la FMC objectif > Raisonner d après la localisation de la douleur, les données de l examen physique et de l interrogatoire

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1 2260-fmc /09/03 10:27 Page I la du généraliste vendredi 3 octobre 2003 n 2260 cahier détachable FIGURES RÉALISÉES PAR LE DR JEAN-MARIE LE MINOR D APRÈS SAPPEY, 1888 dossier Démarche diagnostique devant une douleur de la cheville ou du pied L examen clinique permet dans l immense majorité des cas de guider le diagnostic d un pied douloureux ou gonflé. Les examens complémentaires, notamment d imagerie, seront orientés et hiérarchisés en fonction du diagnostic évoqué. PAR LES DRS RAOUL MEYER, JEAN-MARIE LE MINOR (Institut d anatomie normale, Strasbourg) et le PR JEAN SIBILIA (service de rhumatologie, CHU de Strasbourg) objectif > Raisonner d après la localisation de la douleur, les données de l examen physique et de l interrogatoire CONSEILS AUX PATIENTS Bien choisir une poussette Comment concilier sécurité et confort p. VIII L a pathologie de la cheville et du pied est aussi fréquente que polymorphe. Un gonflement ou une douleur isolée du pied peuvent être le signe révélateur d une maladie générale qu il faudra reconnaître. Mais les affections les plus fréquentes sont locales ou régionales et donnent à la podologie toute sa spécificité. L examen du pied devra toujours prendre en compte sa fonction (station debout, marche, course ) et le caractère «contraint» du pied dans son habit que représente la chaussure. L examen de la chaussure fait partie intégrante de l examen podologique, il est le préalable au traitement de bon nombre de «petites affections» souvent invalidantes. UNE CHEVILLE OU UN PIED DOULOUREUX GONFLÉ Contexte post-traumatique aigu > En cas d impotence immédiate. La fracture : un gonflement de la cheville

2 2260-fmc /09/03 10:27 Page II dossier fmc démarche diagnostique devant u Gonflement inflammatoire de la région achilléenne : rupture du tendon tricipital ou tendon calcanéen (d Achille)? Ténosynovite? Phlébite? Arthrite? Algodystrophie? Les critères d Ottawa de l entorse de cheville On demandera une radiographie de la cheville ou du cou-de-pied lorsque le patient est âgé de moins de 18 ans ou de plus de 55 ans, ou lorsque la douleur locale de la cheville ou du tarse est associée à : soit une incapacité à se 1 PHOTOS DR ou du pied de survenue très rapide, avec impotence fonctionnelle douloureuse, dans les suites immédiates d un traumatisme, doit faire systématiquement suspecter une fracture. Dans certains cas, rares, la fracture peut ne pas être visible sur une incidence standard. Des incidences spécifiques ou un scanner sont demandés en fonction des données de l examen clinique, en particulier pour certaines fractures peu déplacées de la surface articulaire postérieure du calcanéus (anc. thalamus) ou de certaines fractures rares et très localisées du talus (anc. astragale). L entorse grave ou la luxation : des lésions ligamentaires majeures peuvent donner un tableau clinique comparable à une fracture. Elles doivent toujours faire rechercher avec obstination une fracture ostéochondrale, souvent difficile à mettre en évidence sur les premiers clichés pratiqués en urgence. > En cas d impotence fonctionnelle d installation progressive. L entorse ligamentaire : il existe un intervalle libre, en général de quelques heures, après un mécanisme d entorse. L examen constate le gonflement de la cheville appelé «œuf de pigeon» sous la malléole latérale ou au médio-tarse. La station debout, voire la marche, sont en général possibles avec boiterie antalgique. Le diagnostic d entorse ligamentaire est le plus souvent simple. En revanche, le degré de gravité est plus difficile à établir dans certains cas ; la radiographie n est pas obligatoire et on pourra s aider des critères d Ottawa (voir ci-dessous). La rupture du tendon calcanéen (d Achille) : un gonflement de la région achilléenne, d installation progressive (en quelques heures), dans les suites d un mouvement de flexion plantaire brutale, de saut, de course à pied doit faire systématiquement suspecter une rupture du tendon du muscle triceps sural ou tendon calcanéen (d Achille). Le lendemain et dans les jours qui suivent le traumatisme, le classique «coup de hache» signant la rupture du tendon calcanéen n est plus visible du fait de l œdème inflammatoire (photo 1). Il ne faut pas être faussement rassuré devant un sujet qui mettre en appui, arrive en marchant. ou à faire quatre pas ; En fait, c est l impossibilité de l appui soit une douleur élective à la palpation monopodal sur la du bord postérieur ou pointe du pied alors de la pointe de l une des deux malléoles, ou de la que l examen analytique de la cheville base du 5e métatarsien ou de l os naviculaire. et du pied ne montre aucune autre anomalie qui conduit à la prescription d une échographie de confirmation de la rupture du tendon calcanéen. > En cas d apparition tardive. Une algodystrophie est suspectée devant un gonflement chaud, douloureux, succulent, associé à une impotence fonctionnelle souvent complète, d apparition progressive quelques jours ou semaines après un traumatisme souvent mineur. Les caractéristiques de la douleur changent, deviennent «plus inflammatoires». À la phase aiguë, la radiographie peut être normale. À ce stade, la scintigraphie osseuse ou, si nécessaire, l IRM sont utiles au diagnostic précoce, mais il faut souligner que l IRM est moins performante pour le diagnostic d algodystrophie du pied que pour celle d un autre site comme la hanche ou le genou. Un des pièges principaux est le diagnostic d algodystrophie posé par excès. Une fracture traumatique non déplacée méconnue, une fracture de fatigue, une lésion ostéochondrale, notamment de la trochlée du talus (anc. dôme astragalien), une crise d arthrite microcristalline (notamment de chondrocalcinose) ou une ténosynovite déclenchées par le traumatisme initial sont autant de diagnostics différentiels à évoquer en fonction du tableau clinique. Tous ces tableaux sont susceptibles de donner une hyperfixation scintigraphique non spécifique. C est dans ce contexte de diagnostic différentiel difficile que l IRM est certainement la plus utile. Une lésion ostéochondrale initialement méconnue. Il s agit en particulier des atteintes de la trochlée du talus (anc. dôme astragalien) appelées «ostéochondrites», dont le diagnostic nécessite un arthroscanner. Les séquelles d entorse : des douleurs résiduelles du complexe ligamentaire latéral (anc. ligament latéral externe) ou des douleurs de l articulation subtalaire (anc. sous-astragalienne) syndrome du sinus du tarse peuvent s observer après une entorse, expliquant des douleurs persistantes. En dehors de tout contexte traumatique (tableau page suivante) > Une arthrite d origine septique doit être suspectée devant un gonflement très inflammatoire avant tout autre étiologie, en particulier si le patient est hyperalgique et s il existe des signes généraux (fièvre, frissons). On suspecte une arthrite septique, ou un phlegmon des gaines tendineuses dans un contexte infectieux, surtout après effraction cutanée, traumatique ou iatrogène (infiltration), en cas de troubles trophiques (variqueux) ou de terrain débilité En cas de suspicion de sepsis ostéo-articulaire ou de phlegmon des gaines synoviales, le risque II

3 2260-fmc /09/03 10:27 Page III t une douleur de la cheville ou du pied de dissémination infectieuse et de destruction locale rapide justifie une hospitalisation urgente après mise en décharge (attelle, cannes anglaises). > Une arthrite rhumatismale ou microcristalline ne s accompagne habituellement pas de signes généraux et le tableau local est celui d un gonflement douloureux, inflammatoire. Cette arthrite peut toucher une articulation ou un groupe articulaire (talo-crurale, métatarso-phalangienne ). La mobilisation de l articulation concernée est douloureuse, voire impossible, alors que les articulations adjacentes sont libres. Devant ce tableau de monoarthrite aiguë, l anamnèse oriente le diagnostic. Des antécédents de goutte, de chondrocalcinose, de spondylarthropathie ou d un autre rhumatisme inflammatoire sont utiles au diagnostic. Devant une mono ou une bi-arthrite de cheville inaugurale, il faut toujours rechercher des signes cutanés (psoriasis), des antécédents digestifs récents (diarrhée) ou anciens (entérocolopathie chronique de type maladie de Crohn) et des signes d atteinte oculaire ou uro-génitale qui peuvent orienter vers une spondylarthropathie. Le diagnostic d une arthrite aiguë de la cheville ou du pied justifie des examens biologiques simples : VS, CRP, hémogramme, uricémie > En cas de ténosynovite, le gonflement est périarticulaire, localisé sur un trajet tendineux mais la mobilisation passive des articulations est libre. La ténosynovite tibiale postérieure (anc. du m. jambier postérieur) est évoquée lorsque la douleur et le gonflement siègent sous la malléole médiale, en direction de l os naviculaire, douloureuse à la palpation et surtout à la mise en tension contrariée. L installation progressive de la symptomatologie, la notion d un pied plat valgus, d une pathologie tibio-talienne ancienne mécanique ou inflammatoire (PR) font suspecter une rupture du tendon du tibial postérieur (photo 2). La ténosynovite tibiale antérieure (anc. du m. jambier antérieur) est évoquée devant une tuméfaction en sablier du dos de la cheville, douloureuse, parfois «crépitante» de survenue aiguë (après une activité sportive intense). Un gonflement articulaire d installation subaiguë > Une arthrite subaiguë ou chronique est évoquée devant un gonflement et l impotence fonctionnelle s installant progressivement, en quelques semaines. À l examen l articulation (cheville, métatarsophalangienne ) est tuméfiée, modérément inflammatoire, douloureuse à la mobilisation. Une arthrite subaiguë de la cheville, ou d une métatarso-phalangienne, peut aussi être le mode de révélation d un 1. Conduite à tenir devant un gonflement douloureux non traumatique de la cheville ou du pied Évoquer une arthrite Évoquer une pathologie ténosynoviale Éliminer Signes caractéristiques Gonflement chaud et inflammatoire Mobilisation passive douloureuse et limitée Signes généraux Syndrome inflammatoire biologique inconstant Arthrite septique (urgence) Arthrite microcristalline (goutte, chondrocalcinose ) Rhumatisme inflammatoire chronique (PR, spondylarthropathie) Arthrite réactionnelle Arthrite virale Signes caractéristiques Gonflement périarticulaire Mobilisation articulaire passive libre Étirement et mise en tension douloureux Signes biologiques variables Tendinite microtraumatique Ténosynovite (crépitation) microtraumatique et parfois rhumatismale Rupture tendineuse Poussée congestive d arthrose Pathologie de la trochlée du talus (anc. dôme astragalien) Fracture de fatigue juxta-articulaire Algodystrophie Œdème périarticulaire de cheville d origine cardiaque, rénale Pathologie vasculaire : artériopathie, phlébite, troubles veineux post-phlébitiques Pathologie tumorale bénigne ou maligne (rare) rhumatisme inflammatoire chronique (spondylarthropathie, polyarthrite rhumatoïde ) dont on recherchera d autres localisations et d autres signes évocateurs (biologiques ou radiologiques), sans oublier que tous ces éléments peuvent n apparaître qu après quelques mois d évolution. Le bilan étiologique d une mono ou bi-arthrite de la cheville doit comporter un examen clinique très complet (peau, abdomen, adénopathies, mains et doigts ), des examens radiologiques ou biologiques orientés par la clinique, mais également systématiques en l absence d orientation. À titre d exemple, une radiographie du thorax peut permettre le diagnostic d un syndrome de Löfgren sarcoïdosique. > Une affection articulaire ou ostéoarticulaire mécanique. Un gonflement douloureux articulaire n est pas toujours une arthrite. Différents autres diagnostics peuvent se discuter. Une poussée congestive d arthrose. Un hallux valgus, un hallux rigidus arthrosique ou une arthrose post-traumatique de cheville 2 Ténosynovite du tendon du muscle tibial postérieur. III

4 2260-fmc /09/03 10:27 Page IV dossier fmc démarche diagnostique devant u Douleurs postérieures Douleurs inférieures Douleurs diffuses Éliminer 2. d une douleur de l arrière-pied Tendinopathie tricipitale (achilléenne) nodulaire. Aspect échographique d une tendinopathie tricipitale (achilléenne). Bursite calcanéenne bilatérale au cours d un syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter. Tendinopathie tricipitale (achilléenne) Bursite calcanéenne Maladie de Haglund Bursite rhumatismale (spondylarthropathie, PR) Syndrome du carrefour postérieur Calcanéite rhumatismale (spondylarthropathie, PR) Aponévrosite plantaire «commune» Maladie de Sever (enfant) Fracture de fatigue Calcanéite rhumatismale (spondylarthropathie, PR) Algodystrophie Pathologie vasculaire : artériopathie, phlébite Atteinte neurogène radiculaire (S1) Atteinte neurogène tronculaire : syndrome du tunnel tarsien, syndrome du nerf calcanéen Pathologie tumorale bénigne ou maligne (rare) peuvent être responsables de douleurs mécaniques chroniques. Une ostéonécrose ou une lésion ostéochondrale («ostéochondrite»). Un gonflement de la cheville peut être le témoin d une pathologie cartilagineuse de la trochlée du talus (anc. dôme astragalien). On évoque le diagnostic dans les suites tardives d un traumatisme souvent étiqueté d entorse. Si la radiographie est normale, un arthroscanner ou une IRM de la cheville sont utiles. Une fracture de fatigue juxta-articulaire se traduisant par un gonflement localisé ou un épanchement articulaire. Un œdème de la cheville après fracture de fatigue tibiale ou un œdème du tarse peuvent révéler une fracture de fatigue de l os naviculaire (anc. scaphoïde tarsien), en particulier chez un danseur. Une algodystrophie «primitive» (c est-à-dire sans notion de traumatisme) qui doit rester un diagnostic d élimination, surtout en l absence d antécédent de traumatisme. Les diagnostics différentiels > Les affections vasculaires. Une artériopathie chronique peut se traduire par un gonflement plus ou moins douloureux du pied. Les troubles veineux, en particulier une phlébite, peuvent aussi donner le même tableau clinique. > Les affections neurologiques. Les atteintes neurologiques radiculaires ou tronculaires peuvent être responsables de douleurs, mais, sauf exception, il n y a pas de gonflement. > Les pathologies tumorales bénignes ou malignes (sarcome, métastase) sont très rares. Il faut donc effectuer systématiquement un examen vasculaire et neurologique pour éviter ces pièges diagnostiques. UNE DOULEUR DE L ARRIÈRE-PIED Le diagnostic d une douleur de l arrière-pied nécessite un examen clinique systématisé et une démarche diagnostique précise (tableau ci-contre). Les douleurs de la région achilléenne > Une tendinopathie tricipitale (achilléenne) microtraumatique est évoquée lorsque la symptomatologie s installe progressivement chez un sportif, en particulier un coureur à pied. La palpation d un nodule très localisé du corps du tendon calcanéen (d Achille), de la jonction myotendineuse, voire de l insertion basse, permettront d affirmer le diagnostic de tendinopathie nodulaire (photos 3 et 4). > Une bursite achilléenne se traduit par une tuméfaction basse, inflammatoire, localisée. Il faudra différencier une bursite calcanéenne (achiléenne) microtraumatique d une maladie de Haglund (le plus souvent féminine), par conflit entre le contrefort de la chaussure et un calcanéum très protrusif. > Plus rarement, il s agit d une bursite rhumatismale souvent bilatérale, récidivante, évoquant une spondylarthropathie (dont elle est parfois révélatrice) ou un autre rhumatisme inflammatoire (PR). Devant une bursite inflammatoire, l anamnèse à la recherche de symptômes en faveur d un rhumatisme inflammatoire, les examens biologiques (paramètres inflammatoires, recherche de l antigène HLA B 27) (photo 5) et les radiographies permettront le diagnostic. Les talalgies > Une calcanéite rhumatismale évoque en premier lieu une spondylarthropathie lorsque la douleur est inflammatoire (maximale au premier appui matinal, qui diminue au courant de la journée) et survient chez un sujet jeune, en dehors de tout contexte microtraumatique ou sportif. L ensemble du calcanéum est douloureux à la palpation, sur sa face plantaire, comme sur les faces latérales du talon. La calcanéite peut être révélatrice ou survenir en cours d évolution. L aspect radiologique est caractéristique d une calcanéite érosive puis, plus tardivement, d une évolution «ossifiante», radiologiquement très différente de la banale «épine calcanéenne» mécanique. Si la radiographie est normale, la recherche d une enthésopathie calcanéenne hyperfixante à la scintigraphie osseuse ou d un autre élément (antigène HLA B 27 ou une sacro-iliite ) peut permettre IV

5 2260-fmc /09/03 10:27 Page V t une douleur de la cheville ou du pied le diagnostic de spondylarthropathie. > Une myo-aponévrosite (syndrome dit de «l épine calcanéenne») est une talalgie mécanique de l adulte d âge mûr ou plus âgé, souvent pléthorique, se plaignant de douleurs à la marche. La douleur est plus localisée, plantaire, et réveillée électivement par la palpation appuyée de la tubérosité calcanéenne dans sa partie interne. Ces éléments s expliquent par une aponévrosite d insertion liée à des microtraumatismes répétés favorisés par un pied creux (photo 6). Le talon est par ailleurs indolore à la palpation. Les radiographies sont normales ou montrent une «épine calcanéenne», c est-à-dire un éperon d allure hyperostosique, différent des éperons inflammatoires (photo 7). Les douleurs de la cheville Une douleur de cheville doit conduire à un examen analytique (figure 8) très précis. > Une atteinte articulaire talo-crurale (anc. tibiotarsienne). Dans ce cas, il existe une limitation et/ou une douleur à la mobilisation en flexion dorsaleflexion plantaire. > Une atteinte de l articulation subtalaire (anc. sous-astragalienne). Cette atteinte est responsable d une limitation lors des mouvements de varus- valgus du talon. Il peut s agir d une synostose du tarse congénitale (photo 9), d une arthrose subtalaire acquise ou d une atteinte du ligament en haie (séquelles traumatiques). Ces lésions seront confirmées par scanner ou arthroscanner. > La pathologie périarticulaire. Il s agit des tendinopathies des muscles long et court fibulaires (anc. péroniers latéraux), du tibial postérieur, des tendons extenseurs de l hallux ou des orteils... Le syndrome dit du carrefour postérieur explique les douleurs postérieures liées à des traumatismes provoqués par des tacles et des mouvements de flexion plantaire brutale du footballeur. Les diagnostics différentiels > Les pathologies vasculaires. Dans certains cas, une douleur de l arrière-pied peut révéler une artériopathie oblitérante. Il faut y penser devant une douleur à l effort, à la course ou à la marche rapide, obligeant à l arrêt, et disparaissant rapidement pour réapparaître à la reprise de l effort. > Les pathologies neurologiques. On évoquera une atteinte nerveuse périphérique radiculaire ou tronculaire devant des plaintes de type «neuropathiques» : douleurs de repos, paresthésies et dysesthésies, «brûlures», «picotements», douleurs au contact du drap > Les pathologies tumorales sont très rares. Il faut donc palper systématiquement les pouls périphériques, effectuer un examen neurologique à la recherche d une atteinte radiculaire S1, d un syndrome du tunnel tarsien (atteinte du nerf tibial, équivalent rare au pied du syndrome du canal carpien) ou d une pathologie plus rare mais très localisée du nerf calcanéen. UNE DOULEUR DE L AVANT-PIED Ce diagnostic nécessite (tableau page suivante) : une analyse du type de douleur, de la topographie, des conditions d installation (marche, repos) de son caractère inflammatoire ou plutôt mécanique, ou au contraire d allure «neurogène» (douleurs de repos associées à des paresthésies) ; l examen clinique s effectue d abord en position debout, puis il faut analyser la démarche, le déroulement du pas. On s aidera si possible d un examen podoscopique. L examen se poursuit en décubitus dorsal, «le pied dans la main», on examine chaque rayon, les articulations métatarso-phalangiennes et interphalangiennes, puis les espaces intermétatarsiens. La pathologie du premier rayon > L hallux valgus. L importance d un hallux valgus, en particulier de l exostose responsable d une bursite par conflit avec la chaussure est analysée. Le retentissement de cet hallux valgus sur l ensemble de la statique de l avant-pied doit être évalué (photo 10). > L hallux rigidus. L enraidissement de l articulation métatarso-phalangienne du gros orteil, en général d origine arthrosique, plus rarement d origine goutteuse, se traduit par un hallux rigidus. On analyse la mobilité résiduelle de cette 8 Schéma récapitulatif des atteintes douloureuses de la cheville et de l arrière-pied 6 Talalgie plantaire : aponévrosite d insertion. 7 «Épine calcanéenne» mécanique, hyperostosique. V

6 2260-fmc /09/03 10:27 Page VI dossier fmc démarche diagnostique devant u 10 9 Synostose unilatérale du tarse. Hallux valgus bilatéral : bursite sur exostose, griffe du deuxième orteil avec cor dorsal. métatarso-phalangienne, la douleur provoquée par la mobilisation, la déformation secondaire à l ostéophytose dorsale, le retentissement sur l interphalangienne (durillons ) (photo 11). > Les sésamoïdopathies. Une douleur aiguë du premier rayon traduit dans certains cas une sésamoïdopathie. Il s agit de la fracture ou d une nécrose d un des deux os sésamoïdes métatarso-phalangiens (médial ou latéral). Le diagnostic sera évoqué devant une douleur élective à la palpation de l os sésamoïde concerné, alors que l articulation métatarso-phalangienne à proprement parler est libre et indolore à l examen. > Les arthrites métatarso-phalangiennes. Il peut s agir d une goutte, ou plus rarement d un autre rhumatisme inflammatoire (PR, spondylarthropathie) ou d une arthrite septique. Le syndrome du deuxième rayon > La subluxation métatarso-phalangienne. On l évoque devant la répétition d épisodes douloureux à la marche. À l examen, on constate parfois un gonflement très localisé, mais surtout une 3. d une douleur de l avant-pied Douleur du 1er rayon Douleur du 2e rayon Métatarsalgies Pathologie intermétatarsienne Pathologie cutanée et unguéale Éliminer Hallux valgus Hallux rigidus Sésamoïdopathie : fracture, nécrose, infection, rhumatisme inflammatoire Subluxation, luxation métatarso-phalangienne Arthrite métatarso-phalangienne Fracture de fatigue du (diaphysaire, épiphysaire) Maladie de Freiberg Troubles statiques de l avant-pied Fracture de fatigue métatarsienne (diaphysaire, épiphysaire) Arthrite métatarso-phalangienne Syndrome de Morton : maladie de Morton par pseudo-névrome ou bursite intermétatarsienne Mycose, intertrigo Exostose sous-unguéale Pathologie vasculaire : artériopathie, phlébite Pathologie neurologique tronculaire ou radiculaire (L5) Pathologie tumorale bénigne ou maligne (très rare) vive douleur à la palpation et à la mobilisation de l articulation métatarso-phalangienne du deuxième orteil. Par la suite, la luxation se fige avec l apparition d une griffe d orteil (orteil en griffe) qui se définit par la perte de l appui pulpaire au sol. Le diagnostic est alors évident, mais trop tardif (photo 12). > Les autres étiologies. Une douleur aiguë ou subaiguë du deuxième rayon ne doit pas faire méconnaître d autres diagnostics : une arthrite métatarsophalangienne (microcristalline ou rhumatismale), une fracture de fatigue du deuxième métatarsien ou une maladie de Freiberg qui apparaît à l adolescence (dystrophie du noyau d ossification), mais qui se manifeste par une déformation radiographique caractéristique, souvent asymétrique, des deuxième ou troisième têtes métatarsiennes chez l adulte. Cette anomalie est souvent découverte de façon fortuite lors d une radiographie du pied. Les autres métatarsalgies > Les métatarsalgies statiques. Il s agit des douleurs de l avant-pied liées aux perturbations de la statique. Elles se traduisent par un appui excessif sur les têtes métatarsiennes moyennes (deuxième et troisième) ou extrêmes (première et cinquième), avec une perte de l appui pulpaire distal. L examen clinique doit différencier un trouble statique frontal (genou, valgus calcanéen ), d un pied creux, de griffe d orteil et d une désaxation de l avant-pied (rond, triangulaire ). Il faut rechercher les durillons (photo 13) et les cors non seulement dorsaux mais également interdigitaux («œil de perdrix»). L examen attentif de la chaussure, comme d une éventuelle semelle orthopédique, est fondamental dans l approche thérapeutique. Le traitement repose sur la prescription d une semelle adaptée, d une orthèse d orteil et de conseils de chaussage. > Autres étiologies. Il ne faut pas méconnaître une arthrite métatarso-phalangienne, une fracture de fatigue diaphysaire ou épiphysaire. La pathologie intermétatarsienne Le syndrome de Morton est évoqué devant des douleurs aiguës intermittentes parfois «en éclair» ou «en courant électrique» de l avant-pied, évoluant depuis de longs mois. La symptomatologie peut être déclenchée par des chaussures trop serrées et la crise aiguë oblige parfois la patiente à se déchausser. À l examen, les articulations métatarso-phalangiennes sont libres et indolores, on réveille souvent la douleur à la palpation élective du deuxième ou du troisième espace intermétatarsien, parfois en mobilisant l orteil adjacent. Il s agit en général d un «pseudo-névrome» intermétatarsien (troisième VI

7 2260-fmc /09/03 10:27 Page VII t une douleur de la cheville ou du pied UN CAS PARTICULIER, LE PIED NEUROLOGIQUE Les affections neurologiques centrales et périphériques. On ne détaillera pas le pied des grands syndromes neurologiques : hémiplégie, maladie de Parkinson, poliomyélite Les polyneuropathies. Elles sont un motif de consultation podologique assez fréquent. Elles se caractérisent par des douleurs à type de brûlures du dos du pied, d hyperesthésie au contact du drap, de «picotements», de paresthésies en chaussettes. La neuropathie diabétique se traduit par une perte progressive de la sensibilité à la fois superficielle et profonde, et ce de manière souvent tout à fait asymptomatique. D où la nécessité d un examen podologique systématique accompagné d un examen neurologique (recherche des réflexes ostéotendineux, examen de la sensibilité) chez tout diabétique. D autres polyneuropathies plus rares, peuvent aussi être responsables d acropathies (acropathie ulcéromutilante de Bureau et Barrière, maladie de Thévenard ). > Une maladie de Ledderhose (équivalent au pied de la maladie de Dupuytren à la main) est caractérisée par des nodules aponévrotiques repérables à la palpation. Les affections ténosynoviales Il s agit plus rarement d une ténosynovite, notamment des tendons des muscles fléchisseurs des orteils. Les diagnostics différentiels > Une artériopathie : la palpation des pouls périphériques, en cas de claudication «plantaire», a la même signification qu en cas de douleur du mollet, révélatrice d une artériopathie chronique oblitérante. > Une neuropathie radiculaire ou tronculaire : certaines douleurs plantaires avec paresthésies notamment 13 internes, devront faire rechercher un syndrome du tunnel tarsien ou une atteinte du nerf calcanéen, notamment chez le coureur. Plus rarement, il s agit d une atteinte radiculaire S1 parfois «tronquée» c est-àdire ne se traduisant que par une douleur distale Hallux rigidus bilatéral : bursite dorsale. Luxation de la deuxième articulation métatarso-phalangienne. Durillons : appuis excessifs secondaires aux troubles statiques de l avant-pied. espace) ou d une bursite intermétatarsienne (deuxième espace). La véritable maladie de Morton par «pseudo-névrome» peut concerner parfois deux espaces adjacents (2e et 3e). Les diagnostics différentiels > Les pathologies vasculaires ou neurologiques radiculaires ou tronculaires peuvent aussi être responsables de douleurs de l avant-pied. > Les pathologies tumorales de l avant-pied sont très rares. DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE DOULEUR PLANTAIRE Les pathologies aponévrotiques > Une aponévrosite est responsable de douleurs plantaires parfois localisées au milieu de la «voûte», plus souvent au bord médial (anc. interne), déclenchées par la marche, qui peuvent être la traduction de troubles statiques (pied creux plutôt que pied plat), avec contractures médioplantaires. Parfois, il s agit d une authentique aponévrosite liée à des traumatismes répétés (souvent sportifs) favorisés par l existence d un pied creux. Les ruptures de cette aponévrose sont possibles mais rares. Ce qu il faut retenir > À l inverse de la main, dont les atteintes reflètent assez souvent des pathologies générales, pour le pied, les affections sont le plus fréquemment locales ou loco-régionales et donnent à la podologie toute sa spécificité. > La démarche diagnostique, rigoureuse, passe par l évaluation clinique de la localisation précise de la douleur, l existence ou non d un gonflement associé, le contexte traumatique éventuel puis le mode d installation et l existence de signes généraux. > En dehors de tout contexte traumatique, l urgence est d éliminer une arthrite septique. VII

8 2260-fmc-08 25/09/03 19:00 Page VIII CONSEILS AUX PATIENTS DR ÉRIC TORRES (médecin urgentiste, SDIS-13) et ÉLODIE HEMERY (IDE) Bien choisir la poussette de bébé Ses caractéristiques sont capitales pour le confort et la sécurité. En outre, c est un investissement conséquent pour les familles : il convient donc de consacrer une attention toute particulière à son choix. Dès six mois, la poussette est un accessoire indispensable au transport du jeune enfant (avant cet âge, il faut préférer un landau dans lequel le bébé peut voyager en position allongée). La poussette, qu elle soit simple, double ou triple, se compose toujours des mêmes éléments : les structures indispensables châssis et hamac (ou nacelle de transport) et les dispositifs optionnels destinés à améliorer le confort de l enfant capote de pluie, ombrelle, panier ou sac... Il en existe une très large gamme : convertible en landau ou en siège auto, permettant d installer l enfant face à la mère ou face à la route... LE CHÂSSIS : PRIORITÉ À LA SOLIDITÉ > Le châssis est l élément qui permet d amortir les chocs et les vibrations liés aux irrégularités du terrain sur lequel on roule. Sa principale qualité doit être la robustesse. Il doit être pourvu de suspensions douces et réglables. > Les roues sont au nombre de trois ou de quatre. Les poussettes à trois roues sont, en principe, plus faciles à manœuvrer. Mais plus que leur nombre, c est cependant le diamètre et la structure des roues qui importent et qui doivent être en adéquation avec le poids et la taille de la poussette. Les roues gonflables et de grand diamètre offrent un confort appréciable en permettant d amortir efficacement les vibrations. Elles ont cependant l inconvénient d être plus encombrantes, notamment lorsqu il s agit de faire tenir la poussette dans le coffre d une voiture. > Les freins et les poignées sont deux éléments à ne pas négliger. Les freins doivent être réellement efficaces (il ne faut pas hésiter à les essayer au moment de l achat) et facilement accessibles lorsque l on fait face à la poussette. Les poignées doivent être confortables et disposées de telle manière qu elles puissent permettre de diriger la poussette le plus aisément possible. En fait, la poignée idéale permettrait de «conduire» la poussette d une seule main. LE HAMAC : CONFORT ET SÉCURITÉ AVANT TOUT Le hamac est l élément clé du confort de l enfant. Il doit pouvoir s orienter pour permettre le transport du bébé dans trois positions : allongé, demi-assis et assis. Il faut qu il soit pourvu de sangles de sécurité qui doivent impérativement passer au niveau du buste et des cuisses de l enfant. L attache de sécurité doit être conçue de manière à ce qu il soit impossible au bébé de la déverrouiller accidentellement en jouant avec elle. Enfin, la matière du hamac doit être lavable, aérée et confortable. Les règles d utilisation Qui veut voyager loin Avant toute chose, une précaution est indispensable : vérifier toujours, avant tout achat, que la poussette soit estampillée de la norme française NFS En outre, il convient de porter une attention toute particulière aux points suivants. L enfant ne doit pas pouvoir se coincer ou se pincer les doigts dans le châssis. Il ne doit pas pouvoir avaler les éléments détachables de sa poussette. Le système de pliage ne doit pas pouvoir être actionné (ni par l enfant lui-même ni par un adulte) lorsque l enfant se trouve encore à l intérieur de sa poussette. Le dispositif de freinage doit être réellement efficace. Pour le confort des parents, le poids idéal de la poussette à vide ne doit pas dépasser 9 kg. Il faut penser à vérifier l encombrement de la poussette une fois le châssis plié, ne serait-ce que pour s assurer qu elle tienne dans le coffre de la voiture. Enfin, il faut éviter d accrocher des poids trop lourds (sac à main, panier de courses...) aux poignées de la poussette car cela risquerait de la déstabiliser. Enfin rappelons qu il ne faut jamais laisser un enfant seul et sans surveillance dans sa poussette (attention en particulier aux «grands» frères et sœurs qui veulent «promener le bébé») et qu il faut toujours penser à attacher l enfant, même lorsqu il n est installé dans sa poussette que pour un court instant. GARO/PHANIE VIII