La personne diabétique aux soins intensifs. Hélène gagné infirmière clinicienne Coordonatrice du programme diabète Hôpital Laval

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1 La personne diabétique aux soins intensifs Hélène gagné infirmière clinicienne Coordonatrice du programme diabète Hôpital Laval

2 Études significatives DCCT et UKPDS études significatives ayant dicté les normes de traitement du diabète de type 1 et de type 2 L étude DIGAMI et l étude de Louvain et le traitement des personnes diabétiques aux soins intensifs

3 Étude DIGAMI La maladie coronarienne est la principale cause de mortalité des diabétiques de type 2 et de type 1 La prise en charge par des gestes de revascularisation était insuffisante puisque la prise en charge métabolique était très aléatoire après nécrose myocardique entraînant une surmortalité de 25%

4 L hyperglycémie soutenue est responsable De la fibrinolyse De la bêta oxydation des acides gras réduisant l utilisation du glucose au niveau du myocarde

5 Effets métaboliques de l anesthésie et de la chirurgie Stimule les hormones de contre-régulation entraînant une augmentation Catécholamines ACTH Cortisol GH Sécrétion de glucagon

6 L augmentation de: Catécholamines/ ACTH/ Cortisol/ GH/ Sécrétion de glucagon Se traduit par un état d insulinorésistance et d hypercatabolisme La néoglucogénèse hépatique et rénale est exacerbée Conduit à une production exagérée de glucose à partir des précurseurs tels le lactate, le pyruvate et l alamine Secondairement le développement de l insulinorésistance au niveau des muscles et des tissus adipeux réduit l utilisation périphérique du glucose Ces phénomènes peuvent entraîner une hyperglycémie même chez les personnes non diabétiques

7 Chez le diabétique Ce phénomène est amplifié par un état préexistant d insulinorésistance et d insulinopénie au moins relative

8 Manifestations Hyperglycémie majeure et catabolisme protéique Inhibition de la synthèse protéique plus marquée Une lipolyse accrue Une stimulation de la cétogénèse

9 Conséquences de ces désordres Acidocétose dans diabète de type 1 Hyperglycémie ou carence en insuline s accompagne d une augmentation des risques péri-opératoires Neuropathie, *Défaillance viscérale Mort * au moins deux défaillances viscérales d ordre respiratoire, circulatoire, hépatique, hématologique, digestif, rénal ou neurologique associées à une élévation du débit cardiaque et du métabolisme surtout du catabolisme

10 L hyperglycémie Interfère avec les mécanismes de cicatrisation Altère les fonctions leucocytaires Majore le risque de thrombose par l intermédiaire de l hyperosmolarité et de l hyperviscosité sanguine induite

11 Séjour aux soins intensifs en postopératoire Souvent prolongé chez les personnes diabétiques La neuropathie et la fonte musculaire liée à l hypercatabolisme* retarde le sevrage de la ventilation assistée Ce qui contribue à augmenter la morbimortalité périopératoire Ensemble des réactions chimiques de dégradation de substances organiques le catabolisme permet de produire de l énergie et d éliminer les substances vieilles et toxiques

12 Évaluation pré-opératoire Histoire du diabète et la qualité du contrôle Type et ancienneté du diabète Traitement en cours les moyens mis en œuvre pour la surveillance et l équilibre Recours à un diabétologue qui modifiera le traitement avant la chirurgie Complications chroniques du diabète HTA Coronaropathie Cardiomyopathie Neuropathie autonome cardiaque Artériopathie des membres inférieures

13 Examens utiles ECG de base En cas de signes cliniques ou électrocardiographique ou de cumul de facteurs de risque compléter avec: ECG d effort Scintigraphie myocardique Écho cardiaque

14 Les nerfs Comparables à un circuit électrique Les influx nerveux vont d un point à un autre Une fois endommagés les nerfs ne peuvent plus transmettre ces messages Ouch!!!

15 Évaluation essentielle La neuropathie autonome, autonome cardiaque et végétative digestive Éventuelle altération de la fonction rénale La structure du collagène

16 La neuropathie autonome Complication fréquente et peu symptomatique Instabilité tensionnelle péri-opératoire Arrêt cardio-respiratoire

17 La neuropathie végétative Limite la capacité aux effets hypotenseurs de l anesthésie et aux variations volémiques péri-opératoires

18 La neuropathie autonome cardiaque Dépistage consiste à des tests diagnostiques décrits par Ewing Batteries de tests simples Hypotension orthostatique Analyse de l arythmie respiratoire/variations de la fréquence cardiaque et battements/minute

19 Score de la Neuropathie autonome cardiaque Diminution de la pression artérielle systolique en orthostatique / Quotient des intervalles R-R lors de l orthostatique > ½ <1.0 1 Augmentation de la pression artérielle diastolique lors du test de préhension / Arythmie respiratoire Variations de la fréquence cardiaque et battements/minute / = test normal ½ = test limite 1= test anormal Quotient de Vasalva > /

20 La neuropathie végétative digestive Gastroparésie Diminution de la motricité oesophagienne «Patients à estomac plein» Haut risque d inhalation Administration d érythromycine peut être utile* *Le maxéran est souvent prescrit aux soins intensifs l Érythromycine md est utilisé si Maxéran md est inefficace en raison des nombreux effets secondaires de l Érythromycine md

21 Évaluation d une éventuelle altération de la fonction rénale Risque d insuffisance rénale aigue est particulière élevé lors de chirurgie valvulaire et de pontages aortocoronariens La mesure de la créatine est essentielle L arrêt des biguanides 48 heures avant la chirurgie et la reprise 72 heures après la chirurgie et lorsque la fonction rénale s est avérée normale

22 Anomalie de la structure du collagène L hyperglycémie chronique atteint les tissus conjonctifs et ostéo-articualaires Anomalie de la structure du collagène Difficulté d extension du rachis cervical et l ouverture de la bouche rendant difficile l intubation trachéale Peut être suspecté chez patient présentant un diabète ancien et «le signe de la prière»

23 Contrôle de la glycémie per-opératoire Pour limiter les complications chirurgicales chez les diabétiques Essentiel de s approcher au plus près de la physiologie normale, il faut donc éviter: les hypoglycémies les hyperglycémies excessives la lipolyse la cétogénèse la protéolyse les désordres électrolytiques

24 Deux grands principes pour y arriver 1. Apport d insuline pour contrebalancer les réponses cataboliques 2. Apport en glucose suffisant pour couvrir l augmentation des besoins liée au stress chirurgical

25 Objectifs glycémiques Compris entre 1,20 et 1,80 à 2 g/l (6,6 à 11,1mmol/L) Objectif plus strict 1 et 1,20 (4 à 6 mmol/l) recommandé lors de PAC ou chirurgie avec interruption de circularion cérébrale et obstétrique Les données récentes confortent l intérêt d obtenir un objectif strict en peropératoire Si valeur en mg/dl pour obtenir la valeur en mmol/l diviser la valeur par 18

26 Principes de base Intervention tôt en matinée afin d éviter les jeûnes prolongés Arrêt des bigouanides 24 heures avant l intervention Maintien de l insulinothérapie chez les DB insulinotraité et des sulfamides chez DB non insulinotraité jusqu à la veille de la chirurgie Associé à une perfusion de glucose permettant un apport de 150 à 200 g de glucose/jour

27 Insulinothérapie intraveineuse Chirurgie mineure chez diabétiques présentant un diabète mal contrôlé Chirurgie lourde Intervention d urgence En association avec une perfusion de glucose permettant un apport de 150 à 200 g de glucose/jour DW 20% à 40 ml/h* *perfusion de glucose remise en question par plusieurs études

28 Étude de Louvain Impact d une insulinothérapie intensive et du contrôle de glycémie strict sur la morbidité post-opératoire

29 Étude de Louvain Variable Septicémie n (%) Traitement conventionnel (n=723) 61 (7.8%) Traitement intensif (n=765) 32 (4.2%) Antibiothérapie n (%) 134 (17%) 86 (11.2%) Dialyse n (%) 64 (8.2%) 37 (4.8%) Plus de 14 jours de soins intensifs n (%) Plus de 14 jours de ventilation assistée n (%) 123 (15.7%) 93 (11.9%) 87 (11.4%) 57 (7.5%)

30 Conclusion de l étude Altération de la fonction rénale et le recours à la dialyse ont été significativement réduits dans le groupe intensif Réduction particulièrement intéressante de la durée du séjour aux soins intensifs pour les patients nécessitant plus de 5 jours Réduction de l incidence de la polyneuropathie Possibilité d un sevrage précoce de la ventilation assistée

31 Fait marquant de l étude de Louvain Réduction du risque de mortalité de 32% chez le groupe intensif. L Étude devait durer 2 ans et elle a été interrompu après un an pour des raisons éthiques du fait des résultats sur la mortalité. Ce constat plaide en faveur d une prise en charge plus incisive et plus exigeante en période postopératoire

32 Glycémie à l entrée aux soins intensifs G > 2,00 g/l (11,1 mmol/l) Entre 1,10 et 2,00 g/l (6 et 11,1 mmol/l) Débuter l insuline de 2 à 4 U/h Débuter l insuline de 2 à 4 U/h Mesurer la glycémie toutes les 1 à 2 heures jusqu à l obtention de l objectif (0,80 g/l à 1,10 g/l) G < 1,10 g/l (6 mmol/l) G > 1,40 g/l (7 mmol/l) Entre 1,10 et 1,40 g/l (6 et 7 mmol/l) Pas d insuline et glycémies aux 4 heures Augmenter la dose de 1 à 2 U/h Augmenter la dose de 0,5 à 1 U/h Mesurer les glycémies toutes les 4 h G proche de la norme G proche de la norme G normale Ajuster la dose de 0,5 à 1 U/l Ajuster la dose de 0,5 à 1 U/l Garder la même dose

33 Conclusion Le temps où la permissivité a l égard de l hyperglycémie pouvait être considérée comme une sécurité pour le patient est révolu Des objectifs glycémiques plus stricts sont souhaitables et accessibles au prix d une stratégie de surveillance et d adaptation rigoureuse

34 Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie Notre pratique actuelle 3 protocoles en vigueur: 1. insuline I.V. soins intensifs 2. insuline I.V. conventionnel 3. insuline sous-cutané

35 Perfusion continue de glucose Remise en question par plusieurs études Apport en glucose souvent suffisant avec les autres perfusions, ATP, alimentation entérale

36 Lors de modifications ou nouvelles diapositives

37 Insulinothérapie intaveineuse aux soins intensifs Personnes concernées: Infirmières et infirmiers Inhalothérapeutes au bloc opératoire Préambule: Glycémie visée entre 5 et 8 mmol/l Conditions d application: Protocole prescrit par le médecin Contre-indiqué pour personnes diabétiques de type 1* Préparation d une perfusion d insuline Humulin R (fiole de 100U/ml) 125 U 1,25 ml dans 250 ml de NaCl 0,9% Initiation de la perfusion d insuline *information à vérifier par le médecin et l infirmière en raison de l absence totale de sécrétion d insuline où l arrêt de la perfusion pourrait comporter certains risques

38 Initiation de la perfusion d insuline Mesurer la glycémie sur le lecteur de glycémie et initier le débit selon le tableau suivant (sauf si avis contraire du médecin) Glycémie sur lecteur 8,0 mmol/l 8,1-10,9 11,-- 13,9 14,0 Débit initial Ne pas débuter la perfusion 2 ml/h 4 ml/h 6 ml/h

39 Monitorage de la glycémie Aux heures: dès que la glycémie est à l extérieur de l écart visé (< 5,0 ou > 8 mmol/l) Aux deux heures: lorsque 3 mesures consécutives de la glycémie aux heures se situent dans l écart visé (5,0 à 8 mmol/l Aux trois heures: lorsque 3 mesures consécutives de la glycémie aux deux heures se situent dans l écart visé (5,0 à 8 mmol/l) En tout temps une glycémie peut être effectuée précocement par l infirmière selon son jugement clinique Contacter le médecin lorsque la glycémie est 20 mmol/l à deux reprises consécutives

40 Glycémie sur le lecteur (mmol/l) La dernière glycémie a augmenté par rapport à la précédente La dernière glycémie est identique ou a diminué de 0,5 mmol/l ou moins par rapport à la précédente La dernière glycémie a diminu de plus de 0,5 mmol/l par rapport à la précédente 3,5-4,9 identique < 6 ml/h : de 1 ml/h < 6 ml/h : de 2 ml/h 6 à 10 ml/h : de 2 ml/h 6 à 10 ml/h : de 3 ml/h 11 à 15 ml/h: de 3 ml/h 11 à 15 ml/h: de 4 ml/h 16 à 20 ml/h: de 4 ml/h 16 à 20 ml/h: de 5 ml/h >20 ml/h : de 5 ml/h >20 ml/h : de 6 ml/h 5,0-8,0 identique identique La glycémie a diminué de moins de 3,0 mmol/l débit identique 8,1-10,9 de 1 ml/h de 1 ml/h La glycémie a diminué de 3,0 mmol/l ou plus: < 6 ml/h : de 2 ml/h 6 à 10 ml/h : de 3 ml/h 11,0-13,9 de 2 ml/h de 2 ml/h 11 à 15 ml/h: de 4 ml/h 16 à 20 ml/h: de 5 ml/h >20 ml/h : de 6 ml/h 14,0-16,9 de 3 ml/h de 2 ml/h identique 17,0-19,9 de 4 ml/h de 3 ml/h identique 20,0 de 5 ml/h de 3 ml/h identique

41 Traitement de l hypoglycémie (< 3,5 mmol/l) Cesser la perfusion et donner un bolus I.V. de 25 ml de DW 50% Mesurer la glycémie 15 minutes suivant le bolus et si toujours < à 3,5 mmol/l donner un bolus I.V. de 50 ml de DW 50% Mesurer de nouveau la glycémie 15 minutes suivant le bolus et contacter le médecin si l hypoglycémie persiste Contacter le médecin avant de débuter une autre perfusion d insuline afin de réévaluer le traitement

42 Interruption temporaire de l alimentation parentérale (ATP) ou entérale (gavages) Remplacer par du DW 10% au même débit que l ATP ou le gavage et cesser la perfusion d insuline Faire une glycémie aux 4 heures et appliquer le protocole d insuline sous-cutané de l hôpital pendant l interruption Lors de transfert à l étage la perfusion d insuline doit être cessée

43 Insulinothérapie I.V. conventionnel Personnes concernées: Infirmières et infirmiers Conditions d application: Usager hospitalisé sur une unité de soins aigue ou l urgence et pour lequel le protocole a été prescrit par le médecin Contre-indiqué pour personnes diabétiques de type 1* Préparation d une perfusion d insuline Humulin R (fiole de 100U/ml) 125 U 1,25 ml dans 250 ml de NaCl 0,9% Initiation et ajustement de la perfusion d insuline *information à vérifier par le médecin et l infirmière en raison de l absence totale de sécrétion d insuline où l arrêt de la perfusion pourrait comporter certains risques

44 Initiation et ajustement de la perfusion Glycémie sur glucomètre (mmol/l) Débit de la perfusion d insuline <3,5 3,5-5,9 6,0-9,0 9,1-12,0 *Ne pas débuter la perfusion d insuline ou cesser la perfusion d insuline *Traiter l hypoglycémie Ne pas débuter la perfusion d insuline ou cesser la perfusion d insuline Initier la perfusion d insuline à 2 ml/h Initier la perfusion d insuline à 4 ml/h 12,1-15,0 Initier la perfusion d insuline à 6 ml/h 15,1-18,0 Initier la perfusion d insuline à 8 ml/h > 18,0 Initier la perfusion d insuline à 10 ml/h

45 Monitorage de la glycémie Mesurer la glycémie aux heures pour deux mesures consécutives après le début de la perfusion Puis mesurer la glycémie aux trois heures En tout temps ne glycémie peut être effectuée selon le jugement clinique de l infirmière

46 Traitement de l hypoglycémie (< 3,5 mmol/l) Cesser la perfusion et donner un bolus I.V. de 25 ml de DW 50% Mesurer la glycémie 30 minutes suivant le bolus et si toujours < à 3,5 mmol/l donner un bolus I.V. de 50 ml de DW 50% Mesurer de nouveau la glycémie 30 minutes suivant le bolus et contacter le médecin si l hypoglycémie persiste Contacter le médecin avant de débuter une autre perfusion d insuline afin de réévaluer le traitement

47 Interruption temporaire de l alimentation parentérale (ATP) ou entérale (gavages) Remplacer par du DW 10% au même débit que l ATP ou le gavage et cesser la perfusion d insuline Faire une glycémie aux 4 heures et appliquer le protocole d insuline sous-cutané de l hôpital pendant l interruption Lors de transfert à l étage la perfusion d insuline doit être cessée

48 Lors d examens Si la personne doit être à jeun Le gavage est remplacé par une perfusion de D10W au même débit que le gavage ou selon la prescription médicale

49 Cette présentation visait à vous aider à mieux comprendre le diabète Afin qu il vous soit moins fastidieux ce que demande en efforts supplémentaires de bien soigner les personnes diabétiques

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51 Références CJA 2003 Congrès Diabète Québec 2006 Jean-François Yale, endocrinologue Jean-Marie Ékoé endocrinologue De l Hôpital Laval Kathleen Raby, interniste Claude Garceau, interniste François Dubé, interniste Julie Racicot, Pharmacienne Isabelle Bean, clinicienne spécialisée cardiologie Caroline Gosselin, doctorat en physiologie-endocrinologie, faculté de médecine de l Université Laval Angelo Tremblay chercheur et professeur titulaire au département de médecine sociale et préventive de l université Laval G. Van Den Berghe H. Hanaire-Broutin DiabSurf