L éducation thérapeutique dans les réseaux. L exemple du réseau Santé Nutrition diabète 41

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1 L éducation thérapeutique dans les réseaux L exemple du réseau Santé Nutrition diabète 41 Louisette MONIER Coordonnatrice Vincent LESIRE Directeur Qualité santenutritiondiabete41@wanadoo.fr

2 Contexte local Une épidémie partagée: diabétiques dans le Loir et Cher avec un doublement prévisible dans les 20 ans à venir. Une offre de soins spécialisée limitée: 3 spécialistes hospitaliers à Blois 1 spécialiste hospitalier à Romorantin et à Vendômes 1 libérale à Vendômes Une population rurale et vieillissante: habitants de ans habitants de plus de 74 ans La région Centre compte immigrés vivant principalement dans les grandes villes. Nombre de chômeurs : , en augmentation. Données 2005

3 Présentation du RSND41 (1) Création en décembre Statut juridique : association loi Accueil des premiers adhérents le 1 er septembre Financement DRDR puis FICQS ( / an). Localisation : Blois + 2 antennes : Romorantin et Vendôme 5 salariés : Médecin coordonnateur, Coordonnatrice générale, assistante chargée des usagers, Diététicienne, Infirmière, Educateur sportif ( soit 3.9 ETP). 11 vacataires PS libéraux (Actes dérogatoires)

4 Présentation du RSND41 (2) Instances : L Assemblée Générale 2 réunions par an. Le Conseil d Administration - 4 réunions minimum par an Composition : ½ libéraux et ½ hospitaliers (8 personnes) Le Conseil de service composé des salariées, du président et du directeur qualité - Réunions tous les 15 jours. Comptable et Commissaire aux comptes

5 Objectif général Optimiser la prise en charge médicale et nutritionnelle des patients diabétiques ou à risque de diabète du Loir et Cher, au plus près des recommandations de l H.A.S. et des sociétés savantes en vue de diminuer la prévalence de la maladie et de ses complications. Mise en place et développement: - d'un modèle de chemin clinique, - d'une politique de promotion de la santé - d'un système de management de la qualité qui contribue à l évaluation.

6 Objectifs opérationnels - La généralisation de la coordination des soins à tous les patients du département du Loir et Cher : délocalisation et développement d actions de prévention sur les populations les plus à risque. - L amélioration de la prise en charge et de la satisfaction des patients. - L harmonisation des pratiques professionnelles et la satisfaction des professionnels de santé.

7 Présentation du RSND41 Patients : 850 patients adhérents dont 180 femmes porteuses d un diabète gestationnel 46% d hommes et 54% de femmes Age moyen : 58 ans Progression des adhésions : 230 nouveaux adhérents / an Professionnels : 270 adhérents : Médecins, Pharmaciens, Laboratoires, Infirmiers, Diététiciens, Podologues. Etablissements de Santé (5) Associations (3)

8 L'éducation thérapeutique du patient diabétique au RSND41 Objectif: Rendre le patient autonome en lui apportant les outils nécessaires pour mieux gérer sa maladie et son traitement. Méthode: Proposer à chaque patient un programme personnalisé d éducation thérapeutique calqué sur les recommandations de l'has. Diagnostic éducatif Contrat de soins Parcours éducatif Evaluation et Contrat de soins

9 Diagnostic éducatif Outil qui va servir à appréhender les caractéristiques, les besoins et les potentialités du patient afin de mettre en place une éducation individualisée : Objectifs de sécurité Objectifs spécifiques. Qui est-il? Que sait-il? Que fait-il? Comment vit-il sa maladie? (Echelle de ressenti du patient). Méthode de l entretien motivationnel. Réalisé par les infirmières du réseau formées à l éducation thérapeutique lors de l adhésion et ensuite tous les ans. Durée une heure. 150 diagnostics éducatifs premiers en Difficultés rencontrées: réalisation des DE des adhérents les plus anciens et actualisation des DE «dans les temps» du fait de la croissance des adhésions

10 Contrat éducatif est établi à partir du diagnostic éducatif réalisé annuellement. Il définit, en accord avec le patient, son médecin généraliste et le médecin coordonnateur du RSND41 (et au besoin les autres professionnels de santé prenant en charge le patient) les objectifs de sécurité et les objectifs spécifiques que doit atteindre le patient au cours du processus éducatif. Difficultés rencontrées: la participation active des médecins traitants pour l'élaboration et le suivi du contrat éducatif

11 Séances d éducation de groupe (1) Quelles Thématiques? Connaissance de la maladie Les traitements. L alimentation du diabétique. Hygiène de vie. Le pied diabétique. Groupes de paroles. Education médico-sportive (Aqua gym, Marche, Remise en forme).

12 Séances d éducation de groupe (2) Plusieurs niveaux 4 modules de base «Bien manger, c est facile» «Le diabète, qu est-ce que c est? Et comment le surveiller?» «Le pied diabétique, hygiène au quotidien» Le diabète en langue arabe 4 modules d approfondissement «Zoom sur les étiquettes» «A vos courses, prêt, partez» «De l auto-surveillance à l autocontrôle» «Pied et complications du diabète» «Diabète type 2 et Insuline» «Déchaussons-nous» 3 modules généralistes Diabète et sexualité «Jeu diabète, tous gagnants!» «Parlons de santé»

13 Séances d éducation de groupe (3) Méthodes : Mise en situation, Technique de Delphes, Photo langage Outils validés ou développés en intra Lieux : Modules de base : Blois ou Romorantin. Autres Modules : Blois. Durée : 2 heures Accessible aussi à l entourage des patients

14 Séances d éducation de groupe (4) Résultats fin 2007 : Nombre Total de séances : Connaissance de la maladie, alimentation et pied : 98 - Activité physique : Groupe de paroles : 11 Nombre de patients éduqués : Blois : 436, Romorantin : 47, Vendôme : 17 Taux de satisfaction très élevé. Difficultés rencontrées: Evaluation des besoins des adhérents pour le renouvellement des thématiques proposées Taux d'absentéisme aux séances de groupe Patients essentiellement du «blésois» Evaluation continue de la qualité des séances «décentralisées»

15 Formation des PS Objectifs : Optimiser les connaissances et avoir un langage commun. - Formation en pluridisciplinarité - 8 modules de formation proposés : 1 module de base et 7 modules d approfondissement PS formés en 2007

16 Evaluation Du fonctionnement du RSND41: Rapports d'activité et budgétaire requis par les tutelles Audits internes et externes touchant les différentes activités du RSND41 Choix de la certification du système de management de la qualité Du processus éducatif: Formulaire de satisfaction sur le contenu et la qualité des séances de groupe Evaluation interne des éducateurs Des résultats: Bilan annuel bio-médical et éducatif via le dossier patient personnalisé (DPP) informatique

17 Le RSND41 est certifié Certification AFAQ-AFNOR Norme ISO 9001 «ACTIVITES DE COORDINATION DE SOINS EN LIEN AVEC LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS DIABETIQUES».

18 La Certification C est l assurance que le réseau est conforme aux exigences spécifiées par les normes internationales : exigences de qualité, de sécurité et de performances. Il ne s agit pas de normes médicales mais de normes d organisation, de fonctionnement, de «bonnes pratiques». C est la démonstration du déploiement en permanence d un système de management de la qualité.

19 2 thèses de médecinem F. Maurs 210 patients Enquête téléphonique. Des diabétiques + contrôlés : 80% des examens sont réalisés; Des patients qui bougent plus; Meilleurs résultats métaboliques (HbA1c) mais pas sur le poids; Plus de recours au diabétologue. N. Fernandes 100 patients 43 Médecins généralistes en vis-à-vis. Patients intéressés et satisfaits surtout si diabète < 5 ans et non compliqué. > 50% ont constaté une amélioration de leur qualité de vie Promotion du réseau par les patients eux-mêmes Etude récente portant sur les résultats: Progression de l application des recommandations Autant d hospitalisations mais meilleure orientation patients Diminution des HbA1c Médecins plus difficiles à satisfaire. Afin d accroître la participation et la satisfaction, le réseau devra améliorer le fonctionnement du DPP et enrichir les informations délivrées sur Internet.

20 Avantages: Difficultés: Evaluation L'assurance relative de la qualité des prestations proposées aux adhérents L'adaptation aux besoins des adhérents et l'amélioration constantes des prestations proposées La multiplication des évaluations Le caractère chronophage pour une équipe réduite par ailleurs «fort occupée» L'évaluation médico-économique

21 L éducation thérapeutique dans les réseaux 3 exemples ciblés: Le diabète gestationnel L'insulinothérapie fonctionnelle Le renforcement de la «décentralisation»

22 Diabète gestationnel Un partenariat actif, datant de 2005, entre les gynécologues de ville, les médecins généralistes et le RSND 41

23 Les résultats r (1) 153 femmes présentant un DG fin décembre nouvelles femmes enceintes pour l année Education diététique Education à l auto-surveillance Accès direct au réseau, dès l appel du médecin de ville. Acteurs : diét., IDE, médecin coordonnateur, en lien avec : médecin, échographiste, IDE à domicile, sage femme. Au réseau + coaching téléphonique.

24 Les résultats r (2) Diagnostic en moyenne à : 26 SA (7 à 33) Délai de prise en charge : 3j (0 à 7j) Prise de poids moyenne : +15kg (-3 à +27) Traitement / insuline : 45% ( dont 97% à domicile /IDE) Naissance à 39 SA en moyenne, 21% césar. Poids de naissance BB : 3330g ( g) Hypoglycémie NN : 1; hospi. NN : 2 Date sortie : J5 ½.

25 Insulinothérapie fonctionnelle Un partenariat Centre hospitalier de Blois et Réseau

26 Objectif éducatif Adapter l'insulinothérapie à sa vie et non sa vie à l'insulinothérapie tout en maintenant un équilibre métabolique optimal

27 C est quoi? Une méthode pédagogique avant de devenir Une méthode de traitement pour le patient. Cela suppose un apprentissage, un processus étalé dans le temps, un enseignement individualisé, partagé, pour l'essentiel en ambulatoire.

28 Initier l él éducation Partenariat Réseau/hôpital concrétisé par une convention Professionnels de santé du RSND41 et du CHB pour l animation des ateliers et le suivi des patients. En petits groupes Formalisation du programme d education thérapeutique du patient - ses objectifs, - ses acteurs, - ses étapes, - ses résultats et son évaluation

29 Le programme Information individuel du patient par le médecin référent (CHB) Présentation de l IF au groupe de 5 patients (RSND41) Intervenants : Médecin +diététicien+infirmier Présentation du jeûne glucidique (RSND41) Intervenants : Médecin +diététicien+infirmier Hospitalisation pour épreuve de jeûne (CHB) Intervenants : Médecin +diététicien+infirmier Séance 1 ET ( Diététique,calcul des insulines prandiales et corrections des hypoglycémies) (RSND41) Intervenants : Médecin +diététicien+infirmier Séance 2 ET ( Analyse des feuilles de sureillance et sortie self) (RSND41) Intervenants : Médecin +diététicien+infirmier Séance 3 ET (Activité physique, synthèse, questions) (RSND41) Intervenants : Médecin +diététicien+infirmier puis surveillance individuelle et suivi

30 Le projet a débuté en janvier 2008 Première évaluation fin juin 2008 (10 patients éduqués) puis 1 an.

31 Participation au Projet : «Accès de proximité à l éducation thérapeutique destinée aux patients diabétiques pour une meilleure prise en charge de leur maladie chronique en région Centre» - Participation à la mise en place d outils communs. - Sensibilisation des PS volontaires du Loir et Cher à l éducation thérapeutique. - Hébergement du secrétariat du projet.

32 Les pistes de progrès... Faire participer activement les professionnels de santé adhérents au processus éducatif des patients, Faire participer activement des patients formés à cet effet au processus éducatif des patients, Développer des équipes pluridisciplinaires capables de réaliser une éducation thérapeutique de proximité

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