MEMOIRE. Pour l obtention du. Master de l Université de Paris Dauphine «Economie et Management de la Santé Publique dans les Pays en Développement»

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1 République de Côte d Ivoire République Française DEDICACE Union Discipline - Travail Liberté - Egalité - Fraternité Je dédie ce mémoire: A Dieu, le Tout Puissant MEMOIRE Pour l obtention du Master de l Université de Paris Dauphine «Economie et Management de la Santé Publique dans les Pays en Développement» A mes parents LODJO Barthélemy et IDOHOU Rose, pour l éducation et le soutien que vous m avez donnés A mon épouse Alphonsine, ton soutien de tous les jours et l attention que tu me porte m ont permis de réaliser ce travail A mes enfants ; Oluwa-Fêmi, Folakèmi et Oluwa-Tobi : ce travail est le fruit de l amour que j ai pour vous A mes frères et sœurs ; pour le soutien moral Diplôme Universitaire de l Université de Cocody Abidjan, "Organisation et management des systèmes publics de vaccination dans les pays en développement" Thème : Etude coût efficacité de la prise en charge de la malnutrition aiguë sévère chez les enfants de 6 à 59 mois dans la zone sanitaire de Banikoara en 2010 (Bénin) Présenté et soutenu le 28 novembre 2011 à Ouidah. par Docteur Jean-Claude LODJO Composition du jury : Directeur de mémoire : Pr Pierre LEVY Juge : Dr Alfred DA SILVA Année académique : la zone sanitaire de Banikoara en 2010 (Bénin). Dr Jean-Claude LODJO MRO EPIVAC9 1 la zone sanitaire de Banikoara en 2010 (Bénin). Dr Jean-Claude LODJO MRO EPIVAC9 2

2 REMERCIEMENTS A mon Directeur de Mémoire, Pr Pierre LEVY Cher Maître, la qualité de vos enseignements, de vos conseils et surtout votre don à remonter le moral de vos stagiaires pendant les moments les plus difficiles ont été déterminants pour la rédaction de ce mémoire. Profondes reconnaissances A tout le staff du cours EPIVAC pour la qualité de l enseignement reçu A nos superviseurs Dr SALAMI et Dr BETE pour vos sages conseils pendants les moments les plus difficiles traversés le long du processus Aux membres de l Equipe d Encadrement de la Zone Sanitaire de Banikoara qui m ont soutenu au cours du processus A Monsieur SAGBADJA Félicien et Dr BADAROU Soliou de l Antenne UNICEF à Parakou pour votre appui documentaire et technique A mes Camarades de promotion ; Vidékon ODJOU, César KOUDJOUME, Landry KAUCLEY, Wenceslas AMALIN et Rodrigue KOHOUN pour la collaboration sans oublier tous les stagiaire de la 9 ième promotion EPIVAC A nos membres du jury, C est pour nous un honneur de pouvoir bénéficier de vos critiques pour améliorer le travail que vous avez accepté de juger ; hommage respectueux. C Température Celsius ACB Analyse coût-bénéfice ACE Analyse coût-efficacité ACU Analyse coût-utilité ATPE Aliment Thérapeutique Prêt à l Emploi AVCI Année de Vie Corrigée d Incapacité SIGLES ET ACRONYMES FCFA Franc de la communauté Financière Africaine CNA Centre Nutritionnel Ambulatoire CNT Centre nutritionnel Thérapeutique CTA Combinaison Thérapeutique à base d artémésinine DALY Disability Ajusted Life Years EDS Enquête Démographique de santé ET Ecart-type EVC Espérance de Vie Corrigée GBD Global Burden of Disease ha Hectare IEC Information Education Communication IRA Infection Respiratoire Aiguë kcal Kilocalorie kg Kilogramme km Kilomètre km² Kilomètre carré LYG Life Year Gained MAM Malnutrition Aiguë Modérée MAPI Manifestations Adverses Post Immunisation MAS Malnutrition Aiguë Sévère MASaC Malnutrition Aiguë Sévère avec Complication MASsC Malnutrition Aiguë Sévère sans Complication MCS Méningite cérébro-spinale MPE Maladies à potentiel épidémique NDE Nombre de décès évités OMS Organisation Mondiale de la Santé ONUSIDA Programme des Nations Unies sur le VIH/SIDA PB Périmètre brachial PCIME Prise en Charge Intégrée des Maladies de l Enfant PEC Prise en charge PEV Programme Elargie de Vaccination PFA Paralysie Flasque Aiguë QALY Quality Ajusted Life Year RDC République Démocratique du Congo RUTF Ready to Use Therapeutic Food (ATPE) RGPH Recensement Général de la Population et de l Habitat UNICEF Fonds des Nations Unies pour l Enfance US$ Dollar Américain ZS Zone Sanitaire la zone sanitaire de Banikoara en 2010 (Bénin). Dr Jean-Claude LODJO MRO EPIVAC9 3 la zone sanitaire de Banikoara en 2010 (Bénin). Dr Jean-Claude LODJO MRO EPIVAC9 4

3 RESUME La malnutrition aiguë sévère a une grande part dans la mortalité infanto-juvénile. Plusieurs programmes ont été mis en œuvre de par le monde pour lutter contre ce fléau. Les procédures et protocoles de prise en charge ont évolué dans le temps. La prise en charge de la malnutrition aiguë sévère varie selon l existence ou non de complications avec l utilisation des ATPE. La mise en œuvre d un programme de prise en charge de la malnutrition aiguë sévère tant en communauté qu en milieu hospitalier a bénéficié depuis 2008 de l appui d UNICEF dans la zone sanitaire de Banikoara. La présente étude a eu pour objectif d évaluer les coûts et le financement de la prise en charge de la malnutrition aiguë sévère chez les enfants de 6 à 59 mois dans la zone sanitaire de Banikoara en La méthodologie adoptée a consisté à recenser les différents postes de coûts entrant dans la prise en charge de la malnutrition aiguë sévère en décrivant les méthodes de recueil ainsi que les outils utilisés. Nous avons obtenu les résultats suivants : Les coûts récurrents s élèvent à FCFA et représente la quasi-totalité de l ensemble des coûts directs de la prise en charge de la MAS (96,7%) - Les postes de coût les plus importants sont la formation de courte durée du personnel (38,4%) et les intrants de la prise en charge (35%) notamment les ATPE. - Le coût total de la prise en charge de la MAS est de FCFA - Le coût de la perte en intrants s élève à de francs CFA soit 24,6% du coût total des intrants. - Le coût par enfant pris en charge est de FCFA - Les ratios d efficience sont valorisés de la façon suivante : Coût par enfant guéri : Coût par décès évité : Coût par année de vie gagnée : FCFA - Le financement de la prise en charge de la MAS est fortement dominé par UNICEF à 92% contre 3% l Etat béninois et 5% pour le financement communautaire de la zone ABSTRACT Severe acute malnutrition is a large part of child mortality. Several programs have been implemented around the world to fight against this scourge. The procedures and protocols management have evolved over time. The management of severe acute malnutrition varies depending on whether there are complications with the use of RUTF. The implementation of a program of support for severe acute malnutrition in both community or hospital since 2008 has benefited from the support of UNICEF in Banikoara health District. This study aimed to assess the costs and financing for the management of severe acute malnutrition among children 6 to 59 months in Banikoara health District in The methodology adopted was to identify the various cost items used in the treatment of severe acute malnutrition by describing the data. We obtained the following results : Recurring costs amounted to 25,337,448 FCFA, representing almost all of the total direct costs of management of the severe acute malnutrition (96.7%) - The cost items are the most important short-term training of staff (38.4%) and inputs from the support (35%) including RUTF. - The total cost of ownership of the MAS is 26,186,965 CFA - The cost of the loss of inputs amounted to 2,253,918 CFA francs or 24.6% of the total cost of inputs. - The cost per child in care is FCFA - The efficiency ratios are stated as follows: Cost per child cured: FCFA Cost per death averted: FCFA Cost per life-year gained: FCFA - Funding for the management of severe acute malnutrition is strongly dominated by UNICEF to 92% against 3% and 5% Government of Benin for the Community financing area la zone sanitaire de Banikoara en 2010 (Bénin). Dr Jean-Claude LODJO MRO EPIVAC9 5 la zone sanitaire de Banikoara en 2010 (Bénin). Dr Jean-Claude LODJO MRO EPIVAC9 6

4 LISTE DES TABLEAUX Tableau I : Estimation de la mortalité des enfants atteints de malnutrition aiguë sévère dans le monde Tableau II: Données de la PEC de la MAS en 2010 dans la ZS de Banikoara Tableau III : Variables par poste de coût, définition et sources d information Tableau IV : Définition des variables de coût de la PEC de la MAS en 2010 Tableau V : Coûts des ATPE et médicaments de la PEC de la MAS en 2010 Tableau VI : Coûts récurrents totaux de la PEC de la MAS en 2010 Tableau VII: Coûts non récurrents des équipements utilisés dans la PEC de la MAS Tableau VIII : Part de la prise en charge de la MAS dans l utilisation des motos Tableau IX : Structure des coûts totaux de la PEC de la MAS en 2010 Tableau X : Structure des coûts simplifiée Tableau XI : Coût des pertes Tableau XII : Valeur des indicateurs entrant dans le calcule des ratios Tableau XIII : Présentation des différents ratios coût efficacité de la PEC de la MAS Tableau XIV: Présentation des ratios d efficience en dehors des pertes Tableau XV : Indicateurs résultant des coûts des pertes LISTE DES FIGURES Figure 1: Modèle pour mettre en évidence le tri des enfants dépistés Figure 2 : Coût par AVCI sauvée selon les différentes interventions de santé Figure 3: Carte du Bénin Figure 4: Situation de la zone sanitaire de Banikoara dans le Bénin Figure5: Distribution des principales affections rencontrées en consultation Figure 6: Comparaison des coûts des pertes en intrant Figure 7: Représentation des sources de financement de la MAS en 2010 LISTE DES ANNEXES SOMMAIRE DEDICACE... 2 REMERCIEMENTS... 3 SIGLES ET ACRONYMES... 4 RESUME... 5 ABSTRACT... 6 LISTE DES TABLEAUX... 6 LISTE DES FIGURES... 7 LISTE DES ANNEXES... 7 INTRODUCTION PROBLEMATIQUE ENONCE DU PROBLEME OBJECTIFS DEFINITIONS ET GENERALITES Définitions opératoires Revue documentaire CADRE ET METHODE D ETUDE Cadre d étude Méthode d étude RESULTATS Les coûts de la prise en charge de la malnutrition aiguë sévère Résultats de prise en charge Calcul des ratios coût-efficacité Sources de financement COMMENTAIRES ET DISCUSSION Difficultés rencontrées et limites de l étude Coûts de la prise en charge de la malnutrition aiguë sévère Les ratios coût efficacité Les pertes en intrants Le financement CONCLUSION RECOMMANDATIONS REFERENCES ANNEXES Annexe 1: Fiche de dépouillement des intrants Annexe 2: Fiche de collecte du nombre d enfants par formation sanitaire la zone sanitaire de Banikoara en 2010 (Bénin). Dr Jean-Claude LODJO MRO EPIVAC9 7 la zone sanitaire de Banikoara en 2010 (Bénin). Dr Jean-Claude LODJO MRO EPIVAC9 8

5 1. PROBLEMATIQUE INTRODUCTION Les taux de mortalité des nourrissons et des jeunes enfants constituent de bons indicateurs de la pauvreté et des inégalités économiques. Bien que le nombre annuel de décès d enfants de moins de 5 ans ait diminué de près d un tiers entre les années 1970 et la fin des années 1990, cette réduction n est pas uniforme [1]. Ainsi, les enfants des pays à revenu faible ou moyen ont dix fois plus de risque de mourir avant leur cinquième année que les enfants qui habitent dans les États industrialisés. En 1998, le taux de mortalité infantile dépassait encore 100 par 1000 naissances d enfants vivants dans plus de 50 pays [2] La malnutrition est la cause attribuable de 56 % des décès d enfants en Afrique de l Ouest et du Centre. En d autres termes dans le monde, des milliers de décès d enfants de moins de cinq ans pourraient être évités si ces enfants n étaient pas malnutris [3]. Au Bénin, selon EDS de 2006, 38% d enfants de moins de cinq ans souffrent de retard de croissance dont 20% pour la forme sévère, 23% souffrent d insuffisance pondérale dont 5% pour la forme sévère [4]. Afin de venir à bout de cette maladie qui constitue la toile de fond des principales maladies qui tuent les enfants des moins de cinq ans, l OMS et l UNICEF ont élaboré plusieurs stratégies de prise en charge dont la plus récente utilise les aliments prêts à l utilisation tant en communauté que dans les formations sanitaires. Dans le cadre de la mise en œuvre de la prise en charge de la malnutrition aiguë sévère au Bénin, la zone sanitaire de Banikoara fait partie des trois zones sanitaires pilotes pour démarrer cette expérience en 2008 (les deux autres étant Malanville-Karimama et Kandi-Gogounou-Ségbana). Après trois ans de mise en œuvre il est important de savoir les coûts engendrés par cette stratégie et de faire une étude coût-efficacité tant au niveau des centres de santé et de l hôpital de référence que dans la communauté. Le présent travail abordera successivement la problématique, la méthode, les résultats, la discussion, la conclusion et les suggestions. 1.1 ENONCE DU PROBLEME Dans les pays en voie de développement, chaque année, plus de 10 millions d enfants meurent avant leur cinquième anniversaire [2]. L Afrique subsaharienne a enregistré en 2006, 49% de tous les décès d enfants de moins de cinq ans alors que seulement 22% des enfants de moins de cinq ans vivent dans cette région [5]. Sept sur dix de ces décès sont provoqués par des infections respiratoires aiguës (surtout la pneumonie), la diarrhée, la rougeole, le paludisme ou la malnutrition ou, souvent, par une combinaison de ces affections [2]. Dans plus de la moitié des cas, ces quatre premières maladies évoluent sur fond de malnutrition entrainant ainsi une mort rapide [3]. D où l importance d une bonne couverture vaccinale en vaccin anti rougeoleux et les mesures de prévention du paludisme et de la diarrhée. Le Bénin à l instar des pays en voie de développement a une mortalité infanto-juvénile encore élevée comme en témoigne l EDS de 2006 ; 125 décès pour mille naissances vivantes. Selon cette même source, 69% des ces enfants souffrent globalement de la malnutrition sous toutes ces formes et 24% de la forme sévère [4]. La charge de la malnutrition aiguë sévère dans la mortalité infanto-juvénile impose donc une stratégie mieux élaborée pour la prise en charge des enfants souffrant de cette affection. La zone sanitaire de Banikoara fait partie des zones pilotes citées plus haut pour démarrer les nouvelles directives de prise en charge. Afin de savoir la charge financière attribuable à cette stratégie et d en déduire le coût-efficacité il est important de mener une étude pour satisfaire à cette exigence. 1.2 OBJECTIFS Objectifs général Evaluer les coûts et le financement de la prise en charge de la malnutrition aiguë sévère chez les enfants de 6 à 59 mois dans la zone sanitaire de Banikoara en Objectifs spécifiques Déterminer la structure des coûts de la prise en charge de la malnutrition aiguë sévère dans la zone sanitaire de Banikoara en 2010 Calculer les coûts globaux de la prise en charge de la malnutrition aiguë sévère dans la zone sanitaire de Banikoara en 2010 Calculer les coûts des pertes en intrants de la prise en charge de la malnutrition aiguë sévère dans la zone sanitaire de Banikoara en 2010 Analyser les coûts de la prise en charge de la malnutrition aiguë sévère dans la zone sanitaire de Banikoara en 2010 Calculer les ratios coût-efficacité (coût par enfant pris en charge, coût par enfant guéri, coût par décès évité, coût par année de vie sauvée) globalement et selon le niveau de prise en charge (ambulatoire et hospitalier) Comparer les coûts et les ratios d efficience la prise en charge de la malnutrition aiguë sévère dans la zone sanitaire de Banikoara en 2010 à d autres interventions orientées vers les enfants Déterminer les différentes sources de financement de la prise en charge de la malnutrition aiguë sévère dans la zone sanitaire de Banikoara en 2011 Formuler des recommandations pour une gestion efficiente et financement adéquat de la prise en charge de la malnutrition aiguë sévère dans la zone sanitaire de Banikoara la zone sanitaire de Banikoara en 2010 (Bénin). Dr Jean-Claude LODJO MRO EPIVAC9 9 la zone sanitaire de Banikoara en 2010 (Bénin). Dr Jean-Claude LODJO MRO EPIVAC9 10

6 2. DEFINITIONS ET GENERALITES 2.1 Définitions opératoires Efficience : Productivité et rentabilité d un système, d une stratégie, d une activité. C est l efficacité avec peu de moyens possible. Coût spécifique : coût correspondant exclusivement au programme de prise en charge de la malnutrition aiguë sévère Coût non spécifique : coût qui ne correspond pas exclusivement à la prise en charge de la malnutrition aiguë sévère Coût récurrent : coût d une ressource consommée ou remplacée au moins une fois dans l année Coûts non récurrents (ou coûts en capital) : coût d une ressource dont la durée d utilisation est supérieur à un an. Il s agit de ressources qui ne sont pas consommées ou remplacées chaque année. Coût total : ensemble de coûts liés à la production d un bien ou service entrant dans la prise en charge des enfants présentant une malnutrition aiguë sévère Coût moyen : Coût de production d une unité de bien ou de service entrant dans la prise en charge d un enfant souffrant de malnutrition aiguë Coût marginal : coût supplémentaire lié à la production d une unité supplémentaire Malnutrition : état de santé découlant d un apport inapproprié d aliments par rapport au besoin de l organisme. Malnutrition aiguë: Déficit récent d apport alimentaire se traduit par une insuffisance de poids par rapport à la taille ou la présence d œdèmes. Malnutrition aiguë sévère : malnutrition aiguë avec un indice poids pour taille (weight-for-height) ou Z- score inférieur à -3ET (-3 écart-type) ou inférieur à 70% du poids médian et/ou la présence d œdème des membres inférieurs [6] 2.2 Revue documentaire La prise en charge de la malnutrition aiguë La prise en charge de la malnutrition aiguë a beaucoup évolué depuis des décennies. Ainsi, la malnutrition est considérée au départ comme un déficit protéino-calorique et traitée comme tel. Les différents échecs au traitement ont permis de faire évoluer les recherches et la prise en charge de la malnutrition chez les enfants de moins de cinq ans. On utilise dans la communauté la mesure du périmètre brachial pour les enfants de 6 mois à 59 mois ou ayant une taille comprise entre 65 et 110 cm pour ceux dont on ne connait pas l âge. Ainsi, l enfant souffre de malnutrition aiguë sévère si le périmètre brachial est inférieur à 110 mm [7]. Le risque est de considérer certains enfants ayant plus de 6 mois avec une taille inférieure à 65 cm comme inéligibles au traitement à base d aliments thérapeutiques prêts à l emploi (ATPE). En pratique tout enfant malnutri qui a l appétit et qui peut manger, bénéficiera du traitement. [8] Mais cette approche de diagnostic communautaire de la malnutrition aiguë sévère considérant la limite du périmètre brachial à 110 mm est de nos jours révisée. En effet dans la «Déclaration commune de l Organisation mondiale de la Santé et du Fond des Nations Unies pour l Enfance» intitulée «Normes de croissance OMS et identification de la malnutrition aiguë sévère chez l enfant» publiée en 2009, la limite est désormais 115 mm du fait que les enfants ayant un PB inférieur à 115 mm ont un risque de décès élevé comparé à ceux qui ont un PB supérieur à 115 mm. Il est donc recommandé d augmenter le seuil diagnostique du PB de 110 à 115 mm pour définir la MAS. L OMS classe la malnutrition aiguë en deux catégories ; la malnutrition aiguë modérée et la malnutrition aiguë sévère en fonction des mesures anthropométriques et de la présence ou non d œdèmes des membres inférieurs. Selon le type de patient (externe ou hospitalisé) on distingue deux types de malnutrition aiguë sévère ; celle sans complication (traitée en communauté) et celle avec complication (traitée à l hôpital) [9]. La prévalence de la malnutrition aiguë sévère est estimée à 2% dans les pays sous-développés et à 1% dans les pays en voie de développement. Environ 10 millions souffrent ainsi de la malnutrition aiguë sévère. Cette affection contribue à plus de 50% de décès d enfants [10] Au Bénin dans une étude réalisée avec 1085 enfants de 0 à 36 mois à Cotonou, ville la plus peuplée du Bénin, la prévalence des différents types de malnutrition était de 20,6% pour le retard statural (Taille/ Age, ou malnutrition chronique), 14,6% pour l insuffisance pondérale (Poids/ Age), et 3,6% pour l émaciation (Poids/ Taille, ou malnutrition), dont respectivement 6,4%, 2%, et 0,6% de sévère [11]. La prévalence est de 5% et 6,1% dans le département de l Alibori où se situe la zone sanitaire de Banikoara. C est donc le deuxième département où sévit l affection après l Atacora au Nord-Ouest du Bénin (6,5%) [4] Selon l OMS, la médiane du taux de létalité due à la malnutrition aiguë sévère chez les moins de 5 ans se situe habituellement entre 30 et 50% En se fondant sur des études des taux de létalité menées dans plusieurs pays, l OMS a calculé par extrapolation les taux de mortalité des enfants atteints de malnutrition aiguë sévère [12, 13, 14, 15,16]. Le tableau ci-dessous résume les estimations de l OMS la zone sanitaire de Banikoara en 2010 (Bénin). Dr Jean-Claude LODJO MRO EPIVAC9 11 la zone sanitaire de Banikoara en 2010 (Bénin). Dr Jean-Claude LODJO MRO EPIVAC9 12

7 Tableau I : Estimation de la mortalité des enfants atteint de malnutrition aiguë sévère dans le monde Mortalité des enfants atteints de malnutrition aiguë sévère observées dans des études longitudinales Pays Taux de mortalité Congo (RDC) 21% Bangladesh 20% Sénégal 20% Ouganda 12% Yémen 10% Il estimé que la mortalité et la morbidité infanto-juvéniles seront réduites de façon significative si la malnutrition est réduite du tiers [17] Indicateurs de la prise en charge Les principaux indicateurs pris en compte sont : Le nombre d enfants pris en charge, le nombre d enfants guéris, le nombre de décès, le nombre d abandon, le nombre de perdu de vue, nombre de transfert. Ceci peut se résumer à travers ce diagramme qui prend en compte aussi le tri des enfants reçus en consultation ou dépisté lors des dépistages de masse. Guérison Décès MASaC PEC au CNT (Hôpital) Abandon (Œdème, lésions cutanées ) Perdu de vue Transfert (complication ou échec) Nombre d enfants pris en charge Bande rouge Guérison (PB<115mm) MASsC PEC au CNA (Ambulatoire) Décès Abandon Perdu de vue Périmètre brachial Bande jaune MAM PEC Communautaire Décès (Lors de consultation (115mm PB<125mm) (Conseils nutritionnels) Ou de dépistage de masse) Guérison Non concernés par l étude Bande verte (PB 125mm) Pas de malnutrition (Enfant bien portant) Figure 1 : Modèle pour mettre en évidence le tri des enfants dépistés en milieu communautaire et les différents indicateurs de prise en charge Légende : - MASaC = malnutrition aiguë sévère avec complication - MASsC = malnutrition aiguë sévère sans complication - MAM = malnutrition aiguë modérée - PEC = prise en charge - CNT = centre nutritionnel thérapeutique - CNA = centre nutritionnel ambulatoire - PB = périmètre brachial la zone sanitaire de Banikoara en 2010 (Bénin). Dr Jean- Claude LODJO MRO EPIVAC9 14 la zone sanitaire de Banikoara en 2010 (Bénin). Dr Jean-Claude LODJO MRO EPIVAC9 13

8 Les objectifs à atteindre dans le suivi des enfants sous traitement sont les suivants : - Une létalité inférieure à 5% - Le gain de poids moyen par enfant doit être supérieur ou égal à 5g/kg/jour - L apport journalier en calorie et en protéine ainsi qu en nutriment (calorie ; au moins 150 kcal/kg/jour et protéine : 4-6g/kg/jour) est essentiel pour un succès thérapeutique [18] Analyse coût-efficacité de la prise en charge de la malnutrition L analyse coût-efficacité de façon générale est traitée diversement et dans la plupart des domaines mais celle concernant la malnutrition est peu documentée. Dans la «collection sur les meilleures pratiques» de l ONUSIDA publiée en 1998[19]: - dans l analyse des coûts, les coûts sont mesurés et les coûts moyens ou marginaux sont calculés ; - dans l analyse coût-efficacité (ACE), l impact est mesuré au moyen d indicateurs liés à l évolution de l état de santé; - dans l analyse coût-bénéfice (ACB), les effets de l intervention sont traduits en termes monétaires, pour obtenir un taux - l analyse coût-utilité (ACU), l impact est mesuré en termes d années de vie ajustées sur la qualité (QALY) gagnées pour une personne, ou en termes de DALYs dans l approche de l OMS. Une intervention permet alors de réduire les DALYs perdus par une maladie ou un facteur de risque (plutôt que de gagner des QALYs). Dans une série de travaux publier par «The Lancet» sur la malnutrition maternelle et infantile, les DALY combinent les années de vie perdues en raison d un décès prématuré et les années de vie vécues avec des invalidités dans un même indicateur, ce qui permet d évaluer la perte totale de santé en tenant compte des différentes causes. Un DALY peut être considéré comme approximativement une année de vie «saine» perdue. Grâce aux AVCI, les analystes peuvent comparer l efficience de différentes interventions et différents résultats de santé dans le cadre d une évaluation de type coût-utilité, en exprimant divers résultats de santé sous la forme d une unité commune prenant en compte à la fois l impact de la morbidité et de la mortalité sur les années de vie en bonne santé. Ces informations permettent de déterminer plus précisément où investir les ressources limitées au service de la santé. Par exemple, un pontage coronarien coûte en moyenne dans toutes les régions du monde US$ par AVCI gagné (soit nettement plus que le revenu par habitant de la plupart des pays) comparé à un coût moyen de US$409 seulement pour la polypill (plusieurs médicaments de prévention des maladies cardiaques en un seul comprimé). Cette dernière option est «l achat de choix» pour les pays en développement. Cependant, ces deux interventions sont beaucoup moins rentables que les années de vie d une personne d âge moyen sauvées par le traitement d une tuberculose active (ce qui permet d éviter la contagion) moyennant un coût d à peine US$15 par AVCI. La figure 2 illustre les coûts relatifs de ces interventions de santé et de bien d autres [20]. 3. CADRE ET METHODE D ETUDE 3.1 Cadre d étude Le cadre de la présente étude est la zone sanitaire de Banikoara située au Nord Ouest de la République du Bénin La République du Bénin. Située en Afrique Occidentale et sur le Golfe de Guinée, la République du Bénin s étend de l Océan Atlantique au Fleuve du Niger sur une longueur de 700 km. Elle couvre une superficie de km 2. La République du Bénin est limitée au Nord par le Niger, au Nord-Ouest par le Burkina Faso, à l Ouest par le Togo à l Est par le Nigeria et au Sud par l Océan Atlantique avec une façade maritime de 120 km. Son relief est peu accidenté. Il est constitué de plaines, de plateaux et de sommets atteignant 800 m. On y dénombre trois principales zones climatiques : Un climat subéquatorial avec deux saisons pluvieuses et deux saisons sèches au sud. La température est relativement élevée avec de faibles variations (entre 24 C et 32 C). Les hauteurs de pluies sont comprises entre 900 et 1480 mm (moyenne annuelle de 1200 mm) ; Un climat tropical semi-humide au centre avec une pluviométrie annuelle comprise entre 1000 et 1200 mm) ; Un climat tropical humide au nord avec une saison sèche et une saison pluvieuse avec une pluviométrie annuelle comprise entre 900 et 1300 mm. La loi N du 15 janvier 1999 portant organisation de l administration territoriale de la République du Bénin dispose que le territoire national est découpé en douze départements aux dénominations ci-après : Alibori (abritant la zone sanitaire de Banikoara), Atacora, Atlantique, Borgou, Collines, Couffo, Donga, Littoral, Mono, Ouémé, Plateau et Zou. Les départements se subdivisent en communes qui à leur tour sont composées d arrondissements. Les arrondissements sont constitués des villages et/ou quartiers de ville. Il y a au total 77 communes, 546 arrondissements et villages ou quartiers de villes. Le Bénin était à une population de habitants en 2002 (selon le dernier recensement général de la population de 2002-RGPH 3). Cette population est estimée en 2010 à habitants. La population des enfants de 0 à 59 mois est estimée à La majorité de la population est rurale (60%) et le produit national brut par habitant est estimé à 347US$. Le système sanitaire du Bénin est une structure pyramidale décentralisée avec un niveau central constitué par le cabinet du Ministre de la Santé Publique, les directions centrales, les directions techniques et les services centraux. Les zones sanitaires (Districts Sanitaires) qui regroupent une ou plusieurs communes administratives constituent l unité opérationnelle du système de santé au Bénin. Figure 2: Coût par AVCI sauvée selon les différentes interventions de santé la zone sanitaire de Banikoara en 2010 (Bénin). Dr Jean-Claude LODJO MRO EPIVAC9 15 la zone sanitaire de Banikoara en 2010 (Bénin). Dr Jean-Claude LODJO MRO EPIVAC9 16

9 La commune de Banikoara est irriguée par des affluents du fleuve Niger à savoir : la Mékrou au Nord-Ouest et l'alibori au Sud-Est. Son climat est de type soudano-sahélien avec une pluviométrie moyenne de 850mm. On y distingue deux saisons bien tranchées : une saison de pluie de mai à octobre et une saison sèche de novembre à avril. La végétation est composée de savane boisée, arbustive et herbacée avec des plages d'épineux aux endroits soumis à une forte influence anthropique. Le sol est argileux par endroit Données démographiques La population générale de la zone sanitaire est estimée en 2011 à (projection faite du recensement général de la population de 2002). Les enfants de moins de 5 ans sont Les ethnies majoritaires au sein de la population sont Bariba, Peuhls. Figure 3 : Carte de la République du Bénin La zone sanitaire de Banikoara [21] Données géographiques La zone sanitaire de Banikoara est située au Nord Ouest du Bénin dans le département de l Alibori. Elle est constituée par la commune de même nom qui est l une des six (06) communes qui constituent ce département. Elle a une superficie de km² dont les 49% sont occupés par le parc W du Niger. La commune de Banikoara est limitée au nord par la commune de Karimama, au sud par la commune de Gogounou, à l est par la commune de Kandi et à l ouest par la commune de Kérou et la République du Burkina- Faso Données économiques L activité principale exercée dans la zone est l agriculture ; elle occupe environ 50% de la population. Les transporteurs représentent 3% de la population, les artisans, 5% et les commerçants, 26%. L industrie manufacturière représente 7,33% des activités. Le commerce est assuré essentiellement par les Yoruba, les Ibo et les burkinabé. L exploitation du bois de feu est assez développée et la pêche peu développée. La forêt classée, d une superficie de ha, constitue une source de richesse pour la commune, tout comme les 75 km de cours d eau. Données politiques, socioculturelles La commune de Banikoara est une entité administrative décentralisée subdivisée en 10 arrondissements, 69 villages administratifs et 346 hameaux ou fermes. Elle est dirigée par un conseil communal élu de 29 membres, qui a sa tête un maire élu par ses pairs. Les villages et quartiers sont dirigés par un conseil local avec à sa tête un chef de village ou quartier. La commune abrite quelques structures sociales comme les écoles, le centre de promotion social, la maison des jeunes et loisirs et le centre d alphabétisation. Les religions pratiquées dans la zone sont l islam, les religions traditionnelles et le christianisme, avec une prééminence des religions traditionnelles. Au niveau culturel, les coutumes et rites sont faits d interdits et de cérémonies. Profil sanitaire [22] Profil épidémiologique Mortalité, morbidité Sur les accouchements réalisés dans la zone en 2010, il y a eu naissances vivantes avec 175 morts-nés et 188 avortements. Les enfants dont le poids à la naissance est inférieur à 2.500g constituent 8,81% du total des naissances vivantes de la zone sanitaire. En 2010, il y a eu 11 décès maternels dont 8 à l hôpital de référence et 3 au Centre de santé de Goumori avec un ratio de 161 décès maternel pour naissances vivantes. Le décès des enfants de moins de 7 jours est de 3,8 décès pour 1000 naissances vivantes. Avec cas de maladies enregistrés en consultation et en hospitalisation, la fréquentation moyenne des formations sanitaires de la zone est estimée à 42% en 2010, soit un taux supérieur au seuil minimal de 40% fixé au niveau national Données sur la prise en charge des enfants de moins de cinq ans par aire sanitaire Figure 4 : Situation de la zone sanitaire de Banikoara dans le Bénin la zone sanitaire de Banikoara en 2010 (Bénin). Dr Jean-Claude LODJO MRO EPIVAC9 17 la zone sanitaire de Banikoara en 2010 (Bénin). Dr Jean-Claude LODJO MRO EPIVAC9 18

10 Tableau II : Données de la prise en charge de la malnutrition aiguë sévère en 2010 dans la zone sanitaire de Banikoara chez les enfants de moins de cinq ans Formations Nombre d'enfants sanitaires De 0 à Pris en Guéris Décédés Perdus de Abandon 5ans charge vue Ounet Gomparou Kokey Kokiborou Banikoara Gbassa Yampogou Sompérékou Founougo Gbéniki Goumori Toura Igrigou Hôpital de zone TOTAL Causes de consultation et d hospitalisation Les cinq principales maladies rencontrées en consultation dans la zone sanitaires au cours de l années 2010 sont: le paludisme (48%), les IRA (14%) les affections gastro-intestinales (8%), les diarrhées et l anémie Les cinq premières causes d hospitalisation sont : le paludisme (3234 cas), l anémie (2008 cas), les diarrhées (136 cas), les IRA (122 cas), les affections cardio-vasculaires. Maladies sous surveillance, maladies cibles du PEV La surveillance des maladies, surtout celles qui sont cibles du PEV se mène au niveau de la zone. En 2010, 33 cas de méningite cérébro-spinale MCS, 14 cas suspects rougeole et un cas de paralysie flasque aiguë (PFA). Aucun cas suspect de fièvre jaune et de choléra n a été notifié par la zone. Il en est de même pour les MAPI dont les déclarations doivent se faire en même temps que celles des MPE. Couverture vaccinale En 2010, les différentes couvertures vaccinales chez les enfants de 0 à 11 mois sont les suivantes : BCG : 102% ; Penta 3: 92% ; VAR/VAA : 92% 3.2 Méthode d étude Type d étude Il s agit d une étude rétrospective à visée analytique. C est une évaluation économique. Elle va couvrir la période allant du 1 er janvier au 31 décembre Population d étude Il s agit des enfants de 6 à 59 mois souffrant de malnutrition aiguë sévère pris en charge dans la communauté ou dans les formations sanitaires Des informations sont aussi recueillies au niveau du Bureau UNICEF à Cotonou et de son antenne à Parakou. Tous les agents impliqués dans le processus de gestion de données et de mise en œuvre de la prise en charge de la malnutrition ont fait l objet d un entretien par des enquêteurs Méthode, technique d échantillonnage et outils de collecte L étude a consisté à faire une exploitation des données de gestion et de prise en charge des 14 centres de santé et du Bureau de zone. Elle a porté sur l exhaustivité des données exploitables et renseignées à l aide de fiches de dépouillement. Tous les agents impliqués dans le processus de gestion de données et de mise en œuvre de la prise en charge de la malnutrition ont fait l objet d un entretien par des enquêteurs Définition opératoire des variables d étude Les coûts du programme de prise en charge de la malnutrition aiguë sévère Les coûts récurrents spécifiques C est la valeur des ressources d une durée de vie inférieure à un an consommées uniquement pour la mise en œuvre et la prise en charge de la malnutrition aiguë sévère. Anémie 5% Diarrhées 5% Autres 20% Paludisme 48% Les coûts récurrents non spécifiques C est la valeur des ressources d une durée de vie inférieure à un an qui sont partagées entre plusieurs activités dont la prise en charge de la malnutrition aiguë sévère. Les coûts non récurrents C est la valeur des ressources d une durée de vie supérieure ou égale à un an consommées pour la mise en œuvre et la prise en charge de la malnutrition aiguë sévère. Le tableau suivant présente la définition, la source d information et la classification des postes de coût retenus. Affections gastrointestin ales 8% IRA 14% Figure 5 : Distribution des principales affections rencontrées en consultation dans les formations sanitaires de la zone en 2010 la zone sanitaire de Banikoara en 2010 (Bénin). Dr Jean-Claude LODJO MRO EPIVAC9 19 la zone sanitaire de Banikoara en 2010 (Bénin). Dr Jean-Claude LODJO MRO EPIVAC9 20

11 Tableau III: Variables par poste de coût, définition et sources d information Type de coût Variables de coût Définition Sources d information Coûts récurrents spécifiques Coûts récurrents non spécifiques ATPE et consommables Autres produits de prise en charge Formation de courte durée Réunion de coordination des RC et autres réunions sur la malnutrition Coût d achat des ATPE, sondes gastriques, brassard tricolore, Coûts des autres médicaments pour la prise en charge d affections associées ou des complications (acide folique, amoxicilline, mébendazole, nystatine, chloramphénicole, CTA Perdiem participants, formateurs et fourniture Perdiem des ICP et des RC et le coût de leur transport UNICEF, Fiches de stock des ATPE et consommables, registre de prise en charge, Rapports mensuels malnutrition, bordereau d envoi UNICEF, registres de prise en charge, dossier du malade, catalogue des prix de médicaments de la ZS Documents comptables de la ZS et UNICEF Documents comptables de la ZS, rapport de coordination Hospitalisation Frais d hospitalisation Registre d hospitalisation Personnel Transport/Surveillance Supervision intégrée Monitoring Fournitures IEC et Mobilisation sociale Salaire, primes et perdiems rapportés au temps de travail pour la prise en charge d enfants malnutris Coût du transport pour déposer les rapports nutrition Part des activités de la malnutrition dans les Perdiems, carburant et fournitures pour les supervisions, les monitorings semestriels Part de la prise en charge de la malnutrition aiguë sévère dans les Coûts d Achat des fournitures de bureau, des cartes de suivi et carnets Part des activités de nutrition dans le contrat Fiche de paie, Etat de paiement des primes et perdiems, emplois de temps des agents (recueillis par interviews) Cahier d autorisation de décaissement, factures Rapport financier de la zone Rapport zone, fiches des crédits délégués, Livre de caisse dépense, Cahier d autorisation des dépenses Bilan financier de la zone, point des Type de coût Variables de coût Définition Sources d information avec la radio locale émissions et communiqués à la radio (archives) Coûts non récurrents Motos Montant de l Amortissement rapporté au temps d utilisation pour les activités de malnutrition Plan et compte d amortissement, Interviews des chefs de postes utilisateurs des motos Autres matériels pèse-personne, balance Salter, culotte, toise Estimation des postes de coûts de la prise en charge de la malnutrition aiguë sévère bordereau d envoi, fiche de stock Dans le cadre de notre étude la monnaie de référence est le franc CFA. Le taux de conversion retenu est de 1 dollars pour 500 f CFA (appliqués à l achat des ATPE et intrants entrant dans la prise en charge de la malnutrition aiguë sévère par UNICEF) Les coûts récurrents spécifiques Poste de coûts ATPE, consommables et autres médicaments de prise en charge: Les prix unitaires des ATPE et consommables ont été communiqués par le Bureau UNICEF sis à Parakou dans le Département du Borgou au nord du Bénin. Le nombre des ATPE utilisés par la zone a été déterminé. Nous avons ensuite multiplié ce nombre par leur coût unitaire et fait la somme pour tous les ATPE. Il en a même pour les consommables et autres médicaments entrant dans la prise en charge de la malnutrition aiguë sévère aussi. Formations et réunions Le point des états de paiement et factures des dépenses concernant les formations et réunions spécifiques à la malnutrition ont permis d estimer ce coût. Hospitalisation des cas avec complications Toute hospitalisation d enfant est de francs CFA comme tarif quelques soit leur durée d hospitalisation. Bien que ces frais soient gratuits pour les enfants malnutris, nous les avons considérés dans l estimation des coûts. Les dépenses diverses (alimentation, toilettes, déplacement en ville des parents) ont été estimées à francs CFA par jour. Le nombre d enfants hospitalisés étant connu, ces coûts ont pu être estimés. Supervision groupée des relais communautaires spécifiques à la malnutrition La supervision des relais se fait dans les centres de santé. Son coût a été estimé à partir des états et factures. la zone sanitaire de Banikoara en 2010 (Bénin). Dr Jean-Claude LODJO MRO EPIVAC9 21 la zone sanitaire de Banikoara en 2010 (Bénin). Dr Jean-Claude LODJO MRO EPIVAC9 22

12 Les coûts récurrents non spécifiques Personnels : La liste du personnel prenant en charge les enfants malnutris a été faite par centre. Pour chaque agent, nous avons relevé le salaire sur les 12 fiches de paie de l année Le temps consacré à la prise en charge des enfants malnutris par chaque agent a ensuite été évalué avec les chefs postes au niveau de chaque centre en fonction du nombre d enfants pris au total et du nombre de fois que l enfant doit être vu en moyenne avant sa guérison. Ce temps est pondéré au temps total que l agent passe au centre pour la prise ne charge de toutes les pathologies. La même estimation a été faite à l hôpital à la différence que la prise en charge de l enfant est continue et le temps passé auprès de lui au détriment des autres cas hospitalisés a été pondéré au temps de la garde en tenant compte de la durée moyenne de séjour à l hôpital qui est 10 jours. Le montant des revenus par agent a été pondéré par la part du temps consacrée à chaque niveau de prise en charge. Supervision des agents qualifiés et monitoring des activités Quand à la supervision des agents qualifiés, les états de paiement et factures des dépenses liées aux supervisions et monitoring ont permis d estimer ce coût. Le montant total a été pondéré par la part du temps consacrée à la malnutrition lors des supervisions intégrées et monitoring pour déterminer le coût des supervisions et monitoring imputable à la prise en charge de la malnutrition. Le monitoring n a pas pris en compte les activités de nutrition dans la zone sanitaire en 2010 (car le guide national n en tient pas compte) seules les supervisions ont été prises en compte. Ainsi la supervision sur la malnutrition consomme environ 20% du temps imparti. Transport/surveillance C est essentiellement le coût du carburant consommé par les motos pour déposer les rapports mensuels de prise en charge de la malnutrition. Les fiches d itinérance liées à cette activité ont permis d estimer ce coût. Le nombre de kilomètres parcourus a été relevé sur les fiches d itinérance et multiplié par le coût de la consommation au cent kilomètres à raison. La consommation des motos YAMAHA AG 200 est estimée à 5 litres au 100 (consommation retenue par UNICEF, donateur de ces motos), la même consommation est appliquée autres motos. Le coût d un litre d essence en 2011 était de 565 francs CFA, ce qui a permis d estimer ce coût après avoir déterminé la consommation en fonction du nombre de kilomètres parcourus Fournitures Il s agit des cartes de suivi, des carnets et autres fournitures de bureau (papier, stylos). L estimation a été faite à partir des fiches de stock des cartes de suivi, des fiches de crédits délégués et du nombre d enfants pris en charge pour les carnets. En ce qui concerne les fournitures de bureau leur montant total à été estimé sur la base des bordereaux de livraison et des factures d achat et pondéré par un pourcentage de 5% (pourcentage obtenu sur la base d entretien avec les agents de santé). IEC et mobilisation sociale : Elle s est faite essentiellement à la radio locale et poursuivie par les relais communautaires lors des visites à domicile ou causerie de groupe. Etant donné que les relais ne sont motivés financièrement que lors des supervisions groupées dans les centres de santé (cet aspect étant pris en compte dans le volet «supervision»), ce coût a été estimé à partir de la part attribuable à la mobilisation sociale de la malnutrition dans le contrat avec la radio locale qui est de francs en Il est estimé à francs en fonction du nombre d émissions et de communiqués radio dominés par les activités du PEV et de la PCIME communautaire Les coûts non récurrents Les motos Les centres de santé de la zone disposaient au total de 21 motos fonctionnelles en 2010 dont 15 de marque Yamaha AG 200 et 6 de marque SANILI. L absence d un cahier de bord relevant de façon exhaustive tous les déplacements, nous a amené à faire l évaluation des coûts non récurrents pour le poste motos de la façon suivante [23]. A partir des fiches d itinérances pour les activités de nutrition, le nombre de kilomètres consacrés à ces activités a été relevé de janvier 2010 à juin 2011 soit 18 mois afin de déterminer les quotas d utilisation par secteur d activité. - La même chose a été faite pour l approvisionnement en intrants de prise en charge malnutrition, les activités du PEV et autres administratives : réunion au bureau de zone, déplacements pour les formations, enquêtes etc. - Nous avons ensuite relevé le kilométrage de la moto le jour de notre passage. - La différence entre le kilométrage relevé et les kilométrages imputable aux activités de la zone a été attribuée d office aux courses privées. Un quota d utilisation et par conséquent un coût annuel a été ainsi attribué aux activités de la zone (dont les activités de nutrition), et aux courses privées. - Le coût d achat des motos a été divisé par 5 ans (durée de vie utile) pour les motos YAMAHA AG 200 acquises par UNICEF (donc plus résistantes), et par 3 ans pour les motos SANILI d origine chinoise acquises dans un marché local et qui sont moins résistantes mais d un coût plus accessible (achat par fonds amortissement du financement communautaire) - Les coûts de construction ont été délibérément ignorés car ils ne sont pas disponibles et sont difficiles à évaluer et à répartir (pour dégager la part du PEV). - Les coûts d achat des voitures ont été aussi délibérément ignorés car ils sont difficiles à évaluer et à répartir (pour dégager la part des activités de nutrition). Les véhicules de la zone n ont pas de cahier de bord en Autres matériel Les autres équipements offerts par UNICEF pour la prise en charge de la malnutrition (pèsepersonne, balance Salter, toise) sont utilisés seulement pour cette activité. Leur coût été alloué entièrement à la prise en charge de la malnutrition. Leur coût a été estimé en calculant pour chaque matériel le montant annuel d amortissement à partir du prix unitaire (fournit par UNICEF) et de leur durée de vie utile Variables par rapport aux résultats produits par la prise en charge de la malnutrition aiguë sévère (Voir Tableau IV) Calcul du nombre de décès évités (NDE) En nous appuyant sur les extrapolation de l OMS sur le taux de mortalité due à la MAS en RDC (21%), au Sénégal (20%), au Bangladesh (20%), en Ouganda (12%) et Yémen (10%), le Bénin peut être apparenté au deux pays africains représentés dans cette estimation. Le Sénégal étant en Afrique de l Ouest et plus proche du Bénin en matière de données socio-économique, nous prendrons le taux de mortalité due à la MAS du Sénégal : 20% Ainsi, NDE = Taux de décès X Nombre d enfants guéris. Calcul du nombre d années de vie gagnées (LYG) LYG = NDE x Espérance de vie corrigée à 5ans (EVC) ; puisqu il s agit dans l étude des enfants de moins de 5 ans Selon le Selon le Global Burden of Disease de l OMS (GBD) [ ], l espérance de vie à la naissance d un Béninois est de 52,5 ans. D où à 5 ans on peut l estimer à 47,5 ans. LYG = NDE x EVC la zone sanitaire de Banikoara en 2010 (Bénin). Dr Jean-Claude LODJO MRO EPIVAC9 23 la zone sanitaire de Banikoara en 2010 (Bénin). Dr Jean-Claude LODJO MRO EPIVAC9 24

13 Tableau IV :Définition des variables de coût de la prise en charge de la MAS Variables Définition Source/Mode de calcul Nombre d enfants malnutris guéris Nombre d enfants malnutris pris en charge Nombre de décès évités Nombre d années de vie gagnées (LYG) Mode de calcul des ratios: Nombre d enfants ayant un Z-score -1,5 ET pendant 2 pesées consécutives et une absence des œdèmes pendant au mois 14 jours Nombres d enfants ayant démarré le traitement Nombre d enfants qui auraient pu mourir de la malnutrition aiguë sévère s ils n avaient pas été pris en charge c est le nombre d année pendant lesquelles ces enfants peuvent espérer vivre encore du fait des décès évité, Fiche de suivi, dossier du malade, registre de sortie, rapports mensuels nutrition Fiche de suivi, dossier du malade, registre de sortie, rapports mensuels nutrition Calculé à partir du taux de décès dû à la malnutrition et du nombre d enfants guéris Calculé à partir de l espérance de vie et du nombre de décès évités Le coût moyen par enfant guéri en traitement ambulatoire : C est le rapport entre le coût total de la prise en charge du traitement ambulatoire (coût récurrent +coût non récurrent) sur le nombre d enfants ayant un Z-score -1,5 ET pendant 2 pesées consécutives et une absence des œdèmes pendant au mois 14 jours en Le coût moyen par enfant guéri en milieu hospitalier : C est le rapport entre le coût total de la prise en charge du traitement à l hôpital (coût récurrent +coût non récurrent) sur le nombre d enfants ayant un Z-score -1,5 ET pendant 2 pesées consécutives et une absence des œdèmes pendant au mois 14 jours en Le coût moyen par enfant pris en charge (en traitement ambulatoire ou en milieu hospitalier) : C est le rapport entre le coût total de la prise en charge (du traitement ambulatoire ou à l hôpital (coût récurrent +coût non récurrent) sur le nombre d enfants pris en charge au total (en traitement ambulatoire ou en milieu hospitalier) en Le coût moyen par décès évité (en traitement ambulatoire ou en milieu hospitalier) : C est le rapport entre le coût total de la prise en charge (du traitement ambulatoire ou à l hôpital (coût récurrent +coût non récurrent) sur le nombre de décès évité (en traitement ambulatoire ou en milieu hospitalier) en Le coût moyen par année de vie gagnée (en traitement ambulatoire ou en milieu hospitalier) : C est le rapport entre le coût total de la prise en charge (du traitement ambulatoire ou à l hôpital (coût récurrent +coût non récurrent) sur le nombre d année de vie gagnée (en traitement ambulatoire ou en milieu hospitalier) en Collecte de données: Les techniques de collectes des données sont : Dépouillement A partir de fiche de dépouillement des données pour connaitre les diverses dépenses : - Dépouillement des rapports mensuels des activités de nutrition des CNA et du CNT, des cahiers de recensement, de prise en charge et de suivi des enfants malnutris, Ces rapports ont permis de connaître le nombre d enfants pris en charge, guéris, décédés, perdus de vue ou ayant abandonné le traitement. La quantité d ATPE et de médicaments complémentaires réellement utilisée pour la prise en charge en 2010 a été déterminée à partir de ces supports. - Le dépouillement des fiches de stocks des ATPE et des médicaments complémentaires a permis de connaître les quantités sortie soit pour la prise en charge soit par péremption afin d en évaluer les pertes en 2006 dans les CNA et les CNT. - Le dépouillement des documents de gestion des formations sanitaires et du bureau de zone ; les rapports financiers A12 des centres de santé, les livres de caisses dépenses, les cahiers d autorisation des dépenses, les bordereaux de livraison des dotations, les cahiers de gestion des tickets valeurs, les fiches de paie des salaires, et les rapports financiers de la zone intégrant les activités financées par UNICEF (partenaire de la zone) ont permis de recueillir les informations sur les coûts des différentes activités de la prise en charge de la malnutrition poste par poste selon les niveaux. Entretien avec les agents de santé : Chefs de postes ou responsables de maternité à permis de préciser et compléter certaines données notamment sur le temps de travail consacré à la prise en charge de la malnutrition, l utilisation des motos. la zone sanitaire de Banikoara en 2010 (Bénin). Dr Jean-Claude LODJO MRO EPIVAC9 25 la zone sanitaire de Banikoara en 2010 (Bénin). Dr Jean-Claude LODJO MRO EPIVAC9 26

14 4. RESULTATS 4.1 Les coûts de la prise en charge de la malnutrition aiguë sévère Nous proposons ici une estimation des coûts totaux de la prise en charge de la MAS de la zone sanitaire à partir des trois types de composantes suivantes: a. les coûts récurrents spécifiques b. les coûts récurrents non spécifiques c. les coûts non récurrents La monnaie utilisée est le F CFA (500 F CFA = 1 dollars) Les coûts récurrents Le tableau suivant présente le coût des ATPE et médicaments utilisés dans le cadre de la prise en charge des MAS Tableau V : Coût des ATPE et médicaments de la prise en charge de la MAS en 2010 dans la zone sanitaire de Banikoara selon le niveau d intervention ATPE et médicaments Plumpy Nut, sachet 92g Coût par unité Traitement Ambulatoire Quantités Montant utilisées Traitement à Hôpital Quantités utilisées Montant Montant total 165, Lait F75 carton F 100 carton Résomal carton Arthémèter+Luméfant rine, mg Amoxicilline 500 mg, comp Acide folique 5mg comp Mébendazole 500 mg, comp Nystatine 500mg, comp Chloramphenicol 250mg, gélules , , , Tableau VI : Coût récurrents totaux de la prise en charge de la malnutrition aiguë sévère dans la zone sanitaire de Banikoara en 2010 Charges Ambulatoire Hôpital Total prise en charge MAS Montant % Montant % Montant % ATPE et Médicaments , , ,2 Formation , , ,8 Réunion ,4 0 0, ,4 Hospitalisation 0 0, , ,9 Total coûts récurrents spécifiques , , ,2 Transport/Surveillance ,4 0 0, ,4 Personnel , , ,7 Supervision/Monitoring , , ,1 Fournitures , , ,3 IEC/Mobilisation sociale , , ,3 Total coûts récurrents , , ,8 non spécifiques TOTAL DES CHARGES , , ,0 Les formations de courte durée du personnel (40,8%) et les ATPE (37,2%) constituent les postes de coût les plus importants de l ensemble des coûts récurrents et les coûts récurrents spécifiques constituent la quasi-totalité des coûts récurrents (94,2%) TOTAL Le plumpy nut constitue l intrant dont le coût est plus élevé (essentiellement utilisé en ambulatoire) tandis qu à l hôpital c est le F100 qui est l intrant au coût élevé. la zone sanitaire de Banikoara en 2010 (Bénin). Dr Jean-Claude LODJO MRO EPIVAC9 27 la zone sanitaire de Banikoara en 2010 (Bénin). Dr Jean-Claude LODJO MRO EPIVAC9 28

15 4.1.2 Les coûts non récurrents Tableau VII : Coûts non récurrents des équipements utilisés dans la prise en charge de la MAS dans la zone sanitaire de Banikoara en 2010 Poste de coût Nombre Prix unitaire Année de vie utile (ans) Montant annuel d'amortissement par unité Montant annuel total Moto AG Moto SANILI Les coûts totaux La structure des coûts totaux de la prise en charge des MAS est représentée dans le tableau ciaprès. Les coûts récurrents spécifiques représentent largement les coûts les plus élevés (96,8%) Tableau IX : Structure des coûts totaux de la prise en charges des MAS Charges PEC AMBULATOIRE PEC A L'HOPITAL Total PEC MAS Montant % Montant % Montant % ATPE et Médicaments , , ,0 Balance Salter Pèse- personne Toise Formation , , ,4 Réunion ,2 0 0, ,2 Hospitalisation 0 0, , ,8 TOTAL Total coûts récurrents spécifiques (1) , , ,3 Tableau VIII : Part de la prise en charge de la MAS dans l utilisation des motos dans la zone sanitaire de Banikoara en 2010 Transport/Surveillance , ,3 Poste de coûts Montant annuel total PEC MAS (5%) PEV+Administration (35%) AUTRES (60%) Personnel , , ,5 Moto YAMAHA AG Supervision/Monitoring , , ,1 Fournitures , , ,2 Moto SANILI IEC/Mobilisation sociale , , ,3 Total coûts récurrents non spécifiques (2) , , ,4 Total coûts récurrents (3)=(1)+(2) , , ,8 Moto YAMAHA AG , , ,0 Moto SANILI ,1 0 0, ,1 Toise , , ,0 Pèse-personne , , ,0 Balance Salter , , ,1 la zone sanitaire de Banikoara en 2010 (Bénin). Dr Jean-Claude LODJO MRO EPIVAC9 29 la zone sanitaire de Banikoara en 2010 (Bénin). Dr Jean-Claude LODJO MRO EPIVAC9 30

16 Charges Total coûts non récurrents PEC AMBULATOIRE PEC A L'HOPITAL Total PEC MAS Montant % Montant % Montant % , , ,2 COÛTS TOTAUX , , ,0 Tableau X : Structure des coûts simplifiée de la PEC de la MAS en 2010 Charges PEC AMBULATOIRE PEC A L'HOPITAL Total PEC MAS Montant % Montant % Montant % Tableau XI : Coûts des pertes en intrants de prise en charge ATPE et consommables Plumpy Nut, sachet 92g Coût par unité Ambulatoire (Niveau communautaire) Quantité s périmés Montant Quantité s périmés Hôpital Montant Montant total 165, ,3 Lait F75 carton ,6 Lait F 100 carton ,2 % Coûts récurrents spécifiques , , ,3 Resomal carton ,4 Coûts récurrents non spécifiques , , ,4 Arthéméter+Luméfa ntrine, mg ,4 Total coûts récurrents , , ,7 Amoxicilline 500 mg, comp 28, ,0 Total coûts non récurrents Coûts totaux de la PEC MAS , , , , , ,0 Ce tableau résumé traduit la prédominance des coûts récurrents spécifiques sur l ensemble des coûts Les pertes Le point de la gestion des intrants a montré qu il y a eu assez de perte en intrants surtout en ATPE (Plumpy nut au niveau des centres de santé et Laits F75 et F100 à l hôpital). Acide folique 5mg comp Mébendazole 500 mg, comp Nystatine 500mg, comp Chloramphénicol 250mg, gélules , ,0 2, ,0 0, ,0 TOTAL ,0 Les pertes sont dues à des péremptions et sont en termes de coûts plus importantes dans les Centres de santé. L ensemble des pertes s élève à : de francs CFA soit 24,6% du coût total des intrants. Une comparaison de la proportion des pertes entre le traitement ambulatoire et le traitement hospitalier montre que ces proportions sont voisines avec une dominance en milieu hospitalier. Les pertes en ATPE et celles en intrants en général sont presque superposables, ce qui montre l influence des pertes en ATPE sur celles de l ensemble des intrants de prise en charge la zone sanitaire de Banikoara en 2010 (Bénin). Dr Jean-Claude LODJO MRO EPIVAC9 31 la zone sanitaire de Banikoara en 2010 (Bénin). Dr Jean-Claude LODJO MRO EPIVAC9 32

17 4.3 Calcul des ratios coût-efficacité Ces ratios sont calculés en rapportant les coûts aux effets correspondants Tableau XIII : Présentation des différents ratios coût-efficacité de la PEC de la MAS en 2010 dans la zone sanitaire de Banikoara Ratios Traitement ambulatoire Traitement hospitalier Prise en charge MAS Coût total Coût par enfant prise en charge Coût par enfant guéri Coût par décès évité Figure 6 : Comparaison de la proportion des coûts des pertes en intrants 4.2 Résultats de prise en charge Les indicateurs permettant de calculer les ratios ont été abordés plus haut. Certains ont été recueilli sur le terrain (nombre d enfants pris en charge, nombre d enfants guéris), le reste (nombre de décès évités, nombre d année de vie sauvée) a été calculé selon la méthode précisée dans la méthodologie. Le tableau ci-dessous le résume. Tableau XII : Valeurs des indicateurs entrant dans le calcul des ratios Indicateurs Nombre d'enfants pris en charge Traitement ambulatoire Traitement à l'hôpital Prise en charge MAS Nombre d'enfants guéri Coût par année de vie sauvée Bien que le coût total de la prise en charge soit plus important en ambulatoire qu en milieu hospitalier, les ratios d efficience sont nettement plus élevés en milieu hospitalier qu en ambulatoire. Qu aurait-on obtenu comme ratios d efficience si les pertes n avaient pas existé? En faisant la différence entre les coûts globaux et les coûts des pertes en intrants, on obtient les coûts de la PEC de la malnutrition s il n y avait pas de pertes. Dans ces conditions, les résultats sont les suivants : Nombre de décès évités Nombre d années de vie gagnées (LYG) la zone sanitaire de Banikoara en 2010 (Bénin). Dr Jean-Claude LODJO MRO EPIVAC9 33 la zone sanitaire de Banikoara en 2010 (Bénin). Dr Jean-Claude LODJO MRO EPIVAC9 34

18 Tableau XIV : Présentation des ratios d efficacité en dehors des pertes Ratios Traitement ambulatoire Coût par année de vie gagnée Pour connaître les effets qu on aurait pu obtenir en utilisant le montant des pertes, nous avons utilisé les ratios du tableau précédent. Ainsi pour obtenir un effet, nous avons rapporté le coût des pertes au coût moyen. On obtient le tableau suivant : Tableau XV: Indicateurs résultant des coûts des pertes Traitement hospitalier Prise en charge MAS Coût total Coût par enfant PEC Coût par enfant guéri Coût par décès évité COMMENTAIRES ET DISCUSSION 5.1 Difficultés rencontrées et limites de l étude Les difficultés rencontrées sont essentiellement liées à la mauvaise tenue des supports de données (registres, rapports, fiche de stock, cahier de bord, fiches d itinérance). Le croisement des informations nous ont permis de minimiser le biais d information à ce niveau, de même que les informations complémentaire fournies par le Bureau d UNICEF à Parakou. L estimation du temps de travail a été faite par interview des agents prenant en charge les enfants malnutris, cependant la faible proportion de cette catégorie d enfants parmi le reste pris en charge peut minimiser ce biais d information. Il existe des enfants «perdus de vue» et des abandons. On ne sait s ils sont guéris où décédés. Ce manque d information pourrait porter un biais à l étude, mais le nombre limité minimise ce biais. Nous n avons pas tenu compte dans notre étude des coûts indirects engendrés par la prise en charge de la malnutrition aiguë sévère (déplacement, temps d attente) 5.2. Coûts de la prise en charge de la malnutrition aiguë sévère Niveau de PEC Coût des pertes en intrants En évitant les pertes en intrants, le montant économisé aurait pu prendre en charge 23 enfants, guérir 21 enfants, éviter 4 décès d enfants et sauver 199 années de vie. 4.4 Sources de financement Nombre d'enfants qui auraient pu être PEC Nombre d'enfants qui auraient pu être guéri Nombre de décès qui auraient pu être évités Nombre d'années de vie qui auraient pu être sauvées Ambulatoire (7,2%) 19 (7%) 4 (7,8%) 180 (7,1%) Hôpital (30%) 2 (25%) 0 (0%) 19 (25%) Total (8%) 21 (8%) 4 (7,5%) 199 (8) Une grande partie du financement de la prise en charge de la malnutrition aiguë sévère en 2010 a été assurée par UNICEF (92%). Il s agit essentiellement des intrants, de la formation du personnel, des réunions de coordination et motos et autres équipements de prise en charge. Figure 7 : Représentation de la participation par source de financement à la prise en charge de la malnutrition aiguë sévère en 2010 dans la zone sanitaire de Banikoara D une manière générale, les coûts récurrents représentent la quasi-totalité des coûts globaux (96,8%). La même tendance est retrouvée dans des études faites sur la tuberculose, 97,5% [25], sur la PTME 96% [26], sur le PEV 96,9% [23] Les coûts récurrents L analyse des coûts telle que présentée dans les résultats nous montre que le poste de coût le plus important est le coût de la formation de courte durée du personnel qui représente 40,8% des coûts récurrents et 38,4% des coûts totaux suivi des coûts des intrants de la prise en charge de la malnutrition aiguë sévère (dominé par les ATPE) qui représentent 37,2% et 35,0% respectivement des coûts récurrents et des coûts totaux. En 2010, il y a eu une série de recyclage et de formation du personnel du fait de l arrivée de nouveaux agents dans la zone qui n avaient pas de notions sur la prise en charge de la malnutrition. Aussi, les directives de la prise en charge ont évolué et un recyclage était nécessaire. Si la même évaluation se faisait cette année, le poste de coût formation ne sera pas valorisé. Ainsi de façon permanente, le poste de coût intrant reste important. Dans la prévention mère-enfant du VIH/SIDA [26], ces postes de coûts représentent respectivement 5,7% et 12,7% (ARV et Cotrimoxazol uniquement) des coûts récurrents, à la différence qu en introduisant le coût des intrants du laboratoire (qui n existe pas dans notre étude), le coût total des intrants représente 55,4% des coûts récurrents. Dans le cadre de la lutte contre la tuberculose, les anti-tuberculeux et la formation représentent respectivement, 16% et 1,7%, alors que le transport et le personnel dominent les coûts récurrents avec respectivement 39,2% et 32,2% [25] Le personnel contrairement à la plupart des études n est pas un poste de coût important (2,7%) du fait du nombre peu important d enfants malnutris pris en charge comparativement aux autres pathologies et les activités de vaccination également. Il n existe pas non plus un personnel spécifique pour la prise ne charge de la malnutrition. Ce coût est estimé à 32,2% pour la tuberculose [25], et 35,6% pour la PTME [26] pour l ensemble des coûts spécifiques Les coûts non récurrents Ils représentent 3,2% des coûts totaux et constitués essentiellement des motos et du matériel de prise en charge. C est la même tendance dans la plupart des études. [23, 25, 26] Les pertes en intrants Le coût total des pertes a été évalué à francs CFA, soit une proportion de 24,6% du coût total des intrants. Ces pertes constituent néanmoins près du quart du coût des intrants même si en les comparant à d autres programmes tels que le PEV, elles sont moindres du fait du coût élevé des vaccins. Ainsi les coûts des pertes représentent 43% des coûts des vaccins dans une étude réalisée au Bénin [23] la zone sanitaire de Banikoara en 2010 (Bénin). Dr Jean-Claude LODJO MRO EPIVAC9 35 la zone sanitaire de Banikoara en 2010 (Bénin). Dr Jean-Claude LODJO MRO EPIVAC9 36

19 5.3 Les ratios coût efficacité La malnutrition aiguë sévère sans complication est prise en charge en ambulatoire alors que l apparition de complication impose une prise en charge hospitalière. Etant donné cette différence de gravité, nous ne pourrons comparer les deux stratégies du point de vue coût-efficacité mais la comparaison que nous ferons permettra de ressortir la charge supplémentaire qu impose la prise en charge de la malnutrition aiguë sévère avec complication. Coût par enfant traité Le coût par enfant pris en charge est de francs CFA dans la zone sanitaire, mais il existe une différence important entre le niveau hospitalier ( F CFA) et Ambulatoire ( FCFA), cela traduit le poids du coût des intrants de la PEC de la malnutrition aiguë sévère et la gestion des complications. Il existe une variation des coûts de la prise en charge de la malnutrition aiguë sévère dans la littérature entre FCFA (129$US) et FCFA (331$US) Ces coûts varient selon le niveau de pris en charge (en communauté, au centre de santé ou à l hôpital) et les moyens thérapeutiques utilisés [27]. Par rapport à notre étude, le coût par enfant traité se rapproche de celui d une étude zambienne ; FCFA (203$US) [27]. Mais ce coût est nettement inférieur à celui retrouvé dans plusieurs études : Au Malawi en 2007, F CFA (344$US) [18] Au sud Soudan, au Malawi, et en Ethiopie respectivement ; FCFA (281 $US), FCFA (283 $US), et FCFA (331 $US) [28]. 5.4 Les pertes en intrants Les pertes en intrants de la prise en charge de la malnutrition aiguë sévère dans la zone sanitaire s élèvent à de francs CFA soit 24,6% du coût total des intrants. En évitant ces pertes on aurait pu de façon supplémentaire prendre en charge 23 enfants, guérir 21 enfants, éviter 4 décès d enfants et sauver 199 années de vie. Une gestion plus efficiente des ATPE et autres médicaments entrant dans la prise en charge diminue les coûts moyens par effet recherché. 5.5 Le financement La quasi-totalité du financement de la prise en charge de la malnutrition aiguë sévère en 2010 a été faite par UNICEF à 92% avec une participation du financement communautaire à 5% et 3% pour l Etat, d où le problème de pérennisation. En Côte d Ivoire, le financement de la PTME pour ce qui est des coûts directs est fourni à 66% par les partenaires et 34% par l Etat [26]. Le financement de la prise en charge de la malnutrition au Bénin semble être laissé au seul partenaire qu est UNICEF. Coûts par enfant guéri La tendance est la même selon que la prise en charge soit à l hôpital où en ambulatoire. Le coût par enfant guéri dans la zone sanitaire est francs CFA et reste très élevé au niveau de l hôpital ( FCFA) Coût par décès évité Il est de francs CFA pour l ensemble de la zone sanitaire contre francs CFA en milieu hospitalier. Ce coût est assez élevé quant à ce qui concerne la PTME (prévention de la transmission de mère-enfant du VIH) en Côte d Ivoire; FCFA soit $US [26], ce qui est plus du coût total de la prise en charge de la malnutrition aiguë dans la zone sanitaire de Banikoara. Coût par année de vies gagnées Il est de FCFA (20,96$US) pour la zone sanitaire. Ce coût est plutôt élevé ailleurs pour la prise en charge de la malnutrition: FCFA (1760 $US) [27] alors que pour la PTME [26] cela coûte FCFA (165 $US). Pour le paludisme [29] ce coût est en matière de prévention de FCFA (252 $US) pour la vaccination et de FCFA (711 $US) pour l utilisation de la moustiquaire imprégnée. On en déduit que le coût par années de vie gagnées en matière de prévention du paludisme par l utilisation de moustiquaire imprégnée est 2,8 fois plus élevé que celui de la vaccination. Si l on tient compte uniquement de la prise en charge ambulatoire, le coût par année de vie gagnée est de FCFA (18,8 U$). Des études réalisées entre 2000 et 2005 au Malawi, en Ethiopie et au Soudan confirment cette tendance car le coût par année de vie gagnée varie de 12 à 132 $US soit 600 à FCFA bien que cette prise en charge peut être faite uniquement à base d aliments locaux [9] Le coût par années de vies gagnées est dans notre étude bas par rapports à celui observés dans certaines études la zone sanitaire de Banikoara en 2010 (Bénin). Dr Jean-Claude LODJO MRO EPIVAC9 37 la zone sanitaire de Banikoara en 2010 (Bénin). Dr Jean-Claude LODJO MRO EPIVAC9 38

20 6. CONCLUSION Le présent travail a pour but d évaluer les coûts et le financement de la prise en charge de la malnutrition aiguë sévère chez les enfants de 6 à 59 mois dans la zone sanitaire de Banikoara en Les coûts récurrents s élèvent à FCFA et représente la quasi-totalité de l ensemble des coûts directs de la prise en charge de la malnutrition aiguë sévère (96,7%). Le coût total de la prise en charge de la malnutrition aiguë sévère est de FCFA. Le coût de la perte en intrants s élève à de francs CFA soit 24,6% du coût total des intrants. Les ratios d efficience sont valorisés de la façon suivante : Coût par enfant guéri : Coût par décès évité : Coût par année de vie gagnée : FCFA - Le financement de la prise en charge de la malnutrition aiguë sévère est fortement dominé par UNICEF à 92% contre 3% pour l Etat béninois et 5% pour le financement communautaire de la zone. 7. RECOMMANDATIONS Au vu de ces résultats nous formulons les recommandations suivantes : A l endroit des infirmiers chef-poste - Améliorer la gestion des intrants afin d éviter des avaries ou péremptions - Faire un bon suivi des enfants pris en charge au sein de la communauté à travers la supervision des relais communautaires afin d enregistrer moins d abandon où de perdus de vue - Faire une bonne tenue des outils de gestion A l endroit de l Equipe d Encadrement de la Zone Sanitaire de Banikoara : - Faire un suivi régulier des activités de prise en charge de la malnutrition aiguë sévère à travers le renforcement des supervisions et du monitorage des activités - Faire un plaidoyer envers les collectivités locales, le Ministère de la santé afin d obtenir un financement pour rendre pérenne la prise en charge de la malnutrition aiguë sévère dans la zone sanitaire A l endroit de la Direction Départementale de Santé : - Intégrer les activités de prise en charge de la malnutrition aiguë sévère dans le paquet des activités de supervision A l endroit d UNICEF-BENIN - Améliorer la coordination des activités entrant dans la gestion efficiente des stocks des intrants afin d éviter les péremptions - Maintenir le niveau de financement des activités de prise en charge de la malnutrition aiguë sévère A L endroit du Ministère de la Santé : - Assurer le leadership du financement des programmes entrant dans la survie de l enfant. la zone sanitaire de Banikoara en 2010 (Bénin). Dr Jean-Claude LODJO MRO EPIVAC9 39 la zone sanitaire de Banikoara en 2010 (Bénin). Dr Jean-Claude LODJO MRO EPIVAC9 40

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