Un modèle réussi de personnalisation de la médecine en transplantation rénale au travers de la cohorte DIVAT.

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2 Un modèle réussi de personnalisation de la médecine en transplantation rénale au travers de la cohorte DIVAT. Pr Magali Giral, Institut Transplantation Urologie Néphrologie Dr Sophie Brouard, Inserm UMR 1064 Noël Minard, IDBC

3 Journée Choisir ETUDE TELEGRAFT PHRC National 2011 PI : A. Meurette clinicaltrials.gov NCT Promoteur CHU Nantes

4 COHORTE et MODELISATION Créer un outil pour Prédire le risque d échec de greffe Evaluation de l efficience pour personnaliser la prise en charge des patients Outils d aide à la prise de décision médicale Cohorte DIVAT Nantes Necker Nancy Toulouse Montpellier Lyon GROUPE de CHERCHEURS en BIOSTASTIQUE et EPIDEMIOLOGIE Université de Nantes MODELISATION PRONOSTIQUE Données cliniques

5 UN SCORE DE RISQUE: LE KTFS Modélisation Biostatistique : créer un score de risque Echantillon d apprentissage DIVAT (N=2169) 8 paramètres cliniques Age du receveur à la greffe Sexe du receveur Nombre de transplantations précédentes Dernière créatinine du donneur Episode de rejet aigu dans la 1 ère année Créatinine du receveur à 3 mois post-greffe Créatinine du receveur à 12 mois post-greffe Protéinurie du receveur à 12 mois post-greffe Evaluation des capacités pronostiques du score Courbe ROC dépendante du temps (N=2169, sur-ajustement faible) AUC (8 ans) = 0,78 et CI 95%=[0,73 ; 0,80]

6 UN SCORE DE RISQUE: LE KTFS Low risk: KTFS <= 4.17 High risk: KTFS > 4.17 A clinical scoring system highly predictive of long-term kidney graft survival. Foucher Y et al. Kidney Int Dec;78(12): BREVET KTFS Numéro d'enregistrement: (CHU de Nantes)

7 UN OUTIL D AIDE A LA DECISION Différentes interfaces pour une utilisation en pratique Depuis l interface Integralis (dossier patient) Depuis le web ( Depuis un smartphone

8 UTILISER LE SCORE Patients Validation de l efficience Modélisation Construction d un outil d aide à la décision Evaluation des capacités pronostiques UN ESSAI CLINIQUE ETUDE RANDOMISEE OUVERTE MULTICENTRIQUE «TELEGRAFT»

9 Etude TELEGRAFT ETUDE TELEGRAFT PHRC National 2011 PI : A. Meurette Etude randomisée ouverte d évaluation d une prise en charge par téléconsultation versus un suivi standard de patients transplantés rénaux en fonction d un score de risque précoce d échec de greffe (KTFS) clinicaltrials.gov NCT Promoteur : CHU Nantes

10 DESIGN de l étude Etude multicentrique de cohorte, prospective, contrôlée, randomisée, ouverte Centres : Nantes, Necker, Lyon (Réseau CENTAURE) Durée totale de l étude : 6 ans (4 ans de période de recrutement à compter du 07/02/2012 et 2 ans de suivi) Nombre d inclusions prévues : 250 patients

11 OBJECTIFS de l ETUDE Si FAIBLE RISQUE (KTFS < 4.17) à 1 an de greffe Remplacement des consultations standards par des visioconsultations Absence d augmentation des complications médicales en téléconsultation Économie de santé Amélioration de la qualité de vie FORT RISQUE (KTFS > 4.17) Renforcement des consultations standards par des visioconsultations supplémentaires Diminution du risque de perte du greffon chez les patients ET

12 DEROULEMENT de l étude A personalized follow-up of kidney transplant recipients using video conferencing based on a 1-year scoring system predictive of long term graft failure (TELEGRAFT study): protocol for a randomized controlled trial. Foucher Y et al. BMC Nephrol Jan 28;16:6

13 Financement PHRC national 2011 : financement de pour l ensemble des centres participant au projet Ce financement comprend du temps de : Chef de Projet, Infirmière de Recherche Clinique, Technicien Informatique, Biostatisticien et Médico-économiste L ARS Pays de la Loire : pour le financement du matériel informatique nécessaire à la téléconsultation au CHU de Nantes et location de tablettes ipad

14 Etude TELEGRAFT Etat d avancement au 01/08/ patients inclus 36 dans le bras TC : 13 HR et 23 LR 45 dans le bras CS : 13 HR et 32 LR soit 235 visioconsultations réalisées 6 sorties prématurées d étude : 1 DC, 2 échecs, 2 sorties volontaires, 1 pb informatique Mise en place de l étude à Lyon et à Paris (Necker) avant janvier 2016

15 Etude TELEGRAFT Le choix du patient face à la télémédecine - Questionnaires de qualité de vie et de stress - Etude des choix discrets Le choix de la société face à la télémédecine Analyse médico-économique (Dr Ph. Tessier, Univ. Nantes) Le choix du médecin face à la télémédecine déterminer un seuil optimal pour le KTFS

16 Etude TELEGRAFT Visite Guidée de l étude TELEGRAFT Noël Minard Société IDBC / A2com

17 Développement d application pour la recherche médicale

18 Développement d une clé usb patient pour sécuriser et Simplifier l accès aux portail patient Développement d un portail internet dédié au Protocole Télégraft Développement d une application mobile (IOS) Développement d un module spécifique Intégré au dossier de spécialité Mise en place d un pont de visioconférence (A2COM VISIO) Les moyens techniques

19 Comment ça marche? ETAPE.1 Commencer par associer la tablette au dossier du patient

20 Sélection du centre ETAPE.1 : associer la tablette

21 Demande d association ETAPE.1 : associer la tablette

22 Directement intégré au dossier patient, le médecin peut maintenant associer la tablette ETAPE.1 : associer la tablette

23 La tablette étant associée au dossier du patient, celui-ci peut commencer à l utiliser ETAPE.1 : associer la tablette

24 Comment ça marche? ETAPE.2 Commencer à utiliser la tablette!

25 Mais à quoi sert la tablette? Suivre ma tension Faire de la Téléconsultation Transmettre des résultats d examens.. Avoir accès à mon traitement

26 Connexion sécurisée

27 Préparer ma téléconsultation

28 Transmission vers le dossier patient Affichage de l historique sous forme de graphique Assistance au patient Préparer ma téléconsultation

29 Transmission de signes d alertes

30 Le patient sélectionne des signes d alertes Alerte mails Transmission dans le dossier patient

31 La téléconsultation

32 Le patient se rend dans la salle d attente virtuelle La téléconsultation

33 Le médecin peut maintenant appeler son patient La téléconsultation

34 PLACE des BIOMARQUEURS PHRC TELEGRAFT 2011 Développement d interphace Web/Smartphone DIVAT CHU DIVAT Biocol Score KTFS Données cliniques multicentriques U1064 Enrichissement KTFS par biomarqueurs Risque immunologique

35 Objectifs et apport des biomarqueurs en transplantation J0 : Jour de la greffe Rejet Chronique Biopsie suivi clinique Biopsie suivi clinique Altération établie et irréversible BIOMARQUEURS PRONOSTIQUES PLUS PRECOCE Fort risque Suivi plus attentif et adaptation du traitement immunosuppresseur

36 Objectifs et apport des biomarqueurs en transplantation J0 : Jour de la greffe Stabilité IS responsable d effets secondaires BIOMARQUEURS PREDICTIFS Faible risque Réduction des immunosuppresseurs

37 Biomarqueurs prédictifs Molecular Immunological Histological Functional Gene Expression Protein Synthesis Metabolism Humoral Cellular IFTA C4D + HLA +? Graft Dysfunction SCr GFR Hypertension Proteinuria

38 CD8 T cell biomarkers improves the capacities of the Kidney Transplant Failure Score for the long-term prognostic of kidney graft failures N.Degauque 1,2, M.Yap 1,3, G.Tilly 1,3, P.Guerif 2, M.Giral 1,2,3,4,5, S. Brouard 1,2,3,4,5 and Y.Foucher 2,6 1 INSERM UMR1064; 2 CHU de Nantes, ITUN; 3 Université de Nantes; 4 CIC Biothérapie, 5 CHU de Nantes, CRB; 6 Université de Nantes, SPHERE Lab. EA4275 Background 0 X years post-tx Transplantation Graft outcome Prediction? Clinical Markers High prognostic value / No or Minimal Cost True clinical utility Prognostic power >>> COST Biological Markers Prognostic value? / High Cost Biopsy, Urine, Blood Material Methods Kidney transplant failure score (KTFS) CD8 T cells markers Validated score (Foucher et al. Kidney Int. 2010) associated with kidney 7 clinical parameters failure Creatinemia at 3 and 12 months Identified in previous study Recipient gender and age (Yap et al. JASN 2014) Number of previous transplantation Limited set of markers Last donor creatinemia value Viability, CD3, CD8 Number of rejection episodes during the 1 st year CD45RA, CCR7, CD27, CD28 GZMb, PERF, CD127, T- Improvement of prognostic of KTFS

39 CD8 T cell biomarkers improves the capacities of the Kidney Transplant Failure Score for the long-term prognostic of kidney graft failures N.Degauque 1,2, M.Yap 1,3, G.Tilly 1,3, P.Guerif 2, M.Giral 1,2,3,4,5, S. Brouard 1,2,3,4,5 and Y.Foucher 2,6 1 INSERM UMR1064; 2 CHU de Nantes, ITUN; 3 Université de Nantes; 4 CIC Biothérapie, 5 CHU de Nantes, CRB; 6 Université de Nantes, SPHERE Lab. EA4275 Results Characteristics of the kidney transplant cohort 161 kidney transplant recipients Functional kidney at 1 year (baseline) End of follow-up (6 years) 14 patients returned to dialysis 7 died Graft survival: 84.7% Description of the KTFS prognostic capacities 6 year graft survival 88.2% (Low Risk) vs. 76% (High Risk) Early increase in TEMRA CD8 T cells is associated with an increased risk of graft failure Adjusted Hazard Ratio (independently of KTFS) TEMRA (HR 1.32) CD27-CD28- (HR 1.29) GZMb+PERF- (HR 1.53) AUC at 6y (95% CI )

40 CD8 T cell biomarkers improves the capacities of the Kidney Transplant Failure Score for the long-term prognostic of kidney graft failures N.Degauque 1,2, M.Yap 1,3, G.Tilly 1,3, P.Guerif 2, M.Giral 1,2,3,4,5, S. Brouard 1,2,3,4,5 and Y.Foucher 2,6 1 INSERM UMR1064; 2 CHU de Nantes, ITUN; 3 Université de Nantes; 4 CIC Biothérapie, 5 CHU de Nantes, CRB; 6 Université de Nantes, SPHERE Lab. EA4275 Results Inclusion of CD8-related biomarkers improved the prognostic power of the KTFS 6-years AUC KTFS alone 0.64 (95% CI ) KTFS + TEMRA 0.69 (95% CI ) 0.12 increase of AUC (p=0.0321) KTFS + 3 variables 0.76 (95% CI ) CD27 + CD28 -, GZMB + PERF + and GZMB - PERF + Better classification of 26.1% Discussion KEY RESULT STRENGHT WEAKNESS Important improvement of the prognostic capacities to predict graft failure related to the implementation of CD8-related Limited number of markers CD8-related biomarkers identified in independent recipients Accumulation in patients with chronic antibody mediated rejection (Baeten et al JASN 2006) Association with a risk of graft failure (transplant recipients (> 5 years post-tx) (Yap et al JASN 2014). Low number of patients returning to dialysis No external cohort of validation