DOSSIER D INSCRIPTION ADMINISTRATIVE pour la FACULTE DE DROIT DRAGUIGNAN ANNEE UNIVERSITAIRE

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1 DOSSIER D INSCRIPTION ADMINISTRATIVE pour la FACULTE DE DROIT DRAGUIGNAN ANNEE UNIVERSITAIRE N O M : PR EN O M : _ NOM : PRENOM : Numéro identifiant (APB/DUA/Concours): Inscriptions du 07/07/15 au 16/07/15 et du 26/08/15 au 15/09/15 L inscription administrative a lieu sur le Campus de Draguignan INSCRIPTION EN UFR Lettres et Sc. Humaines UFR Infocom Ingémédia IEJ/ENM UFR Droit DRAGUIGNAN IAE UFR Sciences Economiques et de gestion Ecole Doctorale UFR STAPS Ecole d ingénieurs SeaTech UFR Sciences Techniques ESPE LICENCE L1 L2 L3 MASTER M1 M2 DOCTORAT D1 D2 D3 Intitulé complet de la formation et/ou spécialité : (Ex : LEA Anglais et Espagnol) Pièces à fournir OBLIGATOIREMENT en complément de ce dossier de 6 pages Aucune photocopie ne pourra être faite sur place. Attention : ne pas cocher les cases dans le tableau Première inscription Réinscription Original et copie de votre pièce d identité : carte nationale d identité, passeport, titre de séjour ou récépissé de demande de titre de séjour, carte de l OFPRA Moyen de paiement : Chèque uniquement à l ordre de «Régisseur de l UFR Droit Draguignan» Original et copie du Certificat de votre Journée Défense et Citoyenneté (JDC): ex JAPD Pour une inscription en Licence 1 ère année : original et copie du relevé de note du baccalauréat notification APB Pour une inscription en L2 original et copie du relevé de note du baccalauréat original et copie de votre relevé de notes de L1 Pour une inscription en L3, M1, M2 original et copie du relevé de note du baccalauréat original et copie de l attestation de réussite au dernier diplôme obtenu Notification d admission (DUA, DAP, Campus France) Pour les étudiants venant d une autre université : certificat de scolarité de la dernière université (comportant le n INE) + demande de transfert de votre université d origine Pour les étudiants boursiers : notification d attribution de bourse pour l année 2015/2016 Attestation d affiliation à la sécurité sociale 2 timbres au tarif en vigueur pour la médecine préventive Attestation de validation des acquis si concerné (VAE) Copie de votre pièce d identité : carte nationale d identité, passeport, titre de séjour ou récépissé de demande de titre de séjour, carte de l OFPRA Copie de l attestation de réussite au dernier diplôme obtenu (L2, L3, M1) ou de votre relevé de notes (L1) Notification d admission émise par la formation qui vous accepte (DUA, DAP, Campus France) Notification APB pour les réorientations L1 Attestation d affiliation à la sécurité sociale Cadre réservé à l administration REGIME D INSCRIPTION Formation Initiale (statut Etudiant) Formation Continue (statut Salarié -formation rémunérée par l employeur) 1 enveloppe timbrée (110x220 ou 160X230) libellée aux nom et adresse de l étudiant pour le renvoi des justificatifs d inscription. Numéro étudiant : l l l l l l l l I Dossier complet Carte en attente de l attestation de transfert Montant des droits : Mode de paiement : carte bancaire chèque numéraire autre Numéro de quittance : l l l l I Dossier incomplet (voir ci-dessus) Carte en attente des pièces manquantes INE provisoire, pas de carte

2 POUR TOUTE INFORMATION, REPORTEZ-VOUS A LA NOTICE EXPLICATIVE 1/Identifiant national étudiant (indispensable à votre inscription) Numéro INE : l l l l l l l l l l l l 2/Etat civil Nom de naissance : Prénom 1 :. Nom d usage :.. Prénom 2 : Date de naissance : l l l l l l l l l l l Département de naissance : l l l l ou Pays : Ville de naissance : Sexe : féminin masculin Nationalité : Situation familiale : En couple avec enfant En couple sans enfant Seul(e) avec enfant Seul (e)sans enfant Handicap éventuel :. 3/Service national Journée Défense et Citoyenneté ( ex : JAPD) Certificat JDC fourni exempté service accompli Attestation de recensement Sous les drapeaux 4/ Inscription dans l enseignement supérieur : Déjà inscrit dans l enseignement supérieur français : BTS/classe préparatoire/école d ingénieur.. En université française (nom) : A l Université de Toulon : l l l l l / /l l l l l Jamais inscrit précédemment dans l enseignement supérieur français 5/Titre d accès : Baccalauréat : ES L S ST2S STMG STL STI2D STD2A BAC Pro Mention: P AB B TB Année d obtention : l l l l l Département : l l l l Autres titres d accès : DAEU A DAEU B Capacité en droit VAE Autre Etablissement : LY-Lycée 00-Université 10-Etranger Autre Nom établissement : 2

3 6/Adresses Adresse fixe : N, Rue :.... Code postal : l l l l l l Ville : Pays :.. : l l l l l l l l l l l Adresse pour l année en cours : Type d hébergement : Rés. Univ. Privée Foyer agréé Logement CROUS/HLM Dom. Parental Log. Personnel hors chambre étudiant Chambre étudiant Autre N, Rue :.... Code postal : l l l l l l Ville : : l l l l l l l l l l l Port : l l l l l l l l l l électronique :. 7/ Profession : Catégorie socioprofessionnelle de l étudiant : salarié : joindre original et copie du contrat de travail couvrant du 01/10/2015 au 30/09/2016 minimum + 3 dernières fiches de paye non salarié Catégorie socio-professionnelle du chef de famille : Catégorie socio-professionnelle du second parent :. 8/ Aides financières : Aucune aide Bourse sur critères sociaux Autre :. 9/ Programme d échanges internationaux : Non concerné Concerné sens : Accueil / Départ Nom du programme : 10/ Dernier établissement fréquenté : BTS IUT CPGE Ecole d ingénieur Lycée Université Etab. Etranger secondaire Etab. Etranger supérieur Non scolarisé Autre Etablissement :.... Département (français uniquement) : I I I I ou Pays :. 11/ Situation année précédente : BTS IUT CPGE Ecole d ingénieur Lycée Université Etab. Etranger secondaire Etab. Etranger supérieur Non scolarisé Autre Etablissement :.... Département (français uniquement) : I I I I ou Pays : 3

4 12/ Dernier diplôme obtenu : Bac DAEU Capa en droit BTS DUT Licence Etab. Etranger secondaire Etab. Etranger supérieur Autre Type :.... Département (français uniquement) : I I I I Etablissement :.. ou Pays :. 13/ Autre établissement fréquenté pour l année en cours (le cas échéant): Etablissement :... Département (français uniquement) : I I I I 14/ Inscription principale à l université de TOULON : Profil : I l l Diplôme préparé :... Bourse de l enseignement supérieur (fournir la notification du CROUS) 15/ Sécurité sociale étudiante : Affiliation Régime des parents (justificatif à joindre obligatoirement) : Salariés et assimilés (agriculteurs, prof. médicales conventionnées), fonctionnaires civils de l Etat, banque de France, magistrats, agents de collectivités locales, caisse des dépôts et consignations, ouvriers d Etat, artistes Travailleurs Non Salariés (TNS) (artisans, commerçants, professions libérales) ou militaires, EDF, GDF, Mines, RATP, CCI de Paris, port autonome de Bordeaux, clercs et employés de notaires. Marine marchande, théâtres nationaux SNCF Non affiliation (justificatif à joindre obligatoirement) : Bénéficiaire d une AFR (Allocation Formation Reclassement) Déjà acquittée dans un autre établissement Ayant droit de son conjoint salarié Titulaire carte européenne assurance maladie Parent agent organisation internationale Dispense autre régime N.B. : l affiliation à la sécurité sociale étudiante dépendra de votre âge et du régime de vos parents (voir tableau notice explicative). 16/ Immatriculation à la sécurité sociale : Votre numéro de sécurité sociale : I I I I I I I I I I I I I I I I I Numéro provisoire : I I I I I I I I I I I I I I I I I Cadre bleu ci-dessus réservé à l administration Pour les étudiants âgés de 16 à 20 ans (ayant droit autonomes) : Nom, prénom du parent assureur : Date de naissance du parent assureur : l l l l l l l l l l l 4

5 17/ Centre de paiement de la Sécurité Sociale Etudiante (obligatoire) : L.M.D.E centre 601 MEP réseau emevia L inscription administrative est obligatoire : en aucun cas un résultat d examen ne pourra être validé si cette inscription n a pas été effectuée à la scolarité aux dates autorisées. Cette fiche doit permettre d établir des documents officiels, attestations de réussite aux examens, diplômes Vous êtes donc invité(e) à vérifier que toutes les informations portées sur le certificat de scolarité sont correctes. L inscription pédagogique est obligatoire et se fait après le paiement de vos droits universitaires. Vous devez vous rapprocher de votre scolarité en UFR pour connaître les modalités d inscription. L étudiant(e) soussigné(e) certifie exacts les renseignements portés sur ce document. Il/elle déclare ne pas avoir d inscription dans une autre Université pour les mêmes diplômes et pour la présente année et ne pas avoir été l objet d une interdiction d inscription. ENGAGEMENT ETUDIANT : Je déclare avoir pris connaissance et accepté la charte des examens, ainsi que toutes les règles de l Université de Toulon (discipline, hygiène et sécurité, sécurité routière) incluses dans le règlement intérieur. En cas de violation de l une de ces règles, je m expose à des sanctions disciplinaires ou je peux voir ma responsabilité personnelle (civile ou pénale) engagée. Je déclare avoir pris connaissance des montants des droits de scolarité, des droits et redevances facultatives universitaires. A.., le.. Signature obligatoire de l étudiant et des parents si l étudiant est mineur : 5

6 I. Traitement des données à caractère personnel obligatoire : Les données à caractère personnel vous concernant sont collectées lors de votre inscription et font l objet d un traitement informatique répondant à différentes finalités conformément à la loi n du 6 janvier 1978 modifiée en 2004 dite loi «Informatique et libertés». Ce traitement a fait l objet d une déclaration simplifiée auprès de la CNIL (Commission Nationale Informatique et Liberté) enregistrée sous le n x2e t, conformément à la délibération RU-013 du 10/12/2009 relative à l organisation et gestion des enseignements et des étudiants (application APOGEE). Le traitement a pour finalité: 1) d'assurer la gestion administrative (scolaire et périscolaire) et pédagogique des étudiants, notamment : la gestion des inscriptions administratives et pédagogiques ; la gestion comptable des paiements et remboursements de droits ; la constitution d'une carte d'étudiant permettant de gérer l'accès de l'étudiant à des services universitaires ou interuniversitaires (en particulier : bibliothèques, restaurants, médecine préventive, actions sportives et culturelles, information, orientation et insertion professionnelle) ; la préparation des sessions d'examen ; la gestion des épreuves et de l'ensemble des activités d'évaluation (notes, stages, autres) en vue de la diplomation des étudiants ; la gestion des travaux de recherche des étudiants (thèses, mémoires, autres travaux) et leur exploitation, des habilitations à diriger des recherches (HDR) la gestion des extractions pour la sécurité sociale et les mutuelles ; la gestion de façon périodique et automatique des transferts des inscriptions administratives des établissements vers la base centrale du Centre national des œuvres universitaires et scolaires (Cnous) ; la remontée des inscrits Post-Bac vers Admission post-bac (APB) via un web service. 2) de mettre à la disposition des étudiants des espaces numériques de travail (ENT) leur permettant d'accéder, via un point d'entrée unique et sécurisé, à un bouquet de services numériques. 3) de permettre un pilotage administratif et pédagogique à partir d'un outil de requêtage ou d'édition de données. 4) de permettre aux établissements, par l'intermédiaire du traitement Sise, une remontée d'informations à des fins de statistiques et de répartition des moyens vers l'administration centrale du ministère chargé de l'enseignement supérieur. 5) de permettre la mise en œuvre d'enquêtes, sur les conditions de vie des étudiants, d'une part, sur leur parcours et leur insertion, d'autre part, conformément aux textes législatifs et réglementaires en vigueur. 6) d'organiser les élections statutaires au sein de l'établissement. Pour accéder à l ENT, bénéficier des services numériques et recevoir les informations administratives et pédagogiques de l UTLN, la Direction du Système d Information et des Usages Numériques (dsiun@univ-tln.fr) crée, pour chaque étudiant, une adresse électronique institutionnelle personnelle sous la forme : «prenom.nom@univ-tln.fr» Une règle de conduite vous sera rappelée lors du premier accès à l ENT via l acceptation de la charte informatique des étudiants. En application des instructions de la CNIL toutes les données informatiques concernant un étudiant sont détruites 10 ans après sa dernière inscription. II. Traitement des données à caractère personnel facultatif : L utilisation de la photographie : lors de la délivrance de votre carte multi-services une photographie est prise pour permettre sa personnalisation. Cette photographie pourra aussi apparaître, après votre accord, dans : - les fichiers photographiques (par exemple les «trombinoscopes») qui sont utilisés en interne par le personnel de l UTLN à des fins de gestion administrative et pédagogique ; - dans l annuaire interne de l UTLN. La loi «Informatique et Libertés» vous reconnaît des droits : - droit d opposition (art. 38), sauf pour les traitements obligatoires ; - droit d accès (art. 39), - droit de rectification (art. 40) Vous pouvez, en justifiant de votre identité, exercer ces droits à tout moment auprès des services compétents en charge du traitement (scolarité, vie étudiante : deve@univ-tln.fr) ou auprès du Correspondant Informatique et Libertés de l UTLN (cil@univtln.fr) Je soussigné(e) : en qualité d étudiant(e) : autorise / n autorise pas (rayer la mention inutile) l UTLN pendant ma présence dans l établissement, à reproduire et à diffuser mon image pour les finalités précitées. A Le (JJ/MM/AAAA).... Signature obligatoire de l étudiant et des parents si l étudiant est mineur 6