandations du groupe de travail. 1. Le médicament de choix pour la sédation en phase terminale pour détresse : le midazolam. Le midazolam par : - sa demi-vie courte (2 à 4 h), - son effet sédatif dose-dépendant (20 à 60 minutes selon la posologie de 0,05 à 0,15 mg/kg), - son caractère hydrosoluble permettant des voies d'administration variées, - ses caractéristiques communes aux benzodiazépines (anxiolytique, hypnotique, amnésiant et myorelaxant) répond aux quatre critères d'exigence : maniabilité et réversibilité, marge de sécurité thérapeutique, facilité d emploi, moindre coût. On fera une titration individuelle des doses nécessaires à l induction et au maintien de la sédation en phase terminale. 20

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