Demande ou achat d un antihistaminique - conseil

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1 Ne en collaboration avec le avec le soutien du laboratoire RECOMMANDATION POUR LA PRATIQUE OFFICINALE REQUETE PRIMAIRE Demande ou achat d un antihistaminique - conseil ARGUMENTAIRE Novembre 2010

2 Correspondance : Comité pour la Valorisation de l Acte Officinal JenWin 23, rue de Paris Clichy JenWin SA. Tous droits réservés. Tous droits de traduction, d'adaptation et de reproduction par tous procédés, réservés pour tous pays. Toute reproduction ou représentation intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit du présent ouvrage, faite sans l'autorisation de JenWin est illicite et constitue une contrefaçon. Conformément aux dispositions du Code de la propriété intellectuelle, seules sont autorisées, d'une part, les reproductions strictement réservées à l'usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective et, d'autre part, les courtes citations justifiées par le caractère scientifique ou d'information de l'œuvre dans laquelle elles sont incorporées. Ce document a été finalisé en novembre 2010 ; le protocole et la fiche de comptoir correspondants destinés à la pratique officinale peuvent être demandés auprès du laboratoire ratiopharm

3 Sommaire Rationnel de la recommandation.. 4 Conclusions du Groupe de travail Contexte pathologique et pharmacologique de la requête..5 Les pathologies allergiques Les différents médicaments de médication officinale Les conseils associés d évictions des allergènes Conclusions du Groupe de travail Eléments d orientation concernant la requête Enjeux sanitaires de la requête La place du pharmacien dans le traitement de première intention Conclusions du Groupe de travail Principes de la recommandation Objectifs sanitaires Critères de qualité de la dispensation et moyens de les remplir Indicateurs de pratique Chronologie des actions Critères d autoévaluation Recommandation «Demande ou achat d un antihistaminique conseil» 17 Avant la délivrance La délivrance Après la délivrance En bref Bibliographie...23 Groupe de travail

4 Rationnel de la recommandation La prévalence des allergies est en forte augmentation et leurs manifestations oculaires ou cutanées sont fréquentes. La délivrance d un antihistaminique-conseil constitue donc un acte courant du pharmacien, d autant plus que certains de ces médicaments sont désormais en libre accès. La prise d un antihistaminique sans avis médical est une réalité fréquente. Pourtant, cette automédication des événements allergiques doit être encadrée par le pharmacien, afin d éviter toute perte de chance. Il est important que devant toute manifestation primitive d une allergie, le client puisse bénéficier d une consultation médicale d évaluation, comme ce doit être le cas lors de manifestations inhabituelles (en fréquence ou en intensité). Conclusions du Groupe de travail La détection des facteurs de risque et l orientation vers la consultation médicale s inscrivent dans le cadre d un acte soignant de premier recours, qui incombe au pharmacien. La présente recommandation porte sur cette implication et attention constante du pharmacien à ne pas laisser passer un cas potentiellement grave, tout en mettant à la disposition de son client les moyens de se soulager. Il est nécessaire de garder à l esprit que la banalité et la répétition d une demande de ce type peut cacher un risque pour le patient, à court ou à long terme. L objectif de cette recommandation est d apporter un éclairage sur les moyens à mettre en œuvre pour sécuriser et fiabiliser la délivrance d un médicament en libre accès, et favoriser la détection d une pathologie potentiellement grave et/ou son aggravation

5 Contexte pathologique et pharmacologique de la requête Les pathologies allergiques Les manifestations allergiques sont typiquement identifiées à l officine de par leurs localisations : ORL et oculaire (rhinite seule ou associée à une conjonctivite), pulmonaire (asthme), ou dermique (urticaire). Les rhinites allergiques 1 La rhinite allergique (RA) est l'expression de symptômes dus à une inflammation de la muqueuse nasale lors du contact avec un allergène auquel le patient est déjà sensibilisé (présence d'ige). Elle peut être saisonnière ou perannuelle. Physiopathologie : L'inflammation, à l'origine des symptômes de la RA, est médiée par les IgE après exposition des muqueuses aux allergènes concernés. Ces derniers sont le plus souvent des pollens d'arbres ou de graminées, des acariens (fréquence moindre des conjonctivites), des poils d'animaux, des traces de moisissures (fin d'été et automne) et, pour les maladies professionnelles, principalement la farine et le latex. Diagnostic: La RA est évoquée en présence d'au moins 2 symptômes parmi : écoulement nasal, obstruction nasale, prurit nasal, éternuements, conjonctivite associée. L'histoire clinique est fondamentale pour l'identification de l'allergène, confirmée par tests allergéniques spécifiques. Le diagnostic est posé 9 fois/10 avant l âge de 40 ans. La rhinite est dite intermittente si elle dure moins de 4 jours par semaine et moins de 4 semaines. Elle est dite persistante si elle dure au moins 4 jours par semaine et plus de 4 semaines consécutives (selon les recommandations ARIA : Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) 2. Il est préférable d'identifier l'allergène en cause. Lorsque l'histoire clinique est évocatrice, un dosage d'ige spécifiques indique l'allergène responsable. En cas de rhinite persistante, l'histoire clinique peut être moins éloquente. Un test multi-allergénique de dépistage positif et la reprise de l'interrogatoire conduisent le plus souvent à l'identification de l'allergène. La réalisation par l'allergologue des tests cutanés et/ou le dosage des IgE spécifiques confirment le diagnostic. Complications Dans sa forme sévère, la RA provoque des troubles du sommeil et un absentéisme scolaire ou professionnel qui nuisent à la qualité de vie. Elle augmente la fréquence des infections : rhinoviroses, sinusites, otites moyennes. L'évolution vers un asthme ou l'apparition d'une polypose nasale est possible. Surveillance annuelle - 5 -

6 Elle permet de réévaluer le traitement, de dépister l'apparition d'une éventuelle sinusite ou d'un asthme et de renouveler les conseils concernant l'éviction des allergènes. En effet, la sensibilisation aux allergènes augmente avec le temps, excepté si les mesures d'éviction sont respectées. La RA est l une des pathos allergiques motivant le plus fréquemment la demande d antihistaminique-conseil, dont elle est la principale indication. L asthme 3 L'asthme est une affection inflammatoire chronique des voies aériennes, le plus souvent d'origine allergique. Physiopathologie : De nombreuses cellules interviennent dans ce processus : mastocytes, éosinophiles, lymphocytes T. L'inflammation s'associe à un trouble ventilatoire obstructif réversible d'intensité variable et à une hyperréactivité bronchique non spécifique vis-à-vis de stimuli variés. Epidémiologie : L'asthme est une pathologie chronique fréquente, survenant à tous les âges et retentissant sur la vie privée et professionnelle. Il est responsable de 1500 à 2500 décès par an en France. La crise d asthme 4 La fréquence et la gravité des symptômes varient amplement d'un patient à l'autre et d'un moment à l'autre chez le même sujet. Certains asthmatiques ont occasionnellement une crise modérée et brève. D'autres ont la plupart du temps une toux légère et un wheezing, avec de graves exacerbations des symptômes après exposition à des allergènes connus, une infection virale, un effort physique, ou des irritants non spécifiques. Les stress psychiques, particulièrement ceux qui s'accompagnent de pleurs, de cris, ou d'éclats de rire, peuvent déclencher les symptômes. La crise d'asthme commence habituellement de façon aiguë, avec des paroxysmes de wheezing, de toux et d'essoufflement avec oppression thoracique, ou insidieusement avec des manifestations de détresse respiratoire d'installation lente. Cependant, surtout chez l'enfant, la sensation de prurit au niveau de la face antérieure du cou ou de la partie supérieure du thorax peut être un prodrome précoce, et la toux sèche, en particulier nocturne et au cours de l'effort, peut être le seul symptôme. Pendant la crise aiguë, la toux semble «pénible» et est généralement sèche. A l'exception des jeunes enfants qui expectorent rarement, une expectoration muqueuse visqueuse apparaît à la fin de la crise. L urticaire chronique 5 L urticaire est l une des affections dermatologiques les plus fréquentes : 15 à 20 % de la - 6 -

7 population fait au moins une poussée aiguë au cours de sa vie, motivant 1 à 2 % des consultations de dermatologie et d allergologie. L urticaire chronique est définie par la persistance des lésions au-delà de 6 semaines, celles-ci pouvant durer pendant des années, en moyenne 3 à 5 ans. Quarante pour cent des urticaires persistant plus de 6 mois sont toujours présentes 10 ans plus tard, et 20 % le sont toujours après 20 ans d évolution. L urticaire chronique est parfois grave, lorsqu elle s associe à un angio-œdème avec atteinte laryngo-pharyngée ou digestive. Le retentissement psychologique, et en particulier socio- professionnel, est souvent important, pouvant altérer la qualité de vie et générer une angoisse chez de nombreux patients. Les différents médicaments de médication officinale (voir tableau récapitulatif en annexe) Les antihistaminiques-conseil par voie orale En pratique, les demandes d antihistaminiques - conseil se concentrent très majoritairement sur les médicaments de médication officinale non remboursés. Parmi ceuxci, un seul antihistaminique à action anticholinergique est encore commercialisé (isothipendyl chlorhydrate) et deux molécules sont disponibles en médication officinale : la cétirizine et la loratadine. Seule la cétirizine a les deux indications «rhinites allergiques» (associées ou non à une conjonctivite) et «urticaire chronique idiopathique» (sans cause connue). Les spécialités-conseil à base de cétirizine sont commercialisées à dose exonérée (boîte de 7 comprimés) et représentent la très grande majorité des ventes d antihistaminique-conseil à l officine. Les principaux effets secondaires sont, selon une étude portant sur 3200 sujets, une somnolence (9,63 % des sujets, versus 5 % avec le placebo) et une sécheresse de la bouche (2,09 % versus 0,82 %) 6. Les contre-indications sont : hypersensibilité connue à la substance active, à l'un des excipients, à l'hydroxyzine ou aux dérivés de la pipérazine ; insuffisance rénale sévère avec une clairance à la créatinine inférieure à 10 ml/min. Ce médicament n'est pas recommandé chez les patients souffrant de galactosémie congénitale, de syndrome de malabsorption du glucose et du galactose ou de déficit en lactase. La posologie 6 est de : enfant de 6 à 12 ans : 5 mg deux fois par jour (un demi comprimé deux fois par jour) ; adulte et adolescent de plus de 12 ans : 10 mg une fois par jour (un comprimé)

8 Les conseils associés d éviction des allergènes En l absence d allergène, il n y a pas de manifestation allergique. Le premier des traitements à proposer est d éviter le contact avec les allergènes, ce que recommande l AFSSAPS 7. Pour les allergènes de la maison, il est indispensable de prendre des mesures pour réduire leur présence : le matelas doit être entièrement recouvert d une housse plastique anti-acariens, ainsi que les oreillers ; le sommier, sauf s il est en lattes ou en métal, doit être entouré d un plastique ; toute la literie doit être lavée deux fois par mois, à 60 C si possible ; la chambre doit être aérée et nettoyée régulièrement ; sur le sol, éviter les descentes de lit et les moquettes ; éviter les animaux domestiques, en particulier les chats. Pendant la saison pollinique, il est possible de diminuer l'exposition aux pollens : au jardin, diversifier les plantations en évitant les espèces les plus allergisantes (cyprès, thuyas, bouleaux) ; éviter de tondre soi-même le gazon pendant la saison pollinique ; jardiner de préférence avec des lunettes et un masque de protection ; éviter toute entrée d air dans la voiture lors des déplacements. Hygiène de vie : supprimer ou diminuer fortement la consommation de tabac. Le lavage des fosses nasales et les yeux avec du sérum physiologique et l emploi de mouchoir à usage unique peuvent aussi être recommandés

9 Eléments d orientation concernant la requête Enjeux sanitaires La prévalence de la rhinite allergique (RA) est estimée à 25 % dans les pays développés 1. Sa fréquence est en augmentation constante. L'affection peut débuter à tout âge, mais son incidence est plus élevée à l'adolescence, la rhinite allergique concernant 9 fois sur 10 un patient de moins de 40 ans. Lorsqu'elles débutent après 40 ans, seules 10 % des rhinites sont d'origine allergique. Les sujets de sexe masculin sont plus fréquemment atteints. Il existe un lien entre asthme et RA : 80 % des asthmatiques présentent ou ont présenté une RA, et 15 à 40 % des sujets atteints de RA ont présenté des crises d'asthme. Des études au long cours montrent une guérison spontanée de la RA dans 10 à 20 % des cas et une amélioration dans 40 à 65 % des cas. L'asthme est responsable de 1500 à 2500 décès par an en France. L objectif du traitement est de réduire ou d éradiquer les symptômes et d améliorer la qualité de vie. La réduction du risque de développer une affection concomitante pourrait être également un objectif 8. En effet, il ressort d études prospectives que les personnes souffrant de rhinite allergique ont un risque 3 fois plus élevé de développer de l asthme, mais il n est pas prouvé que le traitement de la rhinite allergique puisse éviter le développement de l asthme 9. On ne dispose pas non plus d étude quant à un risque supérieur de développer une sinusite bactérienne chez des personnes souffrant de rhinite allergique 9. Bien évidemment, le pharmacien doit éliminer le risque de survenue d une allergie alimentaire et/ou médicamenteuse, dont les signes dermatologiques peuvent concourir à la demande par le client d un antihistaminique-conseil, et qui peut conduire à la survenue d un œdème de Quincke ou d un choc anaphylactique. La place du pharmacien La demande d un antihistaminique à l officine correspond souvent une demande de soulagement rapide par un médicament connu et déjà utilisé. Le pharmacien ne doit pas pour autant éliminer la possibilité d une demande sur le conseil d un tiers (voisinage, Internet, ). Le caractère souvent typique des symptômes, qui pourrait masquer des symptômes eux atypiques et/ou inhabituels, n est pas une garantie de l absence d un facteur de risque (troubles digestifs ou cutanés sévères, d une gêne oropharyngée ou respiratoire). Le pharmacien doit éliminer dès lors deux possibilités : - la survenue de symptômes inhabituels, lorsqu il s agit d une récurrence ; - une prise en compte incomplète de l ensemble des symptômes, lorsque lorsqu il s agit d une première survenue des symptômes. Le pharmacien doit garantir un accès sécurisé à une médication efficace, sans encourager un usage fréquent et répétitif de cette médication, en s assurant que son client bénéficie d un diagnostic et/ou d un suivi médical régulier. Le pharmacien, lorsqu il est sollicité en première intention pour une demande d un antihistaminique, a ainsi un rôle de santé publique important à jouer. La réponse à cette requête recouvre en réalité plusieurs aspects : - 9 -

10 - la recherche d un médicament déjà utilisé avec succès (c est-à-dire ayant procuré un soulagement) - la mise en évidence d une utilisation plus ou moins fréquente - le dépistage d un client n ayant pas bénéficié d un avis médical ou d un suivi régulier (au moins une fois par an) - le fait d une allergie alimentaire et/ou médicamenteuse. Le pharmacien doit également associer sa délivrance de conseils hygiénodiététiques, indispensables à la limitation du contact avec les allergènes, voire à leur éviction. Conclusions du Groupe de travail Le groupe de travail a choisi de limiter le champ de la requête aux formes adultes d antihistaminiques-conseils, considérant qu il s agit de la requête la plus fréquente à l officine. La cétirizine est uniquement indiquée dans les manifestations allergiques nasales et oculaires, et dans l urticaire chronique idiopathique. Cette dernière indication n est pas identifiable dans les conditions de l exercice du comptoir. Le groupe de travail a donc préféré concentrer son travail sur les manifestations oculaires et ORL de l allergie. Dans cette recommandation, le groupe de travail a considéré que le pharmacien devait concentrer son attention sur les points suivants : Evaluer les facteurs de risques inhérents à une première prise Evaluer les facteurs de risques inhérents à des symptômes inhabituels Encourager le client à un suivi médical régulier Favoriser l éviction des allergènes Le groupe de travail a pris en compte le temps de réalisation, par définition limité, de l acte de soin officinal et la nécessité de ne pas entraver une demande légitime de soulagement d un client

11 Principes de la recommandation La réflexion du Groupe de travail s est articulée en quatre phases : 1. définir les objectifs sanitaires de la délivrance d un antihistaminique-conseil; 2. identifier les critères de qualité auxquels doit satisfaire la procédure de dispensation pour atteindre les objectifs et éviter les erreurs, et les moyens de remplir ces critères ; 3. formuler une liste d indicateurs de pratique, qui témoignent concrètement de la réalisation de la procédure ci-dessus, et fixer la chronologie des actions ; 4. déterminer des critères d autoévaluation permettant à l officinal de fiabiliser sa procédure Objectifs sanitaires Ils concernent le rôle spécifique de l équipe officinale et la finalité de son action dans la prise en charge des patients concernés. Objectifs de sécurisation de la délivrance - Eviter l automédication des personnes présentant des facteurs de risque d aggravation - Favoriser la bonne utilisation du médicament le cas échéant Objectifs de sensibilisation aux enjeux sanitaires - Inciter le patient allergique à bénéficier d une évaluation médicale (de diagnostic ou régulière de suivi) Objectifs d amélioration de l autonomie du patient - Favoriser l information des patients allergiques sur les moyens d éviter les allergènes

12 Les critères de qualité de la dispensation et les moyens de les remplir Sécuriser la délivrance Sensibiliser aux enjeux sanitaires Améliorer l autonomie du patient Critères de qualité S assurer que le patient ne souffre pas d un essoufflement ou ne présente pas d œdème (notamment facial) S assurer que le patient ne souffre pas d une allergie cutanée ou digestive, ou d une réaction médicamenteuse Définir si la personne a une expérience du traitement Conseiller une première consultation si nécessaire Conseiller un suivi régulier de la pathologie Donner au patient toutes les indications pour éviter le contact avec les allergènes et des moyens complémentaires pour favoriser l éviction des allergènes dans son milieu de vie Favoriser l utilisation de solutions de lavage nasal et oculaire Moyens o Observer son comportement en recherchant : un essoufflement, un enrouement, une toux ; une angoisse ou une nervosité o Rechercher, lors de l interrogatoire, des signes d évolution rapide et de détérioration de l état général, et la prise concomitante d un aliment ou d un médicament inhabituel o S assurer que sa demande est bien en relation avec ses attentes o Poser une question afin d estimer le niveau d expérience du médicament o Expliquer l importance d une consultation dans des délais raisonnables o Expliquer la possibilité d une aggravation de la pathologie o Affirmer l importance d une consultation au moins annuelle o Remettre une information complète sur les moyens d éviter les contacts évitables (ouvrir la vitre de sa voiture, tondre sa pelouse sans protection, ) o Proposer des moyens officinaux pour une meilleure hygiène du lieu de vie (bombe anti-acariens, ) o Proposer des solutions de lavage nasal et oculaire o Définir leur utilité et leur mode d emploi

13 Les indicateurs de pratique Il s agit d une liste de repères concrets, par objectif sanitaire et dans l ordre chronologique - principales questions à poser et/ou à se poser - principales choses à dire et/ou à faire qui témoignent des étapes clés de la procédure recommandée - avant de délivrer le médicament - au moment de la délivrance - après la délivrance. Pour sécuriser la délivrance Chronologie Questions à se poser Questions à poser A faire Le patient présente-t-il un comportement ou un aspect inhabituels? Le patient ne souffre-t-il pas d une difficulté respiratoire ou ne présente pas un œdème (facial)? Le patient ne souffre-t-il pas d une allergie cutanée ou digestive, ou d une réaction médicamenteuse? L intensité et le délai d installation des symptômes sont-ils habituels? Le patient connaît-il le bon usage du médicament? Vous souhaitez bien un médicament pour traiter votre allergie? Souffrez-vous d une difficulté respiratoire? Avez-vous des symptômes cutanés ou digestifs? L allergie est-elle apparue suite à la prise d un médicament? Comment cette allergie est-elle apparue? ou Cette allergie est-elle apparue comme d habitude? Avez-vous l habitude d utiliser ce médicament? Vérifier visuellement l absence d œdème facial Avant de délivrer le médicament Avant de délivrer le médicament Avant de délivrer le médicament

14 En cas de facteur de risque ou de signes inhabituels Si aucun facteur de risque ou situation inhabituelle n est identifié A dire En cas de délivrance Orienter vers la consultation dans les meilleurs délais Délivrer le médicament Inscrire la posologie sur la boîte Rappeler le risque de somnolence Proposer un plan d action Ce médicament n est pas adapté aux enfants de moins de 6 ans (entre 6 et 12 ans, il est possible de conseiller ½ comprimé matin et soir) Si vous n avez pas l habitude de ce médicament, je vous conseille de ne pas prendre le volant sans être sûr qu il ne vous rend pas somnolent Pendant la délivrance Pendant la délivrance Pour sensibiliser aux enjeux sanitaires Chronologie Questions à se poser Le patient a-t-il déjà consulté pour sa pathologie allergique? Bénéficie-t-il d un suivi régulier?? Pendant la délivrance Questions à poser A dire En cas de première utilisation En cas d utilisation connue Avez-vous déjà vu un médecin pour votre allergie? Allez-vous voir votre médecin tous les ans pour suivre l évolution de votre allergie? Le traitement que je vous donne devrait vous soulagez assez vite ; il sera tout de même nécessaire de consulter votre médecin dès que possible L allergie est une maladie qui peut s aggraver ; pour l éviter, il est important que vous consultiez annuellement un médecin Le médicament devrait vous soulager ; s il n agit pas, allez voir votre médecin qui pourra vous prescrire un traitement plus adapté Pendant la délivrance Pendant la délivrance Après la délivrance

15 Pour améliorer l autonomie du patient Chronologie Questions à se poser Question à poser A dire A faire Le patient connaît-il les allergènes responsables de son allergie? A-t-il idée de l importance d en éviter le contact? Sait-il comment les éviter? Savez-vous à quoi vous êtes allergique précisément? Essayez-vous d éviter, dans votre vie quotidienne, les contacts avec l allergène responsable de votre allergie? Comment faites-vous? Il est primordial de réduire autant que possible les contacts avec l allergène responsable de votre pathologie. Différents moyens existent : voulezvous que nous en parlions? Le lavage oculaire et/ou nasal permet d enlever les allergènes (situés sur la muqueuse nasale ou la surface oculaire), mais aussi de réduire l inflammation locale Proposer une information sur les allergènes et les mesures d éviction Proposer des moyens officinaux pour une meilleure hygiène du lieu de vie (bombe anti-acariens, ) Proposer un liquide de lavage des fosses nasales et/ou des yeux et en expliquer l utilisation Proposer un suivi officinal Après la délivrance Après la délivrance Après la délivrance Après la délivrance

16 La chronologie des actions Ce protocole doit respecter une chronologie déterminée. 1. S assurer que la demande est adéquate 2. Déterminer le niveau de connaissance du médicament demandé 3. Eliminer les facteurs et situations à risque 4. Informer sur le bon usage du médicament 5. Informer sur la nécessité d un suivi médical 6. Informer sur la nécessité de mettre en œuvre des moyens d éviction des allergènes 7. Proposer des conseils complémentaires 8. Proposer un suivi officinal Durée minimum de la requête : 2 minutes Au-dessous de cette durée, une réponse adéquate à la requête traitée ici ne peut être mise en œuvre. Critères d autoévaluation Ces critères permettent à l officinal de faire le point a posteriori sur la pertinence et l efficacité de son action quant à la réalisation des objectifs sanitaires. Ils s entendent comme un moyen d améliorer sa pratique. Sécurisation de la délivrance Sensibilisation aux enjeux sanitaires Amélioration de l autonomie du patient Ai-je déterminé si le patient connaissait sa pathologie et le traitement qu il a demandé? Ai-je pu valider l absence de facteurs ou de situations à risque imposant un avis médical urgent? Ai-je recommandé une posologie (durée de traitement et dose) et fait part des risques de somnolence? Le patient bénéficie-t-il ou est-il déterminé à favoriser un suivi médical adéquat de sa maladie? Le patient est-il en mesure et déterminé à favoriser l éviction des allergènes? Le patient est-il en mesure et déterminé à effectuer des lavages nasals et/ou oculaires?

17 Mars 2010 Requête primaire Demande ou achat d un antihistaminique - conseil

18 Préambule Champ d application de la recommandation Ce protocole s'applique uniquement aux spécialités-conseil à base de cétirizine destinées à l'adulte. Il prévoit pour la dispensation une durée de deux minutes. Contexte La prévalence des allergies est en forte augmentation et leurs manifestations respiratoires, oculaires ou cutanées sont fréquentes. La délivrance d un antihistaminique est donc un acte courant. Les antihistaminiques-conseil relèvent de la médication officinale en accès direct. Les deux premiers produits de cette classe ont représenté en 2008 plus de 6 % des volumes vendus en automédication (IMS). La prise régulière d antihistaminique sans avis médical est une réalité. L automédication pour allergie doit cependant être réservée aux épisodes récurrents de rhinite, conjonctivite et rhinoconjonctivite, notamment dans leurs formes saisonnières, ou bien dans des formes perannuelles bénéficiant d un suivi médical, à l exclusion des autres pathologies. Il faut garder présent à l esprit que cette requête banale peut relever d un terrain pathologique non diagnostiqué ou insuffisamment suivi. En outre, les patients allergiques sont exposés à un risque d épisodes rares, mais potentiellement graves, tels qu une crise d asthme ou un œdème de Quincke. Le conseil de première intention doit être l éviction des allergènes et des facteurs identifiés comme favorisants. Les lavages de la muqueuse (nasale et/ou oculaire) avec un soluté stérile sont une mesure efficace pour améliorer le confort. Principaux enjeux sanitaires de la procédure officinale Eviter l automédication des personnes présentant des signes de gravité potentielle (difficultés respiratoires, œdème facial) Eviter l automédication des personnes présentant une allergie cutanée, digestive, ou une réaction d origine possiblement médicamenteuse Inciter les patients allergiques à bénéficier d une évaluation médicale régulière Favoriser l information des patients allergiques sur les moyens d éviter les allergènes

19 Avant la délivrance 1. Connaître Les principaux aspects des différents syndromes allergiques Les facteurs de gravité d une allergie (et savoir les identifier) Les mesures d éviction des différents types d allergènes (et savoir les conseiller) Les différents antihistaminiques-conseils : indications, effets secondaires (et savoir expliquer leurs modalités de prise et de bon usage) Ces savoirs doivent être acquis par l équipe officinale sous la responsabilité du pharmacien responsable de l assurance qualité, via des formations adaptées et de la documentation interne. 2. Avoir à disposition Livrets AFSSAPS : «Bien se soigner avec des médicaments disponibles sans ordonnance - Rhinite et conjonctivite de l adulte» (à commander sur Accès aux données du Réseau National de Surveillance Aérobiologique ( pour répondre à d éventuelles interrogations 3. Caractériser la requête Lors de la demande ou de la présentation de la boîte, il est nécessaire de s assurer que le médicament répond bien aux besoins de la personne concernée et que le contexte clinique est compatible avec l automédication.. Demander «Vous souhaitez bien un médicament pour traiter votre allergie?» Si le client n est pas l utilisateur : faire préciser si la personne concernée présente une allergie nasale et/ou oculaire, et son âge

20 La délivrance 1. Evaluer les pratiques du patient «Est-ce la première fois que vous (ou personne concernée) prenez ce type de traitement?» Pour déterminer ce que sera le contenu du conseil, il est nécessaire de définir les niveaux : o d expérience («je connais») o et de fréquence («j en prends habituellement»). Toutefois, la prise habituelle d un médicament connu ne garantit pas l absence de risque. 2. Estimer le risque potentiel En cas de prise habituelle : o «Cette allergie est-elle apparue comme d habitude?» La description de symptômes inhabituels ou inhabituellement intenses doit faire préconiser une consultation médicale dans les meilleurs délais. En cas de premier épisode allergique : o «Comment cette allergie est-elle apparue?» La description de symptômes peu typiques (fièvre, douleur, trouble visuel) ou la notion d intolérance possible à un produit (médicamenteux, domestique ou professionnel) ou à un aliment doit faire préconiser une consultation médicale dans les meilleurs délais. Dans tous les cas, la description de troubles digestifs ou cutanés sévères, d une gêne oropharyngée ou respiratoire, doit faire préconiser une consultation médicale dans les meilleurs délais. 3. Conseiller Inscrire sur la boîte : o «1 comprimé le soir» (après avoir vérifié oralement que le client est d accord avec cet horaire et n en préfère pas un autre) o «pendant 5 jours» (préciser oralement qu un avis médical est nécessaire si les symptômes persistent au-delà de cette durée) Préciser : «Ce médicament n est pas adapté aux enfants de moins de six ans (entre 6 et 12 ans, il est possible de conseiller ½ cp le matin + ½ cp le soir).» Montrer sur la boîte le pictogramme «véhicule» et dire : «Si vous n avez pas l habitude de ce médicament, je vous conseille de ne pas prendre le volant sans être sûr qu il ne vous rend pas somnolent.» En mettant la boîte dans le sac, préconiser de prendre un avis médical. o Si le client utilise pour la première fois le traitement, dire : «Le traitement que je vous donne devrait vous soulager assez vite ; il sera tout de même nécessaire de consulter votre médecin dès que possible.» o Si le client a déjà utilisé le traitement, dire : «L allergie est une maladie qui peut s aggraver ; pour l éviter, il est important que vous consultiez annuellement un médecin.»

21 Après la délivrance 1. Donner des conseils complémentaires En donnant le sac contenant le médicament, proposer : o le livret de l AFSSAPS «Rhinite et conjonctivite de l adulte» ; o un produit de lavage pour les yeux et/ou pour le nez (et mouchoirs à usage unique) ; o éventuellement (si le contexte décrit par le client évoque une allergie perannuelle : symptomatologie persistante, saisonnalité hivernale, recrudescence nocturne) un document décrivant les mesures d éviction des allergènes domestiques (cf. argumentaire) des produits permettant de lutter contre les acariens et/ou moisissures. 2. Proposer un plan d action Concernant l évolution de la poussée allergique «Le médicament devrait vous soulager rapidement ; s il n agit pas, allez voir votre médecin qui pourrait vous prescrire un traitement plus adapté.» Concernant le suivi de la maladie allergique «Je reste à votre disposition pour vous aider à soigner votre allergie ; n hésitez pas à revenir me voir.»

22 En bref 5 indicateurs-clés pour évaluer la qualité de votre pratique au comptoir Avez-vous pu déterminer si le client connaissait sa pathologie et le traitement qu il a demandé? Avez-vous pu déterminer l absence de facteurs imposant un avis médical urgent? La posologie recommandée (dose et durée) a-t-elle bien été précisée? Le client est-il prévenu de risques de somnolence? Le client est-il déterminé à prendre en charge sa maladie (éviction des allergènes, suivi médical)?

23 Bibliographie 1. VIDAL Recos. Reco "Rhinite allergique". Mise à jour : 15/01/ Bousquet J et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA).Allergy 2008: 63 (Suppl. 86): VIDAL Recos. Reco "Asthme de l adulte". Mise à jour : 19/01/ MSD France. Le Manuel Merck, 4e édition française. Mise à jour du site : 29/09/ Haute Autorité de Santé. Prise en charge de l urticaire chronique. Conférence de consensus. Texte des recommandations (version courte). Mercredi 8 janvier VIDAL. RCP Zyrterset. 7. AFSSAPS. Bien vous soigner avec des médicaments disponibles sans ordonnance. Rhinite et conjonctivite allergiques de l adulte. Juin Sheikh A, Panesar SS, Dhami S. Seasonal allergic rhinitis. Clin Evid 2005; 13: Long A, McFadden C, DeVine D, et al. Management of allergic and nonallergic rhinitis. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) May

24 Groupe de travail Experts du Comité pour la Valorisation de l Acte Officinal (CVAO), membres de la commission requête primaire : - Delphine Faure (pharmacien) - Marie-Cécile Juliand (pharmacien) - Séverine Pélisson (pharmacien) - Joël Peytavin (pharmacien) - Julie Rondot (pharmacien) Expert qualitique : - Pierre Rimbaud (médecin méthodologiste, JenWin SAS) Animateur du groupe d experts : - Jean Michel Mrozovski (pharmacien, JenWin SAS) Rédacteurs : - Judith Gariépy (PhD, JenWin SAS) - Jean-Michel Mrozovski (pharmacien, JenWin SAS) - Pierre Rimbaud (médecin, méthodologiste, JenWin SAS) Document réservé à l usage professionnel Le Comité pour la Valorisation de l Acte Officinal (CVAO) est seul responsable de l élaboration des Recommandations pour la Pratique Officinale (RPO ) Le laboratoire ratiopharm intervient en tant que support logistique et financier dans la mise en place de ces RPO Pour toute demande d information, contactez le CVAO par contact@cvao.org Avec le soutien du laboratoire ratiopharm