PLATE-FORME DE MÉDIATION ET D ARBITRAGE ALSACE

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1 Rapport de forces? Mésentente? Conflit? Litige? Procès? Arbitrage Amiable Composition DEMANDE D ARBITRAGE CENTRE DE MEDIATION ET D ARBITRAGE ALSACE 68 Règlement d Arbitrage /Juin 2015 Page 1 sur 5

2 DEMANDE D ARBITRAGE Auprès du Centre d Arbitrage de : Centre de Médiation et d Arbitrage Alsace 68 8 rue du 17 novembre MULHOUSE CEDEX Centre de Médiation et d Arbitrage Molsheim-Saverne 7 rue du Tribunal SAVERNE Ordre des Avocats de Strasbrg, 3, rue du Général Frère, STRASBOURG 1. DEMANDEUR(S) (Remplir les rubriques concernées autant de fois que de demandeurs) Personne physique Nom :... Prénom :... Nom commercial :... Nationalité :.. Date et lieu de naissance :..... Activité principale :.. N R.C.S., R.M., R.A. R.S.A.C. (*) :... N SIREN :... Code APE :... Site internet : Personne morale Raison sociale :... Enseigne et/ sigle :..... Forme juridique (SA, SARL, SCI, SCP, Association, ) :... Capital social en Euro: Activité principale :... N R.C.S., R.M., R.A. R.S.A.C. (*) :... N SIREN :... Code APE :... Site internet : Nom du dirigeant et titre :... Nom du représentant de la personne morale et titre :... Nationalité :... Date et lieu de naissance :... (*) R.C.S. : Registre du Commerce et des Sociétés RM : Registre des Métiers R.A. : Registre des Associations - R.S.A.C. : Registre Spécial des Agents Commerciaux Page 2 sur 5

3 2. DÉFENDEUR(S) (adversaire(s)) (Remplir les rubriques concernées autant de fois que de défendeurs) Personne physique Nom :... Prénom :... Nom commercial :... Nationalité :.. Date et lieu de naissance :..... Activité principale :.. N R.C.S., R.M., R.A. R.S.A.C. (*) :... N SIREN(T) :... Code APE :... Site internet : Personne morale Raison sociale :... Enseigne et/ sigle :..... Forme juridique (SA, SARL, SCI, SCP, Association, ) :... Capital social en Euro : Activité principale :... N R.C.S., R.M., R.A. R.S.A.C. (*) :... N SIREN(T) :... Code APE :... Site internet : Nom du dirigeant et titre :... Nom du représentant de la personne morale et titre :.. Nationalité :... Date et lieu de naissance :... (*) R.C.S. : Registre du Commerce et des Sociétés RM : Registre des Métiers R.A. : Registre des Associations R.S.A.C. : Registre Spécial des Agents Commerciaux Page 3 sur 5

4 3. OBJET OU MATIÈRE DU LITIGE 4. VALEUR DU LITIGE ET/OU BUT POURSUIVI 5. (Cocher et remplir les rubriques concernées) UNE CLAUSE COMPROMISSOIRE EST DÉJÀ PRÉVUE : - Joindre le contrat. - Précisez le nom de l'arbitre éventuellement choisi : Si la Commission d Arbitrage doit procéder à la nomination de l'arbitre : - précisez si vs shaitez : 1 arbitre 3 arbitres - précisez la disponibilité les connaissances techniques particulières attendues du des arbitres : AUCUNE CLAUSE COMPROMISSOIRE N'A ETE SIGNEE : Précisez, si vs avez déjà pris contact avec l'adversaire et s'il serait d'accord pr signer un Compromis d'arbitrage selon le modèle joint, le nom de l'arbitre choisi d'un commun accord :... Page 4 sur 5

5 Si la Commission d Arbitrage doit procéder à la nomination de l'arbitre : - précisez si vs shaitez : 1 arbitre 3 arbitres - précisez la disponibilité les connaissances techniques particulières attendues du des arbitres : 6. AMIABLE COMPOSITION Préciser si vs shaitez que l'arbitre statue en amiable composition (arbitre statuant en équité) : 7. APPEL Préciser si vs shaitez conserver une possibilité d'appel : 8. VOUS FAITES-VOUS ASSISTER PAR UN AVOCAT? Si i, nom et adresse de l'avocat si celui-ci est déjà choisi : Je reconnais avoir pris connaissance du Règlement d Arbitrage et des tarifs que j accepte sans réserve. A le.... Signature des Parties : Demandeur : Défendeur : Page 5 sur 5