DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION - ANNEE 20...

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1 DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION - ANNEE Domaine de l'association : - Anciens combattants - Culture - Economie/commerce - Enfance, éducation, jeunesse - Solidarité - Relations internationales - Social, handicap, santé - Lutte contre les discriminations, personnes agées - Sports - Autres Calendrier : La remise des demandes de subventions doit respecter le calendrier suivant : - envoi de la demande par l'association avant le 30 novembre 2015 Les documents sont à adresser à : Monsieur Le Maire Service Courrier BP SAINT-NAZAIRE

2 PRESENTATION DE VOTRE ASSOCIATION Désignation de l'association Montant de la subvention sollicitée Ordinaire : Exceptionnelle : Motif : -- N et date de déclaration légale : Date de parution au JO : Siège social - adresse : Adresse courriel : Adresse internet : Votre association est-elle affiliée à une fédération, une Union, laquelle? Votre association dispose t-elle : D'un commissaire aux comptes? oui non Assujettissement de votre activité à la T.V.A. oui non D'une licence d'entrepreneur? oui non Merci de préciser la catégorie : D'un agrément administratif? oui non Type d'agrément Attribué par En date du : Composition du Bureau Président Secrétaire Trésorier Autres membres du bureau Eventuellement NOM ADRESSE TELEPHONE Personne à contacter : Tél : Courriel : But de l'association Activités habituelles proposées par l'association Organisées : à titre payant Oui Non

3 BUDGET PREVISIONNEL Dans le cas où l'exercice de l'association est différent de l'année civile, il vous appartient de préciser les dates de début et de fin d'exercice EXERCICE 20. Date de début :.. Date de fin :.. CHARGES Montant en euros PRODUITS Montant en euros 60 - Achat Achats d'études ou de prestations de services Achats non stockés de matières et de fournitures Fournitures non stockables (eau, énergie) 70 - Vente de produits finis, prestations de services, marchandises Prestations de services Vente de marchandises Produits des activités annexes Fournitures d'entretien et de petit équipement Autres fournitures 61 - Services extérieurs 74 - Subvention d'exploitation Sous-traitance générale Etat : (précisez le(s) ministère(s) Locations - Entretien et réparation Région (s) : Assurance - Documentation - Divers Département (s) : 62 - Autres services extérieurs - Rémunérations intermédiaires et honoraires Commune (s) : Publicité, Publications - Déplacements, missions - Frais postaux et télécommunications Organismes sociaux (à détailler) : Services bancaires et autres Impôs et taxes - Impôts et taxes sur rémunération Autres impôts et taxes Fonds européens CNASEA (Emplois aidés) 64 - Charges de personnel Autres recettes (précisez) Rémunérations des personnels - Charges sociales Autres charges de personnel 75 - Autres produits de gestion courante Dont cotisations 65 - Autres charges de gestion courante 76 - Produits financiers 66 - Charges financières 77 - Produits exceptionnels 67 - Charges exceptionnelles 78 - Reprises sur amortissements et provisions 68 - Dotation aux amortissements (provisions sur renouvellement DES CHARGES PREVISONNELLES 79 - Transfert de charges DES PRODUITS PREVISIONNELS 86 - Emplois des contributions volontaires en nature 87 - Contributions volontaires en nature Secours en nature Mise à disposition gratuite des biens et prestations Personnel bénévole Bénévolat Prestations en nature Dons en nature

4 COMPTE DE RESULTAT Dans le cas où l'exercice de l'association est différent de l'année civile, il vous appartient de préciser les dates de début et de fin d'exercice EXERCICE 20. Date de début :.. Date de fin :.. CHARGES Montant en euros PRODUITS Montant en euros 60 - Achat Achats d'études ou de prestations de services Achats non stockés de matières et de fournitures Fournitures non stockables (eau, énergie) Fournitures d'entretien et de petit équipement Autres fournitures 70 - Vente de produits finis, prestations de services, marchandises Prestations de services Vente de marchandises Produits des activités annexes 61 - Services extérieurs 74 - Subvention d'exploitation Sous-traitance générale Etat : (précisez le(s) ministère(s) Locations - Entretien et réparation Région (s) : Assurance - Documentation - Divers Département (s) : 62 - Autres services extérieurs - Rémunérations intermédiaires et honoraires Commune (s) : Publicité, Publication - Déplacements, missions - Frais postaux et télécommunications Organismes sociaux (à détailler) : Services bancaires et autres Impôs et taxes - Impôts et taxes sur rémunération Autres impôts et taxes Fonds européens CNASEA (Emplois aidés) 64 - Charges de personnel Autres recettes (précisez) Rémunérations des personnels - Charges sociales Autres charges de personnel 75 - Autres produits de gestion courante Dont cotisations 65 - Autres charges de gestion courante 76 - Produits financiers 66 - Charges financières 77 - Produits exceptionnels 67 - Charges exceptionnelles 78 - Reprises sur amortissements et provisions 68 - Dotation aux amortissements (provisions sur renouvellement DES CHARGES DE L'EXERCICE Résultat de l'exercice (Déficit) Résultat cumulé des exercies antérieurs Résultat à reporter 79 - Transfert de charges DES PRODUITS DE L'EXERCICE Résultat de l 'exercice (Excédent) Résultat cumulé des exercices antérieurs Résultat à reporter 86 - Emplois des contributions volontaires en nature 87 - Contributions volontaires en nature Secours en nature Mise à disposition gratuite des biens et prestations Personnel bénévole Bénévolat Prestations en nature Dons en nature

5 Nombre total d'adhérents : Nombre d'adhérents demeurant à Saint-Nazaire : Montant de la cotisation annuelle : Nombre approximatif d'usagers nazairien : - directs - potentiels Type de Public : - Jeunes enfants - Scolaires - Jeunes - Adultes - Personnes agées - Personnes handicapées Quartiers visés par l'action de l'association : Modalités mises en oeuvre pour se faire connaitre du public : - permanences - dépliant site internet - autres moyens Nombre de bénévoles : Nombre Nombre de salariés : Nombre total - permanents - vacataires - Contrats aidés - Autres En cas de mise à disposition de locaux, matériels et personnels par une collectivité publique (préciser ci-dessous) Locaux Entretien des Fontionnement des locaux locaux Adresse : Fluides : Matériel (préciser) Personnel Nettoyage - eau Nbre permanents Affectation : - gaz - réunion Petits travaux - électricité - activité Impôts Nbre temporaires - stockage Autres charges Pièces à joindre au dossier (ou à fournir ultérieurement) : * Documents comptables certifiés par le Président : - Bilan comptable au 31 décembre de l'année écoulée ou à défaut l'état des disponibilités et des placements bancaires (exemple : SICAV) et motiver la nécessité de ces réserves - Compte de résultat comptable de l'année écoulée - Budget prévisionnel de l'année en cours * Documents concernant la vie de l'association : - Rapport d'activité de l'année écoulée ou compte rendu de la dernière Assemblée Générale - Statuts actualisés (si non fournis) - Liste du Conseil d'administration - Copie du récépissé de déclaration de l'association en Sous-Préfecture - Le projet de votre association pour l'année en cours et la justification de la demande de de subvention exceptionnelle - Tout document susceptible de faciliter l'étude de votre dossier JOINDRE UN RELEVE D'IDENTITE POSTAL OU BANCAIRE

6 Annexe 1 DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION EXCEPTIONNELLE Nom de l'association :. Adresse siège social : Tél :.. Portable :. Courriel :.. Personne chargée du projet :..... Intitulé de l'action : Contenus et objectifs de l'action : Type de public : Jeunes enfants Adultes Scolaires Personnes âgées Jeunes Personnes handicapées Nombre approximatif de bénéficiaires : dont de nazairien :.. Lieux de réalisation :... Durée de l'action :. Méthode d'évaluation prévue pour l'action :....

7 Budget prévisionnel de l'action exceptionnelle EXERCICE 20. Date de début :.. Date de fin :.. CHARGES Montant en euros PRODUITS Montant en euros 60 - Achat Achats d'études ou de prestations de services Achats non stockés de matières et de fournitures Fournitures non stockables (eau, énergie) Fournitures d'entretien et de petit équipement Autres fournitures 70 - Vente de produits finis, prestations de services, marchandises Prestations de services Vente de marchandises Produits des activités annexes 61 - Services extérieurs 74 - Subvention d'exploitation Sous-traitance générale Locations - Entretien et réparation Région (s) : Assurance - Documentation - Etat : (précisez le(s) ministère(s) Divers Département (s) : 62 - Autres services extérieurs - Rémunérations intermédiaires et honoraires Commune (s) : Publicité, Publications - Déplacements, missions - Frais postaux et télécommunications Organismes sociaux (à détailler) : Services bancaires et autres Impôs et taxes - Impôts et taxes sur rémunération Autres impôts et taxes Fonds européens CNASEA (Emplois aidés) 64 - Charges de personnel Autres recettes (précisez) Rémunérations des personnels - Charges sociales Autres charges de personnel 75 - Autres produits de gestion courante Dont cotisations 65 - Autres charges de gestion courante 76 - Produits financiers 66 - Charges financières 77 - Produits exceptionnels 67 - Charges exceptionnelles 78 - Reprises sur amortissements et provisions 68 - Dotation aux amortissements (provisions sur renouvellement DES CHARGES PREVISONNELLES 79 - Transfert de charges DES PRODUITS PREVISIONNELS 86 - Emplois des contributions volontaires en nature 87 - Contributions volontaires en nature Secours en nature Mise à disposition gratuite des biens et prestations Personnel bénévole Bénévolat Prestations en nature Dons en nature

8 Annexe 2 INDICATEURS A COMPLETER POUR TOUTE ASSOCIATION CONVENTIONNEE MONTANT SUBVENTION ANNUELLE VILLE DE SAINT-NAZAIRE > Ratios ou indicateurs d activité : Ces ratios permettent notamment de connaître la «dépendance» de l association vis-à-vis des financements publics et le poids du coût des ressources humaines sur l ensemble des ressources d exploitation. Subventions d exploitation / Ressources d exploitation =.../.. = Charges de personnel / Produits d exploitation =.../.. = Nombre de bénéficiaires de l action ou de l activité de l association =. Nombre de salariés de l association =. Ratios de structure financière : L objectif est d évaluer l autonomie financière de la structure et sa solvabilité ou son risque liquidatif Emprunts à plus d un an / capitaux propres =.../.. = Capitaux propres / Total passif =.../.. = Dettes à long terme / Fonds propres =.../.. = Ratios de liquidité : Il s agit du niveau de trésorerie immédiat pour payer les dettes à court terme, notamment les fournisseurs et dettes sociales. Disponibilités / Total dettes à court terme =.../.. = Trésorerie en jours de charges : Trésorerie / charges de gestion courante * 360 jours =.. /...*360 =.. Délais moyens de règlement des clients, des fournisseurs et des dettes sociales et fiscales =.... Ratios de rentabilité : Résultat d exploitation, résultat net ou EBE / total des fonds associatifs. Résultat d exploitation / Total fonds associatifs =.../.. = Résultat net / Total fonds associatifs =.../.. = Excédent Brut d Exploitation / Total des fonds associatifs =.../.. =

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