Institut de la Francophonie pour la Médecine Tropicale ( IFMT ) Vientiane, RDP LAO. Anémies. Anémie. Anémies. Fardeau silencieux

Transcription

1 Institut de la Francophonie pour la Médecine Tropicale ( IFMT ) Vientiane, RDP LAO Anémies Anémie Fardeau silencieux Anémies Problème de santé publique négligé IFMT-MS-Mai.05 IFMT, MStrobel, Mai 03 1

2 Définitions Anémie: du nombre d hématies (GR) du taux Hb du taux d hématocrite (Ht) OMS : A simple: Hb <11g/dl Ht < 33% A sévère: Hb <7 g/dl Ht < 21% Anémie aigue / anémie chronique aigue = récente ; symptomatique ; chron: ancienne, asymptom. Anémie compensée / décompensée compensée / décompensée : capacité travail conservée ou non IFMT, MStrobel, Mai 03 2

3 Le fardeau de l anémie (monde) 1/3 de la population mondiale est anémique (2 milliards) 50% des enfants (PED) 2 popul. particulièrement touchées 66% des f. enceintes 75% des enfants en zone d endémie palustre Ce fardeau est bien identifié et mesuré Mais il y a peu de progrès : l incidence ne pas Ce fardeau est silencieux c est à dire que l anémie n est pas «visible» elle est méconnue / négligée IFMT, MStrobel, Mai 03 5

4 Echanges gazeux : hématies / poumon alveolar epithelial cell, capillary endothelial cell and the red cell Image reproduced from Mammalian Physiology lecture notes Permission granted by Physiology Dpt, McGill University, Canada IFMT, MStrobel, Mai 03 6

5 Conséquences 1 : mortalité L anémie la mortalité globale (facteur indirect) chez : 1. nouveau né ht mère < 30% entraîne hypotrophie fœtale mortalité néonatale 2. enfant 3. femme enceinte 4. accouchée 5. opéré IFMT, MStrobel, Mai 03 7

6 Conséquence 2 : capacité de production L Hb porte l oxygène O 2 aux tissus O 2 = «carburant» cellulaire n 1 Enfants : l anémie chronique perturbe la croissance & l apprentissage Adulte: l anémie la force de travail Hb 7-9g/dl = 50% de capacité travail IFMT, MStrobel, Mai 03 8

7 Prévalence estimée (%) Zone Age Enfant 0-4 ans Enfant 5-12a Adulte H 15-59a Adulte F 15-59a F enceinte Asie Afrique Europe- Amerique IFMT, MStrobel, Mai 03 9

8 IFMT, MStrobel, Mai 03 10

9 Les 3 grands mécanismes d anémie 1. Perte de sang 2. Production de GR 3. Destruction de GR IFMT, MStrobel, Mai 03 11

10 Les 3 grandes causes d anémie 1. carence en fer (iron defiviency anemia ou IDA) représente 50% des anémies dans le monde carence Fe = car. nutrition. n 1 dans le monde (préval.60-80%) parasitoses intestinales 2. paludisme dans toutes les zones endémiques l incidence de l A est 3. grossesse - accouchement - post partum 40-80% des femmes enceintes souffrent d anémie par IDA IFMT, MStrobel, Mai 03 12

11 Autres grandes causes de l anémie Pertes de sang Production réduite Destruction majorée cancers, hémopathies trouble crase sanguine hémopathies malignes, envahissement médull. aplasie médullaire Carences : folates, B12 parasitoses : schisto infections persistantes : VIH, autres virus maladies digestives & gyneco mal inflammatoires et auto-immunes insuffisance rénale chronique cancers, hémopathies splénomégalies (toutes causes (hypersplénisme) mal. auto-immunes médicaments médicaments et toxiques médicaments et toxiques IFMT, MStrobel, Mai 03 13

12 Anémies : objectifs 1. Reconnaître l anémie 2. Reconnaître / rechercher les signes associés 3. Apprécier : urgence / gravité / tolérance 4. Classer / comprendre : grands mécanismes et étiologies 5. Connaître / limiter les ex. complémentaires nécessaires 6. Connaître les causes des anémies les + fréquentes 7. Arriver à un Diagnostic étiologique 8. Traiter : Traitement(s) - inutile / nocif - étiologique - empirique IFMT, MStrobel, Mai 03 14

13 1. Reconnaître l anémie Symptômes 1. asthénie / fatigue 2. vertiges 3. dyspnée d effort (effort impossible) 4. tachycardie Signes 1. pâleur 2. tachycardie 3. souffle 4. urines rouges (hémolyse) 5. peau & muqueuses IFMT, MStrobel, Mai 03 15

14 2. Reconnaître les signes associés ( l anémie n est pas isolée ) à rechercher systématiquement ne sont pas liés à l anémie elle même, mais à sa cause ils aident donc au diagnostic étiologique IFMT, MStrobel, Mai 03 16

15 2. les signes associés 1. Ictère 2. Hburie 3. Hépato splénomégalie 4. Adénopathies 5. Infection 6. Fièvre 7. S. cutanéo-muqueux -Purpura - Angine, ulcérations orale 8. Oligurie / anurie IFMT, MStrobel, Mai 03 17

16 3. Apprécier - Rechercher Signes d urgence Signes de gravité Tolérance (définir) IFMT, MStrobel, Mai 03 18

17 3. Apprécier gravité / urgence / tolérance Gravité / Urgence Tolérance / Sévérité liée à mal-tolérance de l A liée à l étiologie 1. Choc (hémorragique) 2. Dyspnée de repos oedèmes (insuffisance cardiaque ) 3. Accident de transfusion 4. Infection associée 5. Paludisme 6. Aplasie médullaire 7. Hémopathie / Cancer Bonne Tolérance = sujet (quasi) asymptomatique Tolérance non liée à degré d anémie, mais à: - son mode d installation - sa cause une A profonde (Hb< 3-4g/dl) peut être bien tolérée quand - elle est chronique, - installée progressivement ( et de cause bénigne ) IFMT, MStrobel, Mai 03 19

18 4. Classer les différents types d A 1. Taille des GR = selon VGM < 80 = micro / = normo / > 98 = macrocytaire 2. Concentration en Hb (CCMH) < 31 = hypo / > 31 = normochrome 3. Régénération : Réticulocytes < = bas A non régénérative (arégénérative) > = hauts A régénérative 4. VS ou Normale = inflammatoire ou non Ex. * A microcytaire, non régénér carence en fer * A normochr. Normocyt. très régénérative hémolyse * A macrocytaire non régénérat. carence folates *A normochr. Normocyt. non régén. inflammatoire IFMT, MStrobel, Mai 03 20

19 4. Connaître mécanismes et étiologies ( 1 ) 1. Pertes sanguines par hémorragie 1. Hémorragie évidente extériorisée 2. Hémorragie interne non évidente 3. Hémorragie minime, occulte, mais chronique (cause de carence en fer) sièges les plus fréquents (à rechercher): A. digestif: ankylost, schisto, hernie hiatale, ulcère, K, AINS B. génital: métrorragies (fibrome), K C. stop! pas d autres investigations IFMT, MStrobel, Mai 03 21

20 4. Mécanismes et étiologies ( 2 ) 2. Insuffisance de production A. Carence en nutriments essentiels au GR Fer, folates*, vitamine B12*, alcoolisme*, malabsorption intestinale* B. Insuffisance rénale chronique C. Moelle : aplasie / insuffisance / envahissement D. Syndrome inflammatoire ( toutes causes ) E. Anémies génétiques (Fanconi) *causes d anémies marocytaires IFMT, MStrobel, Mai 03 22

21 4. Mécanismes et étiologies ( 3 ) 3. Excès de destruction = hémolyse 1. Accidentelle (ex?) 2. Infectieuse (ex?) 3. Médicamenteuse (ex?) 4. Auto-immune (ex?) 5. Génétique (ex?) IFMT, MStrobel, Mai 03 23

22 4. Mécanismes et étiologies ( 3 ) 3. Excès de destruction = hémolyse 1. Accidentelle ex. transfusion incompatible 2. Infectieuse paludisme 3. Médicamenteuse dapsone 4. Auto-immune lupus 5. Génétique ex.g6pd IFMT, MStrobel, Mai 03 24

23 5. Limiter les examens complémentaires au strict nécessaire Pour «débrouiller» le diagnostic et avancer dans la recherche étiologique, il faut : NFS : très riche d information Réticulocytes (si hémolyse suspectée) Hématozoaires VS (ou autre paramètre inflammation) Fer (ferritine) Bilirubine (seulement si hémolyse) ( suiv) IFMT, MStrobel, Mai 03 25

24 NFS (frottis mince coloré au MGG) Grande valeur pour orienter vers une étiologie Densité des hématies et des autres lignées (apalsie) Couleur dense ou pâle Taille : micro macrocytose, anisocytose Forme : en gouttes, en cible (target), hématies fantômes Hématies jeunes nuclées (réticulocytes) Présence d hématozoaires Corps intra-érythrocytaires IFMT, MStrobel, Mai 03 26

25 A)Hématies normales B) hématies jeunes avec noyau (thalassémie) A B IFMT, MStrobel, Mai 03 27

26 5. Limiter les examens complémentaires (2) Pour «débrouiller», il faut encore : Créatinine LDH (ou ASAT, SGOT) Auto-anticorps (Coombs, ACAN ) Plus rarement : myélogramme électrophorèse Hb, dosage G6PD IFMT, MStrobel, Mai 03 28

27 6. Les causes d anémie les plus fréquentes en Asie du sud est 1. Grossesse et suites de couches 2. Carence en fer (causes multiples) 3. Ankylostomiase 4. Paludisme aigu et P. chronique 5. Infections et syndr. inflammatoires prolongés 6. Malabsorption intestinale (parasitoses, sprue ) 7. Anémies génétiquement déterminées : Déficit G6PD //Thalassémies et autres hémoglobinopathies IFMT, MStrobel, Mai 03 29

28 6. Anémies hémolytiques génétiques : fréquentes dans le sud est asiatique 1. Enzymopathies : déficit G6PD (lié à X) (prévalence 5-30%) 2. Hémoglobinopathies (autosomiques) 1. β thalassémie (prévalence 5-10%) 2. α thalassémie (préval. 5-15%) 3. hémoglobinose E (préval. Cambodge 40-60%) 4. Hémoglobine Constant spring 5. Double hétérozygotie : E/βthal ; Constant spring/αthal IFMT, MStrobel, Mai 03 30

29 7. Faire un diagnostic étiologique VGM<8O VS Nl Reticulo Plaq Fe Carence Fe Hb <13 h (H adulte) <12 (femme enfant) <10,5 (grossesse) VGM VS Reticulocytes Plaquettes Fer, ferritine VGM Nl VS>60 Reticulo Nl Plaq Nl Ferritin VGM Nl VS Nl Retic Plaq Nl Fer Inflammat Hémolytic VGM>98 VS Nl Retic Nl Plaq N Fer, Ferrit N Carence folates B12 IFMT, MStrobel, Mai 03 31

30 8. Traitement des anémies (1) 8.1. Ce qui est inutile / nocif / dangereux : Donner du fer dans toutes les anémies (i, n) Transfuser une anémie bien tolérée (n, d) Transfuser sans avoir de diagnostic étiologique (sauf sauvetage vital) (n,d) Donner de la vitamine B12 (i) Prôner des interdits alimentaires (n) Manger de la terre (n) IFMT, MStrobel, Mai 03 32

31 8. Traitement des anémies (2) 8.2. Traitement préventif Déparasitage systématique (école) Supplémentation systématique en fer et acide folique : écoliers, femmes enceintes Prévention systématique du paludisme pendant la grossesse Donner peu de médicaments : G6PD. IFMT, MStrobel, Mai 03 34

32 8. Traitement des anémies (2) 8.3. Traitement étiologique et empirique fer (souvent empirique, 1 seule contrindic.) acide folique (idem, pas de contrindication) antiparasitaires (idem) Anti-paludéens transfusions : risques majeurs, traitement salvateur IFMT, MStrobel, Mai 03 35

33 Traitement des IDA : sels de fer habituellement voie orale IM possible si v.orale inefficace ou mal tolérée sulfate, fumarate, gluconate Fe dose (adulte): mg Fe élément / j durée 3 6 mois (pas plus!!) fractionner / prendre avec repas effet sur taux d Hb jugé à 1 mois en gén. Hb de + 0,2 g/dl indication : IDA non indic. : anémie non IDA contrindic. surcharge Fe : hémochromatose I ou II aire, polytransfusé effets II aires (fréquents) : selles noires ( moelena) nausées, doul épigastriques tr du transit (surtout sujets avec mal intestinale) IFMT, MStrobel, Mai 03 36

34 Infection, paludisme et fer Bactéries et parasites ont besoin de Fe pour leur croissance Fe favorise certaines infections, la carence en Fe les ralentit paludisme : études de Wellcome trust en Thaïlande sur femmes enceintes anémiques : supplémentation en fer : le risque de palu IDA et syndr thalass. pourraient «protéger» du palu : le plasmodium préfère en effet les «bonnes» hématies bien chargées d Hb AA lors de malnutrition sévère (polycarence) la recharge en fer peut s accompagner de septicémies on a étudié l effet anti-palu des chélateurs du Fe (desferrioxamine) IFMT, MStrobel, Mai 03 37

35 Anémie : à retenir 1. Endémie silencieuse, sous diagnostiquée, «négligée» 2. Fardeau très lourd : mortalité et capacité de production 3. Enfant et femme enceinte : plus de 1 / 2 sont anémiques 4. 3 étiologies dans les PED résument 80% des anémies 5. + en Asie : syndromes thalassémiques et déficit en G6PD 6. Bien qu il y ait au total > 100 causes d anémie 7. Examen clinique (signes assoc.) + NFS sont déterminants 8. 3 mécanismes à connaître p. limiter les examens complém. 9. Traiter en fonction de urgence, gravité, et étiologie 10. Pas de traitement «universel» valable p. tous types d A. Annexe IFMT, MStrobel, Mai 03 38