Dossier à fournir obligatoirement et uniquement avec votre 1 ère demande de prestation au titre de l année civile 2015 RENSEIGNEMENTS.

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1 PRESTATIONS SOCIALES Dossier initial 2015 Dossier à fournir obligatoirement et uniquement avec votre 1 ère demande de prestation au titre de l année civile 2015 DIBAP 1 Action sociale 2 G rue général Delaborde BP Dijon cedex secteur public secteur privé secteur supérieur RENSEIGNEMENTS Demandeur Conjoint(e) ou concubin(e) N INSEE (sécurité sociale) Nom d'usage (nom d'épouse) Nom de famille (nom de naissance) Date de naissance Commune de naissance Adresse personnelle N de téléphone Adresse électronique Situation familiale du demandeur Position du demandeur (1) Célibataire Veuf (ve) (1) Divorcé(e) PACS Marié(e) Séparé(e) Vie maritale Depuis le... en activité en retraite autre (préciser). Depuis le.. Grade du demandeur Profession du conjoint Dénomination et adresse complète du lieu d exercice Depuis le.. Position du demandeur (1): Fonctionnaire titulaire ou stagiaire Non titulaire : contrat du au Retraité(e) : dernier grade : dernière affectation : Veuf (ve) ou orphelin d un agent de l éducation nationale : Nom et prénom de l'agent décédé : Dernier grade : Dernière affectation :

2 DÉCLARATION CONCERNANT LES ENFANTS A CHARGE au moment de la demande NOM Date de à charge Situation scolaire Naissance oui non ou professionnelle DÉCLARATION CONCERNANT LES RESSOURCES DU FOYER PERÇUES EN 2013 REVENUS ANNUELS PERÇUS EN 2013 PAR L ENSEMBLE DES PERSONNES VIVANT AU FOYER AU MOMENT DE LA DEMANDE Aide à la détermination du Quotient Familial Académique (Q.F.A.) pour les ASIA Revenu Fiscal de Référence (voir ligne intitulée revenu fiscal de référence de l'avis d'imposition N-2) / 12 = (1) Revenu mensuel de référence (1) Nombre de parts / (2) QUOTIENT FAMILIAL ACADEMIQUE Nombre de parts (2) Agent seul 1 Agent + conjoint 2 Agent + conjoint + enfant(s) 2 + 0,5 par enfant Agent seul + enfant(s) en garde exclusive 1,5 + 0,5 par enfant Agent seul + enfant(s) en garde alternée 1,25 + 0,25 par enfant Aide à la détermination du Quotient Familial (Q.F.) pour les PIM Revenu brut global (voir ligne intitulée revenu fiscal de référence de l'avis d'imposition N-2) Nombre de parts fiscales (voir avis d imposition) / QUOTIENT FAMILIAL En cas de changement : - veuvage, séparation dans l année N, neutralisation des ressources du conjoint sur présentation de pièces justificatives. - situation nouvelle de chômage année N d'un membre du foyer (sauf agent), abattement de 30 % sur les revenus d'activités salariales de l année N-2 de la personne au chômage sur présentation de pièces justificatives. - mariage, PACS ou concubinage au cours de l'année N, seront pris en compte les revenus N-2 des deux personnes IBAN : RÉFÉRENCES BANCAIRES OU POSTALES FR Les informations communiquées sont utilisées dans le cadre de la gestion de diverses prestations d action sociale. L agent peut, en application de la loi n du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, demander à y avoir accès et dispose d un droit de rectification

3 Pièces à fournir obligatoirement Vous demandez des prestations sociales pour la première fois cocher les pièces fournies Le dossier initial 2015 complété et signé Relevé d identité postal ou bancaire mentionnant le nom et prénom complet du demandeur (pour un couple ayant un compte joint les deux noms et prénoms doivent apparaître) Livret de famille page afférant à la situation familiale et aux enfants (en cas de séparation ou de divorce fournir la notification pour la garde de(s) l'enfant(s)) ou Contrat de PACS Avis d imposition 2014 sur les revenus 2013 (toutes les pages) Combien d avis d imposition à fournir? - Vous êtes mariés ou pacsés: 1 pour le ménage ou 1 pour chacun des membres du couple - Vous vous êtes mariés en 2013 : 3 (un pour chacun en qualité de célibataire et un commun) - Vous vivez maritalement au moment de la demande : 2 (1 pour chacun des membres du couple) - Vous avez un ou plusieurs enfant(s) à charge au sens de l action sociale non rattaché(s) fiscalement à votre foyer fiscal : avis d imposition de ou des enfants Dernier bulletin de salaire Dernier arrêté d affectation pour les agents en activité Arrêté de placement en position de retraite, pour les retraités Contrat de travail ou arrêté d'affectation pour les agents non titulaires Certificat de scolarité pour tous les enfants à charge (3) de 16 ans à 24 ans (y compris ceux pour lesquels vous ne sollicitez pas de prestation) ou Contrat d apprentissage pour tous les enfants à charge (3) de 16 ans à 24 ans (y compris ceux pour les lesquels vous ne sollicitez pas de prestation) ou attestation de prise en charge du Pôle Emploi pour tous les enfants à charge (3) de 16 ans à 24 ans (y compris ceux pour lesquels vous ne sollicitez pas de prestation) mentionnant les allocations éventuellement perçues (3) L'âge limite pour la notion d enfant à charge au titre de l action sociale d initiative académique est de 25 ans (date anniversaire) au moment de la demande. Vous avez demandé des prestations sociales en 2014 cocher les pièces fournies Le dossier initial 2015 complété et signé Avis d imposition 2014 sur les revenus 2013 (toutes les pages) Combien d avis d imposition à fournir? - Vous êtes mariés ou pacsés: 1 pour le ménage ou 1 pour chacun des membres du couple - Vous vous êtes mariés en 2013 : 3 (un pour chacun en qualité de célibataire et un commun) - Vous vivez maritalement au moment de la demande : 2 (1 pour chacun des membres du couple) - Vous avez un ou plusieurs enfant(s) à charge au sens de l action sociale non rattaché(s) fiscalement à votre foyer fiscal : avis d imposition de ou des enfants Contrat de travail ou arrêté d'affectation pour les agents non titulaires Dernier bulletin salaire Tout changement survenu depuis le dépôt de votre dossier en 2015, doit être justifié (nouveau RIB, nouveau arrêté d affectation, naissance, divorce, veuvage, etc..) ATTESTATION SUR L'HONNEUR Je soussigné(e) :, certifie sur l honneur avoir fourni toutes les pièces justificatives cochées et demandées et l exactitude des renseignements mentionnés. Je m engage à signaler à l administration tout changement qui pourrait intervenir dans ma situation au cours de la période de validité du présent dossier. Fait à le Signature : TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA REJETÉ La loi rend passible d amende et/ou d emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (article L du code de la Sécurité Sociale et article 150 du Code pénal). L organisme débiteur peut vérifier l exactitude des déclarations qui lui sont faites (article L du code de la sécurité sociale).

4 ACTION SOCIALE D INITIATIVE ACADÉMIQUE Exercice 2015 DIBAP 1 Action sociale 2 G rue général Delaborde BP Dijon cedex NOM d'usage (nom d'épouse) NOM de famille (nom de naissance) Date de naissance Adresse personnelle complète du nouveau domicile Nom et lieu du nouveau l établissement d exercice Aide changement de domicile induit par une : mutation première nomination dans l académie séparation, divorce ou veuvage Ne pas attendre la date limite d envoi pour déposer le dossier Tout dossier incomplet sera rejeté RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE L DEMANDEUR Références bancaires ou postales IBAN :FR Avez-vous déjà déposé une demande d action sociale d initiative académique en 2015? oui non Date du déménagement :... Distance entre l ancien et le nouveau domicile (uniquement pour les mutations ou 1 ère nomination) : km (1) Adresse de l ancien domicile :... Date de l événement vous conduisant au changement de (affectation, séparation, veuvage) : Distance entre nouveau domicile et le lieu d exercice :... km (1) Nom et lieu de l ancienne affectation :.. Bénéficiaire de l indemnité de changement de résidence NON OUI Bénéficiaire de l A.I.P ou A.I.P ville NON OUI (1) La distance de référence retenue est celle fournie, de ville à ville, par le site web mappy.com (itinéraire le plus court) Pièces à fournir obligatoirement : - justificatif de l ancien et du nouveau domicile - nouvel et ancien arrêté d'affectation - justificatif de séparation, divorce ou veuvage - relevé d identité bancaire ou postal en cas de changement après le dépôt du dossier initial ATTESTATION SUR L HONNEUR Je soussigné(e) :.., sollicite l attribution de l action sociale d initiative académique, objet de la présente demande et certifie sur l honneur l exactitude des renseignements et des pièces fournies. Je m engage à ne pas déposer de dossier au titre de l AIP pour l exercice Fait à, le.. Signature La loi rend passible d amende et/ou d emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (article L du code de la Sécurité Sociale et article du Code pénal). L organisme débiteur peut vérifier l exactitude des déclarations qui lui sont faites (article L du code de la sécurité sociale).

5 PARTIE RESERVÉE E AU RECTORAT Critères QFA OUI NON Date limite d envoi ou de dépôt correcte dépend de la période de déménagement - Délai inférieur à 10 mois entre le fait générateur et le déménagement Déménagement effectué de janvier à mars = 30/04/2015 Déménagement effectué d'avril à juin = 30/07/2015 Déménagement effectué de juillet à août = 30/09/2015 Déménagement effectué de septembre à octobre = 30/11/2015 Déménagement effectué en novembre / décembre = 28/01/2016 Installation à moins de 40 km de leur lieu d exercice Nombre de KM Mutation ou première nomination dans l'académie Séparation, divorce ou veuvage Distance entre le nouveau et l'ancien domicile à 50 km Bénéficiaire de l'indemnité de changement de résidence Bénéficiaire de la prime d entrée dans le métier Bénéficiaire d'une dérogation pour ne pas occuper un logement de fonction Bénéficiaire de l'aide au C.I.V. Bénéficiaire de l'aip ou AIP ville Montant 500 Contrôle de régularité du dossier La présente demande : correspond ne correspond pas aux critères de présentation du dossier fixés par l arrêté rectoral 11 mars 2015 Domaine(s) dans le(s) quel(s) le dossier n est pas conforme aux critères : Le recteur de l'académie de Dijon décide : d octroyer une aide d un montant de : de ne pas octroyer d aide IMPUTATION BUDGÉTAIRE Public : Privé : Supérieur : Pour le recteur et par délégation le chef de la division du budget académique et de la performance Laurent MEUNIER

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