Antiarythmiques. Présentation. Contexte de soin. Item 236 : Fibrillation auriculaire.

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1 Antiarythmiques Item 236 : Fibrillation auriculaire. Présentation Les antiarythmiques sont des médicaments utilisés en cardiologie dans le traitement et la prévention des arythmies supraventriculaires et ventriculaires. Le défibrillateur automatique implantable (DAI) doit être discuté en cas d arythmie ventriculaire grave. Contexte de soin Fibrillation auriculaire (FA) : la FA est une pathologie très fréquente en médecine avec une prévalence qui augmente avec l âge ; la FA peut être : - paroxystique : durée < 7 jours, réduction spontanée, - persistante : durée > 7 jours, nécessité d une cardioversion électrique ou médicamenteuse, - permanente ; devant une FA, se discutent 2 stratégies dans la prise en charge thérapeutique : - soit un traitement ralentisseur : il repose sur l utilisation soit des bêtabloquants, soit de la digoxine, soit des inhibiteurs calciques bradycardisants, - soit un traitement pour réduire la FA : antiarythmiques de classe Ic ou classe III, 26 Pharmaco aux ECN

2 - à noter : l étude AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow up Investigation of Rythm Management) qui avait inclus des patients âgés de plus de 60 ans, en FA paroxystique ou persistante, n a pas retrouvé de différence significative, concernant la mortalité, entre les 2 stratégies thérapeutiques. complications importantes de la FA : AVC +++, insuffisance cardiaque. Arythmie ventriculaire : en cas d arythmie ventriculaire, l amiodarone ++ et la lidocaïne gardent leur place dans la prise en charge du patient en urgence (néanmoins, si arythmie ventriculaire mal tolérée : faire un choc électrique externe en urgence) ; au cours d une arythmie ventriculaire grave (syncope, mort subite récupérée), il faut adresser le patient au rythmologue en vue de l implantation d un (DAI) : les indications tiennent compte du type de cardiopathie sous-jacente (ischémique ou pas), de la fraction d éjection (FE) du ventricule gauche (FE 35 %) et des comorbidités du patient. Classification Tableau 1 : Classification des antiarythmiques (Vaughan-Williams) Classe Action Médicaments Principaux effets secondaires Classe Ia Blocage des canaux sodiques Hydroquinidine (Serecor ) Disopyramide (Rythmodan ) TdP (torsades de pointe), hypotension, diarrhée Classe Ib Blocage des canaux sodiques Lidocaïne (Xylocard ) Troubles neurologiques, bradycardie Classe Ic Blocage des canaux sodiques Flecaïnide (Flécaïne ) Propafénone (Rythmol ) Insuffisance cardiaque, TV ++ Classe II Bêtabloquant Aténolol, acébutolol, nadolol, métoprolol (Voir fiche «Bêtabloquants», page 37) Antiarythmiques 27

3 Classe III Prolonge la repolarisation Sotalol (Sotalex ) Amiodarone (Cordarone ) Dronedarone (nouvelle molécule en cours d étude) - Amiodarone : toxicité pulmonaire, dysthyroïdies, toxicité hépatique, allongement QT - Sotalol : TdP, bronchospasme, poussée d insuffisance cardiaque Classe IV Blocage des canaux calciques Vérapamil (Isoptine ) Diltiazem (Tildiem ) (Voir fiche «Inhibiteurs calciques», page 41) À retenir 28 Pharmaco aux ECN Antiarythmiques de classe I Propriétés pharmacologiques : blocage des canaux sodiques rapides ; conséquence : diminution de la vitesse de dépolarisation initiale du potentiel d action (PA), diminution de la vitesse de propagation du PA et allongement de la période réfractaire effective ; on distingue 3 sous-groupes d antiarythmiques de classe I dont les propriétés pharmacologiques diffèrent : - classe Ia : action modérée sur la phase 0 et allongement de la durée du PA, - classe Ib : action minime sur la phase 0 et diminution de la durée du PA, - classe Ic : action marquée sur la phase 0 et pas d effet sur la durée du PA ; le blocage des canaux sodiques rapides peut aussi être à l origine d effets néfastes : effet proarythmogène et action inotrope négative ; à noter : - le propafénone présente aussi des propriétés bêtabloquantes ++, - le dysopiramide présente aussi des propriétés anticholinergiques ++. Effets secondaires : flécaïne : - risque de transformation d une FA en flutter avec conduction ventriculaire rapide ++ (donc ajouter un bêtabloquant ou un

4 inhibiteur calcique afin de ralentir la conduction auriculo-ventriculaire en cas de prescription de flécaïne), - dysfonction sinusale, - trouble de conduction auriculo-ventriculaire, - effets PROARYTHMOGÈNES : flutter, arythmie ventriculaire, - troubles neurosensoriels, - troubles digestifs ; lidocaïne : - troubles neurologiques ++ avec agitation, délire, - bradycardie, - hypotension artérielle ; quinidiniques : - réactions idiosyncrasiques +++, - troubles digestifs, diarrhée ++, - hypotension, - effets proarythmogènes, - toxicité hématologique par mécanisme immunoallergique ; disopyramide : - effets atropiniques +++ : constipation, rétention aiguë d urines, sécheresse buccale, trouble de l accommodation, - effets proarythmogènes, - troubles de conduction, - poussée d insuffisance cardiaque. Indications : flécaïne : FA, troubles du rythme supraventriculaire ; lidocaïne : troubles du rythme ventriculaire ; quinidiniques : peu utilisées. Contre-indications : flécaïne : insuffisance cardiaque, coronaropathie, IDM, BAV de type II ou III non appareillé, dysfonction sinusale ; lidocaïne : BAV complet, antécédents neuropsychiatriques, allergie, épilepsie non contrôlée ; quinidiniques : allergie connue aux quinidiniques, BAV de 2e ou 3e degré non appareillé, dysfonction sinusale, myasthénie, insuffisance cardiaque, IDM. Antiarythmiques 29

5 Bêtabloquants Voir fiche «Bêtabloquants», page 37. Antiarythmiques de classe III Propriétés pharmacologiques : prolongement de la durée du potentiel d action (PA), en ralentissant la repolarisation ; sotalol : blocage de Ikr (canal potassique) et action bêtabloquante ; amiodarone : - substance iodée, - blocage des canaux potassiques (conséquence : allongement de la durée du potentiel d action), - blocage partielle des canaux sodiques, - agit aux 3 étages : auriculaire, ventriculaire et auriculo-ventriculaire, - ralentissement de l automatisme sinusal et de la conduction auriculoventriculaire, - métabolisme hépatique, - DEMI-VIE LONGUE +++. Effets secondaires : sotalol : - allongement du QT avec risque de TdP, - bronchospasme, - poussée d insuffisance cardiaque, - crise d asthme ; amiodarone : - au niveau extracardiaque : hyperthyroïdie (il faut alors arrêter la cordarone), hypothyroïdie, pneumopathie interstitielle avec fibrose pulmonaire, dépôts cornéens, hépatite médicamenteuse, photosensibilisation, neuropathie périphérique, - au niveau cardiaque : allongement du segment QT, bradycardie, dysfonction sinusale, trouble de conduction auriculo-ventriculaire, hypotension. Indications : amiodarone : - FA, troubles du rythme supraventriculaire, - troubles du rythme ventriculaire ; 30 Pharmaco aux ECN

6 sotalol : - FA, troubles du rythme supraventriculaire, - prévention troubles du rythme ventriculaire, - intérêt dans la cardiopathie ischémique (en l absence de dysfonction significative du ventricule gauche). Contre-indications : amiodarone : - dysfonction sinusale, - BAV de type II ou III non appareillé, - hyperthyroïdie, - allergie à l iode, - grossesse et allaitement, - médicaments allongeant le QT ; sotalol : - allongement du segment QT, - dysfonction du VG, insuffisance cardiaque, - troubles de conduction, - artérite sévère, - asthme. Inhibiteurs calciques Voir fiche «Inhibiteurs calciques», page 41. Pour marquer des points Contre-indication de la flécaïne si dysfonction du VG, si IDM. En cas de prescription de sotalol, analyse et surveillance régulière du segment QT. En cas de prescription de cordarone : surveillance TSH ; surveillance bilan hépatique ; surveillance ECG, holter ECG ; recherche de dyspnée et réalisation d une radio du thorax (cordarone au long cours). Antiarythmiques 31

7 Pour la fibrillation auriculaire : utilisation d antiarythmiques en vue d une cardioversion médicamenteuse et pour le maintien du patient en RS (rythme sinusal) : - soit la flécaïne (antiarythmique de classe Ic), - soit la cordarone (antiarythmique de classe III), - le choix entre les 2 médicaments dépend de la présence ou pas de comorbidités (voir figure page suivante) : coronaropathie, hypertrophie ventriculaire gauche, HTA, insuffisance cardiaque ; association systématique au traitement ANTICOAGULANT ; ANTICOAGULATION efficace pendant au moins 3 semaines sinon échographie transœsophagienne pour éliminer un thrombus intra-auriculaire avant cardioversion médicamenteuse ou électrique ; le score CHADS2 permet de stratifier le risque thromboembolique du patient en FA (voir tableau 2 ci-dessous). Facteurs de risque Score C Insuffisance Cardiaque 1 H Hypertension 1 A Âge > 75 ans 1 D Diabète 1 S Stroke (antécédent d AVC) 2 Tableau 2 : Score CHADS2 utilisé dans la stratification du risque thromboembolique du patient ayant une FA. Pour les patients avec un score CHADS2 > 2 : indication d un traitement anticoagulant. Pour les patients à bas risque (score CHADS2 entre 0 et 1) : aspirine 325 mg/jour. À noter : l arrivée probable d un nouvel antiarythmique de classe III, la 32 Pharmaco aux ECN dronédarone : c est un apparenté à l amiodarone mais sans iodine (élément responsable des effets secondaires au long cours de l amiodarone) ; toxicité moindre par rapport à l amiodarone ; contre-indication en cas d insuffisance cardiaque (étude ANDROMEDA, NEJM 2008).

8 En cas de FA paroxystique récidivante, une ablation de la FA peut être proposée dans des centres spécialisés. Proposition implantation d un DAI en cas d arythmie ventriculaire grave. Maintenir un rythme sinusal Absence de maladies cardiaques Flécaïnide Propafénone Sotalol Amiodarone ou ablation Coronaropathie Sotalol Amiodarone ou ablation Hypertension Présence de HVG Absence de HVG Cordarone Flécaïnide Propafénone Sotalol Ablation Amiodarone ou ablation Insuffisance cardiaque Cordarone Ablation Figure : Algorythme adapté d après les recommandations 2006 de l ACC/AHA/ ESC : antiarythmiques en vue de maintenir un rythme sinusal chez les patients ayant une FA récurrente ou persistante Antiarythmiques 33

9 Digitaliques Item 236 : Fibrillation auriculaire. 34 Pharmaco aux ECN Présentation Les digitaliques sont des molécules antiarythmiques utilisées en cardiologie surtout pour ralentir une fibrillation auriculaire. Elles sont à éviter chez le sujet ayant une insuffisance rénale (digoxine). On peut utiliser soit la digoxine, soit l hémigoxine (la moitié de la molécule de digoxine) si le sujet est âgé ou s il présente une insuffisance rénale débutante. Digoxine et hémidigoxine ont, en dehors du dosage, les mêmes propriétés. Contexte de soin La digoxine est surtout utilisée comme traitement ralentisseur dans la fibrillation auriculaire (FA). Ne pas oublier d associer le traitement anticoagulant dans la FA. À retenir Propriétés pharmacologiques : la digoxine inhibe la pompe Na+/K+ ATPase membranaire. Cette pompe permet l échange Na + /K + au travers de la membrane cellulaire. L inhibition de cette pompe entraîne une augmentation de la concentration intracellulaire de Na +, ce qui provoque, dans un second temps, une augmentation du calcium intracellulaire, grâce à l action de l échangeur

10 sodium-calcium. Cette augmentation du calcium intracellulaire est à l origine de l effet inotrope positif de la digoxine ; autres effets de la digoxine : ralentissement de la fréquence cardiaque, ralentissement de la conduction auriculo-ventriculaire, effet proarythmogène (en cas de surdosage) ; attention : la digoxine et les ions K+ entrent en compétition au niveau de la pompe Na+/K+ ATPase membranaire. Ainsi, l hypokaliémie peut entraîner de façon dangereuse une augmentation des effets de la digoxine. Effets secondaires : dysfonction sinusale ; bloc auriculo-ventriculaire ; troubles du rythme ventriculaire ; en cas de surdosage : troubles neurosensoriels (vertiges, céphalées), troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhée), arythmie ventriculaire ; allergie cutanée (rare). Indications : traitement ralentisseur des troubles du rythme supraventriculaire : FA ++, flutter ; insuffisance cardiaque, surtout en cas de FA associée. Contre-indications : bloc auriculo-ventriculaire du 2 e ou du 3 e degré (non appareillé) ; dysfonction sinusale ; maladie de l oreillette ; hyperexcitabilité ventriculaire ; syndrome de Wolff- Parkinson-White; cardiomyopathie hypertrophique obstructive ; RAC serré ; hypokaliémie ; hypercalcémie ; infarctus du myocarde ; calcium en injection intraveineuse : contre-indication formelle +++. Interactions médicamenteuses : risque de bradycardie importante et de troubles de conduction en cas d association avec la cordarone, les bêtabloquants et les inhibiteurs calciques bradycardisants ; quinidiniques. Digitaliques 35

11 Pour marquer des points Toujours analyser l ionogramme et la fonction rénale avant prescription de digoxine. Avant cardioversion électrique (choc électrique externe) d une FA : arrêt de la digoxine au moins 3 jours avant. SURVEILLANCE régulière : ECG, FONCTION RÉNALE, KALIÉMIE (surtout si prescription de diurétiques), DIGOXINÉMIE. Connaître les signes de surdosage en digoxine. Signes ECG d imprégnation digitalique : ralentissement de la fréquence cardiaque (environ 70 bpm), discret allongement de l intervalle PR, aplatissement de l onde T, cupule digitalique (segment ST). RÉDUIRE LA POSOLOGIE en cas d INSUFFISANCE RÉNALE et chez le SUJET ÂGÉ. Traitement ralentisseur de la fibrillation auriculaire : digoxine ; on peut aussi utiliser soit les bêtabloquants, soit les inhibiteurs calciques bradycardisants (diltiazem, vérapamil). Contre-indication de la digoxine, des inhibiteurs calciques bradycardisants et des bêtabloquants en cas de FA sur WPW. 36 Pharmaco aux ECN

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