Ce dossier d admission doit être retourné dûment rempli (y compris les pièces complémentaires jugées utiles) : SEDAN

Transcription

1 Ce dossier d admission doit être retourné dûment rempli (y compris les pièces complémentaires jugées utiles) : Par courrier à l adresse suivante : 29 rue Jean Jaurès SEDAN Ou par fax au : * A l attention de Monsieur FENAT : Chef de service (admission des enfants de 6 à 14 ans) * A l attention de Madame MECHANE : Chef de service (admission des enfants de 14 à 18 ans) Après étude de ce dossier par la direction, vous serez invité à nous le présenter lors d un entretien que nous déterminerons avec vous. Page 1/11

2 DEMANDE D ADMISSION AU CENTRE EDUCATIF DE SEDAN Pour l'enfant: Né(e) le : Adresse de la famille: : 000/000/000/000/ Juge des Enfants (ou Responsable A.S.E./P.J.J.) MOTIFS DE LA DEMANDE DE PLACEMENT - Origine de l intervention judiciaire (ou administrative). Teneur du signalement : - Quels sont les éléments de danger aujourd hui? Quelles formes prennent les difficultés relationnelles parents/enfants? Quelles sont les observations qui confirment les carences éducatives? Autres motifs? Page 2/11

3 - Description des difficultés de l enfant. - Pour quelles raisons souhaitez-vous en particulier un accueil type spécialisé? Demande d admission remplie par : Service : Date et signature : Documents joints (par exemple : éléments d enquête sociale, extrait de rapport d AEMO ) Page 3/11

4 DOSSIER D ADMISSION Etabli par : Travailleur Social. Service. Date. -1- RENSEIGNEMENTS FAMILLE CONCERNANT L'ENFANT ET SA FAMILLE Identité - Filiation Nom, Prénom: Date et lieu de naissance: Nationalité: Enfant Légitime Naturel Reconnu par : L'autorité parentale sur l'enfant est attribuée : - aux deux parents - à la mère - au père - autre situation à préciser Page 4/11

5 -1.2- L enfant lui-même : Eléments particuliers à propos de : Santé : (affections ou maladies importantes, accidents, hospitalisations) : Traitement éventuel : Comportement.. a) Troubles du comportement : b) Si l'enfant a fait l'objet d un bilan psychologique ; psychomoteur ou orthophonique : Date et dans quel cadre: c) S'il a fait l'objet d une prise en charge psychologique (et) ou de rééducation: Date et coordonnées du thérapeute : d) Troubles psychosomatiques (énurésie, troubles du sommeil, asthme, etc ) Scolarité. Actuelle (coordonnées de l'école): Classe : Problème(s) particulier(s) : Page 5/11

6 Orientation envisagée : L enfant a-t-il un projet professionnel? Centres d intérêts : L enfant fait-il partie d un club? NON OUI Lequel : Quelles sont ses activités de loisirs? Page 6/11

7 -1.3- RENSEIGNEMENTS FAMILIAUX Nom, Prénom Mère Père Autres (famille d accueil ) Date et lieu de naissance Adresse Téléphone Profession Situation Matrimoniale Mère Père Nom, Prénom de leur conjoint actuel Nombre d enfants du conjoint actuel et situation Page 7/11

8 Religion Personnes ressources et (ou) famille élargie où l enfant pourrait être accueilli : (ou tiers digne de confiance) Fratrie de l enfant Noter aussi les demi-frères et demi-sœurs Nom, Prénom Où vivent-ils? Quelles relations avec l enfant Page 8/11

9 1.4 RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS N Allocations Familiales : Caisse : Mère Père N Sécurité Sociale de l assuré Caisse Carte santé Mutuelle : Y-a-t-il une tutelle aux allocations familiales? Y-a-t-il une tutelle à la personne? Qui est chargé de la tutelle? Page 9/11

10 -2- PROBLEMATIQUE DU PLACEMENT HISTORIQUE DE LA SITUATION (Depuis l enfance des parents si possible) Dates Evènements, fait marquants de la famille et de l histoire de l enfant Page 10/11

11 -2.2- Objectifs du placement de l enfant qu en attendez-vous pour l enfant et pour ses parents? -2.3 L hypothèse du placement a-t-elle été évoquée avec l enfant et les parents? Sous quelles formes? Quelles sont leurs réactions? Quel est le niveau d adhésion : - de l enfant : - des parents : Page 11/11