Facteurs Organisationnels et Humains et rédaction des prescriptions de sécurité

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1 Facteurs Organisationnels et Humains et rédaction des prescriptions de sécurité GDR Psycho Ergo - GT Gestion des risques 28 mai 2010 Christian BLATTER Alexandre LARGIER

2 2 GDR Psycho Ergo - GT Gestion des risques 28 mai 2010 Prise en compte des facteurs humains dans la réglementation de sécurité

3 Prise en compte des facteurs humains dans la réglementation de sécurité Une recherche en 6 parties : explicitation de la philosophie de sécurité actuelle à la SNCF analyse comparée du règlement de sécurité et de ses révisions dans le nucléaire civile et l aérien commercial représentations et modèles des concepteurs et rédacteurs du RGS et des documents de sécurité enquête sur les pratiques d ajustement chez les agents de conduite et les agents des postes d aiguillages analyse des auto-confrontations croisées entre jeunes conducteurs lors de la formation à la conduite synthèse finale et pistes d évolution 3 FOH et rédaction des prescriptions de sécurité 28/05/2010

4 Explicitation de la philosophie de sécurité actuelle à la SNCF Hypothèse sous-jacente au système de sécurité actuel : Un système technique performant + de bonnes prescriptions opérationnelles utiles utilisables + une bonne application des prescriptions = un niveau de sécurité acceptable 4 FOH et rédaction des prescriptions de sécurité 28/05/2010

5 L évolution au fil des années Une tradition taylorienne en héritage, une philosophie de sécurité en harmonie, normative Harmonisation des règlements des 5 compagnies sources : naissance du RGS «Bible de la sécurité» les opérateurs de 1ère ligne comme destinataires Les années 80 : des accidents dramatiques Publication du décret n du 30 mars, relatif à la sécurité du réseau ferré national Il y a une extension vers une vision plus «systémique» de la sécurité. Malgré cela, la gestion de la sécurité reste normative. L hypothèse sous-jacente d un monde spécifiable a priori demeure. Les écarts sont traqués. La gestion des écarts pour permettre d affronter les aléas, les imprévus n est que rarement reconnue. 5 FOH et rédaction des prescriptions de sécurité 28/05/2010

6 Analyse comparée avec nucléaire et aérien : une organisation verticale Hiérarchie d autorité Hiérarchie d abstraction fonctionnelle 6 FOH et rédaction des prescriptions de sécurité 28/05/2010 Hiérarchie de prescription Interprétations Recommandations Normes Autorité Internationale Autorité Nationale Opérateurs Industriels Acteurs Moyens Processus Fonctions Objectifs

7 Exemple du nucléaire Ecrits par les pouvoirs publics Approuvés par les pouvoirs publics Traduction Arrêtés ministériels Règles fondamentales de sûreté Règles de conception et de construction Documents spécifiques à une installation Règles générales d exploitation Ecrits par les exploitants 7 FOH et rédaction des prescriptions de sécurité 28/05/2010

8 Evolution historique : situation initiale Hiérarchie d autorité Hiérarchie d abstraction fonctionnelle 8 FOH et rédaction des prescriptions de sécurité 28/05/2010 Hiérarchie de prescription Interprétations Recommandations Normes Autorité Internationale Autorité Nationale Opérateurs Industriels Acteurs Moyens Processus Fonctions Objectifs

9 Evolution historique : situation actuelle Hiérarchie d autorité Interprétations Recommandations Normes Hiérarchie d abstraction fonctionnelle 9 FOH et rédaction des prescriptions de sécurité 28/05/2010 Hiérarchie de prescription Autorité Internationale Autorité Nationale Opérateurs Industriels Acteurs Moyens Processus Fonctions Objectifs

10 Représentations extraites des entretiens avec les responsables sécurité / réglementation SNCF 1/2 Réglementation et sécurité Opérateurs Pratiques d ajustement Adhésion à la philosophie dominante Application stricte du règlement bonne sécurité Principe d exhaustivité Homme maillon faible Infiabilité des OP s aggrave Écarts non tolérés Éléments de pensée critique Application de la procédure absolution de la responsabilité Exhaustivité non atteignable Risque sur-confiance des OP Elles sont peu liées à un problème de connaissance du règlement Elles permettent d adapter le règlement aux contraintes locales 10 FOH et rédaction des prescriptions de sécurité 28/05/2010

11 Représentations extraites des entretiens avec les responsables sécurité / réglementation SNCF 2/2 Principes directeurs de conception Prise en compte des réalités de terrain Principes d application de la règle en situation Adhésion à la philosophie dominante Simplifier quitte à rigidifier OP représentés par des rédacteurs, anciens du métier Bonne compréhension de la directive meilleure application Le règlement est parfait et intègre les différentes interprétations possibles Éléments de pensée critique Risque d absence d investissement dans la compréhension de la situation Manque de réalisme psychologique Formation à la maîtrise des situations professionnelles primordiale Le management local de la sécurité est primordial 11 FOH et rédaction des prescriptions de sécurité 28/05/2010

12 Conclusion Un double discours : Adhésion affichée et revendiquée à la philosophie de sécurité dominante Prise de conscience cachée des limites de cette philosophie Une «hypocrisie nécessaire» : «si les marges sont décrites et si elles sont données officiellement, on déplace les limites de l infraction vers le plus risqué» (un concepteur) 12 FOH et rédaction des prescriptions de sécurité 28/05/2010

13 Analyse de l activité : observation et recueil de pratiques d ajustement Définition : «Ensemble des comportements qui constituent un écart par rapport à ce que préconise la réglementation» Une réflexion théorique prenant en compte les trois grands niveaux d organisation L individu Le collectif L organisation Analyse de l activité (observations + entretiens ; auto-confrontations) Familiarisation avec les situations réelles Analyse de situations incidentelles et de la gestion conjointe par des conducteurs et des aiguilleurs Analyse de la formation de conducteurs débutants et échanges avec expérimentés 13 FOH et rédaction des prescriptions de sécurité 28/05/2010

14 Analyse de terrain : des facteurs motivant les pratiques d ajustements Analyse de l appropriation du règlement par des aiguilleurs et conducteurs. On constate des écarts, des ajustements entre règles et pratiques Catégories d ajustement : Non utilisation des supports réglementaires (documents métiers) Ecarts à la réglementation générale dans des situations non traitées par les documents métiers Utilisation détournée ou partielle des documents métiers Au niveau individuel Perception négative (déni de leurs compétences) Sentiment de maîtrise Récurrence de l activité Rapport temps disponible / temps d utilisation des documents métiers Au niveau collectif Culture professionnelle : répertoire des pratiques acceptables selon les situations rencontrées Au niveau organisationnel Conception & ergonomie des documents Hétérogénéité du contenu et des modalités d utilisation Granularité inadaptée de la prescription Défauts de formation Pression de productivité 14 FOH et rédaction des prescriptions de sécurité 28/05/2010

15 Recommandations en faveur d une gestion écologique des risques par les opérateurs Décentraliser la conception, l accompagnement et le suivi de la mise en œuvre des supports réglementaires Des documents plus efficaces : -Hiérarchisés -Proches du terrain -Opérationnels -Réalistes -Clairs -Modulables -Adaptables -Révisables Augmenter la lucidité de chacun sur les mécanismes de gestion des risques Redonner une légitimité à la règle : -Reconnaissance des marges de manœuvre -Un guide plus qu une contrainte -Un outil de gestion «écologique» des risques Développer et entretenir la conscience des risques et du rôle de la réglementation dans leur gestion Faciliter la gestion des risques : -Amplifier la perception des risques par les OP -Prescrire par objectifs -Former au contrôle de la situation -Utiliser le REX et discuter des pratiques -Diffuser la culture sécurité 15 FOH et rédaction des prescriptions de sécurité 28/05/2010

16 NAOS : Nouvelle Approche Organisationnelle de la Sécurité 16 GDR Psycho Ergo - GT Gestion des risques 28 mai 2010

17 Objectif de la recherche L organisation cherche à codifier les comportements dans des règles On constate des ajustements et une variabilité des pratiques par rapport aux règles sur le terrain Peut-on améliorer le caractère applicable des règles et leur application? Une organisation participative de la conception / modification des règles constitue-telle une réponse pertinente? 17 FOH et rédaction des prescriptions de sécurité 28/05/2010

18 Etat de l art : compréhension de la règle Structure d un espace de négociation règles de contrôle, règles autonomes, règles effectives Règles de contrôle, règles formelles hétéronome Règles autonomes, autonome coopération REX officiel Règles effectives REX au niveau du collectif 18 FOH et rédaction des prescriptions de sécurité 28/05/2010

19 Etat de l art : compréhension de la règle Les règles organisent l activité L activité génère de la «règle» Comment inclure cette dimension dans le processus de production des règles de sécurité? 19 FOH et rédaction des prescriptions de sécurité 28/05/2010

20 1er axe de recherche : les HRO Rôle de la règle? Contraste Obéissance Hiérarchique vs Négociations Il n y a pas de bonnes pratiques a priori mais différentes stratégies de management de la sécurité selon les domaines Modification des Procédures et Ajustements (Bourrier) Définition participative meilleur suivi MAIS rapports de pouvoirs indissociables (OS) processus d amélioration continue aussi important que le processus de création/définition L acquisition de connaissances par la démarche participative améliore l observation des procédures 20 FOH et rédaction des prescriptions de sécurité 28/05/2010

21 2ème axe : Démarches de Changement Essentiellement au niveau du Régulateur et du Régulé Évolution des systèmes de régulation : Système prescriptif Système par objectifs Système de Management de la Sécurité Changements complémentaires indissociables (standards, certification, etc.) 21 FOH et rédaction des prescriptions de sécurité 28/05/2010

22 2ème axe : Quelques Projets Industrie pétrolière (Norvège) de 25 documents à 5 Refonte du système de régulation 2 principaux facteurs de succès l implication active des différents acteurs le besoin de temps Industrie mécanique (Canada) Une plus grande autonomie des opérateurs dans la gestion de la sécurité entraîne de meilleurs résultats, MAIS: Risques de déficience de safety leadership Plus de charges pour les opérateurs Chemins de fer hollandais, canadien Métarègles Conception du système de gestion de la sécurité Prise en compte des aspects organisationnels et culturels 22 FOH et rédaction des prescriptions de sécurité 28/05/2010

23 3 ème axe : Management Participatif Ancienne Logique La bureaucratie est la source de contrôle la plus effective Top Management et experts techniques apportent la plus grande valeur Les processus hiérarchiques sont la clef de l'efficacité organisationnelle Les organisations doivent être conçues autour de fonctions Des cadres efficaces sont la clef de l'efficacité organisationnelle. Nouvelle Logique La participation est la source de contrôle la plus effective Tous les employés apportent une valeur significative Les processus parallèles sont la clef de l'efficacité organisationnelle Les organisations doivent être conçues autour de produits et de clients Un leadership efficace est la clef de l'efficacité organisationnelle D après LAWLER (1996) 23 FOH et rédaction des prescriptions de sécurité 28/05/2010

24 Conclusions Rôle de la Règle Agir sur la règle Sur la forme Sur le mode de production Sur les modes de contrôle / sanction associés Pourquoi le participatif? «meilleure» acceptation de la règle? «meilleure» règle? «meilleure» sécurité? 24 FOH et rédaction des prescriptions de sécurité 28/05/2010

25 Méthode de Production Participative Acteurs impliqués Modalité de désignation des acteurs et Représentation Degré d implication Moment d implication Techniques de participation 25 FOH et rédaction des prescriptions de sécurité 28/05/2010

26 Bilan des démarches de conception participative des règles de sécurité à la SNCF : Méthodologie de recueil Synthèse bibliographique ( ) 16 entretiens : 5 experts réglementation, 4 experts FH, 3 dirigeants, 4 encadrants de proximité (DPx/ DUO) Thèmes abordés: rôle de la règle philosophie de sécurité apports et limites des démarches participatives de conception de règles de sécurité 26 FOH et rédaction des prescriptions de sécurité 28/05/2010

27 Qu est-ce qu une conception participative? Coopération de l'ensemble des acteurs concernés au processus de conception (rédacteurs, experts métier, experts FH et spécialistes SHS, destinataires de la règle) Concevoir non pas pour l utilisateur mais avec lui (sans remplacer le concepteur) Participation des utilisateurs en tant qu'innovateurs apportant un savoir et des idées permettant d'explorer de nouvelles pistes de conception 27 FOH et rédaction des prescriptions de sécurité 28/05/2010

28 Place du participatif dans la conception des documents Conception des documents sources : Un principe : constitution d un groupe miroir avec des utilisateurs Des constats : Un groupe aux modalités de constitution et d animation peu définies Une association qui se limite à la phase de validation a posteriori du texte Les acteurs associés = experts métiers et encadrement mais pas d opérateurs Conception des documents métier : Un principe : Phase de contrôle par un groupe miroir composé d experts métiers et d utilisateurs Des constats : Des opérateurs et des représentants des OS rarement associés Des démarches participatives pour la phase de validation ergonomique du document 28 FOH et rédaction des prescriptions de sécurité 28/05/2010

29 Bilan des démarches participatives recensées dans l entreprise Champs concernés : Démarches sociotechniques Refonte de documents métiers, de règlements Validation ergonomique d un document Analyse de risques REX Facteurs Humains Motif de déclenchement : dégradation du niveau de sécurité modifications des documents source par l entité responsable des textes réglementaires à la SNCF tournées en établissement remontées du terrain management de la sécurité (besoin d appui, de leviers d action et d animation) inadaptation et incomplétude des règlements de sécurité 29 FOH et rédaction des prescriptions de sécurité 28/05/2010

30 Objectifs recherchés Objectifs recherchés : améliorer le niveau de sécurité adapter la documentation ou le règlement aux utilisateurs finaux faciliter l application de la réglementation assurer la transmission des savoir-faire et des compétences sécurité instruire le concepteur sur l utilisateur final et les conséquences de ses choix de conception, augmenter la fiabilité des données à l écriture et à la lecture améliorer le management de la sécurité 30 FOH et rédaction des prescriptions de sécurité 28/05/2010

31 Apports constatés Apports constatés : Règles plus lisibles et accessibles Formalisation des «bonnes pratiques» Valorisation des savoirs des opérationnels Nouveau levier de management Nouveau support de formation, notamment pour les nouveaux agents Mise en évidence de dysfonctionnements dans l organisation du travail Dans tous les cas : échanges et débats sur la sécurité (plutôt rares habituellement) 31 FOH et rédaction des prescriptions de sécurité 28/05/2010

32 Craintes et freins Craintes exprimées en amont : Manque de recul et de neutralité des participants Rapport difficile à l écrit - culture orale Non-représentativité des participants Rétention d informations par les opérateurs Réticence à engager sa responsabilité dans l écriture des règles Freins réels identifiés : Contraintes temporelles et budgétaires Monopolisation de la parole par l animateur Manque de recul des acteurs sur leur activité de travail Absence de langage commun entre experts et opérationnels 32 FOH et rédaction des prescriptions de sécurité 28/05/2010

33 Conditions de réussite et pistes de réflexion méthodologiques Conditions de réussite : Prise en compte du contexte socio-organisationnel Représentativité en âge, compétences, etc. des participants Animation des groupes de conception par le manager aidé d un expert facteurs humains Validation des aspects sécurité à toutes les étapes Elargissement et valorisation de la démarche à toutes les dimensions du management de la sécurité. Pistes de réflexion méthodologique connexes à l approche participative : s appuyer sur une analyse de l activité réelle et sur une anticipation des risques futurs enrichir les représentations qu ont les concepteurs du travail de l utilisateur final, de son contexte socio-organisationnel et de ses contraintes faire évoluer les modes de contrôle de la règle et développer les REX «positifs» 33 FOH et rédaction des prescriptions de sécurité 28/05/2010

34 Démarche participative de conception des référentiels 4 phases : Emergence : besoin, opportunité, faisabilité Ecriture : réalisation, validation Mise en œuvre : diffusion, utilisation, appropriation Mise à jour : exploitation, REX, maintenance Elle définit pour chaque phase : les finalités la structure de pilotage les acteurs à associer et les ressources spécialisées à consulter les données sur lesquelles s appuyer les objectifs méthodologiques les techniques participatives à mettre en œuvre 34 FOH et rédaction des prescriptions de sécurité 28/05/2010

35 Protocole de construction d une nouvelle règle Un «dossier de projet de règle» DPR permet : de tracer les commentaires et arguments de rendre visibles pour tous les différentes prises de position de structurer le débat de manière identique pendant toute la durée du projet de changement réglementaire Le DPR est organisé en 4 parties : Définition du Besoin de Changement Réglementaire : les différents arguments du changement proposé par l initiateur Élaboration de Solution : l initiateur décline, de manière argumentée les solutions proposées Evaluation Coûts / Bénéfices Analyse des Risques 35 FOH et rédaction des prescriptions de sécurité 28/05/2010

36 NAOS : expérimentation 36 FOH et rédaction des prescriptions de sécurité 28/05/2010

37 Objet et contexte Faire évoluer les déclinaisons d une consigne commune SNCF-RATP Porter secours à un train en panne dans l un des tunnels les plus fréquentés d Europe. Pour ce faire, les opérateurs doivent envoyer un autre train pour pousser ou ramener celui qui est en panne Une prescription difficilement applicable côté SNCF Contradiction, ergonomie documentaire, outils inadaptés Exercice de secours : RATP 15 minutes, SNCF 1h45 Contexte de «coopétition» Multiplication des frontières (radio, règlementaire, électrique ) Coexistence sécurité ferroviaire et sécurité des passagers 37 FOH et rédaction des prescriptions de sécurité 28/05/2010

38 Méthodologie Durée de l expérimentation : 11 mois (02/ /2009) En amont de l expérimentation Première série d entretiens de type semi-directif Observations en situation de travail au sein des trois centres de régulation concernés par la problématique Au cours de l expérimentation Observation participante des douze réunions du groupe de travail en charge de l écriture A l issue de l expérimentation Seconde série d entretiens de type semi-directif auprès des membres du groupe de rédacteurs Au total 20 entretiens, 3 journées d observations, 6 journées d observations du groupe de travail ont été réalisés 38 FOH et rédaction des prescriptions de sécurité 28/05/2010

39 Résultats Concernant l expérimentation elle-même : Production d une nouvelle consigne (qui reste à tester) Changements d éléments organisationnels fondamentaux L importance du phasage et de son acceptation (pressions de production) De manière plus générale : Le rapport au prescrit Attachements différents à la règle, à l écrit priorisation différente des objectifs de sécurité La difficile régulation conjointe Dichotomie sachants/exécutants La mise en lumière de nouvelles limites La démarche agit comme révélateur (compétences, turnover, parcours professionnels ) La démarche questionne la dichotomie prescrit/réel Différents niveaux de prescriptions qui renvoient à différentes réalités 39 FOH et rédaction des prescriptions de sécurité 28/05/2010