Su ffisamment perf o rmants pour constituer. R e s t a u r a t r i c e. Trois difficultés

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1 C o m p o s i t e s postérieurs c l é s l e s d u s u c c è s Une bonne connaissance de l anatomie occlusale, un choix judicieux des matériaux et une application raisonnée des protocoles garantissent aujourd hui à nos patients des obturations directes en composite très fiables dans le temps. Stéphane Cazier Su ffisamment perf o rmants pour constituer une alternative à l amalgame (5, 12, 13, 14), les matériaux composites utilisés en méthode directe off rent un excellent pronostic à 5 ans (plus de 90 % de survie) et très bon à 10 ans ( 80 %) (5, 10, 14). Mais ce succès clinique dépend é t roitement du respect des indications et des pro t o- coles. Le paramètre opérateur semble plus important que les perf o rmances intrinsèques du matériau, s u rtout pour les techniques adhésives (2). Trois difficultés Les composites se présentent dans une larg e gamme de consistances dont certaines se prêtent p a rfaitement à l établissement d une morphologie occlusale par technique additive. Ils perm e t- tent ainsi de combiner au mieux l esthétique et la fonction. Cependant, trois difficultés majeure s persistent lorsque l on envisage cette thérapeutique : le choix d un adhésif amélo-dentinaire perf o r- mant (2) ; le «s t re s s» induit par le retrait de polymérisation qui peut entraîner des hiatus entre la dent et l'obturation selon la forme de la cavité : facteur de configuration (Facteur C) (3, 12) ; La maîtrise du point de contact proximal (11). 1971

2 1 Anatomie occlusale d une première molaire mandibulaire (d après Maurice Cretot) Respecter l anatomie Avec ses 5 cuspides, la pre m i è re molaire mandibulaire est re m a rquable par sa grande stabilité anatomique (d après l Abrégé d A. Lautrou) (fig. 1). La restauration des pans cuspidiens, de leurs formes, de leurs volumes, de leurs orientations, ainsi que le placement précis des sillons, sont les objectifs du traitement re s t a u r a t e u r. La connaissance et le respect de son anatomie ont une incidence directe sur toutes les thérapeutiques de cette dent et sur la stabilité occlusale. Le succès des techniques adhésives dépend plus du praticien que des produits utilisés S i t u a t i o n p r é p o p é r a t o i r e. Pose de la digue et réalisation des cavités. 2 3 Poser la digue Après l analyse clinique, radiologique et l'enreg i s t rement de la teinte, la pose d un champ o p é r a t o i re étanche est un préalable à toute thérapeutique par restauration adhésive. Les surf a c e s d e n t a i res sont soigneusement nettoyées et désinfectées avant la dépose des restaurations défec- tueuses, puis le curetage des lésions carieuses est effectué (fig. 2 et 3). La digue, les aides optiques (loupe ou parfois microscope opérat o i re) sont des outils précieux à la disposition de l opérateur pour contrôler la qualité de son travail (7). Quel adhésif? C est la pro p o rtion d émail, l accès clinique ainsi que l anamnèse de sensibilité dentaire qui guident le praticien dans le choix de son adhésif. Certains auteurs préconisent d avoir à sa disposition un système avec mord a n ç a g e préalable et un système auto-mordançant pour couvrir l ensemble des situations cliniques. Dans le cas illustré ici, on a choisi un système adhésif auto-mordançant à cause de la surface importante de dentine de la cavité. Ce type d adhésif engendre peu ou pas de sensibilité dentinaire (1, 8, 9). Cependant, compte tenu de sa moindre adhérence à l émail, il est souhaitable de réaliser un mordançage préalable sélectif de l émail à l acide orthophosphorique (1, 2) (fig. 4).Après rinçage abondant, le séchage laisse apparaître un aspect blanc crayeux caractéristique (fig. 5). L utilisation d unidose, apporte une réponse ergonomique aux p roblèmes d hygiène, à la sensibilité du mélange et à la conservation de ces produits complexes (fig. 6). L'adhésifauto mordançant est appliqué puis le solvant évaporé (fig. 7). Il est toujours polymérisé avant l'apport du composite à sa surface (2) (fig. 8). 1972

3 composites postérieurs Mordançage sélectif de l émail au gel d acide phosphorique pendant 15 secondes. 4 Après rinçage et séchage, l émail apparaît blanc crayeux. 5 6 Application de l'adhésif en frottant toutes les parois de la cavité pendant 20 s. minimum... Et, évaporation à l'aide d'un spray d air croissant 5 à 10 s. 7 La photopolymérisation de l adhésif est indispensable avant l application du composite. 8 Le Xeno III (Dentsply) en unidose est un adhésif automordançant sous une forme hygiénique et pratique. Premières couches On utilise les bonnes capacités d étalement des composites fluides pour remplir avec un très faible volume de matériau toutes les irrégularités de s u rface du plancher et les anfractuosités des paro i s de la cavité (fig. 9). Les composites fluides ont un module d élasticité qui contribue à diminuer le stress lié à la contraction du matériau pendant sa polymérisation (4). Le composite traditionnel est alors appliqué couche par couche en utilisant une masse dentine puis une masse émail pour t e rminer le remplissage de la cavité. La stratification dans les secteurs cuspidés a pour objectif principal de gérer les effets néfastes de la contraction de prise du composite dans des cavités ayant un facteur de configuration défavorable (12). Une fine couche de composite fluide (X-Flow Dentsply) tapisse le fond de la cavité et remplit les anfractuosités. 9 Stratification simplifiée La nécessité d associer des masses d opacité et de translucidité diff é rentes pour obtenir une bonne intégration esthétique a entraîné la création de diff é rents systèmes. Il en existe préconisant l utilisation d une, deux, ou plusieurs masses différentes. Le Ceram X Duo (Dentsply), se place parmi les systèmes à deux couches. Il assure une bonne intégration esthétique grâce à la bonne opacité de ses masses dentine. Facile à appliquer, il évite l inclusion des bulles et off re, avec les masses émail, une réelle qualité d étalement. Il faut cependant sculpter rapidement le matériau avant qu il ne coule (fig. 10 et 11).Cette étape de mise en place est fondamentale pour la restauration de l anatomie occlusale et la finition : lorsque le composite est soigneusement appliqué sans créer de porosité, il est plus facile à polir. Par ailleurs, si l anatomie est d emblée réalisée précisément par addition, il y a moins de corrections par soustraction. Le polissage est plus eff i- cace et plus rapide. 1973

4 Reconstruire l occlusion Le dilemme entre facilité d application et capacité de pre n d re son temps pour sculpter l anatomie est l un des critères de choix d un matériau de restauration postérieure. Pour les cavités petites et moyennes, ne nécessitant pas de re c o n s t i- tution complexe, le matériau utilisé ici répond tout à fait à ces objectifs. Dans d autres situations où la reconstitution de la morphologie cuspidienne est plus délicate, un matériau plus ferme, qui reste en place, peut être préféré (par exemple, Esthet X Dentsply, Synergy D6 ou Miris 2 Coltène Whaledent; Tetric EvoCeram Ivoclar Vivadent; Premise Kerr Hawe; Filtek S u p reme XT 3M). La photopolymérisation finale s effectue à travers un gel de glycérine. Ce d e rnier isole la surface et empêche l inhibition de prise liée à l oxygène, qui se traduit par une couche «g r a s s e» non durcie. Après un prépolissage, le champ opératoire est retiré pour contrôler l occlusion et réaliser les éventuelles retouches des pans cuspidiens (fig. 12). Le polissage s effectue avec des cupules, des pâtes à polir (Coff ret Enhance, Dentsply), puis des brossettes imprégnées de carbure de silicium (fig. 14). Les examens visuel et radiographique permettent de finaliser l acte thérapeutique (fig. 13 et 15). La combinaison des masses dentine opaque, puis émail translucide favorisent la bonne intégration esthétique La mise en forme occlusale est facilitée par la viscosité adaptée du composite. Cupules et brossettes imprégnées de carbure de silicium réalisent le polissage final (Optrapol Ivoclar Vivadent, Occlubrush Ke r r ). 14 Contrôle des points de contact occlusaux après dépose de la d i g u e. 12 Contrôle radiologique grâce à l excellente radio opacité du m a t é r i a u. 15 Les restaurations sont terminées

5 composites postérieurs Reproduire le point de contact La qualité du contact proximal dépend davantage de la nature du matriçage que du composite (11). Les matrices métalliques sectorielles (Palodent, Dentsply ; Composi-Ti g h t, Bisico) s avèrent plus efficaces que les matrices en matière plastique (6) (fig. 16 et 17). Le mur proximal est réalisé dans un premier temps afin de transformer la classe II en classe I (12) (13). Une fois l opération terminée, on peut re t i rer l anneau séparateur et la matrice, mais il est prudent de conserver le coin de bois en place pour éviter tout saignement de la papille (fig. 18). Sous champ opératoire, la déshydratation des tissus dentaires ne permet pas de contrôler l intégration esthétique. Cet aspect est validé lors de la séance de contrôle. La restauration réalisée à l aide de Xeno III e t de CeramX Duo début 2004, satisfaisante en 2006, nécessite un polissage en mai 2007 (fig. 19), mais demeure radiographiquement correcte (fig. 20). Ainsi, dans le cadre du suivi de nos patients, au même titre que la visite de contrôle et que les détartrages périodiques, les restaurations composites sont surveillées, et parfois repolies. Large cavité proximale sur molaire i n f é r i e u r e Les matrices sectorielles métalliques associées à un écarteur et un coin de bois permettent une bonne reproduction du point de contact. La paroi proximale réalisée, anneau et matrice sont déposés. Le coin reste en place jusqu à la fin de l intervention. La restauration quatre ans plus tard L adaptation de la restauration et la morphologie proximale sont encore excellentes. AUTEUR : Stéphane Cazier 44, boulevard de Reuilly Paris Lectures conseillées > Réalités cliniques Vol. 16 n 4 décembre > Information dentaire Spécial Adhésion. Vol. 89 n 4 du 24 janvier > Dietschi D, Spreafico R. Restaurations esthétiques collées. Quintessence International > Clinic Hors-série - «Maîtriser les résines composites» Vol. 27. Juillet > Lautrou Alain. Abrégé d anatomie dentaire Masson 2 e édition. > Crétot Maurice. L arcade dentaire Humaine Editions CDP. > Degrange M, Roulet JF. Collages et adhésion : La révolution silencieuse Quint int. 14 références bibliographiques consultables sur w w w. i n f o r m a t i o n - d e n t a i r e. c o m Evaluation réponses en ligne sur notre site 1. Le paramètre opérateur est moins important que les performances intrinsèques du matériau. V F 2. L'adhésif est toujours polymérisé avant l'application du composite. V F 3. Le composite fluide est appliqué en grande quantité dans le fond de la cavité. V F 4. Les matrices en plastique sont préférables pour restaurer les points de contacts proximaux en composite. V F 1975