REGION DE BRUXELLES-CAPITALE FORMULAIRE DE DECLARATION INSTALLATIONS DE CLASSE 1C

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1 REGION DE BRUXELLES-CAPITALE FORMULAIRE DE DECLARATION INSTALLATIONS DE CLASSE 1C COMMUNE CONCERNÉE : CADRE I : RÉSERVÉ À L INSTITUT BRUXELLOIS POUR LA GESTION DE L ENVIRONNEMENT RÉFÉRENCE DU DOSSIER : DATE D ENTRÉE : AGENT TRAITANT :.. Pour compléter correctement les différents cadres, les explications figurant à la fin de ce formulaire sont à consulter. Le présent formulaire ainsi que toutes ses annexes doivent être fournis en 3 exemplaires. CADRE II : LOCALISATION DE L EXPLOITATION ET IDENTIFICATION DU DECLARANT LOCALISATION DE L'EXPLOITATION Rue : N : Bte :... Code postal :.. Commune :... IDENTITÉ DU DEMANDEUR (Cocher la case correspondante) Personne physique Nom :. Prénom :... Adresse Rue :... N : Bte :.. Code postal :. Commune :. Personne morale Nom :... Forme juridique :.. N d entreprise :... Nom du représentant : Prénom : Adresse (siège social) Rue :... N : Bte :.. Code postal :. Commune :. - CONTACT Personne éventuellement mandatée à contacter par l'administration dans le cadre de la déclaration Nom :... Prénom :. Fonction : GSM :.. Tél. :. Fax :. Adresse où doit être envoyé le courrier dans le cadre de la déclaration (si différente de celle du déclarant) Nom :. Prénom : Rue : N : Bte :. Code postal :.. Commune :.. - Les communications dans le cadre de cette déclaration peuvent-elles être envoyées par mail? Si OUI, indiquer l adresse où écrire :... Version 3 décembre

2 - Le déclarant est-il propriétaire de l'immeuble ou de la partie d'immeuble abritant l'exploitation concernée par la déclaration? (Biffer la mention inutile) Si NON, préciser ici l identité du propriétaire du site : Nom :.. Prénom (personne physique) :... Forme juridique (personne morale) :.. Adresse (siège social pour les personnes morales) Rue : N : Bte :.. Code postal :.. Commune :.. CADRE III : IDENTIFICATION DE LA DECLARATION 1. Description générale des activités exercées sur le site abritant les installations concernées par la déclaration. 2. Permis d'urbanisme Le projet nécessite-t-il également / a-t-il nécessité un permis d'urbanisme? (Biffer la mention inutile) Si OUI, indiquer la date d introduction de la demande ou de délivrance du permis : N de rubrique CADRE IV : LES INSTALLATIONS CLASSÉES Puissance, Volume, Poids, Description succincte de l installation Superficie, Nombre CADRE V : DESCRIPTION DES INSTALLATIONS CONCERNÉES PAR LA DÉCLARATION 1. Schéma de fonctionnement des installations et informations techniques 1.1. Fournir en annexe 1 le schéma de fonctionnement des installations faisant l objet de la déclaration Fournir en annexe 2 les fiches techniques éventuelles des installations ainsi que les attestations d entretien disponibles. 2. Plan d implantation - plan des installations - photos 2.1. Fournir en annexe 3 un plan d implantation lisible du site d exploitation permettant d évaluer l inscription du projet dans son environnement Fournir en annexe 4 les plans des installations, dressés à une échelle lisible et faisant apparaître clairement : - la localisation des machines ou des activités ; - les conduits d évacuation des fumées, des gaz ou des orifices de ventilation en cas de rejet des installations ; - les conduits d'évacuation et les points de rejet d'eaux (à l'égout ou autres) en cas de rejet des installations. Version 3 décembre

3 2.3. Fournir en annexe 5 les photos des installations existantes permettant d'évaluer correctement la situation. Les photos sont en couleur, numérotées et référencées sur plan. Les exploitants d installations classées soumises à la rubrique 162 C ne sont pas tenus de fournir ces photos. CADRE VI : NATURA 2000 Votre projet est-il situé dans ou à proximité d une zone spéciale de conservation? Si OUI, indiquer sur le plan d'implantation du site d exploitation exigé au point 2.1. du cadre V : - le tracé des voiries contiguës, leur dénomination et les sens empruntés par la circulation automobile ; - l'implantation et l'affectation des constructions environnantes dans un rayon de 60 mètres au moins autour du périmètre du site d exploitation ; - l'existence de ruisseaux, sources, plans d'eau, zones humides, marais dans un rayon de 60 mètres autour du périmètre du site d exploitation. Lorsque le projet est susceptible d affecter un site «Natura 2000» de manière significative, individuellement ou en conjugaison avec d autres projets, une évaluation des incidences sur le site doit être réalisée spécifiquement en tenant compte des objectifs de conservation de ce site. ANNEXES Le déclarant veillera à numéroter et à présenter les annexes conformément à cette liste (n et ordre). Les références des annexes complémentaires éventuelles seront ajoutées à la liste ci-après. Le déclarant veillera à bien fournir toutes les annexes requises et à cocher les cases correspondantes aux annexes fournies. 1 Schéma de fonctionnement 2 Fiche(s) technique(s) et attestation(s) d entretien 3 Plan d implantation 4 Plans des installations 5 Photos ANNEXES COMPLEMENTAIRES 6 Autres informations à fournir en fonction d exigences fixées dans des arrêtés sectoriels Je soussigné, M, agissant en qualité de déclare que les informations ci-dessus sont sincères et exactes. Fait à le Signature : Des informations supplémentaires, techniques ou non, (ex. : attestation d entretien, fiche de données de sécurité, fiche technique des installations, plan en coupe, etc.) pourraient s avérer utiles et être réclamées au cours de l instruction du dossier. Version 3 décembre

4 INFORMATIONS UTILES POUR COMPLÉTER LE FORMULAIRE DE DECLARATION PREALABLE DE CLASSE 1C Ce document est destiné à vous aider à compléter les différents cadres du formulaire de déclaration préalable pour des installations de classe 1C. Il ne doit en aucun cas être joint à votre dossier lors de son introduction. La déclaration de classe 1C (formulaire + annexes) doit être envoyée par recommandé ou déposée à l IBGE, en échange de laquelle une attestation de dépôt vous sera remise. Il n y a pas de frais de dossier perçus par le Ministère de la Région de Bruxelles-Capitale pour les déclarations de classe 1C. Lorsque vous complétez le formulaire de déclaration, gardez ce document explicatif à proximité afin de les parcourir en parallèle. Vous devriez y trouver les réponses à toutes les questions suscitées par la lecture du formulaire. Néanmoins, si une question subsiste, vous pouvez, pour votre entreprise ou votre commerce, prendre contact avec impulse.brussels - UNO Brussels, Chaussée de Charleroi Bruxelles, Tél permit@impulse.brussels Vous pouvez également obtenir de l information via l envoi d un mail à permit@environnement.brussels ou auprès du service «environnement» de l administration communale sur le territoire de laquelle se situe l exploitation concernée. CADRE II - LOCALISATION DE L'EXPLOITATION ET IDENTIFICATION DU DÉCLARANT Si l exploitation touche plusieurs rues, indiquez comme «localisation» l entrée principale du site ou le nom de la voirie où le projet doit, pour sa partie la plus importante, être exécuté. Les informations complémentaires peuvent être indiquées sur le plan demandé au cadre V. point 2.1. Le «demandeur» est défini dans l ordonnance du 5 juin 1997 relative aux permis d environnement, comme la personne physique ou morale, publique ou privée, qui introduit une demande de certificat ou de permis d environnement ou, plus particulièrement dans ce cas-ci, effectue une déclaration. Le «demandeur» est considéré ici par défaut comme «l exploitant», c est-à-dire la personne physique ou morale (ou une association de copropriétaires dans le cas d immeubles d habitation) qui exploite une installation ou pour le compte de laquelle une installation est exploitée et qui va s assurer de sa gestion. Si le demandeur n est pas l exploitant réel des installations, veuillez le préciser et indiquer ses coordonnées exactes. Contact : indiquez ici les coordonnées de la personne qui sera l interlocuteur de l administration tout au long de l instruction du dossier. Il peut s agir du représentant mandaté d un bureau d étude, d un cabinet d architecture, d un syndic d immeubles, etc. Communications par mail : si vous choisissez cette option, dans la mesure du possible les communications (demandes d informations complémentaires, prises de rendez-vous, accusés de réception, notification de la décision de l administration) vous seront transmises par la voie électronique. CADRE III - IDENTIFICATION DE LA DÉCLARATION 1. Il s agit ici de décrire de manière générale, les activités exercées sur le site prévu pour accueillir les installations faisant l objet de votre déclaration. 2. Permis d urbanisme Un permis d urbanisme doit notamment être demandé lorsque le projet pour lequel une déclaration préalable doit être établie, implique la construction, la transformation, la modification de l'utilisation ou de la destination d'un bien ou d une partie d un bien. CADRE IV - LES INSTALLATIONS CLASSÉES Indiquez, dans le tableau de ce cadre, toutes les installations pour lesquelles la déclaration est établie. Pour les installations reprises dans ce tableau, indiquez leur localisation précise sur les plans à joindre conformément au point 2. du Cadre V, et fournissez leur fiche technique éventuelle. Explicatif des colonnes du tableau : 1/ 2/ 3/ 55, 2, a Installation destinée à l'exploitation de l'énergie éolienne pour la production d'énergie 125 kw 1/ NUMÉRO DE RUBRIQUE : le n (et la lettre) qui se trouve dans la première colonne de la liste mentionnée ci-dessus. 2/ DESCRIPTION SUCCINCTE DES INSTALLATIONS : permet d identifier l activité, le dépôt, l atelier, le chantier, l équipement, il n est donc pas nécessaire ici de reprendre l intitulé de la rubrique tel qu il figure dans l arrêté précité, une vulgarisation suffit. 3/ PUISSANCE, VOLUME, POIDS, SUPERFICIE, NOMBRE, etc. des différentes installations. EXPLICATIF FORMULAIRE 1C 4

5 CADRE V - DESCRIPTION DES INSTALLATIONS CONCERNÉES PAR LA DÉCLARATION 1. Schéma de fonctionnement des installations et informations techniques Le schéma de fonctionnement des installations devra préciser notamment : - l horaire de fonctionnement, - les mesures prévues pour réduire les nuisances ou dangers liés à l exploitation des installations, - les mesures prévues pour remédier à d éventuelles pollutions constatées ou en cas d accident ou d incident de nature à porter préjudice à l environnement ou aux personnes, - les mesures prévues au terme de l exploitation, pour remettre les lieux dans leur état initial. Dans tous les cas, à la fin de la période d exploitation, les lieux doivent être remis dans leur état initial. Cela signifie l enlèvement des équipements qui ont été autorisés, la sécurisation du site, l enlèvement de tout ce qui pourrait constituer une source de danger ou de pollution. Dans le cas d installations techniques, il est indispensable de fournir les explications et les documents techniques décrivant le fonctionnement de celles-ci. 2. Plan d implantation - plan des installations - photos Aucune échelle n est imposée pour les plans à fournir mais il est impératif que ceux-ci soient lisibles et représentatifs de la situation. Si la demande porte sur un projet qui a nécessité l'octroi d'un permis d'urbanisme, vous pouvez joindre le plan d'implantation qui a été remis dans le cadre de la demande de permis d'urbanisme. Il est recommandé de prendre une ou plusieurs photos notamment de la façade où sont représentés les bâtiments voisins ainsi que des équipements qui seraient situés en toiture. CADRE VI - NATURA 2000 Les "zones spéciales de conservation" (ou "zones Natura 2000") sont définies dans l'ordonnance du 1 er mars 2012 relative à la conservation de la nature. Pour savoir où sont situées les zones "Natura 2000", consultez le site internet de l'ibge. > Thèmes > Espaces verts et biodiversité > Action de la Région > Natura 2000 > Les sites à Bruxelles > Désignation des sites Habitats > Désignation des sites Habitats. Pour obtenir des informations complémentaires concernant l existence des ruisseaux, sources, plans d eaux, etc. à proximité de votre exploitation, le département «stratégie eau» de l IBGE se tient à votre disposition. ANNEXES COMPLÉMENTAIRES Complétez ce cadre si vous ajoutez des annexes qui ne sont pas reprises dans l énumération de celles exigées dans le formulaire ou qui seraient exigées dans des arrêtés sectoriels spécifiques aux installations pour lesquelles vous introduisez votre déclaration. Veillez à les numéroter et à respecter cette numérotation dans le cadre. EXPLICATIF FORMULAIRE 1C 5