Moderniser le pilotage et simplifier la gestion des EHPAD. Groupe de travail thématique n 1 l outil contractuel l allocation de ressources

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1 DIRECTION GENERALE DE LA COHESION SOCIALE Sous-direction des affaires financières et de la modernisation Moderniser le pilotage et simplifier la gestion des EHPAD Groupe de travail thématique n 1 l outil contractuel l allocation 10 février2015 Salle 5230R de 10h à 13h GTT n 1 10 février Retour sur la réunion du 27/01/15 et contributions reçues 2. Présentations des objectifs des amendements au PL ASV 3. de ressources 4. La suite 2 1

2 GTT n 1 10 février Retour sur la réunion du 27/01/15 et contributions reçues 2. Les amendements au PL ASV 3. de ressources 4. La suite Retour sur la réunion du 27/01/15 Points d accord: CPOM obligatoire, pluri-ehpad, tripartite, départemental au minimum et au-delà sous réserve de l'accord des départements concernés. CPOM qui doit pouvoir intégrer les autres catégories d'esms dans une logique parcours et mutualisation CPOM qui doit être coordonné avec le CPOM sanitaire si budget annexe Miseàjourdel'arrêtéde1999 Modèle de CPOM Points de désaccord: Pasàcestade 4 2

3 1.1 Retour sur la réunion du 27/01/15 Sujets à approfondir: Modèle CPOM : via un guide ou une trame commune de CPOM annexée à l arrêté prévuauidel art.l (fixant lecahierdeschargesducontrat). Etude normes et moyens de la CNSA, à présenter lors d'un prochain GTT (présentation des résultats à la commission de la CNSA mi-février) => GTT du 24/03 Les questions liées à l allocation déjà abordée lors des échanges Valoriser tous les mécanismes qui permettront de réduire le reste des résidents sur le TH : fiscalité, investissements = > inscrire dans le CPOM l enjeu d'efficience pour chaque financeur dont l usager Mécanismes de soutien à l investissement Retour sur la réunion du 27/01/15 Les questions liées à l allocation déjà abordée lors des échanges(suite): Mode de financement : Soins : capacité à faire du tarif plafond un tarif. Un tarif national ou des références de financement modulées en fonction de l analyse d indicateurs + dans les deux hypothèses des financements complémentaires (PASA, UHR, HT, AJ). Hébergement : pour les Ehpad HAS, tenir compte des ressources des résidents MIGAC Forfait/ dotation globalisée commune Politique d'affectation des résultats, en général et dans les CPOM. Modalités d utilisation des CNR par les ARS. Présentation CNSA GTT 24/03 Périmètre des dépenses : AS-AMP Enquête CNSA prévue pour identifier aujourd hui l équilibre des financements Fraisdesiège danslecpom 6 3

4 1.2 Contributions reçues ADF 55 propositions de l ADF: supprimer l obligation alimentaire en matière d ASH; moderniser la législation de l aide sociale générale ; supprimer la taxe sur les salaires au bénéfice d un taux réduit de TVA (prestations H et D); danslecadredela médicalisation«pathos»faireprendreenchargelesas-amp à 100% par l AM; financer les psychologues par l AM; financer les personnels sociaux et d animation par l APA-E; publier le décret d application de l art. L.314-2; garantir et sécuriser par l AM le financement des mesures du Plan national Alzheimer; revaloriser annuellement le forfait transport AJ de l AM; financer selon le droit commun les agents en charge de mesures de protection juridique despaenehpadpublic; financer des MIG pour éviter les ressauts tarifaires; permettre au PCG de fixer des référentiels départementaux de coûts et des indicateurs de convergence; confier à la CNSA la réalisation d études de coûts et de leurs déterminants y compris pourlesesmscg; Contributions reçues ADF(suite) financer les soins par forfait global pour réduire le reste à charge; étudier la faisabilité d un sur-loyer de solidarité dans le cadre de la convention d AS du L pour les non bénéficiaires de l ASH dans les Ehpad totalement HAS. Guide juridique et financier CPOM dans les Ehpad(janv. 12) Courrier à la Ministre relatif à la circulaire CPOM du 25/07/13(28/08/13) Réponsedel ADFàlaCourdescomptes(5/01/14) Support relatif à l habilitation AS des Ehpad Réforme de l AS départementale à l hébergement des PA et promotion des CPOM : projets d amendements, outils de régulation : retrait d HAS, barèmes et règles de calcul des tarifs, prise en compte des ressources pour la détermination du tarif H et limitation de l évolution des tarifs H des établissements HAS Tarification des Ehpad issu du nouvel art. L FNADEPA/SYNERPA Quel est le contenu de la convention aide sociale? Quels établissements sont concernés? 8 4

5 1.2 Contributions reçues FNAPAEF Réponses aux projets d amendements de l ADF: conteste le retrait d HAS : rappelle que l ASH est un dernier recours et que le principal financeur est le résident et sa famille; s agissant des barèmes et règles de calcul des tarifs, de la prise en compte des ressources pour la détermination du tarif H et de la limitation de l évolution des tarifs H des établissements HAS: Les ressauts tarifaires sont principalement dus à l impact de travaux, Le contenu des tarifs doit être décomposé, Les résidents payants ne sont pas plus protégés que les bénéficiaires de l ASH, Inégalitédespersonnes faceàlasantéetàlaperted autonomie Une entrée en établissement contrainte et non choisie Un fort décalage entre les ressources (retraites très faible des femmes, réforme des retraites pour les générations à venir) et le tarif des Ehpad(2200 /mois en moy.) Doublepeine :l étatdesantéetlapertedesressourcesetdupatrimoine. Note relative au GTT 1 : reprenant les éléments précédents. Opposée à la prise en 9 compte des ressources des résidents dans la modulation des tarifs. 1.2 Contributions reçues FEHAP Généralisation du CPOM et définition du seuil prévu par la loi Modification de l art. L ou définition du seuil à l art. L , ce dernier article neconcernant quelesesmsfinancésparl EtatoulesARS. Nombreux OG pluri-établissements Décloisonnement et parcours Le seuil proposé renvoie au code du commerce: l article L.612-1(R.612-1). Frais de siège: enjeu de consolidation de leur financement compte tenu de la dimension du CPOM Autorisation renouvelé/accordée sur la durée du CPOM, prélèvement sur la DGC et non ESMS/ESMS. Financement de MIGAC afin de dépasser la contrainte du financement actuel: Alimentées par le FIR (dont le cadre est modifié par l art. 56 de la LFSS 2015) ou la conférence des financeurs. Contexte CPOM et périmètre large ESMS. Abrogation de la circulaire du 25 juillet 2013 relative aux CPOM 10 5

6 1.2 Contributions reçues FEHAP(suite) Abrogationdelacirculairedu25juillet2013relative auxcpom: Pour tenir compte de la généralisation du CPOM La nature du contrat: contrat administratif, ressort TITSS/TA Document administratif communicable Révision des dispositions réglementaires relatives à la pluriannualité budgétaire (ss- 6, 3,ss-section1,section2,chap.4,titre1,livre3) EHESP Favorable à un modèle de CPOM souple pour s adapter au contexte de chaque établissement CPOM Ehpad qui doit pouvoir inclure d autres catégories d ESMS et qui doit pouvoir être mono-établissements(nombreux OG mono-établissement, publics notamment) Le CPOM doit comporter systématiquement des indicateurs adaptés et négociés qui s imposent contractuellement. EPRD souhaitable pour tous les ESMS(harmonisation avec sanitaire, appropriation facilitée. Il pourrait être utilisé qq soit le mode de tarification(hors tarifs ou financement à la ressource) Contributions reçues DGFiP L EPRD doit être appliqué à tous les budgets annexes d un Ehpad public autonome. Si l EPRD est rattaché au CPOM, quid en cas de non renouvellement du CPOM, retour au cadre«classique»? Difficilement envisageable Difficultés opérationnelles liées à la coexistence de 2 cadres de présentation différents pour des mêmes catégories d ESMS et du passage échelonné d un cadre à l autre. ContrainteadaptationSIHélios(aumieux1 er /01/17) Formation des acteurs Quelles règles budgétaires applicables : équilibre budgétaire, nature des crédits budgétaires(limitatifs ou évaluatifs), contrôle de l EPRD, Evolution du compte financier à prévoir Ex : réforme EPS et office publics de l habitat = 2 à 3 ans pour la mise en œuvre de changements budgétaires analogues. Annexes:lepérimètre, lesévolutionsenl.etr. 12 6

7 1.2 Contributions reçues SYNEAS Le CPOM peut-il prévoir un financement particulier pour encourager la prise en compte de la préventiondesrisques etnepasêtrefondéuniquement surlegmpetlegmps? La nouvelle réglementation CPOM prendra-t-elle en compte la rénovation de l'ordonnance Pathos? Comment les nouvelles mesures qui s imposent à chaque employeur seront-elles prises en compte? Par exemple, l augmentation de la TVA, la hausse du taux de la prévoyance du fait de la portabilité, celle des cotisations sociales etc. Comment permettre un mécanisme de révision permettant de faire face aux nouvelles charges? La nouvelle répartition AS-AMP (recommandation de la Cour des comptes) ne risque-t-elle pasdelimiterlenombredepostesenraisondusurcoûtengendré pourlesars? Quelle est la nature juridique désormais du CPOM? L annualité budgétaire de l Etat et du Conseil général ne risque-t-elle pas d être de nouveau opposée, ce qui ferait du CPOM une obligation seulement pour l établissement signataire? Lepérimètre ducpompour unehpadva au-delà dela seule partiedotationsoins. Comment contractualiser avec le conseil général? Sur la dépendance ou sur les personnes au titre de l aide sociale? 13 GTT n 1 10 février Retour sur la réunion du 27/01/15 et contributions reçues 2. Les amendements au PL ASV 3. de ressources 4. La suite 14 7

8 2 Les amendements au PL ASV Contrainte du calendrier d examen du projet de loi ASV. Deux grandes dispositions à insérer dans le projet de loi dès maintenant: Substitution CPOM/CTP: consensus global acquis GTT 1 L allocation : en anticipation des échanges 15 2 Les amendements au PL ASV Substitution CPOM/CTP: consensus global acquis GTT 1 Objectif global: recherche d efficience afin de réduire le reste à charge des résidents et de simplifier la gestion des Ehpad Moyen : substitution dans le CASF des CPOM aux CTP en définissant les éléments clefsdescpom=>articledebase:l ModificationduIdel art.l313-12ducasf: CPOM obligatoire: pour tous les EHPAD d un même département et relevant d un même gestionnaire Contrats tripartites Le cas échéant, possibilité d inclure dans le CPOM: Les Ehpad installés dans un autre département de la région, sous réserve de l accord des conseils généraux concernés D autres ESMS du même gestionnaire et du même ressort géographique 16 8

9 2 Les amendements au PL ASV Substitution CPOM/CTP: consensus global acquis GTT 1 ModificationduIdel art.l313-12ducasf(suite): DuréeduCPOM:5ans Programmation glissante des CPOM à signer ou renouveler: conjointe et sur 5 ans Principe de pluriannualité des financements (modalités de financements L.314-9) Possibilité pour le CPOM de valoir convention d'aide sociale(cas prévue aux art. L et L ) Dispositions transitoires: substitution à échéance des CTP et en fonction de la programmation arrêtée; prévoir situation CTP échues Les amendements au PL ASV Substitution CPOM/CTP: consensus global acquis GTT 1 Disposition balai : substituer «convention pluriannuelle» par «contrat pluriannuel d objectifs et de moyens» L ;L.311-8;L.313-6;L ;L.314-6;L.314-8;L DonnerauCPOMEhpadlesmêmeseffetqueleCPOMdel articlel : L : retour à l équilibre financier via avenant au CPOM L et suivants relatifs ESMS publics autonomes(l : le CA délibère sur le CPOMetL :budgetencohérenceavecleCPOM) 18 9

10 2 Les amendements au PL ASV Allocation : Objectif recherché : simplifier la gestion des Ehpad et permettre, via les mécanismes de tarification, l octroi de financements complémentaires de nature à réduire le RAC des résidents Moyen: Evolution rédactionnelle de l article L.314-2: revenir à une rédaction plus proche de celle qui existait avant 2008 et rendre à l article sa destination première d identification des trois types de financeurs, certaines dispositions relatives à la tarification étant transférées à l'article L introduire la possibilité de financements complémentaires par les ARS ou les CG dans le cadre des CPOM du I de l art. L , notamment en vue de couvrir des dépenses d investissements Compléments à l article L Préciser que les financements complémentaires sont pris en compte dans la dotation globalisée commune de chaque financeur Les amendements au PL ASV Allocation (suite): Compléments à l article L.314-9(suite) Prendre en compte un barème et des règles de calcul fixés par le président du conseil général dans la détermination des tarifs dépendance et un barème fixé dans le règlement départemental d'aide sociale pour le tarif hébergement. Limiterl'évolutionduTHfixéparlePCG. Modification de l article L afin de rattacher la notion d EPRD, non au financement par untarifmaisaucpomduidel'art.l Adaptations complémentaires Article L : permettre la prise en compte des frais de siège dans les CPOM Ehpad, au mêmetitrequedanslescpomdul Article L.232-8: APA à domicile Articles L et s.: textes relatifs aux ESSMS publics Mesures transitoires : Modalités de financement des Ehpad maintenues dans l attente du CPOM 20 10

11 GTT n 1 10 février Retour sur la réunion du 27/01/15 et contributions reçues 2. Les amendements au PL ASV 3. Premières propositions relatives à l allocation 4. La suite La pluriannualité budgétaire 3.2. Le périmètre des dépenses 3.3. Le mode de tarification 3.4. Le cadre de présentation budgétaire 3.5. Les questions impactant directement le reste à charge Les leviers d aide à l investissement L habilitation à recevoir des bénéficiaires de l aide sociale La fiscalité 3.6. Les sujets divers 22 11

12 La pluriannualité budgétaire Obligatoire dans le CPOM EHPAD Une révision possible à mi-parcours pour ARS et CG Un cycle budgétaire annuel allégé mais pas supprimé EPRD élaboré à la notification des financements CG et ARS Compte financier Dialogue de gestion : suivi des objectifs du contrat et des indicateurs, lien avec compte financier.enjeude+en+importantenfindecontrat. Visibilité à 5 ans pour le gestionnaire Le périmètre des dépenses Réécrire les art. R et s. Revoir le périmètre des sections tarifaires? FinancementdesAS-AMP:étatdeslieuxdelaCNSAsurleniveaudefinancementDetS A minima: réécrire l art. R relatif au vers plus de souplesse. Envisager d autres dépenses Professeurs d activité physique adaptée, psychologues(recommandation n 5 rapport de N. Destais), les transports Demande ARS : créer un dispositif optionnel en terme de transferts (avec transfert financier des soins de ville) Aller plus loin : fusion sections D & S = «soins et accompagnement» (compensation fin. et place CG)? Préciser le contenu du TP et du TG avec ou sans PUI (dispositifs médicaux : clarifier le 7 ème alinéa del art. L.314-8), «examensde biologieet deradiologie et lesmédicaments»(1 et2 de l art. R , fixés par arrêté), mettre en cohérence L. et R. Suppression du TP avec PUI(recommandation du rapport de N. Destais oct. 13)? 24 12

13 Le mode de tarification Art. L.314-2, L , L et les art. R et s., R et s. Financements de base de l hébergement permanent: ARS: références de financement => le tarif plafond national et la valeur régionale du point GMPS CG, au titre de l APA-E: des tarifs de référence (valeur départementale du point GIR dépendance), CG, au titre de l HAS : des tarifs de référence (tarif moyen / médian départemental / modulation en fonction des ressources). Modulation: au regard d indicateurs de gestion, par ex le taux d occupation, en fonction d objectifs contractuels visant à améliorer la qualité de l accompagnement ou résultat d indicateurs de qualité et d objectifs de santé publique. Trois moments: négociation du CPOM, notification annuelle, affectation du résultat, le cas échéant Financements complémentaires : pour certaines activités, certaines situations : canicule, PASA, UHR, transport AJ, participation à des études, expérimentations => donner une base juridique à ces dispositifs, via l actualisation de l arrêté de 1999 (CC de la CTP) et fixation du montant des forfaits par arrêté revalorisé annuellement Le mode de tarification(suite) Dotation globalisée commune par financeur par établissement (soins et dépendance) = somme des financements de base + / - modulation + le cas échéant financements complémentaires. Maintien de tarifs journaliers. Modalités d actualisation : application du taux d'actualisation régional annuel ou d'un taux fixe annuel défini dans le contrat (art. R ) +/- la modulation (?) + le cas échéant financement complémentaires. Une affectation des résultats négociée dans le contrat(r & R ), qui tienne compte de l origine de l excédent ou du déficit. Rappel art. R : «Lorsqu'ils font application des dispositions du I de l'article R , le contrat ou la convention peuvent prévoir, par dérogation au I de l'article R et à l'article R , que l'affectation des résultats est librement décidée par l'établissementou le service,dans le respectdes règlesfixées aux II,IIIetIV de l'article R ou de l'article R » Fongibilité entre sections dans des conditions à préciser: garanties à apporter à chaque financeur. des ARS prévoient déjà dans les CPOM la libre affectation. Contrepartie le reversement dans des conditions à préciser(adf). La convergence tarifaire : TP fixés par l arrêté du 26/02/09 modifié (pris en application du II de l art. L.314-3) et dont l échéance est fixée au 31/12/16 => Texte à adapter 26 13

14 Le cadre de présentation budgétaire: l EPRD Aujourd hui : cadre EHPAD annexes 3-1 et s. du CASF (fixé par décret CE) par section tarifaire + cadre normalisé des ESSMS pour les EHPAD publics autonomes. EPRDapplicable àtous,mêmeausecteurnonhas?3situations : EHPAD totalement HAS: tarifs administrés H-D-S EHPAD non HAS: tarifs administrés D-S EHPAD partiellement HAS: tarifs administrés D-S et partiellement H Reprendre les travaux de , recenser les EPRD utilisés localement(cnsa) Faut-il maintenir une répartition par financeur (tableau de correspondance)? EPRD = CRP par EHPAD (voire ESMS) + consolidé, vers une extension de l EPRD aux autres ESMS du périmètre du CPOM(DGFiP: incontournable pour les établissements publics). Compte financier/ compte d emploi Les questions impactant directement le reste à charge Améliorer les leviers d aide à l investissement en limitant l impact financier pour les résidents Aujourd hui, plusieurs dispositifs existent : PAI, affectation du résultat, CNR, FIR, frais financiers(art. R ). Enjeux : demande des ARS de pouvoir réaliser des aides en capital via les CNR (permettant de limiter le recours à l emprunt) et simultanément nécessité de limiter l impact des projets d investissement sur le tarif hébergement acquitté par les résidents Pistes pour faciliter les aides à l investissement via le CPOM-Ehpad: Affectation d excédents au financement de mesures d investissement Inclure dans les financements complémentaires des aides à l investissement Comment limiter l impact financier pour les résidents : Art. R relatif aux frais financiers Art. R relatif aux provisions réglementées pour le renouvellement des immobilisations(en amont du projet) et aux amortissements dérogatoires (immo. réalisée) 28 14

15 3 L habilitation partielle à recevoir des bénéficiaires de l aide sociale Mesurerl impactsurleracdesrésidents del HASàlapersonne ouàlaplace. La fiscalité Mettre à plat les règles applicables pour les EHPAD et les résidents Les sujets divers Fraisdesièges:peuvent êtretraitésdanslecpom,commepourlescpomdel articlel Dernier de l article L : «En application de l'article L et du I de l article L , l'autorisation de ces frais de siège social peut être effectuée dans le cadre d'un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens.» A distinguer des charges communes entre ESMS ou siège et ESMS : ex : IDE partagée entre plusieurs établissements ou médecin coordonateur du siège intervenant dans un ou plusieurs Ehpad. Financement de l accueil des personnes handicapées vieillissantes. Financement des accueils temporaires : AJ et HT. Montant forfaitaire soins défini par arrêté (revalorisé tous les ans) sur la base d un nombre de journées d ouverture. Tarifs de référence pour les départements. budget unique avec l Ehpad ou budget annexe ou structure autonome. Les Ehpad (voire les ESSMS) rattachés à un établissement public de santé : clarifier la situation juridique

16 GTT n 1 10 février Retour sur la réunion du 27/01/15 et contributions reçues 2. Les amendements au PL ASV 3. de ressources 4. La suite La suite ProchaineréunionduGTTn 1le24/03de10-13h Présentation de l'eprd dans le médico-social (EHESP) La fiscalité en Ehpad(IGAS) L aide sociale à l hébergement (IGAS) Présentation de l étude normes et moyens(cnsa) sous réserve Présentation de la synthèse des travaux sur HT(DGCS) sous réserve Dispositions réglementaires à modifier et toilettage du CC de la CTP sous réserve Trame de CPOM sous réserve A adapter en fonction des échanges et questions Rappel point d'étape GTP 15/04: textes juridiques/ pts de consensus et de divergences Contributions écrites pour le 5 mars DGCS-GT-EHPAD@sante.gouv.fr 32 16