CONTRAT DE SEJOUR. Le contrat de séjour est conclu lorsque le séjour est prévu pour une durée supérieure à deux mois :

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1 LA RESIDENCE DE LA VIEILLE EGLISE 105, rue LANCINO ABLAIN-SAINT-NAZAIRE Tél : Fax : CONTRAT DE SEJOUR Le contrat de séjour est conclu lorsque le séjour est prévu pour une durée supérieure à deux mois : ENTRE LES SOUSSIGNES : D UNE PART : L Etablissement d Hébergement pour Personnes Agées la Résidence de la Vieille Eglise, Société Anonyme, en la personne de son P.D.G., Dr Malik BENABDALLAH, demeurant en cette qualité au siège social : 105 Rue Marcel Lancino Ablain- Saint-Nazaire Tél : Fax : Dénommé ci-après : «L ETABLISSEMENT». ET D AUTRE PART : Madame ou Monsieur : Prénom : : Né(e) le : à : Adresse : Dénommé ci-après : «LE RESIDANT». Le cas échéant représenté par : Monsieur : MANDATAIRE CURATEUR TUTEUR Prénom : Né(e) le : à : Adresse Lien de parenté : Dénommé ci-après «LE REPRESENTANT LEGAL». IL A ETE ARRETE ET CONVENU CE QUI SUIT : 1

2 ARTICLE I : DUREE DU SEJOUR Le présent contrat est conclu pour une durée indéterminée, à compter du :. L établissement Résidence de la Vieille Eglise reçoit des Personnes Agées des 2 sexes ou des couples d au moins 60 ans. Il accueille des personnes valides et invalides. ARTICLE II : CONDITIONS D ADMISSION L admission est prononcée par la Direction, après entretien avec le futur résidant ou la famille, consultation et avis du Médecin Coordonnateur. _ D un dossier administratif comprenant : Une photocopie du livret de famille Un justificatif des ressources Une copie de la pièce d identité La fiche de renseignement administrative _ D un dossier médical comprenant : Un certificat médical établi par le médecin traitant, constatant l état de santé du futur résidant et indiquant le traitement en cours (cf. la demande d admission) La carte de sécurité sociale (carte vitale + attestation) et la carte de mutuelle La carte de groupe sanguin La carte de stimulateur cardiaque ou autre appareillage éventuel Les analyses, radios ARTICLE III : DESCRIPTION DES PRESTATIONS Les modalités et les conditions générales et particulières de fonctionnement de l Etablissement et des prestations qu il dispense sont définies dans le règlement de fonctionnement remis à l admission avec le présent contrat, que le résidant s engage à respecter. Une annexe jointe au présent contrat décrit la totalité des prestations fournies par l établissement avec leurs prix ainsi que celles choisies par le résidant. Tout changement doit faire l objet d un avenant signé et annexé au présent contrat (choix supplémentaire d une prestation existante, renonciation à une prestation existante, choix d une nouvelle prestation créée par l établissement). Les objectifs de prise en charge et les prestations adaptées à la personne accueillie sont déterminés avec sa participation et figurent dans le document contractuel spécifique, annexé au présent contrat. Un avenant au présent contrat est établi dans les 6 mois de sa signature, puis tous les ans afin de revoir les objectifs et les prestations les plus adaptés à la personne accueillie. 2

3 ARTICLE IV : CONDITIONS FINANCIERES 1) Arrhes Lors de toute réservation de séjour, le futur résidant, sa famille ou son représentant légal devra verser à titre d arrhes : 250 qui correspondent à une réservation ferme d une chambre. Ces sommes viendront en déduction du montant de la première facture adressée au résidant pour règlement. Ces arrhes seront conservées par l établissement en cas d annulation du séjour sauf raisons valables (décès, hospitalisation de longue durée ). 2) Dépôt de garantie Le résidant (ou son représentant légal) verse à l établissement qui le reconnaît et lui donne quittance, une somme de 1300 en garantie du paiement des frais de séjour et de bonne exécution des clauses et conditions du contrat. Ce montant, non productif d intérêt, sera répertorié sur la première facture de séjour, et sera restitué dans les deux mois suivant la fin du contrat, déduction faite des sommes qui pourraient être dues par le résidant à l établissement (non respect du préavis de départ, état des lieux, retard de paiement d éventuels organismes de tutelle). 3) Cautionnement Engagement solidaire Le représentant légal du résidant ou les membres de la famille qui ont procédé à l admission du résidant avec son accord signeront l engagement solidaire de règlement des frais de séjour figurant en annexe au contrat de séjour. 4) Liste des prestations offertes ou demandées 4-1) Prestations liées à l Hébergement Le prix de la journée comprend : - L hébergement, l entretien du logement - La nourriture (petit-déjeuner, déjeuner, collations, diner) - Le chauffage - L éclairage - La fourniture de la literie (couvre lit, couverture, oreillers draps) - Les frais de teinturerie ordinaires Le coût du séjour est de : - Chambre à 1 lit : 57, 37 TTC / j. - Chambre à 2 lits : 50 TTC / j. Le coût du séjour s applique indifféremment aux personnes valides, semi-valides ou invalides. La dite somme sera indexée annuellement en fonction d un indice fixé chaque année par arrêté du Ministre chargé de l Economie et des Finances, compte tenu de l évolution des coûts de la construction, des produits alimentaires et des services, conformément à l article 3 de la loi du 06 Juillet La variation sera portée à la connaissance des résidants par un affichage et les modifications et corrélations notifiées individuellement à chaque famille. 3

4 Les conditions de facturation Le prix d hébergement est établi à la journée. Le paiement s effectue mensuellement, d avance, avant le 5 du mois. A ce prix peuvent s ajouter les prestations complémentaires mentionnées dans l annexe contractuelle. 4-2) Prestations liées à la Dépendance Liste des prestations La nature des prestations liées à la prise en charge de la dépendance, ainsi que leur prix, sont fixés chaque année par arrêté du Président du Conseil Général (arrêté joint en annexe du contrat), conformément aux dispositions de l article L du Code de l Action Sociale et des Familles (décret n du 26 avril 1999 relatif aux modalités de tarification et de financement des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes et loi n du 220 juillet 2001 relative à la prise en charge de la perte d autonomie des personnes âgées et à l allocation personnalisée d autonomie). Le prix des prestations liées à la dépendance est déterminé en fonction du niveau de dépendance du résidant évalué par la grille AGGIR, conformément aux textes législatifs et réglementaires en vigueur, dans un délai de 10 jours après admission. Le niveau de dépendance ainsi évalué est communiqué au résidant et joint en annexe du contrat. Conditions de facturation L Allocation Personnalisée d Autonomie est versée à l établissement. Le prix des prestations liées à la dépendance est établi à la journée en fonction du niveau de dépendance du résidant (grille AGGIR) sur la base des tarifs arrêtés par le Président du Conseil Général. La facturation s effectue mensuellement dans les mêmes conditions que le prix hébergement, après déduction du montant de l Allocation Personnalisée d Autonomie perçue par l établissement (la décision d attribution de l APA ainsi que le montant sont jointes au contrat). Conditions d évolution de la tarification des prestations liées à la dépendance Le prix des prestations liées à la dépendance évoluera, annuellement, sur la base de l arrêté du Président du Conseil Général fixant les tarifs dépendance de l établissement. 4-3) Les prestations liées aux soins Les informations relatives à la prise en charge des soins ainsi qu à la surveillance médicale et paramédicale figurent dans le règlement de fonctionnement de l établissement qui est annexé au présent contrat. Si la personne hébergée a désigné une personne de confiance, il s engage à communiquer son identité et ses coordonnées à l établissement. Un avenant au présent contrat de séjour est établi dans les 6 mois de sa signature, puis renouvelé tous les ans, afin de préciser les objectifs de prise en charge et les prestations adaptées à la personne accueillie. Hypothèse de tarif de soins partiel : Les frais induits par les soins des médecins libéraux ne font pas partie des frais de séjour décrits dans le présent article. Ils sont à la charge de la personne hébergée, conformément au décret n du 26 avril 1999 relatif aux modalités de tarification et de financement des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes. Les soins infirmiers prescrits restent à la charge de l établissement. 4

5 5) Conditions particulières de facturation (absences, congés ) Pour les absences de courte durée (journée, week-end), le résidant voudra bien avertir la Direction de l établissement 24 à 48h à l avance. Pour les absences de congés annuels (le résidant à la possibilité de s absenter pour une période de congés de cinq semaines par année civile) : il lui sera demandé de bien vouloir préaviser la Direction de l établissement au moins un mois à l avance pour des raisons d organisation du service. Pendant son congé, s il libère sa chambre et donne à l établissement l autorisation d en disposer pour accueillir un résidant de passage, il sera dégagé de la totalité des frais de séjour. S il n autorise pas l établissement à disposer de la chambre libérée, il devra s acquitter du prix hébergement diminué d un montant de 9,10 TTC (correspondant au coût alimentaire journalier des frais de séjour). En cas d hospitalisation : sauf demande expresse et écrite du résidant, la chambre est conservée. Un montant forfaitaire de 9,10 TTC est déduit du prix hébergement (correspondant au coût alimentaire journalier des frais de séjour). En cas de résiliation du contrat pour cause de décès : le prix hébergement cessera d être facturé le lendemain du jour du décès. ARTICLE V : CONDITIONS DE RESILIATION DU CONTRAT 1) Résiliation à l initiative du résidant La décision doit être notifiée au directeur de l établissement de préférence par lettre recommandée avec accusé de réception, 15 jours au moins avant la date prévue pour le départ : la chambre est libérée à la date prévue pour le départ. Dans le cas d une résiliation non notifiée 15 jours à l avance, ces 15 jours seront facturés. Un état des lieux contradictoire et écrit est établi au moment de la résiliation du contrat. 2) Résiliation pour inadaptation de l état de santé aux possibilités d accueil de l établissement (soins lourds de psychiatrie, soins palliatifs ) Si l état de santé du résidant ne permet plus son maintien dans l établissement, et en l absence de caractère d urgence, celui-ci et son représentant légal en sont avisés, de préférence par lettre recommandée avec accusé de réception. Le directeur de l établissement ou la personne mandatée par le gestionnaire de l établissement prend toutes les mesures appropriées, en concertation avec les parties concernées, sur avis du médecin traitant, s il en existe un, et, le cas échéant, du médecin coordonnateur de l établissement. En cas d urgence, le directeur de l établissement est habilité pour prendre toutes mesures appropriées, sur avis du médecin traitant, s il en existe un, et, le cas échéant, du médecin attaché à l établissement. Le résidant et, s il en existe un, son représentant légal, sont avertis par le directeur de l établissement, ou la personne mandatée par le gestionnaire de l établissement, dans les plus brefs délais des mesures prises et de leurs conséquences. 3) Résiliation pour incompatibilité avec la vie collective Les faits doivent être établis et portés à la connaissance du résidant et, s il en existe un, de son représentant légal, de préférence par lettre recommandée avec accusé de réception. 5

6 Si le comportement ne se modifie pas après la notification des faits contestés, une décision définitive sera prise par le directeur de l établissement ou la personne mandatée par le gestionnaire de l établissement, après consultation du Conseil de Vie Sociale et après avoir entendu le résidant et/ou, s il en existe un, son représentant légal, dans un délai de 10 jours (sauf caractère d urgence menaçant la sécurité de l établissement ou des autres pensionnaires). La décision définitive est notifiée au résidant et s il en existe un, à son représentant légal, de préférence par lettre recommandée avec accusé de réception. Le logement sera libéré dans un délai de 3 jours après la notification de la décision définitive. 4) Résiliation pour défaut de paiement Tout retard de paiement, égal ou supérieur à 28 jours, constaté après la date d échéance de règlement habituelle est notifié au résidant et, s il en existe un, à son représentant légal, de préférence par lettre recommandée avec accusé de réception. Le défaut de paiement doit être régularisé dans un délai de 10 jours après réception de la notification de paiement. En cas de non paiement dans le délai imparti pour la régularisation, le logement sera libéré dans un délai de 3 jours. 5) Résiliation pour décès Le représentant légal et/ou les héritiers sont immédiatement informés. Le directeur de l établissement ou la personne mandatée par le gestionnaire de l établissement s engage à mettre tout en œuvre pour respecter les volontés exprimées et remises par écrit, sous enveloppe cachetée. Le logement devra être libéré dans un délai de 10 jours à compter de la date du décès. En ce qui concerne les couples, en cas de décès de l un des conjoints, le survivant est tenu d accepter dans la mesure du possible et en concertation avec sa famille ou son représentant légal s il en existe un, la première chambre vacante, pour faciliter l entrée d un autre couple. Un état des lieux contradictoire et écrit est établi au moment de la libération de la chambre. Dans ce dernier cas, un avenant au contrat est signé. Dans d autres cas, il acceptera la présence d un autre résidant dans sa chambre. ARTICLE VI : RESPONSABILITES RESPECTIVES DE L ETABLISSEMENT ET DU RESIDANT 1) Règles générales de responsabilité Les règles générales de responsabilité applicables pour le résidant dans ses relations avec les différents occupants sont définies par les articles 1382 à 1384 du Code Civil. Dans ce cadre et pour les dommages dont il peut être la cause et éventuellement la victime, le résidant n est plus dans l obligation de souscrire une assurance responsabilité civile. En effet, le contrat d assurance de l établissement, souscrit auprès d AXA assurances, assure la protection des résidants de l établissement depuis le 28 mai «La compagnie AXA Assurances représentée par Monsieur Fabrice ALLAVOINE 60 avenue Lobbedez ARRAS, atteste que la Résidence de la Vieille Eglise est assurée par contrat N pour le risque de responsabilité civile, y compris la responsabilité civile vie privée des personnes âgées dépendantes ou non.» 6

7 Toutefois, cette assurance ne concerne que la responsabilité civile et non les biens des résidants qui devront, dans ce cas, souscrire une assurance pour garantir la protection de leurs biens matériels (bijoux, lunettes, prothèses dentaires, prothèses auditives, etc ). 2) Règles de responsabilité relatives aux biens et aux objets personnels du résidant Le résidant certifie avoir reçu l information écrite et orale sur les règles relatives aux biens et objets personnels, en particulier sur les principes gouvernant la responsabilité de l établissement et ses limites, en cas de vol, de perte, ou de détérioration de ses biens. Les objets de valeur (bijoux, valeurs immobilières ) peuvent être confiés à l établissement, comme le prévoit la loi n du 06 juillet 1992 et son décret d application du 27 mars Ces dispositions sont détaillées dans le règlement de fonctionnement (Annexe II) obligatoirement remis au résidant à la signature du présent contrat, dont il déclare avoir pris connaissance. Fait à Ablain Saint Nazaire En double exemplaires Le. Pour l établissement Le Résidant ou son Représentant Légal, Précédée de la mention «Lu et Approuvé» LISTE DES ANNEXES AU CONTRAT DE SEJOUR Sont annexés au présent contrat : 1 Fournis par l établissement : Le règlement de fonctionnement de l établissement Le livret d accueil La liste de prestations proposées par l établissement Les avenants annuels précisant les objectifs et les prestations adaptées à une prise en charge individuelle de la personne La charte des droits et libertés de la personne accueillie 2 Etablis en commun avec le résidant ou ses représentants : L état des lieux L inventaire du mobilier 3 Fournis par le résidant ou ses représentants : L engagement solidaire de caution Une copie du jugement de tutelle, curatelle ou sauvegarde de justice Les volontés du résidant sous pli cacheté 7

8 LISTE DES PRESTATIONS FOURNIES HABITUELLEMENT PAR L ETABLISSEMENT AU.. L annexe doit mentionner l ensemble des prestations offertes par l établissement et celles expressément choisies par le Résidant. I. LA PRESTATION D HEBERGEMENT Cette prestation comprend : 1.1. Les prestations d accueil hôtelier La location d une chambre individuelle avec cabinet de toilette et WC La location d une chambre double avec cabinet de toilette et WC L ameublement de la chambre ainsi louée qui comprend (décrire le mobilier de la chambre) : chevet chaise table commode placard de rangement L utilisation et l accès aux locaux collectifs et aux aménagements extérieurs Le chauffage et l éclairage L entretien du linge personnel marqué La fourniture et l entretien du linge hôtelier (à l exception des fournitures directement liées à la dépendance) 1.2. Les prestations de restauration Les trois repas quotidiens (et la collation de l après-midi et de la soirée le cas échéant) Les régimes alimentaires prescrits sont pris en compte. le résidant peut inviter les personnes de son choix au déjeuner et au dîner Le prix du repas est communiqué chaque année, dans l avenant à ce contrat Les prestations d entretien Le nettoyage et l entretien des locaux privatifs et collectifs est assuré par l établissement Les prestations d animation et de vie sociale Les participations aux animations prévues par l établissement L accès au poste général de télévision Prix de journée pour une chambre individuelle : 57, 37 TTC Prix de journée pour une chambre double : 50 TTC N.B. Toute modification de prestation ou à cette liste devra faire l objet d un avenant au contrat de séjour signé par les deux parties. II. LES PRESTATIONS LIEES A LA DEPENDANCE Elles comprennent : Les prestations d aide et de surveillance nécessaires à l accomplissement des actes essentiels de la vie, qui ne sont pas liées aux soins : interventions relationnelles, d animation et d aide à la vie quotidienne et sociale (aide à la prise des repas, à l habillage, aux déplacements, etc.) Les prestations à caractère hôtelier et fournitures diverses concourant à la prise ne charge de l état de dépendance (Décret n du 26 avril 1999, modifié par le décret n du 04 mai 2001). 8

9 Le tarif afférent à la dépendance est fixé, en fonction du niveau de dépendance de la personne (Groupe Iso- Ressources), à partir des tarifs dépendance fixés chaque année par arrêté du Président du Conseil Général (copie de l arrêté joint au présent contrat). Un avenant au contrat de séjour précise les objectifs de prise en charge et les prestations adaptées à la personne accueillie définis avec sa participation. III. LES PRESTATIONS COMPLEMENTAIRES Le résidant peut choisir parmi les prestations suivantes proposées par l établissement : Mise à disposition d une ligne téléphonique comprenant, conformément à la législation et la réglementation en vigueur : - Forfait de mise en service (facturé lors de l ouverture de la ligne) : gratuit - Abonnement mensuel : 8,39 TTC - Facturation des unités téléphoniques : 0,20 TTC IV. NOTA BENE Il est rappelé qu un certain nombre de prestations occasionnelles peuvent être proposées soit par l établissement, soit par des intervenants extérieurs et choisies à la carte par le résidant de façon tout à fait ponctuelle. C est ainsi que d une manière non exhaustive et non limitative, pourraient faire l objet d une facturation annexe, les services complémentaires suivants : Salon de coiffure et d esthétique, pédicure, etc. Consommations prises occasionnellement au restaurant et ne figurant pas aux menus quotidiens Repas des invités ou accompagnants Service de teinturerie personnalisé Sorties payantes Tout objet relatif au confort personnel du résidant ne figurant pas dans les structures et l ameublement type fournie par l établissement, etc. Ces prestations occasionnelles ne peuvent faire l objet d un avenant au contrat mais seront facturées en fin de mois. Fait à Ablain-Saint-Nazaire en double exemplaires Le Pour l Etablissement Le Résidant ou son Représentant Légal, Précédée de la mention «Lu et approuvé». 9

10 AVENANT DESCRIPTIF DES OBJECTIFS DE LA PRISE EN CHARGE ET DES PRESTATIONS ADAPTEES AU RESIDANT ARTICLE I : BILAN DE L AUTONOMIE DU RESIDANT A la date du. Madame / Monsieur.. présente les dépendances suivantes : (Ce sont principalement les résultats obtenus, pour chaque item, par les personnes à l occasion de son girage, qui vous guideront dans la présentation de ces éléments. Par exemple pour la partie «toilette et habillage» : M/Mme.. n est pas en capacité de s habiller seul(e), ou encore : M/Mme. Nécessite une aide pour l habillage du bas du corps) 1.1. Toilette et habillage : 1.2. Alimentation : 1.3. Cohérence : 1.4. Mobilité (orientation, transferts, déplacements intérieurs et extérieurs) : 1.5. Elimination (incontinence ) : Au vu des dépendances que présente le résidant, et afin de permettre la prise en charge la plus adaptée du résidant au sein de l établissement, il a été décidé avec sa participation, de définir les objectifs et de mettre en œuvre les prestations décrites ci-dessous. Ces objectifs et prestations, qui ont été définis en date du.. sont susceptibles d être modifiés, notamment au regard de l évolution de l état de la dépendance de la personne accueillie. 10

11 ARTICLE II : LES OBJECTIFS DE PRISE EN CHARGE DU RESIDANT Ces différents éléments définis avec le résidant constituent les objectifs vers lesquels doit s orienter la prise en charge Objectifs de prise en charge destinés à la préservation de l hygiène du résidant : Préserver la capacité du résidant à effectuer sa toilette de manière autonome Entretenir la capacité du résidant à assumer ses fonctions d élimination 2.2. Objectifs de prise en charge alimentaire du résidant Préserver la capacité du résidant à prendre ses repas seul 2.3. Objectifs de prise en charge destinés à la préservation de la mobilité du résidant Maintenir la capacité du résidant à se déplacer seul 2.4. Objectifs de prise en charge destinés à la préservation de la santé du résidant S assurer de la bonne utilisation des prothèses dentaires, auditives et visuelles ARTICLE III : LES PRESTATIONS ADAPTEES AU RESIDANT En conformité avec la loi du 2 janvier 2002, la charte de la personne accueillie, et plus globalement avec le droit des usagers, l établissement propose l ensemble des prestations décrites ci-dessous au résidant, qui reste entièrement libre d en accepter ou d en refuser le bénéfice. Afin de tendre vers la réalisation des objectifs définis à l article II du présent contrat, l établissement s engage à mettre en œuvre les prestations suivantes : 3.1.Prestations destinées à la préservation de l hygiène du résidant Aide à la toilette Aide à l élimination Application d un dispositif de lutte contre l incontinence 3.2.Prestations d aide à l alimentation du résidant Adaptation de la texture alimentaire aux capacités du résidant Contrôle de l hydratation du résidant Prévention de la malnutrition du résidant 3.3.Prestations destinées à la préservation de l autonomie intellectuelle du résidant Participation aux activités occupationnelles (revue de presse, ateliers de mémorisation, ateliers manuels, jeux de société ) 3.4.Prestations destinées à la préservation de la mobilité du résidant Bénéfice des aménagements spécifiques de l établissement (mains-courantes, accessibilité aux fauteuils roulants, espace de déambulation ) Aide à l orientation temporo-spatiale du résidant (codes couleurs) Mise à disposition de matériels d aide aux déplacements et aux transferts (canne, déambulateur, fauteuil, lit médicalisé, lève-malade ) 11

12 Participation aux activités thérapeutiques (gymnastique douce, ateliers d ergothérapie, ateliers de psychomotricité ) 3.5.Prestations destinées à la préservation de la santé du résidant Mise en place de contrôles périodiques systématiques de la bonne utilisation des prothèses auditives, dentaires et visuelles Fait à Ablain-Saint-Nazaire En double exemplaires Le.. Pour l Etablissement Le Résidant ou son Représentant Légal, Précédée de la mention «Lu et approuvé». 12

13 S.A RESIDENCE DE LA VIEILLE EGLISE 105 rue Lancino Ablain-Saint-Nazaire N Siret : RCS ARRAS : B N de gestion : 90 B 193 MANDAT Mesures à prendre en cas d urgence ou de situation exceptionnelle En raison de l urgence, de l éloignement ou de l absence des proches ou du représentant Légal de Je soussigné (e).. Donne mandat à la Résidence de la Vieille Eglise, représentée par le Docteur Malik BENABDALLAH, de se substituer à celui-ci ou à ses proches en vue de prendre une décision relative aux soins à lui prodiguer ou à une hospitalisation. LE RESIDANT OU SON REPRESENTANT Nom Prénom - Qualité LA DIRECTION DE LA S.A RESIDENCE DE LA VIEILLE EGLISE Docteur Malik BENABDALLAH SIGNATURE (Faire précéder la signature de la mention «Lu et approuvé») SIGNATURE Fait à Ablain-Saint-Nazaire en double exemplaire, Le 13

14 S.A RESIDENCE DE LA VIEILLE EGLISE 105 rue Lancino Ablain-Saint-Nazaire N Siret : RCS ARRAS : B N de gestion : 90 B 193 ENGAGEMENT DE PAYER Des difficultés de recouvrement de créances rencontrées parfois par les Etablissements Hébergeant des Personnes Agées Dépendantes (EHPAD) nous obligent à demander aux futurs résidants et/ou à leurs représentants de signer cet engagement de payer. Cet engagement de payer vaut caution solidaire sans bénéfice de discussion et de division durant toute la durée du séjour. JE SOUSSIGNE(E).. CERTIFIE DEVOIR REGLER TOUTES LES SOMMES DUES CONSTATEES PAR LES JUSTIFICATIFS QUI ME SERONT PRESENTES PAR LA DIRECTION CONCERNANT M.. INTERESSANT TOUTE LA PERIODE PENDANT LAQUELLE M.. AURA SEJOURNE A LA RESIDENCE DE LA VIEILLE EGLISE. LE RESIDANT OU SON REPRESENTANT Nom Prénom - Qualité LA DIRECTION DE LA S.A RESIDENCE DE LA VIEILLE EGLISE Docteur Malik BENABDALLAH SIGNATURE (Faire précéder la signature de la mention «Lu et approuvé Bon pour caution solidaire») SIGNATURE Fait à Ablain-Saint-Nazaire en double exemplaire, Le.. (Contrat de Séjour validé par le Conseil de Vie Sociale le 22/02/2008 et par la DGCCRF le 07/04/2008) 14

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