MODE D EMPLOI. Pour établir votre contrat MonFinancier Liberté Vie «non résident», nous vous remercions de bien vouloir réunir les éléments suivants :

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1 MODE D EMPLOI NON RESIDENT MONFINANCIER LIBERTE VIE Pou établi vote contat MonFinancie Libeté Vie «non ésident», nous vous emecions de bien vouloi éuni les éléments suivants : Le bulletin de sousciption complété et signé en Fance. La copie de 2 Justificatifs d identité en cous de validité du souscipteu. Pemie justificatif au choix : - Cate nationale d identité (photocopie ecto et veso) - Passepot (photocopie des pages contenant la photo, l identité, la signatue et le numéo du passepot) - Tite de séjou (photocopie ecto et veso) Second justificatif au choix : - Cate nationale d identité (si la pemièe pièce est le passepot) - Passepot (si la pemièe pièce est la cate nationale d identité) - Pemis de conduie - Livet de famille (ou extait complet d acte de naissance) Le chèque en Euos tié su un compte bancaie domicilié en Fance dont vous êtes le titulaie et à l ode exclusif d ACMN Vie. Un justificatif de domicile de moins de 3 mois (factue EDF, gaz, eau, téléphonie fixe, quittance de loye). L attestation su l honneu de ésidence fiscale. L attestation su l honneu d expatiation. Le fomulaie FATCA complété et signé. Le fomulaie «MonFinancie & Vous» complété et signé. Le mandat de pélèvement SEPA et un RIB d un compte bancaie domicilié en Fance au nom du souscipteu (en cas de mise en place de vesements pogammés). Impotant : vote contat «non ésident» est consultable en ligne. Les actes de gestion peuvent ête initiés via vote accès client, mais doivent ête impimés, signés et etounés pa couie postal. Meci de envoye vote dossie complet à l aide de l enveloppe etou Ou Su enveloppe libe : MonFinancie - 4, ue Beaumanoi Rennes Besoin d aide? Nous contacte depuis l étange 0033(0) contact@monfinancie.com

2 SA d assuances su la vie Au capital de Entepise égie pa le Code des assuances 9 boulevad Gouvion-Saint-Cy PARIS Sien RCS Pais Société de coutage d assuances N ORIAS SAS au capital de Sien RCS Rennes 4, ue Beaumanoi Rennes bulletin de sousciption MonFinancie Libeté Vie Contat individuel d assuance su la vie dont les gaanties sont expimées en euos et en unités de compte souscit aupès d ACMN VIE. Contat égi pa le Code des assuances, elevant des banches 20 et 22 de l aticle R du même code Adesse Numéo de téléphone Numéo de client MF (esevé à ACMN VIE) Nouveau client Oui Non - N de contat M. Nom d usage Mme Pénom(s) (dans l ode de l état civil) Nom de famille (nom indiqué su l acte de naissance) Né(e) le Code postal pou la Fance REVENUS ANNUELS NETS DU FOYER à SOUSCRIPTEUR - ASSURÉ* ou Pays (pou l étange) Nationalité Fançaise Union Euopéenne Hos Union Euopéenne Copie ecto veso de la pièce d identité en cous de validité avec photogaphie emise : cate nationale d identité passepot cate de séjou Adesse Postale - Meci de joinde un justificatif de domicile de moins de 3 mois N Voie Code Postal Ville Pays Résidence fiscale pincipale Fance Union Euopéenne Hos Union Euopéenne En pésence d une ésidence fiscale située hos de Fance, compléte l annexe «Attestation su l honneu de ésidence fiscale» Commentaies : Situation familiale Célibataie Maié(e) Pacsé(e) Union libe Veuf(ve) Divocé(e) Régime matimonial Activité Pofessionnelle (se epote aux pofessions enoncées dans les tableaux ci-apès) Pofession actuelle ou denièe pofession execée Code CSP ( coespondant à la situation actuelle du souscipteu) Employeu Code NAF si tavailleu non salaié DONNÉES FINANCIÈRES ET PATRIMONIALES* (voi liste des pofessions INSEE dans le tableau en fin de document) Secteu d activité (voi liste des secteus d activité dans le tableau en fin de document) Etes vous une pesonne politiquement exposée** (PPE)? Oui (si oui, compléte l annexe «PPE») ** Au sens des aticles L et R du code monétaie et financie, est considéé comme une pesonne politiquement exposée : - Le client ésidant dans un aute Etat membe de l Union euopéenne ou un pays ties et qui est exposée à des isques paticulies en aison des fonctions politiques, juidictionnelles ou administatives (R561-18) qu il exece ou a execées pou le compte d un aute Etat. - Le client ésidant dans un aute Etat membe de l Union euopéenne ou un pays ties et qui est exposée à des isques paticulies en aison des fonctions politiques, juidictionnelles ou administatives qu execent ou ont execées des membes diects de sa famille ou des pesonnes connues pou lui ête étoitement associées (R561-18). ESTIMATION GLOBALE DU PATRIMOINE DU FOYER 0 à > à à > à > à > à > à > à > à > à > à > > à > > à > à > à Non * cochez la case coespondant à vote situation ou à vote choix. 1/5

3 OBJECTIF DU VERSEMENT* Constitue une épagne su le long teme Valoise un capital Tansmette un capital Constitue un complément de etaite Optimise vote fiscalité PROVENANCE DES FONDS AFFECTÉS À L OPÉRATION NATURE DATE MONTANT EN EURO AFFECTÉ À L OPÉRATION Revenus Héitage Donation Cession d actifs mobilies Vente immobilièe Cession d actifs pofessionnels Gains au jeu Autes (pécise) : TOTAL Des justificatifs pouont ête exigés pa ACMN VIE. DURÉE DU CONTRAT ans (min. 8 - max. 99 ans) - Au teme de cette duée, le contat est poogeable annuellement pa tacite econduction. Vesement initial, (min Fais 0 %) VERSEMENTS* Règlement pa chèque à l ode d ACMN VIE, tié depuis un compte bancaie ouvet en Fance au nom du souscipteu. Vesements Pogammés, (Fais 0 %) pa mois pa timeste pa semeste pa an Règlement pa pélèvement à compte du (Min. 75 ) (Min. 225 ) (Min. 450 ) (Min. 900 ) Rempli le Mandat SEPA et joinde un RIB d un compte bancaie ouvet en Fance au nom du souscipteu. Si le paiement pa chèque ou pa pélèvement est effectué su le compte bancaie d un ties, compléte l annexe ties payeu/bénéficiaie effectif. A tout moment, des justificatifs pouont ête exigés pa ACMN VIE. Dans le cade de la lutte conte le blanchiment des capitaux, notamment si le montant de l opéation ou le cumul des vesements des 12 denies mois, su le(s) contat(s), est supéieu ou égal à euos, il convient de joinde les justificatifs pobants au pésent bulletin de sousciption. Répatition du vesement : complétez le tableau «Ventilation ente les suppots» ci-apès. 0 5 OPTIONS D ARBITRAGES AUTOMATIQUES* Les options d abitages automatiques sont incompatibles avec les achats patiels égulies. Seules les options «Sécuisation des plus-values» et «Stop loss» peuvent ête combinées. Dynamisation Abitage annuel d un montant égal aux intéêts éalisés au tite du fonds en euos à destination d un ou plusieus suppots en unités de compte. (Complétez le tableau de ventilation ente les suppots ci-apès). Sécuisation des plus-values Abitage des plus-values (minimum 5 %, puis pa pas de 1 %) constatées su un ou plusieus suppots en unités de compte ves l un des fonds en euos (Pou le désinvestissement, complétez le tableau de ventilation ente les suppots ci-apès)). Rééquilibage Pemet le ééquilibage de la épatition des encous, su 5 suppots au maximum. (Complétez le tableau de ventilation ente les suppots ci-apès). Stop loss Désinvestissement total du ou des suppots en unités de compte sélectionnés losque le seuil de moins-value (minimum 5 %, puis pa pas de 1 %) est atteint et éinvestissement su le suppot monétaie éligible défini dans l annexe intitulée «Annexe Suppots financies». (Complétez le tableau de ventilation ente les suppots ci-apès). GARANTIE DÉCÈS PLANCHER OPTIONNELLE* Gaantie accessible uniquement au souscipteu âgé de 18 ans au moins et 70 ans au plus au jou de la sousciption Je choisis de bénéficie de la gaantie Décès Planche Optionnelle Les taifs et les caactéistiques de la gaantie sont pécisés dans les Conditions Généales valant notice d infomation et l annexe GARANTIE DÉCÈS PLANCHER OPTIONNELLE. * cochez la case coespondant à vote situation ou à vote choix. 2/5

4 RACHATS PARTIELS RÉGULIERS* En cas de mise en place de Rachats patiels égulies, les options d abitages automatiques ne peuvent êtes choisies pa le souscipteu. Je demande à compte du 1 6 La mise en place de Rachats Patiels Régulies Le montant souhaité pou les achats :, But (min 100 quelle que soit la péiodicité) La péiodicité : pa mois pa timeste pa semeste pa an Je souhaite que les achats soient effectués : su chaque suppot au poata de l encous détenu selon la ventilation indiquée dans le tableau de ventilation ente les suppots ci-apès L option fiscale choisie : Déclaation des poduits dans les evenus imposables** Pélèvement Fofaitaie Libéatoie** Joinde un RIB d un compte bancaie ouvet en Fance au nom du souscipteu. Dans le cade de la lutte conte le blanchiment des capitaux, notamment si le montant de l opéation ou le cumul des désinvestissements aux contat(s) su les 12 denies mois [achat(s), avance(s)], est supéieu ou égal à il convient de joinde les justificatifs pobants au pésent bulletin de sousciption. Nom du(des) fonds / suppot(s) VENTILATION ENTRE LES SUPPORTS Code ISIN Sélection Rendement Fonds en euos % % % % Vesement initial Vesements pogammés Rachats patiels égulies Rééquilibage (max 5 suppots) Dynamisation Sécuisation des plus-values (seuil min 5% - pas de 1%) Stop loss (seuil min 5% - pas de 1%) TOTAL 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % BÉNÉFICIAIRE(S) EN CAS DE DÉCÈS* Mon conjoint non sépaé de cops judiciaiement ou mon patenaie de PACS, à défaut mes enfants, nés ou à naîte, pa pats égales, vivants ou epésentés, à défaut mes héities. Le(s) bénéficiaie(s) suivant(s) : nom(s), pénom(s), date et lieu de naissance et coodonnées à défaut mes héities. Si nécessaie, joinde une lette en annexe. A note : dans le cas où le souscipteu choisit de édige libement la clause bénéficiaie, il doit pende la pécaution de pévoi un ang subsidiaie pou chacun des bénéficiaies désignés. * cochez la case coespondant à vote choix. ** Pou connaîte les incidences du choix de l option fiscale, vous pouvez vous éfée à l annexe des Conditions Généales valant notice d infomation intitulée Note Fiscale. 3/5

5 Le souscipteu econnaît ête conscient que les suppots financies du contat sont exposés aux fluctuations des machés financies. Il est pécisé que l assueu ne s engage que su le nombe d unités de compte mais pas su leu valeu, et que celle-ci, qui eflète la valeu d actifs sous-jacents, n est pas gaantie mais est sujette à des fluctuations à la hausse ou à la baisse dépendant en paticulie de l évolution des machés financies. En cochant cette case, le souscipteu econnaît avoi eçu et pis connaissance des Conditions Généales N MF04 valant notice d infomation. Il econnaît également avoi eçu et pis connaissance des caactéistiques pincipales des suppots en unités de compte choisis. Afin d enegiste vote demande, il est indispensable de coche la case ci-conte. Le souscipteu econnaît avoi pis connaissance de sa faculté de enonciation à la pésente sousciption et ête infomé qu à défaut de éception d un avis contaie de l assueu dans un délai de 15 jous suivant la éception pa l assueu du pésent bulletin de sousciption, il est éputé infomé que le contat est conclu dès l encaissement du vesement initial. Le souscipteu peut enonce au pésent contat pendant tente jous calendaies évolus à compte du moment où il est infomé que le contat est conclu. Cette enonciation doit ête faite pa lette ecommandée avec avis de éception, envoyée à l adesse suivante : ACMN VIE - 9 Boulevad Gouvion- Saint- Cy PARIS. Elle peut ête faite suivant le modèle de lette inclus dans le contat. Confomément à la Loi Infomatique et Libetés du 06/01/1978, le souscipteu dispose d un doit d accès, d opposition et de ectification des données le concenant qui figueaient su tout fichie à usage d ACMN VIE, de ses mandataies, sous-taitants, pestataies techniques et pestataies de sevice, éassueus ou coassueus, patenaies et oganismes pofessionnels concenés. Ces infomations sont nécessaies au taitement du dossie du souscipteu, notamment dans le cade de l application des dispositions des aticles L et L du code monétaie et financie. Le souscipteu peut exece son doit d accès, de ectification et d opposition diectement aupès du Sevice Consommateus d ACMN VIE, 9 boulevad Gouvion-Saint-Cy, PARIS. Le souscipteu econnaît avoi été infomé que le ecueil de ces infomations est obligatoie au taitement de son dossie et qu à défaut sa demande de sousciption ne poua pas ête pise en compte. Le souscipteu atteste l exactitude des infomations qui y sont potées. Pa ailleus, il autoise l intemédiaie en assuance à communique à l assueu en application des aticles L et L du code monétaie et financie toutes les infomations petinentes pou l execice des diligences énoncées à l aticle L du même code. Les éponses à l ensemble des éléments du document sont indispensables à l enegistement du contat. Ainsi, tout élément manquant engendea l ajounement du dossie. Fait à...., le en 2 exemplaies dont le souscipteu conseve une copie. 1 e exemplaie : ACMN VIE - 2 ème exemplaie : MONFINANCIER - 3 ème exemplaie : Souscipteu Retoune l exemplaie compagnie sans affanchi à : MonFinancie Libe Réponse n RENNES Cedex Joinde impéativement l ensemble des pièces demandées dans le pésent document Signatue du souscipteu pécédée de la mention Lu et appouvé ACMN VIE - BS MonFinancie Vie -12/2013 4/5

6 CSP - CODES PROFESSION INSEE Code Libellé Pofession Code Libellé Pofession 1000 Agiculteus 4700 Techniciens, Contemaîtes et Agents de maîtise 2100 Atisans 5400 Employés/Ouvies 2200 Commeçants et assimilés 4300 Pofession intemédiaie de la santé et du tavail social 3500 Pofessions de l'infomation des ats et des spectacles 4500 Fonction publique/clegé 4600 Pofessions intemédiaies administatives et commeciales des entepises 8400 Elèves/Etudiants 3400 Pofessions scientifiques 7000 Retaités/Inactifs 2300 Chefs d'entepise 10 salaiés ou plus 8100 Sans pofession 3700 Cades, ingénieus 3100 Pofession libéale NAF - CODES SECTEURS D ACTIVITE : Code Libellé secteu d activité Code Libellé secteu d activité A Agicultue, sylvicultue et pêche L Activités immobilièes B Industies extactives M Activités spécialisées, scientifiques et techniques C Industie manufactuièe N Activités de sevices administatifs et de soutien D Poduction et distibution d'électicité, gaz, vapeu, ai conditionné O Administation publique E Poduction et distibution d'eau assainissement, gestion des déchets P Enseignement F Constuction Q Santé humaine et action sociale G Commece épaation d'automobiles et de motocycles R Ats, spectacles et activités écéatives H Tanspots et enteposage S Autes activités de sevices I Hébegement et estauation T Activités des ménages en tant qu'employeus J Infomation et communication U Activités exta-teitoiales K Activités financièes et d'assuance LISTE INDICATIVE DES JUSTIFICATIFS PROBANTS DONATION Copie de l acte de donation notaié ou déclaation de don manuel (impimé CERFA) ET livet de famille ou attestation su l'honneu d'identité du/des donateu ou donataie SUCCESSION Acte notaié OU attestation du notaie mentionnant le montant des sommes eçues INDEMNITE D ASSURANCE / DOMMAGES-INTERETS Copie de la lette-chèque de la compagnie d'assuance ou du chèque CARPA. GAINS AUX JEUX Copie du chèque (Fançaise des jeux, PMU, etc.) ou de l'avis de viement OU attestation (avec date de vesement, montant, nom du bénéficiaie) OU elevé de compte faisant appaaîte l'oigine des fonds (Fançaise des jeux, PMU, etc.) PRIME / INDEMNITÉ DE LICENCIEMENT OU DE DÉPART EN RETRAITE Fiche de paie mentionnant la pime OU lette de licenciement ou solde de tout compte mentionnant l'indemnité VENTE DE TITRES, PARTS SOCIALES ou FONDS DE COMMERCE Bodeeau de cessions de tites / annonces légales / acte de cession des pats sociales OU attestation notaiée (avec date, pix de vente et épatition si plusieus vendeus) VENTE D IMMEUBLE (appatement, maison, etc.) Copie de l acte de vente OU attestation notaiée (avec date, pix de vente et épatition) EPARGNE BANCAIRE (potefeuille tites, PEL, PEA, etc.) Copie du elevé de compte ou de potefeuille mentionnant l'opéation CONTRATS D ASSURANCE VIE OU DE CAPITALISATION Copie du couie de l assueu avec montant et date de l opéation REVENUS Fiche de paie, tite de pension, avis d imposition, etc. DISTRIBUTIONS DE DIVIDENDES Pocès-vebal de l'assemblée généale autoisant le vesement de dividendes ET extait K-Bis de la société 5/5

7 SA d assuance su la vie au capital de euos Entepise égie pa le Code des assuances Siège social : 9, boulevad Gouvion Saint Cy Pais Sien RCS Pais Société de coutage d'assuances N ORIAS SAS au capital de Sien RCS Rennes 4, ue Beaumanoi Rennes ATTESTATION SUR L HONNEUR DE RESIDENCE FISCALE (A compléte pa le souscipteu) Je soussigné, M. Mme Mlle Nom Pénom Date de naissance Déclae su l honneu : Avoi actuellement la qualité de ésident fiscal pincipal dans l Etat suivant : Depuis le Adesse du cente des impôts de ma ésidence fiscale : Je econnais que toute faude entaînea les conséquences pénales telles que pévues pa l aticle du Nouveau Code Pénal*. Confomément à la Loi infomatique et libetés du 06/01/1978, vous disposez d un doit d accès et de ectification des données vous concenant qui figueaient su tout fichie à usage d'acmn VIE, de ses mandataies, des éassueus ou des oganismes pofessionnels concenés. Ces infomations sont nécessaies au taitement de vote dossie notamment dans le cade de l application des dispositions des aticles L et L du code monétaie et financie. Vous pouvez exece vote doit d accès et de ectification diectement aupès d ACMN VIE. Je econnais avoi été infomé que le ecueil de ces infomations est obligatoie au taitement de mon dossie et qu à défaut ma demande ne poua pas ête pise en compte. J atteste l exactitude des infomations qui y sont potées. Pa ailleus, j autoise l intemédiaie en assuance à communique à l assueu en application des aticles L et L du code monétaie et financie toutes les infomations petinentes pou l execice des diligences énoncées à l aticle L du même code. Fait à , le Signatue du souscipteu Pécédée de la mention manuscite : «je déclae sincèes les déclaations potées ci-dessus» * Aticle du Nouveau Code Pénal :, est puni d un an d empisonnement et de d amende le fait : - D établi une attestation ou un cetificat faisant état de faits matéiellement inexacts ; - De falsifie une attestation ou un cetificat oiginaiement sincèe ; - De faie usage d une attestation ou d un cetificat inexact ou falsifié ; Les peines sont potées à tois ans d empisonnement et à d amende losque l infaction est commise en vue de pote péjudice au Téso Public ou au patimoine d autui.. ACMN VIE - Annexe Résidence Fiscale - MonFinancie - févie 2012

8 ATTESTATION SUR L HONNEUR D EXPATRIATION TEMPORAIRE (A compléte pa le souscipteu/adhéent) Je soussigné(e), M. Mme Mlle Nom :... Pénom :.... Date de naissance : Déclae su l honneu : Avoi etenu actuellement comme domicile civil pincipal le lieu et l Etat suivant : Que la duée de mon expatiation est tempoaie et non définitive pou des aisons pofessionnelles. Je econnais pa ailleus que la loi applicable à mon contat d assuance vie ou de capitalisation est la loi fançaise. Je econnais que toute faude entaînea les conséquences pénales telles que pévues pa l aticle du Nouveau Code Pénal*. Confomément à la Loi Infomatique et Libetés du 06/01/1978, vous disposez d un doit d accès et de ectification des données vous concenant qui figueaient su tout fichie à usage d ACMN VIE, de ses mandataies, des éassueus ou des oganismes pofessionnels concenés. Ces infomations sont nécessaies au taitement de vote dossie notamment dans le cade de l application des dispositions des aticles L et L du code monétaie et financie. Vous pouvez exece vote doit d accès et de ectification diectement aupès d ACMN VIE. Je econnais avoi été infomé que le ecueil de ces infomations est obligatoie au taitement de mon dossie et qu à défaut ma demande ne poua pas ête pise en compte. J atteste l exactitude des infomations qui y sont potées. Pa ailleus, j autoise l intemédiaie en assuance à communique à l assueu en application des aticles L et L du code monétaie et financie toutes les infomations petinentes pou l execice des diligences énoncées à l aticle L du même code. Fait à...., le Signatue de l adhéent/souscipteu Pécédée de la mention manuscite : «je déclae sincèes les déclaations potées ci-dessus» * Aticle du Nouveau Code Pénal : «, est puni d un an d empisonnement et de d amende le fait : - D établi une attestation ou un cetificat faisant état de faits matéiellement inexacts ; - De falsifie une attestation ou un cetificat oiginaiement sincèe ; - De faie usage d une attestation ou d un cetificat inexact ou falsifié ; Les peines sont potées à tois ans d empisonnement et à d amende losque l infaction est commise en vue de pote péjudice au Téso Public ou au patimoine d autui.». ACMN VIE - Attestation d expatiation tempoaie - juin 2012

9 SA d assuances su la vie Au capital de Entepise égie pa le Code des assuances 9 boulevad Gouvion-Saint-Cy PARIS Sien RCS Pais Questionnaie FATCA : détemination du statut de pesonne améicaine (US Peson) (A compléte et à signe pa l adhéent/le souscipteu los de l ouvetue du contat) Dans le cade de la loi améicaine FATCA (Foeign Account Tax Compliance Act) et de l accod integouvenemental conclu le 14 novembe 2013 ente la Fance et les Etats-Unis visant à lutte conte l évasion fiscale des contibuables améicains détenant des avois financies à l étange, ACMN VIE est tenue d identifie les clients ayant un statut fiscal US et, le cas échéant, de tansmette au fisc améicain (IRS), via l administation fiscale fançaise, des infomations elatives au(x) contat(s) détenus pa ces clients. Dans ce cade, nous vous invitons à enseigne le questionnaie et l attestation su l honneu ci-dessous*. Nom d usage : Nom de famille (nom indiqué su l acte de naissance) : Pénom : - Etes-vous ésident fiscal des Etats-Unis? Oui (meci de vous appoche de vote intemédiaie en assuances) Non - Avez-vous la nationalité améicaine (nationalité unique ou double)? Oui (meci de compléte et signe le fomulaie fiscal W9 accessible dans la ubique «Documents poduits») Non - Répondez-vous à un ou plusieus des citèes suivants? Lieu de naissance aux Etats-Unis Adesse postale ou de domicile actuel aux Etats-Unis (y compis les boites postales améicaines) Numéo de téléphone aux Etats-Unis Ode de viement pemanent de fonds ves un compte détenu aux Etats-Unis Pocuation ou délégation de signatue donnée à une pesonne avec adesse aux Etats-Unis Si l un des citèes est véifié ET que vous n êtes pas un contibuable améicain, meci de compléte et signe le fomulaie fiscal W8-BEN accessible dans la ubique «Documents poduits». J atteste su l honneu de l exactitude des éponses appotées au questionnaie ci-dessus et cetifie ête : Non US Peson Us Peson * Cochez la(les) case(s) coespondant à vote situation Fait à , le Confomément à la Loi Infomatique et Libetés du 06/01/1978, vous disposez d un doit d accès, d opposition et de ectification des données vous concenant qui figueaient su tout fichie à usage d ACMN VIE, de ses mandataies, sous-taitants, pestataies techniques et pestataies de sevice, éassueus ou coassueus, patenaies et oganismes pofessionnels concenés. Ces infomations sont nécessaies au taitement de vote dossie, notamment dans le cade de l application de lois ou conventions conclues pa la Fance en vue d échanges à des fins fiscales. Vous pouvez exece vote doit d accès, de ectification et d opposition diectement aupès du Sevice Consommateus d ACMN VIE, 9, boulevad Gouvion-Saint-Cy, PARIS. Signatue ACMN VIE - Questionnaie FATCA - 07/2014

10 MonFinancie & Vous Document obligatoie Ce document est établi dans le cade du Code Monétaie et Financie. S assue d une pafaite connaissance de vote identité, de vote situation, de vos objectifs c est pou MonFinancie la nécessité de éponde à deux impéatifs : - Vous gaanti un conseil adapté à vote sensibilité et vos objectifs et vous pésente une offe de solutions d épagne en cohéence avec vote situation. - Nous confome à l aspect églementaie de note activité, notamment en matièe de lutte conte le blanchiment des capitaux et le financement du teoisme. Le législateu a placé au cente de nos obligations la nécessité d une vigilance accue pa le pincipe d une pafaite connaissance de nos clients. Les infomations collectées ci-apès font bien entendu l objet d un taitement confidentiel. 1- Situation actuelle Mme Melle M NOM: Pénom: Nom de jeune fille (s il y a lieu) : Vote adesse : Code Postal : Ville : Si difféente, meci de pécise l adesse de vote ésidence fiscale : Etes-vous une Pesonne Politiquement Exposée (PPE voi lexique)? Oui Non Pou vous contacte - Tél: Vous êtes né(e) le : jj / mm/ aaaa Vous êtes de Quelle est vote pofession? Si vous êtes etaité(e), meci de pécise vote fonction antéieue : Vote situation familliale : Maié(e) Sépaé(e) Veuf(ve) Pacsé(e) Célibataie Si vous êtes maié(e), meci de pécise vote égime matimonial : Communauté légale Sépaation de biens Communauté univeselle Aute : Nombe d enfants à chage? Lexique PPE : Pesonne exeçant, ou ayant cessé d exece depuis moins d un an, des fonctions politiques, juidictionnelles ou administatives. Vous avez éalisé écemment un entetien de découvete avec MonFinancie (audit, bilan de vote patimoine). Vote conseille a défini vos objectifs, ecueilli vos attentes, en cohéence à vote tempéament, >>> Vous pouvez vous ende diectement à la ubique n 6 de ce document. Vous souhaitez découvi vote visage patimonial (cette étude vous est offete) : >>> Penez endez-vous dès à pésent avec un Conseille (pa téléphone, ou en agence) afin de éalise un audit patimonial complet. Vous ne souhaitez pas bénéficie d une étude patimoniale complète : >>> Afin de éponde aux exigences de lutte conte le blanchiment d agent et exece note devoi de conseil, nous vous invitons à compléte ce document dans son intégalité. 2 - Revenus & Impôts Quel est le evenu annuel de vote foye : < de à de à de à de à > Etes-vous assujeti(e) à l impôt su la fotune (ISF)? Oui Non Et selon vote situation actuelle : - Quelle est vote capacité d épagne mensuelle? ou - Quel est vote besoin de evenu complémentaie mensuel? Paaphes 1/4

11 3 - Patimoine & cédits Estimation de vote patimoine global : < 100 K de 100 à 300 K de 300 à 450 K de 450 à 800 K de 800 à K de à K > K Le cas échéant, montant des cédits immobilies estant dus : Composition du patimoine : % ou K Résidence pincipale Résidence(s) secondaie(s) Immobilie locatif (dont SCPI) Epagne de cout teme (sans isque) : livet, CEL, PEL, Codevi,... Assuance-vie en fonds en Assuance-vie en Unités de compte PEA, compte-tites Aute : Epagne salaiale (PEE et/ou autes dispositifs), FCPI, FIP, SOFICA, Tempéament Vote expéience en matièe financièe : Avez-vous déjà (plusieus éponses possibles): - Passé un ode de bouse vous-même? Oui Non Si oui: <1 fois/an ente 1 et 5 fois/an tès égulièement - Investi dans des OPCVM Actions? Oui Non - Investi dans des FCPI, FIP, FCPR, Sofica ou diectement dans une PME? Oui Non - Investi dans de la «Piee-Papie» (SCPI, OPCI)? Oui Non Avez-vous déjà détenu un placement financie qui a connu une baisse de sa valeu? Oui Non Si oui, à quel niveau de moins-value : 5% 15% 30% Quel poucentage de vote patimoine mobilie cela epésentait-il? <5% ente 5 et 10% >10% Quelle a été vote éaction? J ai éinvesti J ai fait le dos ond Je l ai mal suppoté J ai paniqué et j ai vendu Vote niveau de connaissance en matièe financièe : Quel est vote niveau de connaissance en matièe financièe? (1 seule éponse possible) Faible Moyen Confimé Le saviez-vous? - Le fonds en euos d un contat d assuance-vie gaantit vote capital : oui non - Un investissement en OPCVM pésente un isque de pete en capital : oui non - On peut souscie des pats de SCPI dans un contat d assuance-vie : oui non Suivez-vous l actualité financièe (intenet, adio, tv, pesse écite)? oui non Connaite la épatition de vos actifs pemet d évalue l exposition au isque de vote patimoine mobilie De façon généale, pou vote patimoine : Vous occupez vous-même de vos placements Pende des décisions avec vote conseille Confie la gestion à des pofessionnels Et, plus pécisément, pou vos placements en Bouse : Défini vote tempéament d investisseu, c est mesue vote sensibilité au isque. Cette infomation est mise en pespective avec vos exigences et objectifs pou défini l adéquation de la (des) solution(s) d épagne etenue(s) Vous occupez vous-même de vos placements Pende des décisions avec vote conseille Confie la gestion à des pofessionnels Paaphes 2/4

12 5 - Vos attentes, vos objectifs patimoniaux Pami les popositions ci-dessous, cochez vos 5 objectifs pincipaux et classez-les de 1 à 5 selon le degé de pioité que vous leu accodez: De «1» : le plus impotant à «5»: le moins impotant Potége mon conjoint Pépae la tansmission de mon patimoine Optimise la entabilité de mon patimoine Pépae ma etaite Obteni des evenus complémentaies immédiats Me pémuni conte les accidents de la vie ou du isque de la dépendance Aide mes enfants Me constitue une épagne de pécaution de cout teme Me constitue un patimoine à moyen / long teme Réduie mon impôt (IR et/ou ISF) Aute(s) - à pécise: ) Cochez 2) Classez-les 5 objectifs de 1 à Vote pojet d investissement avec MonFinancie La(les) solution(s) d investissement etenue(s) : Assuance-vie Livet Dispositifs de éduction d impôts Immobilie SCPI Aute Quel est vote hoizon de placement? < 3 ans 5 à 8 ans > 8 ans Pendant la duée de détention de vote placement, vous êtes pêt à accepte des vaiations de capital de : 0% -5/+10% -10/+20% -20/+35% -35/+50% Quel montant envisagez-vous d investi? : Ces fonds poviennent de : Epagne déjà constituée Vente de biens immobilies Succession/donation Aute (meci de pécise) Nous attions vote attention su le fait que le conseil et/ou les péconisations de MonFinancie se basent notamment su les infomations collectées su ce document. Nous vous ecommandons d'y notifie des infomations complètes et sincèes au isque d altée l adéquation du conseil avec vote situation; en cas de non-éponse à ce questionnaie, MonFinancie ne poua vous délive aucun conseil. Vote situation familiale et/ou pofessionnelle peut évolue : nous vous invitons à infome MonFinancie de toute modification afin de pouvoi actualise vote situation et véifie la cohéence de vos placements. 3/4 Paaphes

13 7 - A popos de MonFinancie En application des difféentes législations auxquelles nos activités sont soumises, nous vous pions de touve ci-apès les statuts églementés de MonFinancie. Conseil en Investissements Financies inscit au egiste unique des intemédiaies en assuance, banque et finance (www. oias.f) sous le N Adhéent de la CNCIF sous le n D011939, association agéée pa l Autoité des Machés Financies et consultable su le site MonFinancie est autoisé à pecevoi des émunéations, liées aux décisions d investissement pises à l issue de pestation de conseil, des founisseus sélectionnés (assueus, banquies, géants, pomoteus, ) su tout ou patie des fais églés. Intemédiaie en Assuances : Coutie en assuance inscit au egiste unique des intemédiaies en assuance, banque et finance ( sous le N et positionné dans la catégoie «B», n étant pas soumis à une obligation contactuelle de tavaille exclusivement avec une ou plusieus entepises d assuance, et pouvant notamment pésente les opéations d assuance ou de capitalisation des établissements suivants : ACMN Vie, Apicil Assuances, E-Cie-Vie, Geneali Vie, Suaveni. Entepises d assuance avec lesquelles il existe un lien financie : Néant. Démachage Bancaie ou Financie. Identité des mandants: GE Money Bank, A plus Finance, 123 Ventue, Sigma gestion, Vatel Capital, Entepeneu Ventue, Tuenne Capital, OTC AM, Alto Invest, Inocap, Republic AM, Nestadio Capital, Calao Finance,Midi Capital, La Fançaise AM, Paef Gestion (liste complète su simple demande). MonFinancie SAS entetient une elation significative de natue capitalistique ou commeciale avec Republic Asset Management. Tansactions Immobilièes (sans maniement de fonds) : Titulaie de la cate pofessionnelle n délivée pa la Péfectue des Alpes Maitimes le 14/04/2009. Gaantie financièe confome à l aticle 35 modifié du décet du 20 juillet 1972 de aupès de Covéa Risks. Intemédiaie en Opéations de Banque et Sevices de Paiement éféencé au egiste unique des intemédiaies en assuance, banque et finance ( sous le N , appatenant à la catégoie de coutie en opéations de banque et en sevices de paiement. Établissements de cédit ou de paiement avec lesquels il existe un lien financie: Néant. Gaanties financièes et en Responsabilité civile pofessionnelle confomes aux aticles L341-5 et L541-3 du Code Monétaie et Financie et à l aticle L512-6 du code des Assuances, aupès de Covéa Risks, allées de l Euope, Clichy Cedex. En cas de litige, adessez vote demande pa voie postale à MonFinancie - 4 ue Beaumanoi Rennes. La pocédue de taitement des éclamations est disponible su simple demande. Les autoités de contôle de MonFinancie sont l Autoité de Contôle Pudentiel, 61 ue Taitbout Pais cedex 09 et l AMF, 17 place de la Bouse Pais cedex 02. Nous vous infomons que vous pouvez obteni, à tout moment, une mise à jou de ces difféentes infomations su note site Intenet. MonFinancie, Conseille en Investissement Financie D011939, Membe de la Chambe Nationale des Conseilles en Investissements Financies (CNCIF), association agée pa l Autoité des Machés Financie (AMF) Nom - Pénom : le : / / à: Signatue: KYC/MF/01/2014 Confomément à la loi n du 6 janvie 1978 elative à l'infomatique, aux fi chies et aux libetés, MonFinancie a déclaé à la Commission nationale de l'infomatique et des libetés (CNIL) sa détention d'infomations collectées (Récépissé n ). Les infomations vous concenant sont destinées à MonFinancie pou la gestion de vos données, et à ses patenaies pou la gestion de vos sousciptions. Les infomations ecueillies pouont ête utilisées pa MonFinancie, et pa ses patenaies pou tansmette aux pesonnes, dans le espect des textes en vigueu, des infomations ou offes commeciales, et ce pa tout moyen de communication (notamment pa couie postal ou/et électonique, téléphone...). Confomément à la loi Infomatique et Libetés N du 6 janvie 1978, toute pesonne dispose à tout moment d'un doit d'accès, de ectifi cation, d'opposition, notamment quant à l'usage à des fi ns de pospection commeciale, et de suppession des données la concenant. Pou exece l'un de ces doits, vous pouvez tansmette vote demande à : MonFinancie 4, ue Beaumanoi RENNES ou envoye un à contact@monfi nancie.com MonFinancie SAS, Société pa Actions Simplifiée au capital de ,00 euos, enegistée au RCS de Rennes sous le n Siège social : 4 Rue Beaumanoi Rennes - Tél : / Couiel : contact@monfinancie.com - Site Intenet: 4/4

14 MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA En signant ce fomulaie de mandat, vous autoisez ACMN VIE à envoye des instuctions à vote banque pou débite vote compte et vote banque à débite vote compte confomément aux instuctions d ACMN VIE. Vous bénéficiez du doit d ête embousé pa vote banque selon les conditions décites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de embousement doit ête pésentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de vote compte pou un pélèvement autoisé. Vos doits concenant le pésent mandat de pélèvement SEPA sont expliqués dans un document que vous pouvez obteni aupès de vote banque. Réféence unique du mandat LES CARACTÉRISTIQUES DE VOTRE MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA Type de pélèvement Objet de pélèvement Récuent (vesements pogammés) Ponctuel (vesement exceptionnel) Le mandat s applique au contat VOS COORDONNÉES ET CELLES DE VOTRE COMPTE QUI SERA DÉBITÉ Nom Vos coodonnées Pénom Adesse Code Postal Pays Vote compte débité IBAN FR / BIC Nom Identifiant céancie SEPA Nom, pénom du ties débiteu ACMN VIE FR87ZZZ Ville LES COORDONNÉES DE VOTRE CRÉANCIER TIERS DÉBITEUR POUR LE COMPTE DUQUEL LE PAIEMENT EST EFFECTUÉ Nom, pénom du souscipteu ACMN VIE - Mandat de pélèvement SEPA - 06/2013 Les infomations pesonnelles contenues dans le pésent mandat de pélèvement SEPA sont ésevées au céancie et la banque désignée. Elles ne sont pas utilisées à des fins autes que celles décites dans le mandat de pélèvement SEPA. Le signataie du mandat de pélèvement SEPA poua exece ses doits d opposition, d accès et de ectification tels que pévus aux aticles 38 et suivants de la loi n du 06 janvie 1978 modifiée elative à l infomatique, aux fichies et aux libetés. Le titulaie du compte et le céancie déclaent que l établissement du pésent mandat de pélèvement SEPA vaut notification du pélèvement au titulaie du compte, à la date mentionné ci-dessous. Si le mandat de pélèvement SEPA est établi pa Intenet dans le cade d un contat de sevice en ligne (CSL), il est appelé au débiteu que le pocédé de signatue électonique décit dans le CSL et auquel il a consenti constitue la peuve de l intégité des opéations exécutées en ligne. Fait en double exemplaie à...le Signatue du titulaie du compte SA d assuances su la vie au capital de Entepise égie pa le Code des assuances 9 boulevad Gouvion-Saint-Cy PARIS - Sien RCS Pais

15 NOTE FISCALE DU CONTRAT D ASSURANCE VIE LIBELLE EN EUROS ET/OU EN UNITES DE COMPTE dans le cade d une ésidence fiscale à l étange au jou de l évènement Les infomations fiscales potées su ce document sont données à tite puement indicatif, selon le égime fiscal en vigueu au , sous éseve de l évolution de la législation en vigueu au jou de l événement et n ont pas de valeu contactuelle Imposition des poduits (At. 125 A III et A du Code Généal des Impôts) Les dispositions suivantes concenent les poduits vesés dans le cade d un achat patiel ou total ou los du paiement du capital vie au teme du contat au pofit du souscipteu/adhéent ayant la qualité de non ésident au jou de la demande au sens de l aticle 4B du CGI. Ces poduits ne sont pas assujettis à l IRPP et suppotent obligatoiement un pélèvement fofaitaie libéatoie au taux de : 35 % si le achat intevient avant la quatième année du contat, 15 % si le achat intevient ente la quatième et la huitième année du contat, 7,50 % si le achat intevient apès la huitième année du contat. Le souscipteu/adhéent non ésident au jou de la demande, ne dispose pas de l abattement annuel de euos ou de euos. Su demande expesse los de l opéation, le souscipteu/l adhéent peut opte pou l application de la fiscalité des conventions intenationales dans l éventualité où une convention fiscale en matièe d impôt su le evenu ou en matièe de succession existe ente la Fance et son pays de ésidence. Imposition en cas de décès (At. 990 I et 757 B du CGI) : Vesements effectués apès le soixante-dixième annivesaie de l assué (aticle 757 B du CGI) : Les sommes vesées en Fance pa une pesonne non ésidente los de son décès sont d une pat imposables en Fance aux doits de mutation à tite gatuit déteminés suivant le degé de paenté existant ente l assué et le bénéficiaie et apès application d un abattement de et d aute pat, selon les ègles de l Etat de ésidence de l assué los de son décès. Les conventions intenationales peuvent éventuellement suppime cette double imposition et défini dans quel Etat l imposition sea due. Vesements effectués avant le soixante-dixième annivesaie de l assué (aticle 990 I du CGI) : Les pélèvements fofaitaies de 20 % et de 25 %, ponctionnés au-delà d un abattement de pa bénéficiaie, s appliquent automatiquement losque, au moment du décès de l assué : - l assué a son domicile fiscal en Fance au sens de l aticle 4B du CGI ; Ou - le bénéficiaie a son domicilie fiscal en Fance au sens de l aticle 4B et qu il l a eu pendant au moins 6 années au cous des 10 années pécédant le décès. Les pestations vesées aux bénéficiaies seont éventuellement assujetties aux ègles fiscales en vigueu dans l Etat de ésidence fiscale de l assué au jou de son décès. Contibutions sociales : La CRDS, la CSG, le pélèvement social et les contibutions additionnelles ne sont pas applicables aux non-ésidents quel que soit l Etat de ésidence au jou de l événement.