Diagnostic et traitement de la rhinite allergique de l enfant. R.Boukari CHU Blida

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1 Diagnostic et traitement de la rhinite allergique de l enfant R.Boukari CHU Blida

2 Objectifs Description des critères cliniques utilisés pour définir et classer la RA de l enfant Savoir faire le choix du traitement approprié en fonction du type de RA

3 Plan de la présentation L ampleur du problème Est- ce fréquent? Quelle fréquence dans l asthme? Quel impact du diagnostic et du traitement? Diagnostic Traitement Eviction des Allergenes Traitement pharmacologique Immunothérapie

4 L ampleur du problème *: > 20% 10-20% < 10% La rhinite allergique est une maladie chronique fréquente chez l enfant Sneezing/runny/blocked nose outside a cold Aït-Khaled, Allergy 2009;64:123-48

5 Prévalence des maladies allergiques chez l enfant ( ISAAC Afrique - Algérie) Rhinite 44 % 40% Rhume des foins 20 % 15% Dermatite atopique 10 % 10 % Sifflements 12 % 21 % Asthme 5.9 % 8.5 %

6 Prévalence et épidémiologie (ISAAC) phase 3 ( ) Prévalence de la rhinite 8.5% ( %) 6- to 7 ans 14.6% ( %) 13- to 14 ans

7 Définition et classification La rhinite est définie comme une maladie inflammatoire de l épithélium nasal et est caractérisée par la présence d au moins deux des symptômes suivants : Rhinorrhée Obstruction nasale Eternuements, Prurit nasal

8 Rhinite allergique Inflammation des muqueuses nasales, dépendante des IgE, faisant suite à une exposition allergénique. Importante morbidité avec retentissement sur la qualité de vie et coût élevé pour la société. Intrication avec l asthme importante. Continum : Nez Bronche même muqueuse, une seule voie aérienne.

9 Le syndrome atopique DA, Allergie Alimentaire, Rhinite allergique et Asthme se chevauchent La rhinite allergique fait partie du syndrome atopique

10 MARCHE ATOPIQUE incidence Asthma Rhinitis v.r. 03 Food Allergy Atopic Dermatitis YEARS

11 La rhinite peut commencer tôt La rhinite chez l enfant préscolaire élément de la marche allergique? La RA est une maladie à prévalence élevée : 0,8 à 14,9 % entre six et sept ans. RA : 40 % des cas apparaissent < six ans 1 enfant sur cinq développe les symptômes entre deux et trois ans [1] Le jeune âge n est pas un facteur d exclusion d une RA

12 Les principales causes de rhinite de l enfant

13 Rhinite= inflammation nasale SYMPTOMES Rhinorrhée obstruction Prurit nasal Eternuements

14 Diagnostic de la rhinite allergique De Groot, BMJ 2007;335:985-8

15 Chercher les comorbidités : La symptomatologie peut dépasser la sphère nasale Conjonctivite : œil rouge, prurit oculaire, œdème.examiner les yeux Asthme: Toux, sifflements, gêne resp, BSIE. Ausculter les poumons,dep Troubles de l audition, retard ou troubles du langage, défaut de concentration, difficultès scolaires Examiner les oreilles - Tympanométrie Audiometrie Rhinosinusite : rhinorhée purulente, céphalées, anosmie, toux. Nasofibroscopie chez l enfant Troubles du sommeil : ronflements, apnées, irritabilité Prick Tests Cutanés.

16 Association à une conjonctivite

17 Les co-morbidités IRA haute OMA OSM Rhinite allergique Polypose nasale Asthme Sinusite

18 Diagnostic de la rhinite allergique Symptômes clé Nez/Yeux Generale Obstruction ou congestion Toux Rhinorrhée claire Fatigue, malaise, ne se sent pas bien Eternuements Mal à la gorge, raclements de la gorge Prurit nasal Respiration buccale Le principal challenge est de reconnaitre la rhinite allergique lorsque la symptomatologie nasale n est pas spontanément rapportée

19 La rhinite allergique Diagnostic clinique Approche clinique Histoire clinique Examen clinique Rhinoscopie antérieure Exploration allergologique : tests cutanés allergo Nasofibroscopie? Sinus? Durée et sévérité de la rhinite : ARIA

20 DIAGNOSTIC ALLERGOLOGIQUE LES TESTS CUTANES Prick test...

21 Pourquoi faire des test allergologiques ou tests de sensibilisation? L exposition aux allergènes chez des enfants sensibilisés exacerbe les les symptômes. L éviction des allergènes auxquels l enfant est sensibilisé peut aider à contrôler la maladie. L identification de la sensibilisation : facteur prédictif de la persistance des symptômes.

22 La Rhinite ne doit pas être négligée Impact immédiat Qualité de vie Altération du sommeil Scolarité perturbée Exacerbation de l asthme et conjonctivite Evolution FR pour un asthme Rhinosinusite, OMA, Pharyngites

23 J Allergy Clin Immunol 2010;126: Conclusions: les 1ères manifestations de RA apparaissent durant l age préscolaire et ceci est prédictif de la persistance des sifflements dans l enfance. Les enfants d age préscolaire présentant une RA doivent bénéficier d une recherche de sensibilisation pour identifier ceux à risque de sifflements ultérieurs.

24 Rhinite et HRB ( FR pour l asthme) Plusieurs études suggèrent que la rhinite associée à une HRB est un FR pour le dev d un asthme Braman SS et al. Airway hyperresponsiveness in allergic rhinitis: a risk factor for asthma Chest 1987; 91: Laprise C. et al. Asymptomatic airway hyperresponsiveness: A three-year follow-up Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 403-9

25 Histoire Naturelle Asthme et Rhinite surviennent sur un même terrain: Atopie Rhinite La rhinite précède l asthme : signal d alarme Asthme Lien entre rhinite et asthme : RA se complique d asthme : % cas RA s associe à une HRB : 25 % cas Chez l asthmatique, RA présente 50-90% cas La RA multiplie par 3 le risque d apparition d un Asthme

26 Le diagnostic de rhinite est sous-estimé, surtout de la part des non-spécialistes Altération de la qualité de vie associée à une rhinite (mal ou non traitée) pèse sur la vie des enfants Les liens entre rhinite et asthme, fardeau individuel, scolaire et professionnel d une rhinite négligée Valeur d alarme de la rhinite justifie toute l attention portée à la rhinite et à sa prise en charge

27 ARIA de 2001 à 2011 OMS

28 ARIA La classification Rhinite saisonnière et rhinite perannuelle a été remplacée par Rhinite intermittente ou Rhinite persistante

29 Classification de la rhinite allergique ( ARIA ) Intermittente < 4 j/ semaine < 4 semaines /an Persistante > 4 j/ semaine > 4 semaines /an Légère Sommeil normal Activités normales Scolarité normale Symptômes peu gênants Modérée ou sévère ( 1 ou plusieurs signes) Sommeil perturbé Altération des activités Absentéisme scolaire /prof Symptômes gênants

30 in collaboration with the World Health Organization Collaborating Center for Asthma and Rhinitis J Allergy Clin Immunol 2012;130: In its 2010 Revision, ARIA developed clinical practice guidelines for the management of AR and asthma comorbidities based on the Grading of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) system

31 Principes de traitement de la Rhinite allergique Eduquer, informer, partenariat Eviction des allergènes Pas d allergènes pas de symptômes (Pollens) Eviction acariens Eviction animaux Eviction exposition TABAC : Bon sens

32 Quel choix de médicament? Pour quel objectif thérapeutique? L Objectif thérapeutique : fonction de la nature et la sévérité des symptômes cliniques. Plusieurs classes de médicaments : antihistaminiques, glucocorticoïdes nasaux et immunothérapie spécifique Options thérapeutiques efficaces : bon niveau de preuve pour le traitement (des symptômes oculaires et nasaux) de la RA. Prescription adaptée aux plaintes et souhaits du patient, et aux connaissances les plus récentes.

33 Diagnosis of allergic rhinitis Intermittent symptoms Persistent symptoms Check for asthma especially in patients with severe and/or persistent rhinitis Mild Moderatesevere Mild Moderatesevere Not in preferred order oral H 1 blocker or intranasal H 1 -blocker and/or decongestant or LTRA* Not in preferred order oral H 1 blocker or intranasal H 1 -blocker and/or decongestant or intranasal CS or LTRA* (or chromone) In persistent rhinitis review the patient after 2-4 wks If failure: step-up If improved: continue for 1 month In preferred order intranasal CS H 1 blocker or LTRA* Improved Step-down and continue treatment for > 1 month Review the patient after 2-4 wks Add or increase intranasal CS dose Failure Review diagnosis Review compliance Query infections or other causes Rhinorrhea add ipratropium Blockage add decongestant or oral CS (short term) Failure referral to specialist Allergen and irritant avoidance may be appropriate If conjunctivitis, add oral H1-blocker or intraocular H 1 -blocker or intraocular cromone (or saline) Consider specific immunotherapy

34 Le centenaire des anti histaminiques

35 Evolution of Oral Antihistamines: Timelines First-generation Second-generation Newer agents < s 1990s Hydroxyzine Diphenhydramine Chlorpheniramine Terfenadine Loratadine Cetirizine Desloratadine Levocetirizine Epinastine Bilastine FEXOFENADINE

36 Bousquet J, van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma. J Allergy Clin Immunol 2001;5:S

37 AH 1 PREMIERE GENERATION : NE PAS UTILISER

38 Corticoïdes locaux : règles d utilisation

39 Acetonide de Triamcinolone (TAA) nasal spray (Nasacort) FDA : Switch de prescription à over-thecounter (OTC), mais chez l enfant spécifier mention concernant retentissement sur la croissance. Age : > 2 ans consulter un médecin

40 Glucocorticoides par instillation nasale (CL) Effets secondaires rares mais peur des parents CL Nouvelle génération Moins d absorption (biodisponibilié <30%) Toujours rechercher la dose minimale efficace Éviter ceux qui ont une biodisp élevée Léger ralentissement de la croissance avec béclo intranasal 1 an Pas de conséquence à 1 an avec fluticasone propionate, mometasone furoate ou triamcinolone acetonide Pas d effet sur l axe hypothalamohypophysaire

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42 traitement de la Rhinite allergique Steroides vs antihistaminiques Les CS locausx sont plus efficaces que les anti histaminiques Weiner, BMJ 1998;317:624-9

43 traitement de la Rhinite allergique Symptômes persistants ou sévères : CS locaux Tous les CS locaux se valent Si pas de controle : Ajouter un AH1 non sédatif Essayer un autre CS local Tenter d augmenter la dose Ajouter un autre traitement ( ARLT si Asthme associé) Très peu de recommandations basées sur les preuves chez l enfant

44 L efficacité des anti-histaminiques est démontrée sur tous les symptômes nasaux, y compris, mais à un moindre degré, l obstruction nasale (grade A). L effi cacité des glucocorticoïdes locaux est démontrée sur l ensemble de la symptomatologie de la rhinite allergique (grade A). Leur efficacité est globalement supérieure à celle des anti-h1 pour les symptômes nasaux (grade A). Il n y a pas de démonstration probante d une différence d effi cacité clinique entre les corticoïdes locaux (grade C). La tolérance locale et générale est excellente, aux posologies recommandées dans la rhinite (grade A).

45 Les premières recommandations spécifiques à l enfant

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47 Que nous réserve le Futur? Gentile D J Allergy Clin Immunol in Practice June 2013 Diagnostic Allergologique : Immuno CAP ( RAST obsolètes ) - Allergènes recombinants Plus d études chez l enfant pour des recommandations plus adaptées Nouveaux traitements : 2 Formes sèches de CL ( FDA Approuved ) Nouvelle molécule de CL : très faible biodisponibilité et effets croissance insignifiant Association CL et AH local

48 Que nous réserve le Futur? Gentile D J Allergy Clin Immunol in Practice June 2013 Remplacement de l IS/Cut par ISL et Immunothérapie orale : de plus en plus d évidence d efficacité sur la rhinite sévère Accessibilité des médicaments : Switch sur OTC ( vente libre déjà en cours pour certains AH 1, tentative échouée pour CL il y a qq années, mais ré initiée pour certains CL ) Accessibilité des médicaments : Switch sur génériques : Problème de bioéquivalence, dosage et effets indésirables

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