Garanties individuelles complémentaires au régime conventionnel HCR Santé

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1 Garanties individuelles complémentaires au régime conventionnel HCR Santé En fonction de sa situation et de ses besoins le salarié peut à titre personnel : Améliorer le niveau de ses prestations en optant pour l un des deux régimes complémentaires proposés. Couvrir sa famille en souscrivant aux options proposées : - un contrat «base CCN», équivalent à celui du régime conventionnel HCR Santé, - un contrat «base CCN» + «Surco 1» ou «Surco 2», - un contrat «ticket modérateur». Maintenir sa couverture et éventuellement celle de ses ayants droit en cas de suspension ou de rupture de son contrat de travail quelle qu elle soit, et également entre chacune des saisons. L amélioration du niveau des prestations en plus du régime conventionnel renforce notamment les remboursements suivants : Exemples de remboursements L hospitalisation Frais et honoraires chirurgicaux La médecine courante Consultations, visites de généralistes et spécialistes Le dentaire Prothèses dentaires prises en charge par la SS Garanties conventionnelles 110% BRSS Garanties complémentaires «Surco 1» Garanties complémentaires «Surco 2» 110% BRSS + 90% BRSS 110% BRSS + 290% BRSS + 20% BRSS + 50% BRSS + 50% BRSS + L optique Monture La maternité Chambre particulière Le forfait «actes de prévention» Sevrage tabagique 100 tous les 2 ans / tous les 2 ans / 1,5% / jour 1,5% / jour 80 / an / / an / tous les 2 ans / 1,5% / jour + 0,5% / jour / an /

2 Les Formules Tableau récapitulatif des formules «Base CCN» + «Surco 1» ou «Surco 2» Les prestations ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge du participant ou des s ci-dessous visés, après les remboursements de toute nature auxquels ils ont droit (hors forfait maternité ou adoption). Les actes non remboursables inscrits à la CCAM et/ou non inscrits à la NGAP (hors nomenclature) ne sont pas pris en charge, sauf exceptions concernant toutefois des actes ou spécialités à caractère thérapeutique (cf. Conditions générales). Les prestations sont exprimées en complément du remboursement effectué par le régime de base de la Sécurité sociale, étant précisé qu elles sont ajustées pour le régime local Alsace Moselle, de sorte que tout assuré bénéficie globalement d un niveau de couverture strictement identique. Les salariés ayant un mois civil complet d emploi dans l Entreprise Adhérente bénéficient des garanties de façon rétroactive pour les soins engagés à compter de leur date d embauche sauf pour les frais d optique et dentaire. NATURE DES FRAIS HOSPITALISATION MEDICALE OU CHIRURGICALE - Frais et honoraires chirurgicaux - Frais de séjour - Forfait hospitalier - Chambre particulière - Frais de lit accompagnant MEDECINE COURANTE - Consultations, Visites de généralistes et spécialistes - Actes de chirurgie, Actes techniques médicaux - Analyses médicales - Radiologie - Auxiliaires médicaux - Prothèses autres que dentaires - Petit appareillage - Ostéopathie, chiropractie, étiopathie BASE CCN 110% BRSS 110% BRSS 25 par jour 15 par jour BASE CCN + SURCO 1 35 par jour 20 par jour 50% BRSS 50% BRSS BASE CCN + SURCO 2 400% BRSS 400% BRSS 50 par jour 30 par jour 80% BRSS 80% BRSS PHARMACIE - Frais pharmaceutiques DENTAIRE - Soins dentaires - Inlays, Onlays - Prothèses dentaires prises en charge par la SS - Prothèses dentaires non prises en charge par la SS (pilier de bridge sur dent saine, à l exception des implants) - Orthodontie acceptée par la SS - Orthodontie non prise en charge par la SS (assuré de moins de 25 ans) reconstituée sur la base d un SPR % BRSS reconstituée sur la base d un TO 90 OPTIQUE - Verres (par verre) 3,5% - Monture - Lentilles correctrices prises en charge par la SS (y compris jetables) - Lentilles correctrices non prises en charge par la SS (y compris jetables) CURES THERMALES acceptées par la SS, y compris transport et hébergement MATERNITE - Forfait maternité ou adoption - Chambre particulière (8 jours maximum) AUTRES REMBOURSEMENTS - Transport accepté - Pilule et patch contraceptif non remboursés ACTES DE PREVENTION - Sevrage tabagique (patch inscrit sur la liste de la Sécurité sociale) - Remboursement des actes de prévention en application de l art. R du Code de la Sécurité sociale BRSS : Base de remboursement de la Sécurité sociale : Plafond mensuel de la Sécurité sociale + en fonction de la correction du verre : de 0 à 4 : + 1,75% de 4,25 à 6 : + 2,65% de 6,25 à 8 : + 3,50% de 0 à 4 : + 4,40% de 4,25 à 6 : + 5,60% de 6,25 à 8 : + 5,95% 100 tous les 2 ans / 126 / an / 126 / an / 8% / enfant 1,5% / jour 1% / an / 80 / an / 250% BRSS 250% BRSS 250% BRSS sur la base d un SPR % BRSS 150% BRSS sur la base d un TO 90 3,5% + en fonction de la correction du verre : de 0 à 4 : + 1,75% de 4,25 à 6 : + 2,65% de 6,25 à 8 : + 3,50% de 0 à 4 : + 4,40% de 4,25 à 6 : + 5,60% de 6,25 à 8 : + 5,95% 140 tous les 2 ans / 140 / an / 140 / an / 300% BRSS 300% BRSS 300% BRSS sur la base d un SPR % BRSS sur la base d un TO 90 3,5% + en fonction de la correction du verre : de 0 à 4 : + 1,75% de 4,25 à 6 : + 2,65% de 6,25 à 8 : + 3,50% de 0 à 4 : + 4,40% de 4,25 à 6 : + 5,60% de 6,25 à 8 : + 5,95% 160 tous les 2 ans / 190 / an / 190 / an / 8% / enfant 1,5% / jour 1% / an / 90 / an / 8% / enfant 2% / jour 1% / an / 95 / an /

3 Les Formules Tableau récapitulatif des prestations «Ticket modérateur» NATURE DES FRAIS HOSPITALISATION MEDICALE OU CHIRURGICALE - Honoraires chirurgicaux : actes de chirurgie actes d anesthésie actes techniques médicaux actes d obstétrique - Frais de séjour - Forfait hospitalier MEDECINE COURANTE - Consultations, Visites de généralistes et spécialistes - Actes de chirurgie, Actes techniques médicaux - Analyses médicales - Radiologie : actes d imagerie - Auxiliaires médicaux - Orthopédie / Appareillage / Prothèses autres que dentaires - Echographie BASE CCN PHARMACIE - Frais pharmaceutiques DENTAIRE - Soins dentaires - Prothèses dentaires prises en charge par la SS - Orthodontie acceptée par la SS OPTIQUE 3% pour l appareillage optique / an / AUTRES REMBOURSEMENTS - Transport accepté BRSS : Base de remboursement de la Sécurité sociale : Plafond mensuel de la Sécurité sociale

4 Les modalités de souscription Les conditions pour souscrire un contrat individuel : le salarié doit être affilié au régime frais de santé de la Convention Collective Nationale des Hôtels, Cafés, Restaurants A noter : le salarié peut également être affilié à un régime complémentaire collectif obligatoire prévu par le régime HCR Santé en plus du régime conventionnel. Dans ce cas le montant des cotisations est adapté à sa situation. le conjoint ou les enfants adhèrent en tant que membres de la famille d un salarié affilié relavant du régime frais de santé de la Convention Collective Nationale des Hôtels, Cafés, Restaurants. Sont considérés comme ayants droit du salarié : le conjoint, le partenaire de PACS, le concubin à charge ou non au sens de la Sécurité sociale. Le concubin doit vivre sous le même toit que le Participant, tous deux étant libres de tout lien conjugal et de tout lien de PACS ; les enfants célibataires ou ceux du conjoint (concubin ou partenaire de PACS) : - considérés par la sécurité sociale comme à la charge du salarié ou à celle de son conjoint, en application de l article L du Code de la Sécurité sociale ; - âgés de moins de 28 ans s ils justifient de la poursuite de leurs études, y compris dans l Union Européenne, et sont affiliés à un régime obligatoire de protection sociale au titre du régime des étudiants ou des assurés volontaires ; - âgés de moins de 28 ans, sous contrat d apprentissage ; - âgés de moins de 26 ans à condition qu ils soient à la recherche d un premier emploi, inscrits au Pôle Emploi, et qu ils soient fiscalement à charge ; - handicapés, quel que soit leur âge, s ils sont titulaires avant leur 21ème anniversaire de la carte d invalide civil. IMPORTANT : un salarié quittant la Branche des Hôtels, Cafés, Restaurants peut pour lui seul ou pour lui et sa famille continuer à bénéficier des contrats individuels. Le dossier de souscription : Le bulletin de souscription contrat frais de santé individuel de la Branche des Hôtels Cafés Restaurants : il est téléchargeable sur le portail internet de GPS Il est également disponible auprès des commerciaux dédiés des organismes assureurs ou de GPS Tél : A compléter, en sélectionnant les options choisies, il doit être retourné signé et accompagné des pièces demandées à GPS Romorantin Cedex les pièces demandées sur le bulletin de souscription. Le paiement des cotisations : Le délégataire de gestion prélève mensuellement (à terme d avance) sur le compte bancaire du salarié, pour le compte de l Institution dont relève les s, le montant des cotisations correspondant aux options et situations sélectionnées.

5 Les tarifs 1/4 Ces garanties souscrites par le salarié dans le cadre d un contrat individuel se schématisent de la façon suivante, pour une cotisation adaptée en fonction du régime dont relève les s du contrat (régime général ou régime Alsace Moselle) : Tarifs du Régime Général : Montant mensuel des cotisations au pour un salarié en activité et/ou ses ayants droit Formules garanties individuelles CCN SURCO 1 SURCO 2 Ticket Modérateur Régime en vigueur dans l entreprise : Régime conventionnel HCR Santé (isolé) Le salarié 6,40 10,60 Le conjoint de moins de 62 ans Le conjoint de plus de 62 ans Les enfants (par enfant avec gratuité à partir du 3ème) Régime en vigueur dans l entreprise : Régime niveau CCN (famille) Le salarié 6,40 10,60 Le conjoint de moins de 62 ans Le conjoint de plus de 62 ans Les enfants (par enfant avec gratuité à partir du 3ème) Régime en vigueur dans l entreprise : Régime surco 1 (isolé) Le salarié 4,20 Le conjoint de moins de 62 ans Le conjoint de plus de 62 ans Les enfants (par enfant avec gratuité à partir du 3ème) Régime en vigueur dans l entreprise : Régime surco 1 (famille) Le salarié 4,20 Le conjoint de moins de 62 ans 4,20 Le conjoint de plus de 62 ans 7,40 Les enfants (par enfant avec gratuité à partir du 3ème) Le salarié 2,60 Régime en vigueur dans l entreprise : Régime surco 2 (isolé) Le conjoint de moins de 62 ans Le conjoint de plus de 62 ans Les enfants (par enfant avec gratuité à partir du 3ème)

6 Les tarifs 2/4 Montant mensuel des cotisations au pour un maintien des garanties du salarié et/ou ses ayants droit A l issue de ses droits au régime conventionnel HCR Santé, le salarié ou l ancien salarié peut maintenir sa couverture en adhérant individuellement aux options proposées : un contrat «base CCN», équivalent à celui du régime conventionnel HCR Santé, un contrat «base CCN» + «Surco 1» ou «Surco 2», un contrat «ticket modérateur». Ces garanties souscrites dans le cadre d un contrat individuel répondent aux mêmes formalités que celles précédemment définies et visent les personnes suivantes : Les saisonniers : maintien des droits entre deux contrats pour une durée d adhésion maximale de 12 mois y compris, le cas échéant, la période de portabilité, Les ex-salariés : maintien des droits à l issue de la période de portabilité pour les ex-salariés indemnisés par les Assedic, ou en situation d incapacité ou d invalidité bénéficiant des prestations de la Sécurité sociale (maintien Loi Evin). Les retraités : maintien des droits à tarif préférentiel (maintien Loi Evin Retraité). Les salariés en suspension de contrat de travail. Les ayants droit peuvent bénéficier ou continuer à bénéficier des garanties, souscrites par l ex-salarié. Formules garanties individuelles CCN SURCO 1 SURCO 2 Ticket Modérateur Le maintien «hors Loi EVIN» pour le salarié en rupture ou suspension de contrat Le saisonnier L ex salarié «hors loi EVIN» de moins de 62 ans L ex salarié «hors loi EVIN» de plus de 62 ans La suspension de contrat Le maintien «Loi EVIN» L ex salarié Bénéficiaire allocation chômage L ex salarié Bénéficiaire rente incapacité /invalidité Le retraité (cotisation pour les deux premières années) Le retraité post Le maintien des garanties pour les ayants-droit de l ex salarié Le conjoint de moins de 62 ans Le conjoint de plus de 62 ans Les enfants (par enfant avec gratuité à partir du 3ème)

7 Les tarifs 3/4 Tarifs du Régime Alsace - Moselle : Montant mensuel des cotisations au pour un salarié en activité et/ou ses ayants droit Formules garanties individuelles CCN SURCO 1 SURCO 2 Ticket Modérateur Régime en vigueur dans l entreprise : Régime conventionnel HCR Santé (isolé) Le salarié Le conjoint de moins de 62 ans Le conjoint de plus de 62 ans Les enfants (par enfant avec gratuité à partir du 3ème) Régime en vigueur dans l entreprise : Régime niveau CCN (famille) Le salarié Le conjoint de moins de 62 ans Le conjoint de plus de 62 ans Les enfants (par enfant avec gratuité à partir du 3ème) Régime en vigueur dans l entreprise : Régime surco 1 (isolé) Le salarié 4,20 Le conjoint de moins de 62 ans Le conjoint de plus de 62 ans Les enfants (par enfant avec gratuité à partir du 3ème) Régime en vigueur dans l entreprise : Régime surco 1 (famille) Le salarié 4,20 Le conjoint de moins de 62 ans 4,20 Le conjoint de plus de 62 ans 7,40 Les enfants (par enfant avec gratuité à partir du 3ème) 2,60 Régime en vigueur dans l entreprise : Régime surco 2 (isolé) Le salarié Le conjoint de moins de 62 ans Le conjoint de plus de 62 ans Les enfants (par enfant avec gratuité à partir du 3ème)

8 Les tarifs 4/4 Montant mensuel des cotisations au pour un maintien des garanties du salarié et/ou ses ayants droit Formules garanties individuelles CCN SURCO 1 SURCO 2 Ticket Modérateur Le maintien «hors Loi EVIN» pour le salarié en rupture ou suspension de contrat Le saisonnier L ex salarié «hors loi EVIN» de moins de 62 ans L ex salarié «hors loi EVIN» de plus de 62 ans La suspension de contrat Le maintien «Loi EVIN» L ex salarié Bénéficiaire allocation chômage L ex salarié Bénéficiaire rente incapacité /invalidité Le retraité (cotisation pour les deux premières années) Le retraité post Le maintien des garanties pour les ayants-droit de l ex salarié Le conjoint de moins de 62 ans Le conjoint de plus de 62 ans Les enfants (par enfant avec gratuité à partir du 3ème)

9 Le contrat individuel 5/6 Tableau récapitulatif des prestations «Base CCN» + «Surco 1» ou «Surco 2» Les prestations ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge du participant ou des s, après les remboursements de toute nature auxquels ils ont droit (hors forfait maternité ou adoption). Les actes non remboursables inscrits à la CCAM et/ou non inscrits à la NGAP (hors nomenclature) ne sont pas pris en charge, sauf exceptions concernant toutefois des actes ou spécialités à caractère thérapeutique (cf. Conditions générales). Les prestations sont exprimées en complément du remboursement effectué par le régime de base de la Sécurité sociale, étant précisé qu elles sont ajustées pour le régime local Alsace Moselle, de sorte que tout assuré bénéficie globalement d un niveau de couverture strictement identique. Les salariés ayant un mois civil complet d emploi dans l Entreprise Adhérente bénéficient des garanties de façon rétroactive pour les soins engagés à compter de leur date d embauche sauf pour les frais d optique et dentaire. NATURE DES FRAIS HOSPITALISATION MEDICALE OU CHIRURGICALE - Frais et honoraires chirurgicaux - Frais de séjour - Forfait hospitalier - Chambre particulière - Frais de lit accompagnant MEDECINE COURANTE - Consultations, Visites de généralistes et spécialistes - Actes de chirurgie, Actes techniques médicaux - Analyses médicales - Radiologie - Auxiliaires médicaux - Prothèses autres que dentaires - Petit appareillage - Ostéopathie, chiropractie, étiopathie BASE CCN 110% BRSS 110% BRSS 25 par jour 15 par jour BASE CCN + SURCO 1 35 par jour 20 par jour 50% BRSS 50% BRSS BASE CCN + SURCO 2 400% BRSS 400% BRSS 50 par jour 30 par jour 80% BRSS 80% BRSS PHARMACIE - Frais pharmaceutiques DENTAIRE - Soins dentaires - Inlays, Onlays - Prothèses dentaires prises en charge par la SS - Prothèses dentaires non prises en charge par la SS (pilier de bridge sur dent saine, à l exception des implants) - Orthodontie acceptée par la SS - Orthodontie non prise en charge par la SS (assuré de moins de 25 ans) reconstituée sur la base d un SPR % BRSS reconstituée sur la base d un TO 90 OPTIQUE - Verres (par verre) 3,5% - Monture - Lentilles correctrices prises en charge par la SS (y compris jetables) - Lentilles correctrices non prises en charge par la SS (y compris jetables) CURES THERMALES acceptées par la SS, y compris transport et hébergement MATERNITE - Forfait maternité ou adoption - Chambre particulière (8 jours maximum) AUTRES REMBOURSEMENTS - Transport accepté - Pilule et patch contraceptif non remboursés ACTES DE PREVENTION - Sevrage tabagique (patch inscrit sur la liste de la Sécurité sociale) - Remboursement des actes de prévention en application de l art. R du Code de la Sécurité sociale BRSS : Base de remboursement de la Sécurité sociale : Plafond mensuel de la Sécurité sociale + en fonction de la correction du verre : de 0 à 4 : + 1,75% de 4,25 à 6 : + 2,65% de 6,25 à 8 : + 3,50% de 0 à 4 : + 4,40% de 4,25 à 6 : + 5,60% de 6,25 à 8 : + 5,95% 100 tous les 2 ans / 126 / an / 126 / an / 8% / enfant 1,5% / jour 1% / an / 80 / an / 250% BRSS 250% BRSS 250% BRSS sur la base d un SPR % BRSS 150% BRSS sur la base d un TO 90 3,5% + en fonction de la correction du verre : de 0 à 4 : + 1,75% de 4,25 à 6 : + 2,65% de 6,25 à 8 : + 3,50% de 0 à 4 : + 4,40% de 4,25 à 6 : + 5,60% de 6,25 à 8 : + 5,95% 140 tous les 2 ans / 140 / an / 140 / an / 300% BRSS 300% BRSS 300% BRSS sur la base d un SPR % BRSS sur la base d un TO 90 3,5% + en fonction de la correction du verre : de 0 à 4 : + 1,75% de 4,25 à 6 : + 2,65% de 6,25 à 8 : + 3,50% de 0 à 4 : + 4,40% de 4,25 à 6 : + 5,60% de 6,25 à 8 : + 5,95% 160 tous les 2 ans / 190 / an / 190 / an / 8% / enfant 1,5% / jour 1% / an / 90 / an / 8% / enfant 2% / jour 1% / an / 95 / an /

10 Le contrat individuel 6/6 Tableau récapitulatif des prestations «Ticket modérateur» NATURE DES FRAIS HOSPITALISATION MEDICALE OU CHIRURGICALE - Honoraires chirurgicaux : actes de chirurgie actes d anesthésie actes techniques médicaux actes d obstétrique - Frais de séjour - Forfait hospitalier MEDECINE COURANTE - Consultations, Visites de généralistes et spécialistes - Actes de chirurgie, Actes techniques médicaux - Analyses médicales - Radiologie : actes d imagerie - Auxiliaires médicaux - Orthopédie / Appareillage / Prothèses autres que dentaires - Echographie BASE CCN PHARMACIE - Frais pharmaceutiques DENTAIRE - Soins dentaires - Prothèses dentaires prises en charge par la SS - Orthodontie acceptée par la SS OPTIQUE 3% pour l appareillage optique / an / AUTRES REMBOURSEMENTS - Transport accepté BRSS : Base de remboursement de la Sécurité sociale : Plafond mensuel de la Sécurité sociale

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