DOSSIER DE CANDIDATURE FORMATION du 07 janvier au 09 décembre Nom :... Prénom :... Adresse :... Code Postal :... Ville :...

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1 DOSSIER DE CANDIDATURE 2016 PHOTO FORMATION du 07 janvier au 09 décembre 2016 ETAT CIVIL Nom :... Prénom :... Date de naissance : Lieu de naissance : Adresse :... Code Postal :... Ville :... Téléphone personnel :... Courriel :... Personne à contacter en cas d urgence Nom :.Prénom :... Tel pers :..Tel prof :... DIPLOMES - FORMATION Dernière classe fréquentée :... Niveau scolaire, universitaire ou professionnel atteint :... Diplôme scolaire obtenu le plus élevé :... Diplôme universitaire obtenu le plus élevé :... Diplôme professionnel obtenu le plus élevé :... Autres diplômes ou qualifications obtenus :...

2 Situation Socio-Professionnelle (Cochez les cases correspondantes) SITUATION ACTUELLE Salarié(e) Demandeur d emploi Autre, précisez :... Si vous êtes salarié(e) : Fonction :. Type de contrat :.. Nom de l entreprise :... Adresse : Mail : Téléphone :.. MODALITES DE FINANCEMENT DE VOTRE FORMATION Vous êtes demandeur d emploi et vous souhaitez bénéficier du statut accordé par le conseil régional des Pays de Loire. Votre bénéficiez d un Congé Individuel de formation Votre formation est prise en charge par votre employeur Nom de la personne à contacter : Fonction : Tel :.Courriel :. Vous financez vous-même votre formation (Une convention de formation vous sera établie) Autre type d aide Précisez :...

3 Pièces à joindre au dossier Dossier de candidature 2 photos d identité Copie recto verso de votre carte d identité en cours de validité Curriculum Vitae Lettre de motivation exposant votre projet professionnel en adéquation avec le diplôme visé Frais d inscription d un montant de 50,00 (chèque à l ordre de Campus Léo Lagrange) Photocopie du PSC1 (Attestation de Formation aux Premiers Secours) Copie de l attestation d appel à la défense et attestation de recensement (pour les moins de 26 ans) 1 enveloppe timbrée libellée à votre adresse personnelle + 5 timbres Pour les Tests d Exigences Préalables (TEP) à l entrée en formation : Copie de diplôme obtenu justifiant les exigences préalables à l entrée en formation (les personnes titulaires d un des diplômes d Etat suivant ne sont pas tenues de justifier d une expérience de six mois pour entrer en formation) Brevet d Aptitude Professionnel d Assistant Animateur Technicien Diplôme d Etat d Auxiliaire de Vie sociale Diplôme Professionnel d Aide Soignant Diplôme d Aide Médico-Pychologique Certificat d Aptitude Professionnelle «petite enfance» Brevet d Etudes Professionnelles «carrières sanitaires et sociales» Brevet d Etudes Professionnelles Agricoles «services aux personnes» Ou Justificatifs d une expérience d animation de 6 mois minimum Pour les candidats inscrits en BPJEPS en cours de validité : Justificatifs des unités capitalisables obtenues

4 DOSSIER A RENVOYER Dossier et justificatifs à rendre au plus tard Le lundi 9 novembre 2015 à : CAMPUS LEO LAGRANGE 23, rue de l étoile du matin BP Saint-Nazaire Cedex. Fait à :. Le :... Signature : Tout dossier incomplet sera considéré comme irrecevable.

5 L aide à la formation professionnelle pour les demandeurs d emploi La formation professionnelle a pour but de favoriser la reprise d activité pour des personnes qui connaissent des difficultés sur le marché du travail ou qui souhaitent engager une reconversion professionnelle. Les conditions pour prétendre à une aide régionale : Résider dans la région des Pays de Loire Etre inscrit au pôle emploi et sorti de la formation initiale depuis plus de 6 mois. Etre demandeurs d emploi, peu ou pas qualifiés, de niveau inférieur ou égal au niveau IV, accompagnés par un prescripteur qui a vérifié l adéquation entre le projet professionnel et la formation. Une priorité absolue est donnée aux demandeurs d emploi issus d un parcours préparatoire (orientation, parcours deuxième chance, etc.) ou d une session de préqualification. Les pré-requis : Maitriser les compétences générales et professionnelles nécessaires pour suivre une session qualifiante, Etre volontaire pour s inscrire dans un parcours de formation visant l accès à une certification, Etre sorti du système de formation initiale depuis au moins six mois (sauf pour les jeunes suivis par une plateforme de suivi et d appui aux décrocheurs - PSAD), Avoir un état de santé stabilisé ou bénéficiant d une prise en charge ou d une compensation, Avoir levé, en partie au moins, les éventuels freins à l entrée en formation (logement, garde d enfant, transport, etc.).

6 Pièces à fournir pour une demande de prise en charge par la région des PDL Pièces à fournir pour toute demande de financement REGION : 1 photo d identité (en sus de celle demandées pour le dossier d inscription) Copie recto verso de votre carte d identité en cours de validité Copie de votre carte de demandeur d emploi Historique et écran état civil (à retirer auprès du pôle emploi) Copie de l attestation vitale du centre de sécurité sociale L avis de changement de situation (ORIGINAL) dûment complété et signé (volet 2 de votre carte de demandeur d emploi. Autorisation parentale dûment complétée et signée (si vous n avez pas la majorité) Pièce à fournir en plus uniquement si vous percevez des droits ASSEDICS : 1 Dossier AIS (Attestation d Inscription à un stage) à retirer auprès de votre emploi (complétée et signée) Pièce à fournir en plus uniquement si vous ne percevez pas de droit : 1 RIB (au nom du stagiaire) Dernière notification du pôle emploi (moins de trois mois) Dernier certificat de travail Bulletins de salaire justifiant 910 heures de travail sur une période de 12 mois ou de 1820 heures sur une période de 24 mois Certificat de travail correspondant aux bulletins de salaire fournis. Décision de prise en charge région, si le stagiaire a déjà effectué un stage rémunéré par l ASP. Attestation de la CAF pour les stagiaires vivant seul(e) avec enfant(s) à charge