TOAC ORIENTATION 3105MP BULLETIN D'ADHESION 2014

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1 TOAC ORIENTATION 3105MP BULLETIN D'ADHESION 2014 merci de renvoyer les documents suivants : fiche de renseignement TOAC formulaire d'adhésion à la FFCO certificat médical bulletin d adhésion AXA (facultatif) cotisation à l'ordre de TOAC'ORIENTATION pour les mineurs : autorisation parentale décharge médicale L'autorisation de prélèvement anti-dopage est à conserver par le jeune avec sa licence à Hélène FOL-RIBET 18 rue René Teisseire GRENADE Contacts utiles: présidente : Hélène FOL-RIBET inscription courses : Luc BERBETT trésorière : Hélène SERRAND catégories Année de naissance Licence FFCO 21 et et avant 64,35 Etudiants 1993 et avant 64,35 19/ , ans ,10 14-moins 2000 et après 29,25 Famille ,10 Airbus/Ext Cotisation section Assurance TOAC (obligatoire) TOTAL REGLEMENT ayant-droits 16, ,00 extérieur 24,65 10,00 99,00 ayant-droits 8, ,00 extérieur 13,65 10,00 88,00 ayant-droits 14, ,00 extérieur 19,50 10,00 88,00 ayant-droits 9, ,00 extérieur 14,90 10,00 60,00 ayant-droits 6, ,00 extérieur 9,75 10,00 49,00 ayant-droits 35, ,00 extérieur 52,90 30,00 235,00 (*) Ayants droit TOAC: AIRBUS OPERATIONS GmbH, AIRBUS OPERATIONS TOULOUSE, AIRBUS UK, ALENIA, CE AIRBUS OPERATIONS TOULOUSE, CIMPA, CVT SA GCS, DIRECT AEROCLUB, EADS AEROLIA TOULOUSE, EADS ATR, EADS TEST ET SERVICES, GIE ATR, LYCEE AIRBUS, MSAE, NDT EXPERT FICHE de RENSEIGNEMENT TOAC'ORIENTATION L'adhésion est valable du 1er Janvier au 31 Décembre. Dans le cas d'une première prise de licence FFCO, entre le 1er Septembre et le 31 Décembre, l'adhésion et la licence sont valables jusqu'au 31 décembre de l'année suivante (automne offert sauf l'assurance obligatoire TOAC). L'adhésion comprend : la licence FFCO (avec abonnement à O'Mag, 6 numéros par an) l'inscription aux courses régionales Midi-Pyrénéennes, nationales, et championnats de France (pédestre, ski'o, VTT'O, relais) définie en AG (05/12/2013) l'accès aux classements (coupe Midi-Pyrénées, classement national), stages de perfectionnement et formations organisés par la Ligue Mr-Mme NOM :... Prénom :... Date de naissance :.../.../... Ayant-droit Airbus : Sigle... Matricule... Ancien club CO+année :... Acceptez-vous que vos adresse et numéros de téléphone soient divulgués aux autres membres de la section - Etes-vous d'accord pour que votre image apparaisse sur tout support de communication? - Avez-vous bien pris connaissance de l'assurance complémentaire AXA proposée par le TOAC en annexe de ce fichier? Souhaitez-vous y souscrire? remplir le bulletin et joindre le règlement correspondant Conformément à la loi Informatique et Liberté, la loi vous réserve le droit de ne pas apparaître sur le fichier que la Fédération Française de Course d Orientation peut avoir l occasion de diffuser auprès d organismes extérieurs. Dans ce cas, faîtes en mention sur le bulletin FFCO. CADRE RESERVE AU TOAC'ORIENTATION Montant du règlement :... N du chèque :... Organisme :... date du règlement :... date du bordereau FFCO :... DATE & SIGNATURE (signature des parents pour les mineurs)

2 BULLETIN D'ADHESION Nom du club : T O A C O R I E N T A T I O N Numéro FFCO : M P Remplir en lettres capitales et cocher les cases Photo d'identité Renouvellement n de licence (si reno uvellement) Année 1 e licence Nouvelle adhésion Numéro de puce S.I. NOM CO'magazine oui non (sera envoyé à mon adresse personnelle) Prénom Sexe D H Handicap Moteur Visuel Date de naissance - - (jj/mm/aaaa)je pratique la CO Pédestre VTT Ski Raid O'Pré Adresse complète Code postal Ville Type de licence choisie Compétition Dirigeant Tarif Famille Ext.Handisport Profession Tél domicile Tél bureau Portable Courriel Travail Domicile Nationalité : Quels que soient la nationalité et l âge, joindre à ce formulaire les documents spécifiés dans le règlement administratif Certificat médical Date de délivrance - - (jj/mm/aaaa) Surclassement demandé Certificat de surclassement joint Catégorie demandée : Article L du code du Sport Pour ma licence compétition, je soussigné, certifie avoir produit un certificat médical attestant l absence de contre-indication à la pratique de la course d orientation en compétition, datant de moins d un an à ce jour. Assurances (lo i du 16 juillet 1984, art 37, 38, 38-1 et suivants, mo difiés par la lo i du 6 juillet 2000) La FFCO, par l intermédiaire de son assureur, propose : à ses clubs : une assurance "responsabilité civile" garantissant le responsabilité du Club, des Bénévoles, Salariés et Licenciés ainsi que toute personne prêtant son concours à l organisation de manifestation. Un club peut refuser le bénéfice de cette assurance proposée par la Fédération,il doit alors fournir une attestation d assurance prouvant qu il répond aux obligations de la loi (loi du 6 juillet 2000, art 37) aux licenciés : une assurance individuelle accident de base/assistance couvrant les dommages corporels auxquels peut les exposer la pratique de la course d'orientation. Une option complémentaire IA Sport+qui se substitue à la garantie de base et vous permettra de bénéficier de capitaux plus élevés et de prestations supplémentaires peut être souscrite : la notice individuelle et le bulletin de souscription sont disponibles en ligne sur le site de la FFCO. Je souhaite souscrire la garantie IA Sport+ qui se substituera, en cas d'accident corporel, à la garantie de base incluse dans la licence et j'adresse parallèlement directement à la MAIF le bulletin de souscription accompagné du règlement correspondant pour la saison en cours, libellé au nom de la MAIF. J 'ai bien noté que la garantie IA Sport+serait acquise à compter de la date de souscription jusqu'à la fin de période de validité de ma licence. Je ne souhaite pas souscrire la garantie IA Sport+ Le soussigné refuse de souscrire à l'assurance complémentaire IA Sport+proposée et reconnaît avoir été informé des risques encourus lors de la pratique de la course d'orientation pouvant porter atteinte à son intégrité physique. Le soussigné déclare expressément avoir pris connaissance des dispositions relatives à l'assurance exposées ci-dessus et des garanties optionnelles. Loi «informatique et libertés» Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l objet d un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l association ainsi qu au secrétariat de la Fédération. En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communications des informations vous concernant, veuillez vous adresser au secrétariat de l association» «Vos coordonnées, en particulier votre adresse internet, pourront être cédées à des partenaires de la Fédération Française de Course d Orientation et à eux seuls. Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre :» Droit à l image : La FFCO se réserve le droit d utiliser votre image (photo libre de droit) en tant que coureur et ou spectateur, dans le cadre de la promotion et de la pratique de la course d orientation, sauf demande exprès de votre part par mail (joignez votre photo en pièce jointe) au secrétariat fédéral Date et signature du licencié (date à reporter lors de Enregistré par - nom, date et signature l'achat) (d es parent s o u rep résent ant lég al si le licencié est mineur) TOUT TITULAIRE D UNE LICENCE FEDERALE S ENGAGE A RESPECTER LES STATUTS ET REGLEMENTS DE LA FEDERATION FRANÇAISE DE COURSE D ORIENTATION

3 BULLETIN D ADHESION ASSURANCE INDIVIDUELLE ACCIDENT REGLEMENT ANTI-DOPAGE Je soussigné(e)..... si mineur, NOM du représentant légal, né(e) le adhérent(e) du TOAC sous le n., déclare (cochez la case correspondante à votre choix ; Vouloir souscrire une assurance individuelle me garantissant suite à un accident lors de la pratique d activités sportives dans le cadre du TOAC selon la formule (merci d entourer l option de votre choix) : Option A : Garanties décès (capital de ) et invalidité permanent partielle ou totale supérieure ou égale à 10% (à hauteur d un capital de ). Recommandée aux salariées d Airbus n ayant pas de licence fédérale. Tarif : 12,00 TTC par adhérent Ou Option B : garantie décès (capital de ), invalidité permanent partielle ou totale supérieure ou égale à 10% (à hauteur d un capital de ), incapacité tmporaire totale par accident (Indemnités journalières de 30 à partir du 8 ème jour jusqu au 365 ème jour suivant l arrêt), frais de soins (en complément du régime obligatoire et de la mutuelle et à concurrence de 1524 ) et frais de recherche (à concurrence de 457 ). Recommandée aux extérieurs d Airbus. Tarif : 28,00 TTC par adhérent Refuser de souscrire les garanties citées précédemment. Fait à, le Signature avec la mention «lu et approuvé» Garanties souscrites auprès d AXA France sous le n

4 A CONSERVER AVEC LA LICENCE

5 Autorisation en cas d accident J autorise l'animateur ou l'accompagnateur TOAC'ORIENTATION, en cas d accident ou en cas de maladie survenant à mon enfant dans le cadre de stage ou lors des entraînements de l'ecole de CO à prendre toutes dispositions médicales pour qu'il soit mis en état de sauvegarde. Nom et prénom de l enfant :... Nom et Prénom du représentant légal :... Date & Signature du représentant légal :... Personne à prévenir en cas d urgence ou d accident : NOM-Prénom... tél :... NOM-Prénom... tél :...

TOAC ORIENTATION 3105MP BULLETIN D'ADHESION 2016

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