Service de régulation et d appui Ile de France / Centre / Antilles / Guyane

Transcription

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2 CAMU 18 janvier 2011 Dr Bernard Cléro Anesthésiste Réanimateur

3 Le prélèvement et la greffe d organes et de tissus

4 Le Prélèvement et la Greffe d organes et de tissus : Mission de Santé Publique

5 Le Prélèvement et la Greffe : Mission de Santé Publique La Greffe est une thérapeutique efficace permettant : de prolonger la vie de certains malades d améliorer les conditions de vie d autres malades

6 XXème siècle : les pionniers La maitrise des sutures vasculaires 1902 : Alexis Carrel apprend la broderie 1906 : Mathieu Jabouley greffe de rein d animaux au pli du coude 1933 première transplantation rénale à partir d un cadavre: même échec

7 Les années 50 et la naissance de l immunosuppression 1940 Medawar étudie le phénomène de rejet sur des greffes de peau chez l animal 1952 Jean Dausset publie ses travaux sur le système HLA 1947 sauvetage d une IRA 1951 en France : 8 greffes, 8 décès 1952: Marius Renard 1954 greffe réussie entre 2 vrais jumeaux 1956 faux jumeaux et irradiation et corticoïdes

8 Les années 50 et la naissance de l immunosuppression 1940 Medawar étudie le phénomène de rejet sur des greffes de peau chez l animal 1952 Jean Dausset publie ses travaux sur le système HLA 1947 sauvetage d une IRA 1951 en France : 8 greffes, 8 décès 1952: Marius Renard 1954 greffe réussie entre 2 vrais jumeaux 1956 faux jumeaux et irradiation et corticoïdes

9 L avènement de la réanimation et premières observations de mort encéphalique 1959: La réanimation rend possible l observation d un état clinique particulier Goulon et Mollaret 1968 La définition de la mort devient réglementaire Circulaire Jeanneney

10 L avènement de la réanimation et premières observations de mort encéphalique 1959: La réanimation rend possible l observation d un état clinique particulier Goulon et Mollaret 1968 La définition de la mort devient réglementaire Circulaire Jeanneney

11 Suppléance d organe : la dialyse Au milieu des années 50, le téflon et le silastic, deux matières plastiques, sont mis au point, et permettent au Dr Belding Schribner de créer un dispositif (dit "shunt de Scribner") rendant cet accès possible.

12 Suppléance d organe : la dialyse Au milieu des années 50, le téflon et le silastic, deux matières plastiques, sont mis au point, et permettent au Dr Belding Schribner de créer un dispositif (dit "shunt de Scribner") rendant cet accès possible.

13 Greffe cardiaque 1953 : circulation extra corporelle : (50% de mortalité) 1954 : greffe cardiaque chez le chien au cou de l animal 1964 : le 23 janvier à 19h30, Hardy aux USA greffe un cœur de Chimpanzé à Body Rush, 68 ans, dont le cœur vient de s arrêter. C est un échec à 23h, le greffon étant trop «petit»

14 Greffe cardiaque 03 décembre 1967 : à 5 h 52, un nouveau cœur bat dans le thorax de Louis Washkansky : c est la première greffe de cœur humain, effectuée par le docteur Christian Barnard à Cape Town en Afrique du Sud le donneur est une femme de 25 ans, décédée dans un accident de la circulation

15 Greffe cardiaque 27 avril 1968 le docteur Christian Cabrol réalise, à Paris, la première greffe cardiaque européenne, le greffé survit 3 jours

16 Greffe hépatique : expérimentation animale aux USA, Moore à Boston et Starzl à Chicago 1963 : première greffe de foie par T. Starzl : plusieurs dizaines de greffes (Starzl, Calne) Fin 1970 : 109 greffes par 33 équipes

17 Greffe hépatique : expérimentation animale aux USA, Moore à Boston et Starzl à Chicago 1963 : première greffe de foie par T. Starzl : plusieurs dizaines de greffes (Starzl, Calne) Fin 1970 : 109 greffes par 33 équipes

18 Greffe hépatique 1980 : maîtrise des problèmes hémodynamiques et utilisation de la ciclosporine 1983 : explosion du nombre de greffes 1987 : solution de Wisconsin permettant une ischémie froide de10h et plus 1987 : foie réduit et foie partagé (H. Bismuth et D. Houssin) 1989 : transplantation avec donneur vivant à Chicago

19 Greffe hépatique 1980 : maîtrise des problèmes hémodynamiques et utilisation de la ciclosporine 1983 : explosion du nombre de greffes 1987 : solution de Wisconsin permettant une ischémie froide de10h et plus 1987 : foie réduit et foie partagé (H. Bismuth et D. Houssin) 1989 : transplantation avec donneur vivant à Chicago

20 Greffe pulmonaire 1963 : 1ère greffe aux USA (poumon gauche) : 20 greffes : 40 greffes dans le monde 1970 : transplantation bi-pulmonaire 1971 : transplantation bloc cœur-poumon

21 Greffe pulmonaire 1963 : 1ère greffe aux USA (poumon gauche) : 20 greffes : 40 greffes dans le monde 1970 : transplantation bi-pulmonaire 1971 : transplantation bloc cœur-poumon

22 Greffe pancréatique : 49 greffes dans le monde, une seule vraie réussite Après 1986 : développement des greffes reinpancréas 2003 : 12 greffes d îlots de Langherans

23 Isolement d îlots humains

24 Greffe intestinale 1964 : Premières tentatives à Boston 1988 : En France : expérience de l équipe de Necker - Enfants Malades (Docteurs Ricour et Révillon) 2008 : En France : expérience de l équipe de Beaujon chez l adulte ( Dr Francisca Joly)

25 Histoire du prélèvement

26 Activité de prélèvement 1250 : Philippe Le Bel autorise les dissections anatomiques.

27 Dépouille mortelle et utilisation du corps humain En 1707, l'état se préoccupe à nouveau de l'utilisation de cadavres à des fins médicales. Louis XIV, roi catholique, ne voit pas d'obstacle métaphysique à la pratique d'autopsies. La volonté implicite ou explicite de l'individu décédé n'est pas prise en compte dans l'edit de Marly. Edit Royal de Marly - art : "Enjoignons aux magistrats et aux directeurs d'hôpitaux de faire fournir des cadavres aux professeurs pour faire des démonstrations d'anatomie pour enseigner les opérations de chirurgie".

28 Dépouille mortelle et utilisation du corps humain En 1707, l'état se préoccupe à nouveau de l'utilisation de cadavres à des fins médicales. Louis XIV, roi catholique, ne voit pas d'obstacle métaphysique à la pratique d'autopsies. La volonté implicite ou explicite de l'individu décédé n'est pas prise en compte dans l'edit de Marly. Edit Royal de Marly - art : "Enjoignons aux magistrats et aux directeurs d'hôpitaux de faire fournir des cadavres aux professeurs pour faire des démonstrations d'anatomie pour enseigner les opérations de chirurgie".

29 Activité de prélèvement 1968 : Circulaire ministérielle du 24 Avril (Circulaire Jeanneney) fixant les critères de la mort autorisant la suspension des manœuvres de réanimation et les prélèvements d'organes Fin du XXème siècle : organisation associative de l activité de prélèvement et d attribution Interrogations éthiques : les lois de 1994 Début du XXIème siècle : l âge des pionniers est révolu L agence de la biomédecine

30 Aujourd hui l activité de prélèvement et de greffe est multidisciplinaire, multi professionnelle et suppose une organisation à la fois centralisée et proche du terrain.

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34 Activité de prélèvements en France Quelques chiffres

35 Evolution du nombre de donneurs recensés et prélevés Total Prélevés

36 Evolution de la répartition par âge des donneurs décédés de mort encéphalique prélevés

37 Evolution de l âge moyen des donneurs prélevés 60 IR 7 France 55 54,5 53,7 52,4 54, ,2 41,9 44,5 41,4 44,5 46,3 42,4 42,5 48,1 45,1 48,7 47, ,8 49, ,9 51, ,8 40,

38 Devenir des sujets en état de mort encéphalique recensés en 2009 Obstacle logistique 0.4 % Opposition 32.3 % Non prélevés : 51.9 % Prélevés : 48.1 % Antécédents du donneur 10,8 % Obstacle médical 8.4 %

39 Conseil de l Europe 2009

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41 J ai fait don de mes organes

42 Activité de greffes en France

43 Pourquoi la greffe humaine? Article L A du CSP : «le prélèvement et la greffe constituent une priorité nationale» Article L : «Tout prélèvement d organe est une activité médicale» C est une mission de Santé Publique où chaque acteur dans le domaine de la santé doit recevoir une formation afin de pouvoir participer à l information du grand public

44 Principaux éléments humains greffés Organes Rein * Foie * Cœur Poumon(s) * Pancréas Intestin Cellules Cellules souches hématopoïétiques Îlots de Langerhans (pancréas) Tissus Cornées Os et cartilage Peau Vaisseaux Valves cardiaques Tissus composites Avant bras Tiers inférieur du visage * Don du vivant

45 H O M M O S A P I E N S Donneur Vivant Organes «doubles» Rein/ Foie/Pm Tissus Résidus op Peau/ os Cellules souches Sg/MO/ cordon gamètes À cœur battant = SME Organes Tissus Tissus composites Donneur Décédé Destruction irréversible de l encéphale À cœur non battant Avec techniques de préservation: DDAC: Rein +/- foie., tissus Chambre mortuaire Tissus

46 En France en greffes d organes cœur 356 cœur-poumons 19 poumon 244 foie 1092 (DV 17) rein 2890 (DV 281) pancréas 96 intestin 9 Plus de greffes de tissus dont plus de 4000 cornées

47 Evolution des greffes en France Agence de la biomédecine Ciclosporine Lois de Bioéthique Création de l EfG Dont Donneurs vivants

48 Nombre de patients restant inscrits en attente de greffes d organes au 31 décembre foie poumons cœur reins

49 Survie globale du greffon rénal (greffes )

50 Survie du greffon rénal selon la période de greffe

51 Survie du greffon rénal selon l origine du greffon ( )

52 Courbe de survie du receveur hépatique selon la période de greffe.

53 Courbe de survie du receveur cardiaque selon la période de greffe

54 Courbe de survie du receveur pulmonaire selon la période de greffe

55 La réglementation Qui peut être mon donneur? Donneur vivant Donneur Décédé

56 Lois de "BIOETHIQUE" Loi n du 29 juillet 1994 relative au respect du corps humain (code civil) Loi n du 29 juillet 1994 modifiée (code de santé publique) relative au don et à l'utilisation des éléments et produits du corps humain, à l'assistance médicale à la procréation et au diagnostic prénatal Loi n du 6 août 2004 relative à la bioéthique (code de santé publique)

57 Organisation du prélèvement et de la greffe en France Activité encadrée par les lois de bioéthique de juillet 1994, modifiées par la loi de bioéthique du 6 août 2004 Article L A du CSP : «le prélèvement et la greffe constituent une priorité nationale» Article L : «Tout prélèvement d organe est une activité médicale»

58 Lois de bioéthique : Architecture Affirmation de principes généraux Encadrement des activités de prélèvement et de greffe d'organes Encadrement des activités de prélèvement, conservation, transformation, transport, distribution et cession de tissus et de cellules Sanctions pénales et administratives

59 Lois de bioéthique : Principes généraux (1) Articles 16-1 du code civil : «Chacun a droit au respect de son corps» «le corps humain est inviolable» «le corps humain, ses éléments et ses produits ne peuvent faire l objet d un droit patrimonial» Article 16-3 du code civil : «Il ne peut être porté atteinte à l intégrité du corps humain qu en cas de nécessité médicale pour la personne ou à titre exceptionnel dans l intérêt thérapeutique d autrui»

60 Lois de bioéthique : Principes généraux (2) Consentement Interdiction de faire de la publicité en faveur d'une personne ou d'un organisme déterminé Interdiction de rémunération Anonymat donneur-receveur Principe de sécurité sanitaire

61 Lois de bioéthique : Prélèvement d'organe sur personne vivante majeure (1) Il ne peut être porté atteinte à l intégrité du corps humain qu en cas de nécessité médicale pour la personne ou à titre exceptionnel dans l intérêt thérapeutique d autrui Le prélèvement d organes sur une personne vivante, qui en fait le don, ne peut être opéré que dans l intérêt thérapeutique direct d un receveur. Le donneur doit avoir la qualité de père ou mère du receveur

62 Lois de bioéthique : Prélèvement d'organe sur personne vivante majeure (2) Par dérogation.. le donneur peut être.. son conjoint ses frères ou sœurs ses fils ou filles ses grands parents ses oncles ou tantes ses cousins germains et cousines germaines le conjoint de son père ou de sa mère toute personne apportant la preuve d une vie commune d au moins deux ans avec le receveur

63 Lois de bioéthique : Prélèvement d'organe sur personne vivante majeure (3) Le donneur, préalablement informé par le comité d expert : des risques qu il encourt des conséquences éventuelles du prélèvement, doit exprimer son consentement devant le président du tribunal de grande instance ou du magistrat désigné par lui

64 Lois de bioéthique : Prélèvement d'organe sur personne vivante majeure (4) L autorisation [ ] est délivrée, postérieurement à l expression du consentement par le comité d experts Les décisions prises par le comité ne sont pas motivées L Agence de la biomédecine est informée, préalablement à sa réalisation, de tout prélèvement d organes à des fins thérapeutiques sur une personne vivante

65 Lois de bioéthique : Prélèvement d'organe sur personne vivante mineure (1) Aucun prélèvement d organes, en vue d un don, ne peut avoir lieu sur une personne vivante mineure ou sur une personne vivante majeure faisant l objet d une mesure de protection légale Depuis la loi du 6 août 2004, la moelle osseuse a été classée en cellules hématopoïétique et non plus en organes

66 Lois de bioéthique : Prélèvement d'organe sur personne décédée (1) Article L Le prélèvement d organes sur une personne dont la mort a été dûment constatée ne peut être effectué qu à des fins thérapeutiques ou scientifiques Ce prélèvement peut être effectué dès lors que la personne n a pas fait connaître, de son vivant, son refus d un tel prélèvement

67 Lois de bioéthique : Prélèvement d'organe sur personne décédée (2) Article L Ce refus peut être exprimé par tout moyen, notamment par l inscription sur un registre national automatisé prévu à cet effet. Il est révocable à tout moment.

68 Lois de bioéthique : Prélèvement d'organe sur personne décédée (3) Article L Si le médecin n a pas directement connaissance de la volonté du défunt, il doit s efforcer de recueillir auprès des proches l opposition au don d organe éventuellement exprimée de son vivant par le défunt, par tout moyen, et il les informe de la finalité des prélèvements envisagés. L agence de la biomédecine est avisée, préalablement à sa réalisation, de tout prélèvement à des fins thérapeutique ou à des fins scientifiques.

69 Lois de bioéthique : Prélèvement d'organe sur personne décédée (4) Majeurs : consentement présumé (à visée thérapeutique ou scientifique) vérification de l'absence d'expression du refus du vivant de la personne par : consultation obligatoire du Registre National du Refus (RNR) recherche de l opposition au don d organes exprimée éventuellement par le défunt de son vivant auprès de ses proches

70 Lois de bioéthique : Prélèvement d'organe sur personne décédée (5) Article L Si la personne était un mineur ou un majeur sous tutelle, le prélèvement à l une ou plusieurs des fins mentionnées à l article L ne peut avoir lieu qu à la condition que chacun des titulaires de l autorité parentale ou le tuteur y consente par écrit. Toutefois, en cas d impossibilité de consulter l un des titulaires de l autorité parentale, le prélèvement peut avoir lieu à la condition que l autre titulaire y consente par écrit.

71 Lois de bioéthique : Prélèvement d'organe sur personne décédée Décret n du 2 août 2005 Article R du CSP «il est mis fin aux mesures médicales prises avant le prélèvement pour assurer la conservation des organes d une personne dont la mort a été dûment constatée, s il apparaît, au vu du témoignage des proches de cette personne recueilli en application de l article L , qu elle avait manifesté de son vivant une opposition au don d organes»

72 Interdiction de publicité du don au profit d une personne ou d un organisme déterminé Est interdite la publicité en faveur d un don d éléments ou de produits du corps humain au profit d une personne déterminée ou au profit d un établissement ou organisme déterminé Cette interdiction ne fait pas obstacle à l information du public en faveur du don d éléments et produits du corps humain Cette information est réalisée sous la responsabilité du ministre chargé de la santé en collaboration avec le ministre chargé de l éducation nationale

73 La gratuité du don «Aucun paiement quelle qu en soit la forme, ne peut être alloué à celui qui se prête au prélèvement d éléments de son corps ou à la collecte de ses produits» art. L De ce principe découle la notion de non-profit : «Aucune rémunération à l acte ne peut être perçue par les praticiens effectuant des prélèvements ou des transplantations d organes» art. L , L

74 L anonymat donneur/receveur article L CSP «Le donneur ne peut connaître l identité du receveur, ni le receveur celle du donneur» «Aucune information permettant d identifier à la fois celui qui a fait don d un élément ou d un produit de son corps et celui qui l a reçu ne peut être divulguée»

75 La sécurité sanitaire art. L et «Les éléments et produits du corps humain ne peuvent être utilisés à des fins thérapeutiques si le risque mesurable [ ] couru par le receveur potentiel est supérieur à l avantage escompté pour celui-ci» Les règles de sécurité sanitaire comprennent notamment des tests de dépistage de maladies transmissibles Mise en œuvre de systèmes de vigilance

76 Dispositions pénales : sanctions Art L et suivants absence de consentement du donneur ou rémunération du donneur : 7 ans d'emprisonnement d'amende et retrait d'autorisation absence d'autorisation de l établissement : 2 ans d'emprisonnement d'amende non respect des règles de sécurité sanitaire : 2 ans d'emprisonnement d'amende prélèvement scientifique sans déclaration de protocole : 2 ans d'emprisonnement d'amende

77 Le donneur décédé : Prélèvement sur une personne décédée à cœur non battant Avec technique de préservation ( 4 sites SRA7) Pour des donneurs potentiels entre 18 et 55 ans Selon arbre décisionnel SFAR-SRLF (Riou) Planche à masser Sonde de Gillot ou Circulation Régionale Normothermique En chambre mortuaire (arrêté 2 août 2005) Délais de réfrigération < 4 heures Salle dédiée

78 Le donneur décédé : Prélèvement sur une personne décédée à cœur non battant Avec technique de préservation ( 4 sites SRA7) Pour des donneurs potentiels entre 18 et 55 ans Selon arbre décisionnel SFAR-SRLF (Riou) Planche à masser Sonde de Gillot ou Circulation Régionale Normothermique En chambre mortuaire (arrêté 2 août 2005) Délais de réfrigération < 4 heures Salle dédiée

79 DDAC : Prélèvement rénal (1) Rappel des délais avec Gillot ACR Début du MCE < 30 min Arrêt du MCE MCE Max 150 min si p.àm. Min 30 min 5 Reprise du MCE Constat de décès Possible dérogation au délai entre la mise en place des méthodes de préservation et l explantation du (des) rein(s) de façon argumentée : aspect macroscopique des reins, résistances vasculaires sur machine I.F. 18h Perfusion Gillot Max 180 min Recherche de l absence d opposition Prélèvement Machine à perfuser Greffe

80 DDAC : Prélèvement rénal (2) Rappel des délais avec CNR ACR Début du MCE < 30 min Arrêt du MCE MCE Max 150 min si p. à m. Min 30 min 5 Reprise du MCE Constat de décès Possible dérogation au délai entre la mise en place des méthodes de préservation et l explantation du (des) rein(s) de façon argumentée : aspect macroscopique des reins, résistances vasculaires sur machine CNR Max 240 min Prélèvement Recherche de l absence d opposition Machine à perfuser I.F. 18h Greffe

81 DDAC : Prélèvement hépatique Rappel des délais (CNR obligatoire) Début du MCE Arrêt du MCE Reprise du MCE Prélèvement ACR < 15 min MCE Max 150 min (si Pàm) Min 30 min 5 Constat de décès Possible dérogation au délai entre la mise en place de la CRN et l explantation du foie de façon argumentée : aspect macroscopique, cinétique des transaminases). CNR Max 240 min Recherche de l absence d opposition I.F. <8h Greffe

82 L Agence de la biomédecine est la seule agence en Europe rassemblant quatre domaines

83 Agence de la biomédecine Compétente dans quatre grands domaines de la biologie et de la médecine humaine : le prélèvement et la greffe d organes, de tissus et de cellules, confiés depuis 1994 à l établissement français des Greffes (EFG) l assistance médicale à la procréation le diagnostic prénatal et génétique la recherche sur l embryon et les cellules souches embryonnaires Ces différentes activités médicales présentent des enjeux thérapeutiques, sanitaires et éthiques majeurs

84 Agence de la biomédecine Etablissement public administratif de l Etat sous la tutelle du ministre chargé de la santé Création de l Agence de biomédecine par la loi du 6 août 2004 Mise en place le 10 mai 2005 par la nomination du Directeur général remplacée en juillet 2008 par Mme Emmanuelle Prada-Bordenave

85 Composition du service de régulation et d appui : 1 médecin Chef de service 1 à 6 médecins 1 à 6 cadres infirmiersanimateurs de réseau 1 secrétariat ( 3 à 6 secrétaires) 1 astreinte de régulation 24H/24

86 Composition du service de régulation et d appui : 1 médecin Chef de service 1 à 6 médecins 1 à 6 cadres infirmiersanimateurs de réseau 1 secrétariat ( 3 à 6 secrétaires) 1 astreinte de régulation 24H/24

87 Missions prioritaires Egalité de l accès aux soins Réduction du déséquilibre entre l offre de greffons et le nombre de malades en attente Sécurité des greffes Evaluation des activités de greffe Recherche clinique Formation des médecins et personnels des établissements de santé Aspects éthiques sur la pratique du prélèvement et des greffes Action d'information en direction du grand public : journée nationale du don le 22 juin de chaque année

88 Missions de l Agence de la biomédecine Gestion de la Liste Nationale d Attente (LNA) Gestion du Registre National des Refus (RNR) L encadrement et la coordination des activités de prélèvement et de greffe d organes, de tissus et de cellules issus du corps humain, Expertise sur les aspects juridiques, éthiques, administratifs et techniques Répartition et attribution des greffons

89 Gestion de la liste nationale d attente 365 jours par an, 24 heures sur 24. Article L «Peuvent seules bénéficier d'une greffe d'organes, de cornée ou d'autres tissus dont la liste est fixée par arrêté, après avis de l'agence de la biomédecine, les personnes, quel que soit leur lieu de résidence, qui sont inscrites sur une liste nationale»

90 Gestion de la liste nationale d attente Article L «enregistrer l'inscription des patients en attente de greffe sur la liste mentionnée à l'article L , d'assurer la gestion de celle-ci et l'attribution des greffons, qu'ils aient été prélevés en France ou hors du territoire national»

91 Prélèvement d'organes sur personne décédée Article L Le prélèvement d organes sur une personne dont la mort a été dûment constatée ne peut être effectué qu à des fins thérapeutiques ou scientifiques Ce prélèvement peut être effectué dès lors que la personne n a pas fait connaître, de son vivant, son refus d un tel prélèvement

92 Ce refus peut être exprimé par tout moyen, notamment par l inscription sur un registre national automatisé prévu à cet effet. Il est révocable à tout moment. Si le médecin n a pas directement connaissance de la volonté du défunt, il doit s efforcer de recueillir auprès des proches l opposition au don d organe éventuellement exprimée de son vivant par le défunt, par tout moyen, et il les informe de la finalité des prélèvements envisagés.

93 Gestion du registre national des refus décret du 30/05/97 n A finalité thérapeutique A finalité scientifique Pour rechercher la cause médicale du décès

94 Le Registre national des refus (1) décret n du 30 mai 1997 Inscription : toute personne âgée de 13 ans au moins finalité thérapeutique, scientifique, recherche des causes du décès pas d opposition sélective organes ou tissus. par écrit : formulaire accompagné de la photocopie d une pièce d identité révocable à tout moment par écrit Gestion : par l Agence de la biomédecine

95 Si vous êtes POUR LE DON EN VUE DE GREFFE parlez-en à vos proches Vous pouvez aussi porter cette carte de donneur sur vous, avec vos papiers d identité

96 Histoire d un prélèvement : plusieurs étapes successives indissociables Cause initiale Prise en charge d un coma grave Diagnostic EME Constat décès et RNR Alerte Agence Entretien proches Prise en charge du donneur Organisation du prélèvement Bloc opératoire et restauration

97 10h30, Mr X, 50 ans se plaint d une céphalée brutale Oh ma tête! Allo le SAMU

98 URGENCE MEDICALE Prise en charge médicale Transfert en réanimation 10h45 «Il est en coma grave, je demande des examens complémentaires»... 11h45

99 Prise en charge médicale Le 22 décembre, sur son lieu de travail, Mr X. est pris de céphalées brutales puis perd connaissance et convulse; les témoins appellent le SAMU. À l arrivée du SMUR, le patient est en coma profond. Il est perfusé, intubé et ventilé. Il est adressé au centre hospitalier pour prise en charge. Il s agit d un malade en coma grave (GCS = 5)

100 Scanner cérébral en urgence 12h30 C est une hémorragie méningée massive pas d indication neurochirurgicale

101 Prise en charge en réanimation Tous les moyens thérapeutiques sont mis en œuvre

102 Réanimation du patient neuro-vasculaire Monitorage Ventilation contrôlée Sédation Optimisation des constantes hémodynamiques et biologiques afin de maintenir une pression de perfusion cérébrale adaptée. Mise en condition du patient, complétant celle du SAMU : Voie veineuse centrale à 2 ou 3 voies Cathéter artériel radial Sonde vésicale Sonde nasogastrique Sonde thermique

103 Aggravation Le 23 décembre à 04h00 : Hypotension Mydriase bilatérale Polyurie

104 Mort encéphalique Etiologie Le diagnostic

105 La mort encéphalique État décrit pour la première fois en 1959 par Mollaret et Goulon. État défini dans des textes législatifs : Circulaire Jeanneney du 24 avril 1968 Décrets en Conseil d Etat du 2 décembre 1996 puis du 2 août 2005 ( art R et 2) Le sujet est légalement déclaré mort puisque le procès verbal du constat de la mort et le certificat de décès sont signés concomitamment.

106 Épidémiologie Rareté de la mort encéphalique (E.M.E.) décès en France chaque année (>60% de plus de 74 ans ) 3178 E.M.E. recensées (2008) soit 1.6% Importance du recensement : Services de réanimation SAMU/SMUR et services d urgences Services de neurologie (USIN) Formation des personnels. Rôle important d information : Coordinations hospitalières Agence de la biomédecine

107 Principales étiologies de la mort encéphalique en 2009 Accidents vasculaires : 57 % Traumatologie : 25 % Autres : 18 %

108 Evolution des causes de décès des sujets en état de mort encéphalique recensés

109 Physiopathologie de la mort encéphalique

110 Physiopathologie de la mort encéphalique La boite crânienne est inextensible. Contenu : Parenchyme cérébral 1200 ml Volume sanguin : 75 ml Liquide céphalo rachidien : 150 ml Cerveau : 2% du poids du corps 14 % du débit cardiaque 20 % de la consommation de l O 2 25 % de la consommation du glucose aucune réserve énergétique

111 Physiopathologie de la mort encéphalique La vascularisation cérébrale est pour l essentiel sous la dépendance en avant des deux artères carotidiennes internes, en arrière du tronc basilaire, confluent des deux artères vertébrales Polygone de Willis Carotide interne Carotide externe Carotide primitive Artère vertébrale

112 Physiopathologie de la mort encéphalique arrêt de la circulation cérébrale consécutif à deux mécanismes principaux : Augmentation de la pression intra crânienne qui va dépasser la pression artérielle moyenne. PPC = PAM-PIC Interruption de la circulation cérébrale par occlusion, compression ou arrêt circulatoire. L ischémie et l anoxie vont détruire l encéphale

113 Physiopathologie de la mort encéphalique L arrêt circulatoire cérébro-bulbaire conduit à la destruction irréversible de la substance blanche et de la substance grise. Ces lésions irréversibles se traduisent par la disparition des fonctions commandées par le cerveau et le tronc cérébral. L activité cardiaque persiste car le coeur a un automatisme propre.

114 Conséquences de l état de mort encéphalique L état de mort encéphalique provoque des désordres homéostatiques très difficiles à combattre en particulier : Instabilité hémodynamique Troubles du rythme cardiaque Absence de régulation thermique Diabète insipide Désordres hydro électrolytiques Coagulopathie

115 Cadre réglementaire du diagnostic de la mort encéphalique Décret en Conseil d Etat du 2 décembre 1996 puis décret du 2 août 2005 : prévoit les conditions du diagnostic de mort à cœur battant Le constat de la mort encéphalique repose : Sur un constat clinique ( art R ) Sur un examen para clinique attestant la destruction irréversible de l encéphale ( art R )

116 Diagnostic clinique de la mort encéphalique Pré-requis N 1 : Etiologie connue Pré-requis N 2 : Eliminer les circonstances confondantes : Dépresseurs du SNC, myorelaxants: barbituriques, morphiniques, benzodiazépines, curares Hypothermie Bas débit circulatoire Désordres métaboliques, endocriniens

117 Réchauffement > 35.5 Stabilisation cardiovasculaire Examen clinique Absence de conscience Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral Abolition de toute respiration spontanée

118 Signes cliniques de la mort encéphalique 1. coma profond aréactif et hypotonique: pas de réactions aux stimuli nociceptifs 2. absence de réactions lors des stimulations des paires crâniennes réflexes photo moteur réflexes cornéen réflexes cilio-spinal réflexes oculo vestibulaires réflexes oculo céphaliques réflexe de la toux réflexe oculo-cardiaque 3. Epreuve d hypercapnie

119 Signes cliniques de la mort encéphalique 1. coma profond aréactif et hypotonique: pas de réactions aux stimuli nociceptifs 2. absence de réactions lors des stimulations des paires crâniennes, réflexes: - photo moteur (III,II) - cilio-spinal - oculo céphaliques - oculo-cardiaque (X) - cornéen (V,VII,III) - oculo vestibulaires (VIII,III,VI) - de toux (IX,X) Alerte de la coordination hospitalière 3. Epreuve d hypercapnie

120 Signes cliniques de la mort encéphalique 1.coma profond aréactif et hypotonique: pas de réactions aux stimuli nociceptifs 2. absence de réactions lors des stimulations des paires crâniennes, réflexes: - photo moteur - cilio-spinal - oculo céphaliques - oculo-cardiaque - cornéen - oculo vestibulaires - de toux 3. Epreuve d hypercapnie

121 Réchauffement > 35 Stabilisation cardiovasculaire Examen clinique Absence de conscience Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral Abolition de toute respiration spontanée Epreuve d'hypercapnie Eucapnie P.A.M >65 mmhg Pas d'hypoxémie Monitorage SpO 2 Examen paraclinique Procès verbal du constat de mort

122 Alerte Agence : Coordination SRA

123 Pré-alerte, pourquoi? [..] «l Agence de la biomédecine est avisée, préalablement à sa réalisation, de tout prélèvement à fins thérapeutiques ou à fins scientifiques» Art L Recueil d informations : Site de prise en charge autorisé ou non Contact avec CH en charge du donneur potentiel Présentation de l histoire clinique du donneur Avis médical sur la conduite à tenir Aide et soutien éventuel

124 Prise en charge d un donneur potentiel dans le réseau de prélèvement Etablissement non autorisé SAU, réanimations, soins intensifs diagnostic clinique +/- para clinique alerte coordination du réseau pré-alerte au SRA Etablissement autorisé Coordination hospitalière Prise en charge complète du donneur Organisation du prélèvement chirurgical Accompagnement des proches Déplacement de la coordination Transfert?

125 L activité de prélèvement d organes Activité soumise à autorisation, délivrée par l ARH après avis de l agence de la biomédecine, soit : organes et tissus sur donneur décédé en mort encéphalique à cœur battant tissus sur donneur décédé à cœur non battant en chambre mortuaire organes sur donneur décédé en mort encéphalique en arrêt cardiaque avec techniques circulatoire de préservation (par convention avec l agence) organes sur donneur vivant L autorisation est donnée pour 5 ans avec désignation d une équipe de coordination dédiée à cette activité par le directeur de l établissement

126 Prise en charge du donneur potentiel : Recueil et analyse des données du dossier médical Programmation de l examen paraclinique attestant de la mort encéphalique Carte de groupe sanguin Ouverture du dossier informatisé «Cristal» Sérologies

127 Cadre réglementaire du diagnostic de la mort encéphalique Examen para clinique, soit : (art R ) Deux électroencéphalogrammes nuls et aréactifs effectués à un intervalle d au moins quatre heures enregistrement d au moins 30 minutes en amplification maximale Une angiographie attestant de l arrêt circulatoire cérébral

128 Examens paracliniques attestant de la mort encéphalique Angiographie cérébrale OU EEG

129 L électroencéphalogramme Sujet normothermique 35.5 C Dosage sanguin ne décelant aucun médicament dépresseur du système nerveux central présent à des doses susceptibles d interférer avec l interprétation Le tracé doit être : nul, aréactif à intervalle minimal de quatre heures à amplification maximale de trente minutes d enregistrement au moins le résultat doit être immédiatement consigné par le médecin qui fait l interprétation

130 L électroencéphalogramme

131 L angiographie cérébrale angiographie des quatre axes carotidiens et vertébraux sujet en état cardiovasculaire stable l angiographie peut être réalisée par voie artérielle ou veineuse elle doit montrer l absence d injection des branches encéphaliques des artères carotides internes et vertébrales il faut une série de clichés dont la dernière doit être prise au moins 60 secondes après l injection le résultat doit être immédiatement consigné par le radiologue qui fait l interprétation

132 Artériographie Arrêt circulatoire Vertébral Arrêt circulatoire Carotidien interne

133 CRITERES DIAGNOSTIQUES DE MORT ENCEPHALIQUE PAR ANGIOSCANNER CEREBRAL critères de la SFNR 1 ère Phase : coupes de référence sans injection < 15 sec Vertex /selle turcique 2ème phase : 3 acquisitions la dernière à > 60 sec reconstruction en 10 mm tous les 5 mm Mort encéphalique : Non opacification de Artères temporales superficielles droite & gauche Artères terminales du cortex droites & gauches (1 + 1) Veines cérébrales internes droite & gauche (1 + 1) Grande veine cérébrale (1) Peuvent présenter un rehaussement de densité : a.vertébrales, a. basilaire, a. cérébrales post, a. péri calleuses, sinus caverneux, veines ophtalmiques, sinus veineux superficiels Score simplifié de Leclerc: 5

134 Images TDM de ME TDM normale à 25 sec TDM de ME à 60 sec

135 Réchauffement > 35.5 Stabilisation cardiovasculaire Examen clinique Absence de conscience Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral Abolition de toute respiration spontanée Epreuve d'hypercapnie Eucapnie P.A.M >65 mmhg Pas d'hypoxémie Monitorage SpO 2 Examen paraclinique soit 2 EEG à 4h soit Angiographie cérébrale Procès verbal du constat de mort signature par deux médecins

136 +

137 Déclaration de décès Le procès verbal du constat de la mort doit être signé par deux médecins (art R ) «Les médecins qui établissent le constat de la mort et ceux qui effectuent le prélèvement ou la transplantation doivent faire partie d unités fonctionnelles ou de service distincts» (Art L du code de la santé publique) Le procès verbal et le certificat de décès sont signés concomitamment

138 Ce document doit être signé concomitamment au certificat de décès PROCES VERBAL DE CONSTAT DE LA MORT AVANT PRELEVEMENT A DES FINS THERAPEUTIQUES OU SCIENTIFIQUES. ( ART. R DU CODE DE LA SANTE PUBLIQUE) Décédé (e) mais assisté(e) par ventilation mécanique et conservant une fonction hémodynamique. Coordonnées précises de l établissement de santé :... Nous, soussignés, Docteur (nom, prénom, qualité, service) :... Docteur (nom, prénom, qualité, service) :... certifions avoir constaté la réalité de la mort de :... M. (Nom, prénom, date et lieu de naissance) :... Le diagnostic a été porté en tenant compte des circonstances de survenue de l état de la personne. Les trois critères cliniques suivants étant simultanément présents (à cocher) : q a). Absence totale de conscience et d activité motrice spontanée, q b). Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral, q c). Absence totale de ventilation spontanée vérifiée par une épreuve d hypercapnie. Conformément à l article R du code de la santé publique, l attestation du caractère irréversible de la destruction encéphalique a été apportée par l examen para clinique suivant, (cocher la case 1 ou 2) : q 1. Deux électroencéphalogrammes (EEG): - le premier EEG a été interprété par le Dr :... - le résultat est le suivant :... - le deuxième EEG a été interprété par le Dr. : - le résultat est le suivant :... q 2. Angiographie : l angiographie a été interprété par le Dr :... - le résultat est le suivant :... date, heure du constat de la mort :... Signature du médecin (nom, Service prénom, de régulation qualité, et d appui service) :... Signature du médecin (nom, Ile de France prénom, / Centre qualité, / Antilles / Guyane service) :...

139 Interrogation du registre national des refus

140 Article L (CSP) «Ce prélèvement peut être pratiqué dès lors que la personne n'a pas fait connaître, de son vivant, son refus d'un tel prélèvement. Ce refus peut être exprimé par tout moyen, notamment par l'inscription sur un Registre National Automatisé prévu à cet effet. Il est révocable à tout moment».

141 Le Registre national des refus Interrogation : obligatoire avant tout prélèvement après signature du constat de décès pour tout sujet de plus de 13 ans par le directeur de l hôpital

142 Situation du RNR (au 25 septembre 2009) Nombre de courriers reçus: demandes de modification 1423 demandes d annulation Nombre de refus validés : % de femmes / 43 % d hommes Thérap 73832/ Sc 77632/ autopsie Nombre d interrogations traitées : % femmes / 60 % d homme à des fins thérapeutiques : à des fins scientifiques : en vue d autopsie médicale : Nombre de refus retrouvés : 72

143 Le 23 décembre à 13H00 Comment va mon père docteur? Entretien proches Bonjour monsieur, je suis le médecin réanimateur

144 Article L "..Si le médecin n'a pas directement connaissance de la volonté du défunt, il doit s'efforcer de recueillir auprès des proches l'opposition au don d'organes éventuellement exprimé de son vivant par le défunt, par tout moyen, et il les informe de la finalité des prélèvements envisagés".

145 Entretien avec les proches L annonce de la mort encéphalique se déroule dans un contexte de drame et d urgence. Elle est faite par le médecin en charge du défunt L opposition exprimée par le défunt de son vivant est recherchée auprès des proches par le coordonnateur hospitalier en présence du médecin

146 Art R : a émis une opposition n avait pas exprimé sa position Quelle serait votre attitude? n a pas émis d opposition «il est mis fin aux mesures médicales prises avant le prélèvement pour assurer la conservation des organes [ ] s il apparaît, au vu du témoignage Les proches sont informés des proches [ ] qu elle avait manifesté de son de la finalité du prélèvement. vivant une opposition au don d organes».

147 Organisation du prélèvement Aucune opposition n a été retrouvée mise en alerte des différents acteurs du prélèvement «Tout prélèvement d organes [ ] est une activité médicale» (Article du CSP)

148 Complément d information à l Agence de la biomédecine D O S S I E R C R I S T A L

149 Bilan biologique en vue de PMOT Réglementaire Groupe sanguin (2 déterminations) - RAI Sérologies (sécurité sanitaire) Toxiques Prélèvements à visée médico-légale Autres Typage HLA : sang Hémocultures (aérobie, anaérobie et milieu Sabouraud) ECBU (aérobie, anaérobie et milieu Sabouraud) Prélèvement bronchique distal protégé Paludisme (goutte épaisse selon voyage en zone d endémie) Selon alerte sanitaire

150 Principaux examens biologiques Standards Ionogramme complet / Glycémie N.F.S Bilan d hémostase complet et fibrinogène Bilirubine, ASAT/ALAT, gamma GT, phosphatases alcalines Bandelette urinaire avec protéinurie Spécifiques Bilan cardiaque : troponine i Bilan pulmonaire : gaz du sang à FIO² 0.4 et FIO² 1, PEEP 5 Bilan pancréatique : lipase

151 Examens complémentaires Standards Radiographie pulmonaire Electrocardiogramme Spécifiques Fibroscopie bronchique Échographie cardiaque systématique Échographie abdomino-pelvienne +/- tomodensitométrie

152 Organisation du prélèvement Validation des éléments du dossier donneur en concertation avec le régulateur de l Agence Critères de prélèvement des organes Règles de répartition Programmation de l heure d entrée au bloc opératoire

153 CRITERES DE PRÉLEVABILITÉ

154 Contre indications absolues au prélèvement absence d identité maladies virales telles que : sida rage tuberculose active évolutive encéphalopathie spongiforme subaiguë (ESS) maladie pouvant évoquer une ESS traitement par hormone hypophysaire extractive intervention comportant l utilisation de dure mère antécédents familiaux d ESS Cancer Évolutif ou en cours de ttt Guérison < 5 ans

155 Poumons âge < 70 ans absence de maladie respiratoire chronique non réversible radiographie pulmonaire sans opacités alvéolaires bilatérales irréversibles PaO 2 >100mmHg - FiO 2 =0,4 et > 250 mmhg - FiO 2 = 1, à PEP 5 soit un rapport PaO 2 / FiO 2 >250 Critères d évaluation du greffon : scanner, bactériologie, fibroscopie, évaluation régulière de l hématose (gaz du sang récents)

156 Cœur âge (de la naissance à 65 ans) absence de cardiopathie état hémodynamique et besoin en amines pressives (à discuter selon clinique) dosage de la Troponine i échographie cardiaque si possible trans-oesophagienne : fraction d éjection > 40%

157 Foie âge : quelques mois à 80 ans voire plus habitus et absence d'hépatopathie bilan biologique avec Transaminases, gamma GT, bilirubine, hémostase échographie abdominale ou TDM

158 Rein âge : quelques mois jusqu à 85 ans (cas des bigreffes) cinétique de la créatininémie et de la clairance de la créatinine diurèse : évolution dans le temps certains «greffons» peuvent bénéficier d une biopsie au moment du prélèvement, ce qui permettra une évaluation anatomo pathologique de l organe avant la décision de greffe.

159 Pancréas âge : de l adolescence à 55 ans (organe) voire 60 ans (ilôts de Langerhans) absence d'éthylisme, de diabète, d obésité importante, arrêt cardiaque prolongé

160 Répartition et attribution des greffons

161 Répartition et attribution des greffons «Les règles de répartition et d attribution des greffons doivent respecter le principe d équité» L B CSP Arrêté du 6 novembre 1996 sur les règles de répartition et d'attribution des greffons

162 Répartition et attribution des greffons

163 Règles de répartition : «Une règle, l équité» En application du décret du 6 novembre 1996 et des arrêtés modifiés en fonction des évolutions des règles. La répartition des greffons est pratiquée au bénéfice d un patient ou d'un groupe de patients suivis par une unité médicochirurgicale autorisée.

164 Règles de répartition Les règles font interférer plusieurs types de critères en rapport avec l état des malades en attente : degré d urgence, gravité de la maladie, immunisation en rapport avec l état du donneur : priorité pédiatrique, bi-greffe rénale, adulte de petit poids enfin avec des considérations logistiques entraînant une répartition concentrique

165 Répartition Régulation Nationale (PNRG) attribution aux priorités nationales (Super-Urgences, pédiatrie, immunisés ) répartition des greffons selon le rang au score ou le tour

166 Aspect chirurgical d un prélèvement d organes

167 Restauration tégumentaire du donneur

168 Restauration tégumentaire Art L Arrêté du 27 février 1998 sur les règles de bonnes pratiques de prélèvement : IV.2.3 Restauration tégumentaire: La restauration tégumentaire est placée sous la responsabilité du chirurgien qui assure la fermeture du corps. La suture musculaire est indispensable. La fermeture cutanée doit être complète, hermétique et esthétique.

169 Transport du greffon Conditionnement des greffons

170 Conditionnement et transport du greffon Conditionnement du greffon Préserver la qualité et la stérilité du greffon Suivi et traçabilité du greffon Transport du greffon Conditions de transport Organisation du circuit Fiche de prélèvement

171 Transport du corps du défunt vers la chambre mortuaire

172 «Dans les établissements de santé titulaires de l autorisation [ ], il est créé un lieu de mémoire destiné à l expression de la reconnaissance aux donneurs d éléments de leur corps en vue de greffe» (Art L )

173 et enfin.la greffe..