Guide de sélection des risques - SoinsVie

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1 Guide de sélection des risques - SoinsVie P R O D U I T S P R E S T A T I O N S D U V I V A N T

2 Table des matières Objet du présent guide...3 Présélection...3 Les outils de tarification...5 L entretien téléphonique...5 L entretien en personne...5 Déclaration de médecin traitant (DMT)...5 Tarification financière Normes...6 Tarification médicale...8 Tableau du rapport taille/poids (hommes et femmes)...8 Troubles médicaux...9 Médicaments révélateurs d une affection non assurable...26 Les changements apportés en juin 2008 sont en jaune. 2 Juin 2008

3 Objet du présent guide Lors de l évaluation d une demande d assurance soins de longue durée (SLD), le tarificateur s intéresse non seulement aux antécédents médicaux du proposant, mais aussi à son niveau d autonomie et à ses capacités cognitives. Des facteurs comme l âge, la gravité des affections et les multiples problèmes de santé influent sur le risque. Pour en savoir davantage, reportez-vous à la section Tarification médicale du présent guide. Notre approche en matière de tarification met fortement l accent sur le client en tant que personne, sa capacité à conserver son autonomie, à s acquitter des activités de la vie quotidiennes (AVQ) et à préserver ses facultés cognitives. Nous examinons aussi sa capacité à s acquitter des fonctions courantes ou quotidiennes, comme les tâches ménagères et la lessive, car ces activités permettent de prédire le besoin éventuel de soins de longue durée. Elles peuvent être évaluées en tenant compte de la durée ou du caractère chronique de la maladie sousjacente. Par exemple, une personne qui est aveugle depuis l enfance, mais qui est parvenue à maintenir son autonomie malgré son handicap, est assurable, tandis qu une personne qui perd la vue plus tard dans la vie ne sera pas assurable avant d avoir passé avec succès une période d adaptation. L environnement domestique et les conditions de vie influent également sur le risque. Il est donc impératif que vous procédiez à une évaluation préliminaire pour déterminer cet aspect et la pertinence de la couverture pour votre client. Notre Liste de vérification avant la souscription de SoinsVie vous facilitera la tâche voir Inforep, sous Assurance > Prestations du vivant > SoinsVie > Renseignements sur le produit. En cas de doute, soumettez une demande de présélection à : LB-prelim_underwriting_inquiry@manulife.com. Veuillez fournir le plus de renseignements possible : Âge Sexe Taille et poids Médicaments Problèmes médicaux Hospitalisations ou chirurgies récentes Montant d assurance et option de prestation désirée Présélection Votre client n est PAS admissible à la couverture s il : Est âgé de moins de 18 ans ou de plus de 80 ans N est ni citoyen canadien ni résident canadien (immigrant reçu) Réside au Canada depuis moins de 12 mois Ne parle ni le français ni l anglais A besoin d aide pour accomplir l une ou l autre des activités suivantes de la vie quotidienne (AVQ) : o Se laver o S habiller o Se nourrir o Aller aux toilettes o Se déplacer o Être continent 3 Juin 2008

4 A besoin d aide pour accomplir plusieurs des activités courantes de la vie quotidienne énumérées ci-dessous. Une considération individuelle sera accordée si le proposant peut accomplir toutes ces activités sauf une : o Faire la lessive o Cuisiner/Préparer les repas o Faire le ménage o Prendre des dispositions concernant le transport o Magasiner o Gérer ses finances personnelles o Prendre ses médicaments o Utiliser le téléphone Présente l une des limitations cognitives suivantes : o est désorienté o montre des signes de confusion o signale des pertes de mémoire o fait preuve d un manque de jugement o est incapable de prendre part au processus de la proposition o est incapable de se souvenir de ses antécédents médicaux Utilise actuellement un appareil fonctionnel (fauteuil roulant, déambulateur, canne à trois ou quatre pieds ou fauteuil tricycle motorisé) pour se déplacer (une considération individuelle sera accordée si le proposant utilise une canne à un pied ou un appareil orthopédique) Au cours des 24 derniers mois, le proposant : o a bénéficié d un service de repas livrés à domicile; o a reçu des prestations d invalidité (une considération individuelle sera accordée aux proposants qui reçoivent des indemnités partielles pour accidents du travail) o a eu recours à des services de soins de jour pour adultes ou de soins à domicile o a séjourné dans un centre d hébergement et de soins de longue durée, dans une pension et maison de santé ou dans une résidence avec services Est actuellement sous respirateur/oxygène ou dialyse Fait actuellement usage de produits du tabac et a des antécédents de diabète ou de maladies cardiaque, pulmonaire ou vasculaire Est en attente d examens médicaux, de conseils d orientation, d une investigation ou d une intervention chirurgicale (il pourra soumettre une proposition d assurance une fois que les procédures auront été complétées et si les résultats sont normaux) Est âgé de 50 ans ou plus et n a pas consulté un médecin au cours des trois dernières années (la demande de couverture pourra être étudiée dès que cette exigence aura été remplie) 4 Juin 2008

5 Les outils de tarification Il est important d indiquer au proposant ce à quoi il peut s attendre. Vous trouverez ci-après une liste d outils de tarification que l on emploie durant le processus de tarification. Veillez à ce que le proposant sache en quoi ils consistent. Même si tous ces outils ne sont pas nécessairement employés, le tarificateur devra utiliser, selon le cas, l un ou l autre d entre eux pour évaluer l assurabilité du proposant et ce, indépendamment de l âge ou des antécédents médicaux fournis. L entretien téléphonique Tous les proposants âgés de 70 ans ou moins devront participer à un entretien téléphonique. Cet entretien prendra de 30 à 40 minutes environ. Le but de cet entretien est d obtenir des renseignements pour la tarification, de la manière la plus rapide et directe possible. L intervieweur pourra poser certaines questions qui figurent déjà dans la proposition et demander des précisions sur les antécédents médicaux du proposant. Il se renseignera également sur la capacité de celui-ci à accomplir les activités suivantes : prendre soin de lui-même, prendre ses médicaments, effectuer une gestion financière de base, utiliser des appareils médicaux, s adonner à des loisirs. Il vérifiera si le proposant est disposé à signer une procuration. Il lui demandera en outre de répondre à quelques questions de base pour vérifier ses facultés cognitives. Il est essentiel que le proposant choisisse un moment et un endroit qui lui permettront de se concentrer sur l entretien et de bien comprendre les questions. Aucune autre personne ne devrait se trouver dans la pièce lors de l entretien. L entretien en personne Dans le cas des proposants âgés de 71 à 80 ans, nous prendrons des dispositions pour avoir un entretien en personne avec eux. Dans certains cas, nous pourrons demander un entretien en personne même avec des proposants plus jeunes, si leurs antécédents médicaux le justifient. Cet entretien durera une heure au maximum. En plus de poser les mêmes questions que celles d un entretien téléphonique, nous observerons le comportement du proposant de façon à mieux évaluer son niveau de mobilité et son autonomie fonctionnelle. Le fait de se préparer permettra d accélérer l entretien. Nous demanderons au proposant de fournir les renseignements suivants : Le nom de tous les médecins consultés au cours des cinq dernières années. Les dates et le détail des maladies, examens, évaluations, traitements et hospitalisations subis, particulièrement au cours des cinq dernières années. Des précisions sur les médicaments (type, posologie, nom du médecin qui les a prescrits, motif de la prescription, date à laquelle ils ont été prescrits pour la première fois). Les antécédents médicaux du père, de la mère, des frères et des sœurs, qui ont reçu, avant l âge de 65 ans, un diagnostic de maladie grave, comme la maladie d Alzheimer ou la maladie de Parkinson. La taille et le poids. Les activités quotidiennes actuelles. En outre, nous soumettrons le proposant à quelques tests cognitifs de base, semblables à ceux effectués lors d un entretien téléphonique, de façon à évaluer ses facultés cognitives. Déclaration de médecin traitant (DMT) Le Service de la tarification exige d office une DMT pour les clients de 71 ans ou plus ainsi que pour les clients de 70 ans ou moins, s il le juge nécessaire. Les conseillers ne sont pas autorisés à recueillir eux-mêmes ces documents. En raison de la nature unique du risque en assurance SLD, nous exigerons une copie intégrale de toutes les notes cliniques ainsi qu une copie des rapports et examens, plutôt qu un sommaire explicatif. 5 Juin 2008

6 Tarification financière Normes Votre client recevra, en franchise d impôt, des prestations de soins de longue durée qu il pourra utiliser comme bon lui semble, car elles ne sont pas directement liées au remboursement des dépenses. Il est donc essentiel d établir une corrélation entre le niveau de vie de l assuré au moment de la demande de couverture et le montant qu il pourra recevoir en franchise d impôt s il présente une demande de prestation. Il est possible de souscrire les montants suivants sans devoir satisfaire à des exigences de tarification financière : a) une prestation pour soins hors établissement pouvant atteindre $ par mois (3 000 $ par mois pour les soins en établissement), ou b) un montant d assurance pouvant atteindre $ (couverture individuelle), ou c) un montant d assurance pouvant atteindre $ (couverture partagée). Pour avoir droit à un montant supérieur aux montants susmentionnés, le client doit préciser le revenu du ménage* dans la proposition. Si ce revenu est inférieur à $, nous accorderons un montant d assurance pouvant atteindre : 2,5 fois le revenu du ménage (couverture individuelle), ou 5 fois le revenu du ménage (couverture partagée). Si le revenu du ménage est de $ ou plus, nous accorderons un montant d assurance pouvant atteindre $ (couverture individuelle) ou $ (couverture partagée). * Revenu du ménage s entend du montant déclaré à la ligne 150 de la plus récente déclaration de revenus du particulier (également indiqué sur l avis de cotisation). Comme nous prendrons également en compte le revenu indiqué à la ligne 150 de la déclaration de revenus du conjoint, ce montant doit aussi être indiqué dans la proposition. Nous n exigerons pas d office une copie du feuillet T1 ou de l avis de cotisation au moment de la tarification, mais nous nous réservons le droit de la demander. Exemple : Le client demande une couverture sur une tête (individuelle). Le revenu indiqué à la ligne 150 pour le client est de $. Le revenu indiqué à la ligne 150 pour le conjoint est de $. Le revenu du ménage est donc de $. Montant d assurance maximum = $ x 2,5 = $ Par conséquent, le client pourrait souscrire jusqu à $ d assurance SoinsVie assortie d une option de prestation de 2 % ou de 1 %. S il choisit une option de prestation de 0,5 %, il pourrait souscrire jusqu à $ d assurance SoinsVie (qui procurerait une prestation de $ par mois pour des soins hors établissement ou de $ par mois pour des soins en établissement). Remarques spéciales 1. Les maximums indiqués ci-dessus s appliquent au montant que nous établirons. Si le revenu du client diminue après l établissement de la couverture, cette diminution n aura aucun effet sur le montant des prestations. De plus, si le client souscrit la garantie Protection contre l inflation, le montant des prestations pourrait dépasser le montant maximal indiqué ci-dessus. 2. Le montant d assurance que nous établirons est également soumis aux plafonds à l établissement suivants dans le cas des prestations pour soins : $ par mois pour les soins hors établissement et $ par mois pour les soins en établissement. 3. Dans le cas des clients ayant un avoir net considérable, nous pourrions accorder des montants plus élevés, compte tenu de l avoir net du ménage. Le tarificateur demandera alors de remplir un formulaire portant sur le supplément lié à l avoir net. 4. Si les primes de la couverture SoinsVie sont payées par un membre de la famille, le montant d assurance à accorder fera l objet d un examen individuel. Veuillez joindre une lettre d accompagnement détaillée. 6 Juin 2008

7 5. Si le client paie les primes au moyen de profits non répartis de sa société, le montant d assurance à accorder fera l objet d un examen individuel. Veuillez joindre une lettre d accompagnement détaillée. 6. Si le client a une autre assurance soins de longue durée en vigueur, nous prendrons en considération cette couverture pour déterminer le montant d assurance. 7 Juin 2008

8 Tarification médicale La décision la plus probable qui sera rendue par le Service de la tarification à l égard de chaque état pathologique est indiquée ci-après. Plusieurs proposants qui demandent à souscrire une assurance soins de longue durée peuvent présenter plus d un état pathologique, et cela peut influer sur la décision de la tarification. Nous faisons de notre mieux pour soumettre une offre à chaque proposant, mais certains états pathologiques ou une combinaison d états pathologiques nous empêchent parfois de le faire. N oubliez pas que le présent document ne constitue qu un guide. Le tarificateur évaluera chaque cas en tenant compte de la gravité, de la stabilité et du contrôle de l affection, ainsi que des antécédents médicaux et du niveau d activité pouvant avoir une incidence sur l assurabilité du proposant. Tableau du rapport taille/poids (hommes et femmes) Le tableau ci-après est donné à titre d exemple uniquement. Les demandes de couverture de certains clients présentant un état de santé hors des limites stipulées ci-après pourront être prises en considération, s il n y a ni complication ni perte des capacités fonctionnelles. Si votre client se situe en dehors des limites stipulées, nous vous recommandons de communiquer avec le Service de la tarification avant de soumettre la proposition. Taille Poids minimum (lb) Poids maximum (lb) " Juin 2008

9 Troubles médicaux Légende Abréviation REP Signification Accepté Refusé Reporté Considération individuelle* * Considération individuelle Par «Considération individuelle», on entend les états pathologiques qui seront étudiés au cas par cas pour en déterminer l assurabilité. Le tarificateur évaluera chaque cas en tenant compte de la gravité, de la stabilité et du contrôle de l affection, ainsi que des antécédents médicaux et du niveau d activité pouvant avoir une incidence sur l assurabilité du proposant. Sida, Para-sida, Séropositif pour le VIH ALCOOLISME; ABUS D ALCOOL OU DE MÉDICAMENTS Abstinence, depuis moins de 3 ans Abstinence, depuis plus de 3 ans; exploration fonctionnelle du foie normale; aucune complication MALADIE D ALZHEIMER AMPUTATION DMT Un membre, par suite de trauma, depuis moins de 6 mois, adaptation totale, aucune aide nécessaire Par suite de maladie, ou amputation de plusieurs membres SCLÉROSE LATÉRALE AMYOTROPHIQUE (SLA) (Maladie de Lou-Gehrig) ANÉMIE DMT Carence en fer ou anémie pernicieuse, contrôlée, asymptomatique stable depuis plus de 6 mois Analyses du sang anormales ou cause inconnue ou en évolution REP 6 mois Chronique ou grave 9 Juin 2008

10 ANÉVRISME DMT Cérébral, correction chirurgicale, aucune séquelle depuis plus de 12 mois Cérébral, aucune correction chirurgicale, taille stable depuis plus de 48 mois Abdominal, aucune correction chirurgicale, moins de 5 cm, stable depuis plus de 6 mois Abdominal, correction chirurgicale, guérison complète depuis plus de 6 mois Anévrisme, tout genre, usage actuel de tabac ou plus de 5 cm, ou anévrismes multiples ANGIOPLASTIE voir Coronaropathie ANGINE voir Coronaropathie SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE DMT Aucune restriction, pas d usage de stéroïdes, stable depuis plus de 6 mois ANXIÉTÉ DMT Légère, bien contrôlée avec ou sans médicament (pas plus de 3 médicaments) depuis plus de 6 mois Bien contrôlée, aucune restriction, traitée avec plus de 3 médicaments depuis plus de 6 mois Sévère ou non contrôlée, ou visite au service des urgences dans les 36 derniers mois ou antécédents d hospitalisation au cours des 4 dernières années ARYTHMIE DMT Fibrillation auriculaire, stable, non-fumeur, pas de maladie cardiaque sous-jacente, contrôlée depuis plus de 6 mois Bradycardie (ralentissement de la fréquence cardiaque), stable Tachycardie (accélération de la fréquence cardiaque), stable Présence d un stimulateur cardiaque depuis plus de 3 mois, stable, symptomatique Fibrillation auriculaire, actuellement fumeur ou a cessé de fumer depuis moins de 24 mois Tout type instable ou difficile à contrôler, avec des complications ou qui nécessite un fibrillateur cardiaque ARTÉRITE DMT Asymptomatique, stable, sans traitement, aucune restriction, non-fumeur depuis les 24 derniers mois depuis plus de 24 mois Autres cas 10 Juin 2008

11 ARTHRITE Aucun des différents types d arthrite ne doit présenter une limitation dans les AVQ et dans les activités contribuant à la vie quotidienne (voir section sur la présélection) Ostéoarthrite ou arthrose : bénigne, usage de médicaments sans ordonnance Ostéoarthrite ou arthrose : bénigne, bien contrôlée par l usage de médicaments sur ordonnance DMT Polyarthrite rhumatoïde : asymptomatique, jusqu à 6 mg de stéroïdes et/ou immunosuppresseurs DMT Polyarthrite rhumatoïde : usage de stéroïdes de plus de 6 mg, sévère, déformations articulaires multiples, ou polyarthrite juvénile AMIANTOSE ou MALADIE DES MINEURS voir Maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) APPAREILS FONCTIONNELS (l affection pour laquelle ils sont prescrits doit être assurable) DMT Appareil orthopédique Canne (pointe simple) : usage occasionnel à l extérieur Canne (pointe simple) : usage permanent Canne (tripode ou tétrapode) Colostomie : adaptation totale, bon entretien plus de 24 mois Colostomie : manque d adaptation, entretien difficile Béquilles : usage courant Sonde d alimentation IIéostomie : adaptation totale, bon entretien - plus de 24 mois Pompe à insuline Respirateur/Oxygène : guérison complète Respirateur/Oxygène : usage courant Monte-escalier Cathéter urinaire : à demeure, usage actuel Cathéter urinaire : intermittent, auto-cathérisme, stable depuis plus de 24 mois Fauteuil roulant/marchette : usage courant REP 11 Juin 2008

12 ASTHME Saisonnier : bénin, contrôlé avec des médicaments, usage occasionnel de courte durée de stéroïdes Traitement chronique, bien contrôlé sans restrictions et stable, exploration fonctionnelle pulmonaire de base depuis plus de 6 mois DMT Sévère, mal contrôlé, hospitalisations fréquentes, usage oral chronique de stéroïdes, usage d oxygène ou usage de produits du tabac au cours des 24 derniers mois ATAXIE FIBRILLATION AURICULAIRE voir Arythmie TROUBLES DU DOS DMT Discopathie dégénérative : (contrôlée signifie complètement fonctionnel et sans limitations des activités) Bénigne, sous contrôle grâce à des médicaments sans ordonnance Modérée, soins de physiothérapie menés à terme avec succès, asymptomatique depuis plus de 3 mois Opérée, (par fusion) guérison complète depuis six mois; opérée, (autrement que par fusion) guérison complète depuis six mois Usage continu de stéroïdes de 6 mg ou plus, douleur chronique, déficit ou intervention chirurgicale recommandée Hernie discale : Guérison complète depuis six mois, aucune restriction des activités Non opérée, complètement fonctionnel et aucune limitation des activités Nerf coincé ou sciatique : Asymptomatique, amplitude normale des mouvements, sans traitement depuis plus de 12 mois Scoliose : De mineure à modérée, aucune limitation fonctionnelle, asymptomatique Aiguë ou avec ostéoporose ou déficience neurologique Sténose canalaire : Opérée, (fusion) guérison complète depuis six mois, aucune limitation des activités Non opérée, complètement fonctionnel et aucune limitation des activités Chirurgies multiples du dos, reçoit actuellement des soins de physiothérapie, invalidité en cours ou chirurgie de prévue 12 Juin 2008

13 PARALYSIE FAALE PÉRIPHÉRIQUE DE BELL Guérison complète, aucune restriction, aucun traitement actif depuis plus de 6 mois CÉTÉ DMT Entièrement indemnisée, complètement autonome depuis plus de 24 mois Autres TROUBLES SANGUINS DMT TENSION ARTÉRIELLE (Hypertension) Lecture moyenne inférieure à 160/90, bien contrôlée et stable depuis 6 mois Mal contrôlée (lecture moyenne supérieure à 160/90) ou avec complications multiples (maladie du rein, diabète, cardiomyopathie, maladie vasculaire périphérique, fibrillation auriculaire) MALADIES OU TROUBLES MENTAUX, SYNDROME MENTAL ORGANIQUE TROUBLES MAMMAIRES Maladie polykystique des seins BRONCHECTASIE voir Maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) BRONCHITE (chronique) De bénigne à modérée, asymptomatique, non-fumeur depuis plus de 24 mois Modérée, médicaments multiples, asymptomatique, stable depuis plus de 24 mois Fumeur depuis les 24 derniers mois PONTAGE voir Coronaropathie CANCER DMT exigée pour tous les cancers, sauf le carcinome basocellulaire et le carcinome squameux de la peau Tout cancer avec signes de métastase Cancers autres que celui de la prostate : Stade 0 ou in-situ, aucun traitement, guérison complète, aucune complication Stade I, chirurgie et aucun traitement (chimio, radiation), guérison complète, aucune complication, pas de récidive depuis plus de 12 mois Stade II, chirurgie et aucun traitement (chimio, radiation), guérison complète, aucune complication, pas de récidive depuis plus de 24 mois Stade III, chirurgie et aucun traitement (chimio, radiation), guérison complète, aucune complication, pas de récidive depuis plus de 36 mois Stade IV, métastatique, récidivant, ganglions lymphatiques positifs, ou multiples (2 cancers ou plus) 13 Juin 2008

14 Prostate : Stade I et II, chirurgie et aucun traitement (chimio, radiation), ou stable avec thérapie par manipulation hormonale, PSA inférieur à 1, aucune complication depuis plus de 12 mois Stade III, chirurgie et aucun traitement (chimio, radiation) ou stable avec thérapie par manipulation hormonale, PSA inférieur à 1, aucune complication depuis plus de 24 mois Récidivant, chirurgie et aucun traitement (chimio, radiation), guérison complète, ou stable avec thérapie par manipulation hormonale, PSA inférieur à 1, aucune complication depuis plus de 24 mois Stade IV, métastatique, plus de 3 ganglions lymphatiques positifs, non traitée ou cancers multiples DÉFIBRILLATEUR CARDIOMYOPATHIE DMT Asymptomatique, bien contrôlée, aucune complication, stable depuis plus de 12 mois Symptomatique, ou avec plusieurs comorbidités (p. ex. : fibrillation auriculaire; maladie de l artère coronaire, diabète, remplacement de valvules cardiaques ou maladie vasculaire périphérique) MALADIE DE L ARTÈRE CAROTIDE DMT Asymptomatique, stable, aucune complication, non-fumeur depuis 24 mois, guérison complète depuis plus de 6 mois SYNDROME DU CANAL CARPIEN Opéré, guéri ou aucune chirurgie de prévue, aucune déficience fonctionnelle CATARACTE Opérée, guérison complète, aucune complication ni restriction Non opérée, aucune chirurgie recommandée ou prévue, aucune complication ni restriction Altération de la vision provoquant des complications ou restrictions significatives voir Cécité INFIRMITÉ MOTRICE CÉRÉBRALE IDENT CÉRÉBROVASCULAIRE voir Accident vasculaire cérébral RRHOSE DU FOIE COLITE ou MALADIE DE CROHN Syndrome du côlon irritable ou colite spastique Maladie de Crohn, Iléite régionale ou Colite ulcéreuse DMT REP Active dans les 6 mois Stable, bien contrôlée, usage de stéroïdes de moins de 5 mg, aucune complication, pas d érythème depuis 6 mois 14 Juin 2008

15 Chirurgie connexe, pas de maladie évolutive, guérison complète depuis 12 mois Avec complications, érythèmes multiples ou usage de stéroïdes de 6 mg ou plus par jour CONFUSION voir Perte de mémoire INSUFFISANCE CARDIAQUE CONGESTIVE DMT Épisode unique, aucune complication, non-fumeur, guérison complète depuis 6 mois Avec plusieurs comorbidités (p. ex. : fibrillation auriculaire, maladie de l artère carotide, maladie de l artère coronaire, diabète, remplacement de valvules cardiaques ou maladie vasculaire périphérique) ou fumeur depuis les 24 derniers mois) MPOC (Maladie pulmonaire obstructive chronique); EMPHYSÈME DMT Bénigne, asymptomatique, aucun traitement, non-fumeur depuis 24 mois Modérée, asymptomatique, usage intermittent de stéroïdes, non-fumeur depuis 24 mois Sévère, asymptomatique, difficulté à marcher, usage continu de stéroïdes ou fumeur depuis les 24 derniers mois CORONAROPATHIE (Angine, cardiopathie de l artériosclérose, pontage, crise cardiaque) DMT Asymptomatique, sténose inférieure à 75 % - depuis plus de 3 mois, maximum de 2 médicaments Pontage, sténose inférieure à 75 %, 65 ans ou moins, guérison complète depuis 3 mois Pontage, sténose inférieure à 75 %, 66 ans et plus, guérison complète depuis 6 mois Angine de poitrine : sténose inférieure à 75 %, peu importe l artère, maximum de deux médicaments et aucun symptôme depuis au moins 3 mois si le proposant a 65 ans ou moins (depuis au moins 6 mois s il a 66 ans ou plus) Antécédents d une des affections ou interventions ci-dessus et l un ou l autre des états suivants : le proposant a fumé au cours des 24 derniers mois, antécédents d accident ischémique transitoire (AIT) ou autres comorbidités tels diabète, fibrillation auriculaire, cardiomyopathie, maladie de l artère carotide ou maladie artérielle périphérique Angine - symptomatique ou instable Pontage ou autre chirurgie recommandée SYNDROME DE CUSHING Diagnostic ferme, asymptomatique et stable depuis plus de 12 mois FIBROSE KYSTIQUE DÉMENCE 15 Juin 2008

16 DÉPRESSION DMT Légère : stable, aucune restriction, pas plus de 2 médicaments non-antipsychotiques, bien contrôlée depuis plus de 6 mois Majeure; bipolaire; maniaco-dépression Contrôlée avec un maximum de 3 médicaments, complètement fonctionnel depuis plus de 12 mois Mal contrôlée ou avec une seule hospitalisation en 4 ans, ou des antécédents de thérapie par électrochocs, hospitalisations multiples, traitée avec un médicament antipsychotique ou plus de 3 médicaments non-antipsychotiques DIABÈTE SUCRÉ (Bien contrôlé signifie depuis 6 mois) DMT Bien contrôlé : régime, médicaments oraux, aucune complication, contrôlé depuis plus de 6 mois Bien contrôlé : jusqu à 50 unités d insuline, aucune complication Mal contrôlé ou complications telles que maladie du rein (néphropathie), rétinopathie, ulcère diabétique, AIT, fibrillation auriculaire, maladie vasculaire périphérique, cardiomyopathie, diagnostiqué comme juvénile ou Brittle, ou usage des produits de tabac au cours des 24 derniers mois DIALYSE DIVERTICULITE; DIVERTICULOSE Un seul épisode, asymptomatique depuis plus de 3 mois Usage de stéroïdes, moins de 6 mg par jour, ou jusqu à 2 chirurgies, guérison complète depuis plus de 6 mois Compliquée : occlusion intestinale ou saignement intestinal récurrent ou chirurgie prévue ÉTOURDISSEMENTS; VERTIGE (se reporter aux causes ci-après) DMT Neuronite vestibulaire : épisode unique, aucun symptôme depuis plus de 3 mois Vertige positionnel paroxystique bénin : contrôlé, aucun symptôme depuis plus de 3 mois Maladie de Ménière : contrôlée, aucun symptôme depuis plus de 6 mois Cause indéterminée, pas de déficience neurologique, asymptomatique depuis plus de 12 mois Récurrent, sévère ou accompagné de plusieurs chutes TOXICOMANIE; PHARMACODÉPENDANCE DMT voir Alcoolisme; Abus d alcool ou de médicaments TROUBLES DE L ALIMENTATION Anorexie ou boulimie ou aide requise pour la préparation des repas ou service de repas à domicile 16 Juin 2008

17 EMPHYSÈME voir MPOC (Maladie pulmonaire obstructive chronique) ENCÉPHALITE DMT Guérison complète depuis 24 mois, aucune séquelle, aucun trouble mental organique Avec séquelles ou non complètement guérie ENDARTÉRIECTOMIE voir Maladie de l artère carotide DMT ÉPILEPSIE; TROUBLES CONVULSIFS; CRISE VÉGÉTATIVE DMT Nouvellement diagnostiquée ou crises au cours des 12 derniers mois REP Bien contrôlée, pas plus de 2 médicaments, électroencéphalogramme et imagerie par résonance magnétique normaux, pas de crise depuis plus de 12 mois VARICES OESOPHAGIENNES OESOPHAGITE Reflux : contrôlé ÉVANOUISSEMENT voir Syncope FIBROMYALGIE/Syndrome de fatigue chronique DMT Légère, contrôlée avec un minimum de médicaments, aucune complication, aucune restriction, asymptomatique depuis plus de 6 mois Symptomatique, évolutive, invalidante, avec complications, ou avec usage continu de stéroïdes FRACTURES DMT Fracture unique, ne supporte pas de poids, guérison complète, aucune séquelle ni restriction, pas d antécédents d ostéoporose Fracture unique, ne supporte pas de poids, guérison complète, aucune séquelle ni restriction, pas d antécédents d ostéoporose depuis plus de 3 mois Crâne, aucune déficience depuis plus de 12 mois Accompagnée d une ou de plusieurs chutes, d étourdissements ou de vertiges, pas de guérison, douleur chronique, traitée avec des analgésiques narcotiques, ou antécédents d ostéoporose GLAUCOME Aucune altération de la vision, capable de prendre soin de soi-même Altération importante de la vision ou vision instable voir Cécité GOUTTE Bien contrôlée, régime ou jusqu à 2 médicaments, asymptomatique depuis plus de 24 mois Symptomatique, grave, crises récurrentes, déformation articulaire ou au moins 3 médicaments 17 Juin 2008

18 ARTHRITE GOUTTEUSE voir Arthrite SYNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ DMT Un seul épisode, depuis plus de 24 mois, aucune séquelle ni restriction Chronique ou récurrent ou avec séquelles ou restrictions MAUX DE TÊTE; MIGRAINES Contrôlés avec de l aspirine ou des médicaments sans ordonnance Contrôlés avec des médicaments sur ordonnance ou usage occasionnel de narcotiques DMT Investigation incomplète ou symptômes incapacitants REP CRISE CARDIAQUE voir Coronaropathie HÉMATOCHROMATOSE DMT Diagnostic ferme, aucune lésion des organes ou maladie du foie, phlébotomie pratiquée pas plus d une fois tous les quatre mois, stable depuis plus de 6 mois HÉMIPLÉGIE REP HÉPATITE DMT Hépatite A ou B : aiguë, guérison complète, sans traitement depuis plus de 3 mois Hépatite C : aiguë, épreuve de fonction hépatique normale, guérison complète depuis 18 mois Autres, y compris l hépatite alcoolique HERNIE Symptômes minimes, chirurgie non indiquée ou guérison complète après chirurgie Chirurgie prévue TROUBLES DE LA HANCHE DMT Remplacement de la hanche : guérison complète et aucun usage d appareils depuis 3 mois, aucune restriction Remplacement de la hanche recommandé ou prévu MALADIE DE HODGKIN (Guérison complète signifie que l opération chirurgicale et les traitements sont terminés) DMT Stade I ou II : guérison complète, stable, analyses du sang normales, asymptomatique, sans traitement depuis plus de 24 mois Stade I ou II : guérison complète, stable, analyses du sang normales, asymptomatique, sans traitement depuis plus de 48 mois Stade IV CHORÉE DE HUNTINGTON 18 Juin 2008

19 HYDROCÉPHALIE HYPERTENSION voir Tension artérielle INCONTINENCE (URINAIRE) DMT Stress, type urinaire, bien contrôlée, par des exercices ou des médicaments ou opérée : guérison complète, pas de symptômes d incontinence ou de limitations d ordre social ou fonctionnel Usage de bandelettes Besoin urgent, troubles du transit ou incontinence fécale RYTHME CARDIAQUE IRRÉGULIER voir Arythmie ARTHROPLASTIE Renvoie à une articulation précise NÉPHROPATHIE, INSUFFISANCE RÉNALE OU DIALYSE CALCULS RÉNAUX Présents, aucun symptôme ou aucune chirurgie prévue ou traitement par chirurgie, guérison complète Symptomatique ou avec une chirurgie prévue REP GFE DE REIN DMT Guérison complète, aucune complication, opérée depuis plus de 48 mois Symptomatique, épreuves de fonction rénale anormales ou insuffisance rénale TROUBLES DU GENOU (DMT pour les antécédents de remplacement du genou) Chirurgie arthroscopique : guérison complète, aucune restriction depuis plus de 3 mois Remplacement du genou : guérison complète et aucun usage d appareil, aucune restriction depuis plus de 3 mois Remplacement du genou : patient âgé de plus de 75 ans, guérison complète depuis plus de 6 mois Remplacement du genou : recommandé ou prévu TRANSPLANTATION HÉPATIQUE LUPUS DMT Système érythémateux Discoïde, bien contrôlé depuis plus de 12 mois MALADIE DE LYME DMT Rétablissement complet, aucune séquelle, aucun médicament depuis plus de 6 mois Avec séquelles ou usage continu de médicaments 19 Juin 2008

20 DÉGÉNÉRESCENCE MACULAIRE DMT Aucune perte de vision Avec importante altération de la vision voir Cécité PERTE DE MÉMOIRE MÉNINGITE DMT Guérison complète, aucune séquelle, aucun traitement depuis plus de 12 mois Active, chronique, traitement en cours ou avec séquelles MALADIE NERVEUSE; TROUBLE MENTAL voir Dépression PROLAPSUS DE LA VALVULE MITRALE Asymptomatique, aucune chirurgie prévue, traitement prophylactique seulement Symptomatique ou une chirurgie est prévue ou recommandée CONNECTIVITÉ MIXTE MYÉLOME MULTIPLE SCLÉROSE EN PLAQUES DYSTROPHIE MUSCULAIRE MYASTHÉNIE GRAVE Oculaire seulement, asymptomatique, sans traitement depuis plus de 24 mois Généralisée SYNDROME MYÉLODYSPLASIQUE MYÉLODYSPLASIE MYÉLOFIBROSE MYOSITE voir Polymyosite NARCOLEPSIE DMT Asymptomatique, aucune complication, bien contrôlée, avec ou sans médicaments depuis plus de 6 mois Récente, ne répond pas au traitement ou limitation fonctionnelle 20 Juin 2008

21 VESSIE NEUROGÈNE Proposant complètement autonome, aucune complication, stable depuis plus de 12 mois Nécessite une cathérisation intermittente, autonome, aucune restriction depuis plus de 12 mois Plus que 2 infections urinaires depuis 12 mois, traitement continu aux antibiotiques ou aux narcotiques NEUROPATHIE, NÉVRITE, NÉVRALGIE DMT Hernie discale ou autre trouble du dos : bénigne et aucune restriction Bénigne, non limitative, non évolutive, examen complet, aucune restriction, sans traitement depuis plus de 6 mois Bénigne, non limitative, non évolutive, médication en cours depuis plus de 24 mois De modérée à sévère, évolutive, usage d appareils adaptés, problèmes d équilibre, chutes, ou antécédents de diabète, d anémie ou d abus d alcool OBÉSITÉ voir Tableau du rapport taille/poids Avec complications, accompagnée d autres maladies, ou assistance requise GFE ou TRANSPLANTATION D ORGANES voir Greffe de rein (Note : les transplantations cardiaques, hépatiques et pulmonaires ne sont pas assurables) OSTÉOMYÉLITE DMT Asymptomatique, aucune restriction, guérison complète depuis plus de 6 mois Symptomatique ou avec complications résiduelles OSTÉROPOROSE ou OSTÉOPÉNIE DMT Perte osseuse, de légère à modérée : traitée, aucune restriction, stable, ni chutes ni fractures Perte osseuse, de modérée à sévère ou accompagnée de fractures STIMULATEUR CARDIAQUE DMT Asymptomatique, aucune restriction, stable, guérison complète, non-fumeur depuis 24 mois depuis plus de 3 mois Actuellement fumeur ou a cessé de fumer depuis moins de 24 mois, ou avec antécédents de crises cardiaques, d insuffisance cardiaque congestive ou d AIT au cours des 48 derniers mois MALADIE OSSEUSE DE PAGET DMT Asymptomatique, niveau normal de phosphate alcaline depuis plus de 12 mois Symptomatique, avec antécédents de multiples fractures ou niveau élevé de phosphate alcaline 21 Juin 2008

22 PANCRÉATITE; TROUBLES PANCRÉATIQUES DMT Un seul épisode aigu, pas d abus d alcool, guérison complète, asymptomatique depuis plus de 6 mois Chronique, active ou épisodes récidivants, antécédents d abus d alcool ou analyses du sang anormales PARALYSIE; PARAPLÉGIE MALADIE DE PARKINSON NEUROPATHIE PÉRIPHÉRIQUE voir Neuropathie MALADIE VASCULAIRE PÉRIPHÉRIQUE DMT Bénigne, asymptomatique, aucune complication, aucune restriction, pas de chirurgie prévue, non-fumeur depuis plus de 12 mois depuis plus de 3 mois Symptomatique ou traitée avec plus de 2 médicaments, ou comorbidités multiples (p. ex. claudication, ulcérations, pouls absent ou antécédents d amputations, diabète, fibrillation auriculaire; cardiomyopathie, maladie de l artère coronaire) ou fumeur depuis les 24 derniers mois PNEUMONIE Guérison complète, hospitalisation non nécessaire, aucune complication MALADIE DE VAQUEZ DMT Analyses du sang stables, traitement réussi, stable depuis plus de 12 mois PSEUDO-POLYARTHRITE RHIZOMÉLIQUE DMT Asymptomatique, usage de moins de 5 mg de stéroïdes par jour, en rémission depuis plus de 6 mois Symptomatique, usage quotidien de narcotiques ou déficience résiduelle PROSTATE (hypertrophie) DMT Hypertrophie de la prostate/hypertrophie bénigne de la prostate/prostatite, PSA < 6,0 Chirurgie ou biopsie recommandée, en évolution REP PSYCHOSE EMBOLIE PULMONAIRE DMT Un seul épisode : guérison complète, aucune complication depuis plus de 6 mois Deux épisodes, guérison complète, aucune complication depuis plus de 12 mois HYPERTENSION ARTÉRIELLE PULMONAIRE Découverte occasionnelle par échocardiogramme, asymptomatique et sans traitement, pas d usage de produits du tabac depuis 24 mois Symptomatique, sous traitement, usage de produits du tabac depuis 24 mois ou usage de stéroïdes TÉTRAPLÉGIE 22 Juin 2008

23 MALADIE DE RAYNAUD; PHÉNOMÈNE DE RAYNAUD DMT Non liée à une maladie conjonctive des tissus, stable, diagnostique confirmé, traitée avec moins de 3 médicaments depuis plus de 12 mois Liée à une maladie conjonctive des tissus, ou traitée avec 3 médicaments ou plus DYSTROPHIE SYMPATHIQUE SYNDROME DES JAMBES SANS REPOS DMT Bien documenté, aucune mention d une possible maladie de Parkinson, bien contrôlé par un médicament ou contrôlé par 2 médicaments et stable depuis plus de 12 mois Au moins 3 médicaments DÉCOLLEMENT DE LA RÉTINE Correction chirurgicale, aucune restriction SARCOÏDOSE DMT Asymptomatique, aucune complication, épreuve fonctionnelle respiratoire acceptable, sans traitement depuis plus de 12 mois Active, multiples sites, sous traitement, symptomatique ou aucune restriction SCHIZOPHRÉNIE SATIQUE Asymptomatique, amplitude normale des mouvements, sans traitement depuis plus de 12 mois SCLÉRODERMIE DMT Morphée, localisée sur la peau seulement, diagnostic bien établi, aucun usage de stéroïdes Affecte les organes internes TROUBLES CONVULSIFS voir Épilepsie ZONA Guéri, aucune séquelle ni usage quotidien continu de narcotiques SHUNT Cérébral SYNDROME DE SJÖGREN DMT Asymptomatique, sans traitement ou bien contrôlée avec moins de 3 médicaments, aucune complication Si liée à une maladie conjonctive des tissus, ou diagnostiquée, ou s il y a usage de stéroïdes APNÉE DU SOMMEIL DMT Symptômes légers ou modérés, répond bien au traitement, épreuve fonctionnelle respiratoire stable, aucune complication, aucun usage de produits du tabac depuis 24 mois Symptômes graves, ne répond pas au traitement, non fidèle au traitement ou usage de produits du tabac depuis 24 mois 23 Juin 2008

24 STÉNOSE LOMBAIRE voir Troubles du dos IDENT VASCULAIRE CÉRÉBRAL (AVC) SYNCOPE Épisode unique, bénin, vasovagal, asymptomatique depuis plus de 3 mois Épisodes multiples ou de cause inconnue THROMBOPHLÉBITE voir Phlébite TROUBLES DE LA THYROÏDE Hypothyroïdie; Hyperthyroïdie Bien contrôlés, avec ou sans médication IDENT ISCHÉMIQUE TRANSITOIRE (AIT) Épisode unique, asymptomatique, aucune séquelle, non-fumeur depuis 24 mois, pas d hypertension sous-jacente depuis plus de 18 mois Deux épisodes ou un épisode unique avec dommage physique ou cognitif, ou avec comorbidité (p. ex. : diabète, insuffisance cardiaque congestive, AVC, infarctus du myocarde, cardiopathie valvulaire ou fibrillation auriculaire) AMNÉSIE GLOBALE TRANSITOIRE DMT Épisode unique, asymptomatique, aucun dommage cognitif ou physique depuis plus de 18 mois TREMBLEMENT DMT Investigation complète et diagnostiqué comme étant de type bénin, essentiel, intentionnel ou familial, aucune restriction ou limitation, non-évolutif depuis plus de 12 mois TUMEURS voir Cancer pour les tumeurs cancéreuses ULCÈRE (Gastro-duodénal, gastrique, duodénal) Guérison complète, aucune complication, aucun antécédent de saignement Antécédents d hospitalisation ou de saignement, avec guérison complète, asymptomatique, aucune restriction depuis plus de 6 mois RECTOCOLITE HÉMORRAGIQUE voir Colite ALTÉRATION DE LA VISION Vision stable et bonne adaptation Altération progressive de la vision, quelques restrictions ou limitations, ou adaptation incomplète voir Cécité VEINES VARIQUEUSES Pas de maladie vasculaire sous-jacente, ni d ulcérations ni d éveinage, avec guérison complète depuis plus de 3 mois Ulcères non cicatrisants, ulcères récurrents, claudication ou varices oesophagiques MACROGLOBULINÉMIE PRIMAIRE 24 Juin 2008

25 MALADIE OU SYNDROME DE WALDENSTROM MALADIE DE WHIPPLE 25 Juin 2008

26 Médicaments révélateurs d une affection non assurable Les médicaments ci-après témoignent d une affection grave qui justifiera le refus de la proposition. La liste n est pas complète. Médicament Affection/Particularités Médicament Affection/Particularités Abilify Antipsychotique Mestinon Myasthénie grave Adriamycin Tumeurs malignes Méthadone Douleurs intenses Alkerna Myélome multiple Mirapex Maladie de Parkinson Aranesp Anémie Morphine Douleurs intenses Aricept Maladie d Alzheimer MS Contin Douleurs intenses Artane Maladie de Parkinson Namenda Maladie d Alzheimer Avonex Sclérose en plaques Narvane Antipsychotique A.Z.T VIH, sida Oxycontin Douleurs intenses Cogentin Maladie de Parkinson Parlodel Maladie de Parkinson Cognex Maladie d Alzheimer Parsidol Maladie de Parkinson Cyloserine Maladie d Alzheimer Permax Maladie de Parkinson Cytoxan Tumeurs malignes Plenaxis Stade avancé du cancer de la prostate D.D.I VIH, sida Procrit Anémie Depo-Provera Carcinome récurrent, métastatique, endométrial et rénal Purinthenol Rectocolite hémorragique évolutive grave Eldepryl Maladie de Parkinson Remicade Polyarthrite rhumatoïde; Maladie de Crohn Epogen Anémie Reminyl Maladie d Alzheimer Estinyl Cancer Rezulin Diabète Ergoloid Diminution des facultés Ridura Polyarthrite rhumatoïde mentales Exelon Maladie d Alzheimer; Démence Risperdal Antipsychotique Geodon Schizophrénie Seroquel Antipsychotique Gleevic Cancer; Leucémie Sinemet Maladie de Parkinson Chrysothérapie Arthrite Stelazine Antipsychotique Haldol Antipsychotique Usage de >10 mg par jour stéroïdes Hydergine Diminution des facultés Symmetrel Maladie de Parkinson mentales Imuran Immunodépresseur Thiothixene Antipsychotique Interféron Immunodépresseur Thorazine Antipsychotique L-Dopa Maladie de Parkinson Trilifon Antipsychotique Larodopa Maladie de Parkinson Zyprexa Antipsychotique Leukeran Tumeurs malignes Xyrem Narcolepsie Kineret Polyarthrite rhumatoïde 26 Juin 2008