FORMULAIRE DE RÉCLAMATION POUR PRÉJUDICES CORPORELS DE CATÉGORIE DEUX

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1 Centre de conciliation des demandes d indemnisation du programme concernant les commutateurs d allumage de GM P.O Dublin, OH (États-Unis et Canada); (Mexique) Adresse courriel : FORMULAIRE DE RÉCLAMATION POUR PRÉJUDICES CORPORELS DE CATÉGORIE DEUX Blessures corporelles exigeant un séjour à l hôpital dans un délai de 48 heures après l accident, ou, dans des circonstances extraordinaires comme déterminées cas par cas par l Administrateur des soins médicaux dans un délai de 48 heures après l accident INSTRUCTIONS Veuillez remplir ce formulaire si vous présentez une réclamation pour des blessures corporelles de catégorie deux découlant présumément de la défaillance du commutateur d allumage. Si vous remplissez le formulaire à titre de représentant pour le demandeur, veuillez répondre aux questions pour le compte de la personne qui a été blessée. Que vous remplissiez ce formulaire pour vous-même ou pour une autre personne, veuillez assumer que «vous» désigne la personne ayant subi les préjudices corporels. L annexe A de ce Formulaire de réclamation fournit des exemples de documentation justificative requise pour effectuer la soumission de votre réclamation. Le formulaire de réclamation doit être posté (le cachet de la poste faisant foi de la date) ou envoyé par voie électronique au site Web du Centre (y compris toutes les pièces justificatives exigées) avant le 31 décembre SECTION 1. RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DEMANDEUR Nom complet : Homme Femme Numéro d assurance sociale / Numéro d identification nationale DDN (jj/mm/aaaa) : ou autre numéro d identification fiscale : Adresse municipale : App. : Numéros de téléphone : (Jour) ( ) (Soir) ( ) (Cellulaire) ( ) Adresse courriel : Situation familiale (actuelle) : Situation familiale (au moment de l accident) : Nom du conjoint (s il y a lieu) : Homme Femme Numéro d assurance sociale / Numéro d identification nationale DDN (jj/mm/aaaa) : ou autre numéro d identification fiscale : Formulaire de réclamation pour préjudices corporels de catégorie deux Page 1

2 SECTION 2. RENSEIGNEMENTS SUR LE REPRÉSENTANT DU DEMANDEUR (s il y a lieu) *P-GMO-POC/2* Si le demandeur est une personne mineure ou un adulte incompétent, veuillez fournir le nom, l adresse et le numéro de téléphone de la personne qui présente cette réclamation au nom de la victime. Dans les cas de réclamations pour une personne mineure ou un adulte incompétent, veuillez joindre une preuve de la capacité de représentation, par exemple une procuration, une preuve de tutelle, une nomination à titre de tuteur d instance, une preuve de garde parentale ou l équivalent en vertu de la loi du territoire de résidence de la personne mineure ou de l adulte incompétent. L annexe A de ce Formulaire de réclamation fournit des exemples de documentation justificative requise pour effectuer la soumission de votre réclamation. Nom légal complet du représentant : Relation avec le demandeur : Conjoint Parent Beau-parent Enfant majeur Frère ou sœur Ex-conjoint Avocat Tuteur Autre (veuillez expliquer) : Numéro d assurance sociale / Numéro d identification nationale / DDN (jj/mm/aaaa) : ou autre numéro d identification fiscale : Adresse municipale : App. : Numéros de téléphone : (Jour) ( ) (Soir) ( ) (Cellulaire) ( ) Adresse courriel : Type de preuve confirmant que vous êtes un représentant autorisé dûment nommé : SECTION 3. RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L AVOCAT (s il y a lieu) Veuillez remplir cette section si vous êtes représenté par un avocat. Si vous remplissez cette section, toutes les communications du Centre de conciliation des demandes d indemnisation du programme concernant les commutateurs d allumage de GM seront adressées à l avocat que vous avez indiqué ci-dessous, à moins que votre avocat nous fournisse des directives contraires par écrit. Nom de l avocat : Nom du cabinet d avocats : Nom du demandeur représenté : Adresse du cabinet d avocats : Bureau : Numéro de téléphone de l avocat : ( ) Adresse courriel de l avocat : Formulaire de réclamation pour préjudices corporels de catégorie deux Page 2

3 *P-GMO-POC/3* SECTION 4. RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L ACCIDENT Sélectionnez l une des catégories suivantes décrivant le mieux le demandeur : Conducteur Passager Piéton Passager d un autre véhicule Date de l accident (jj/mm/aaaa) : Lieu de l accident (adresse si disponible) : Numéro d identification du véhicule («NIV») du véhicule admissible impliqué dans l accident : Des policiers étaient-ils présents sur la scène de l accident? Détenez-vous un rapport de police officiel de l accident? Si le rapport de police officiel n est pas disponible, veuillez expliquer pourquoi : Formulaire de réclamation pour préjudices corporels de catégorie deux Page 3

4 *P-GMO-POC/4* SECTION 5. MODÈLE ET ANNÉE DU VÉHICULE Veuillez cocher le véhicule conduit au moment de l accident. Le véhicule est admissible uniquement si le modèle et l année de fabrication apparaissent ci-dessous : Véhicules équipés d une pièce d origine admissibles (La réparation du commutateur d allumage n a pas été faite avant l accident) Chevrolet Cobalt (années modèles 2005 à 2007) Chevrolet HHR (années modèles 2006 à 2007) Daewoo G2X (année modèle 2007) Opel/Vauxhall GT (année modèle 2007) Pontiac G4 (années modèles 2005 à 2006) Pontiac G5 (année modèle 2007) Pontiac Pursuit (années modèles 2005 à 2006) Pontiac Solstice (années modèles 2006 à 2007) Saturn Ion (années modèles 2003 à 2007) Saturn Sky (année modèle 2007) Véhicules équipés d une pièce remplacée admissibles (Le commutateur d allumage a été remplacé par un concessionnaire ou un centre de service indépendant par un commutateur d allumage portant le numéro de pièce , et l accident s est produit suite au remplacement du commutateur d allumage et avant la réparation du commutateur d allumage du rappel) Chevrolet Cobalt (années modèles 2008 à 2010) Chevrolet HHR (années modèles 2008 à 2011) Daewoo G2X (années modèles 2008 à 2009) Opel/Vauxhall GT (années modèles 2008 à 2010) Pontiac G5 (années modèles 2008 à 2010) Pontiac Solstice (années modèles 2008 à 2010) Saturn Sky (années modèles 2008 à 2010) Date de remplacement du commutateur d allumage (jj/mm/aaaa) : SECTION 6. RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES PRÉJUDICES CORPORELS DU DE MANDEUR Avez-vous été traité par un professionnel de la santé dans les 48 heures suivant l accident? Vos blessures ont-elles nécessité une admission à un hôpital pendant au moins 24 heures? Si «Oui», veuillez indiquer la durée du séjour à l hôpital : 1 nuit 2 à 7 nuits 8 à 15 nuits 16 à 23 nuits 24 à 31 nuits Plus de 32 nuits Avez-vous été traité par un professionnel de la santé comme malade non hospitalisé? Nom du dispensateur de soins médicaux : Date du traitement (jj/mm/aaaa) : Veuillez décrire brièvement la nature de vos blessures corporelles : Formulaire de réclamation pour préjudices corporels de catégorie deux Page 4

5 SECTION 7. RÈGLEMENT ANTÉRIEUR (Règlement antérieur relativement aux commutateurs d allumage GM) *P-GMO-POC/5* Est-ce que cette réclamation relativement au commutateur d allumage a fait l objet d un règlement antérieur avec GM? Si oui, quelle est la date de ce règlement antérieur (jj/mm/aaaa)? / / Quel a été le montant total de ce règlement antérieur avec GM? $ SECTION 8. RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L ASSURANCE SANTÉ DU DEMANDEUR Veuillez indiquer chaque professionnel de la santé et chaque établissement qui vous a prodigué des soins. Professionnel de la santé / Établissement Êtes-vous ou avez-vous déjà été couvert par Medicare? Si «Oui», veuillez préciser ce qui suit : HICN (numéro de Date des soins / Admission (jj/mm/aaaa) Date d adhésion à Medicare réclamation Medicare) : (jj/mm/aaaa) : Êtes-vous ou avez-vous déjà été couvert par Medicare Advantage, Medicare Cost ou un régime substitutif de Medicare similaire? Si «Oui», veuillez préciser ce qui suit : Nom du régime Numéro d adhérent Êtes-vous ou avez-vous déjà été couvert par un régime de prise en charge des médicaments Medicare Part D ou par un régime de prise en charge des médicaments public provincial canadien? Si «Oui», veuillez préciser ce qui suit : Nom du régime Numéro d adhérent Formulaire de réclamation pour préjudices corporels de catégorie deux Page 5

6 SECTION 8. *P-GMO-POC/6* RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L ASSURANCE SANTÉ DU DEMANDEUR (suite) Êtes-vous ou avez-vous déjà été couvert par le régime d assurance santé de l Administration des vétérans, TRICARE ou les Services de santé aux autochtones? Si «Oui», veuillez préciser ce qui suit (s il y a lieu) : Programme applicable : Demande / Numéro d adhérent : Date d adhésion (jj/mm/aaaa) : Établissement ayant prodigué les soins : Succursale : Commanditaire : NAS du commanditaire : Êtes-vous ou avez-vous déjà été couvert par un programme Medicaid d État ou un régime d assurance-maladie canadien provincial? Si «Oui», veuillez préciser ce qui suit : Numéro d identification Medicaid/Numéro de carte d assurance-maladie provinciale : État/Province de délivrance : Date d adhésion (jj/mm/aaaa) : Êtes-vous ou avez-vous déjà été couvert par un régime d assurance santé individuel, souscrit par l employeur, souscrit par un syndicat ou souscrit par divers employeurs ou par un autre organisme d assurance santé privé ou un régime collectif? Si «Oui», veuillez préciser ce qui suit concernant chaque régime : Nom du régime Numéro d adhérent Un organisme d assurance santé, un organisme de prestations sociales, une agence de recouvrement ou une partie similaire ont-ils fait une demande de remboursement ou fait valoir un privilège, un acte de subrogation ou une autre demande indiquant qu ils sont habilités à recevoir une partie de l indemnisation résultant du règlement de votre dossier? Si «Oui», veuillez indiquer chaque partie et fournir une copie de toute correspondance associée. Partie démontrant un intérêt Formulaire de réclamation pour préjudices les blessures corporels corporelles de catégorie de catégorie deux deux uniquement Page 6

7 *P-GMO-POC/7* SECTION 9. RENSEIGNEMENTS SUR LES OPTIONS DE PAIEMENT Veuillez choisir une des options suivantes : Transfert électronique de fonds Nom de la banque : Adresse municipale : Numéro de téléphone de la banque : ( ) Nom de compte bancaire : Si le nom de compte bancaire est différent de celui du demandeur, expliquez-en la raison ci-dessous : Numéro d acheminement (traitement automatique des chèques) : Numéro de compte bancaire : Type de compte bancaire : Compte courant Compte d épargne Personne-ressource de la banque (s il y a lieu) : Paiement par chèque Veuillez envoyer le chèque payable par la poste à : Nom : Numéro d assurance sociale / Numéro d identification nationale / ou autre numéro d identification fiscale : Adresse : Nom du demandeur : Nom du parent, tuteur ou représentant (s il y a lieu) : Autre Je souhaite discuter d options de paiement alternatives avec mon conseiller fiscal/financier, mon assureur, mon assureur ou mon avocat. Je contacterai le Centre et fournirai les informations pertinentes à la méthode de paiement. Formulaire de réclamation pour préjudices les blessures corporels corporelles de catégorie de catégorie deux deux uniquement Page 7

8 *P-GMO-POC/8* SECTION 10. SIGNATURE Je certifie par la présente que les renseignements fournis sur ce formulaire de réclamation sont véridiques et exacts à ma connaissance et que je suis autorisé à présenter cette réclamation. De plus, je comprend que les fausses déclarations ou allégations fallacieuses mises de l avant à l égard de cette réclamation sont passibles d amendes, d emprisonnement ou de tout autre recours prévu par la loi et que les réclamations suspectes seront signalées aux organismes d application de la loi fédéraux, d État et locaux aux fins d enquête et de poursuites éventuelles. Je consens à participer au Centre de conciliation des demandes d indemnisation du programme concernant les commutateurs d allumage de GM et je reconnais qu en signant ce formulaire de réclamation et qu en contrepartie de tout paiement que je pourrais recevoir de la part du Centre de conciliation des demandes d indemnisation du programme concernant les commutateurs d allumage de GM, j accepte d être lié par et de respecter tous les aspects du Protocole final du Centre de conciliation des demandes d indemnisation du programme concernant les commutateurs d allumage de GM. Signature du demandeur : Date (jj/mm/aaaa) : Nom du demandeur en caractères d imprimerie : Signature du représentant du demandeur (s il y a lieu) : Date (jj/mm/aaaa) : Signature du représentant du demandeur en caractères d imprimerie : Signature du premier parent pour les réclamations présentées au nom de demandeurs mineurs : Nom du premier parent en caractères d imprimerie : Date (jj/mm/aaaa): Signature du deuxième parent pour les réclamations présentées au nom de demandeurs mineurs : Nom du deuxième parent en caractères d imprimerie : Date (jj/mm/aaaa): Retournez le formulaire de réclamation dûment rempli à : Par la poste GM Ignition Compensation Claims Resolution Facility P.O. Box Dublin, OH États-Unis Par service de messagerie GM Ignition Compensation Claims Resolution Facility 5151 Blazer Parkway, Suite A Dublin, OH États-Unis Formulaire de réclamation pour préjudices les blessures corporels corporelles de catégorie de catégorie deux deux uniquement Page 8

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