PIECES A FOURNIR OBLIGATOIREMENT SOUS PEINE DE REFUS DU DOSSIER D INSCRIPTION

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1 PIECES A FOURNIR OBLIGATOIREMENT SOUS PEINE DE REFUS DU DOSSIER D INSCRIPTION - Photocopie recto-verso de la carte d identité - Photocopie de l attestation de recensement (dès 16 ans en mairie) ou photocopie du certificat individuel de participation à l appel de préparation à la défense (si cette journée a déjà été effectuée). - 4 photos d identité - Photocopie de l attestation de sécurité routière (ASSR 2 ème niveau) pour les élèves nés après le 1 er janvier Photocopie de la carte d identité des parents (si le stagiaire est mineur) DES RECEPTION DE CES PIECES NOUS CONSTITUONS LE DOSSIER 02 (demande de permis en prefecture) QUE NOUS VOUS FERONS PARVENIR POUR SIGNATURE (candidat au permis et parent si mineur) AINSI QUE LES DOCUMENTS D EXTENSION DE GARANTIE A COMPLETER PAR VOUS ET PAR VOTRE ASSUREUR. CES PIECES DOIVENT NOUS REVENIR AVANT LE 1er JUIN 2009

2 A compléter et à renvoyer à : AUTO-ECOLE ECA, 7 grand rue, SARRE-UNION Fiche d inscription stage conduite accompagnée «accélérée» A Keskastel (Bas-Rhin) Du 25 juillet au 7 août 2009 Coordonnées du stagiaire : Nom :. Date de naissance :. Prénom :. Lieu de naissance :. Actuellement êtes-vous : Elève d un établissement scolaire en apprentissage professionnel demandeur d emploi En stage d insertion autre activité professionnelle salarié Adresse de l établissement scolaire ou de l entreprise : Coordonnées de la famille : Père : Nom :. Prénom :. Adresse :... Code postal : Localité :.. Téléphone fixe :.. Téléphone portable :. Téléphone travail :. Profession : Mère : Nom :. Prénom :. Adresse (si différente du père) :. Code postal :.. Localité :.. Téléphone fixe :... Téléphone portable :. Téléphone travail :. Profession : Personne à prévenir en cas d absence : Nom Prénom :.. N de téléphone :.. Remarque :

3 Fiche d autorisations Autorisation d intervention en cas d urgence : Je soussigné(e),, mère, père, de l enfant, autorisons l équipe éducative de la structure à prendre les décisions nécessaires qui s imposent en cas d urgence, pour tout acte médical. Si les deux parents ne sont pas joignables, les personnes à prévenir seront : Nom Prénom :.. N de téléphone :. Nom Prénom :.. N de téléphone :. Autorisation pour photos et films Je soussigné(e),..., mère, père de l enfant. autorisons l équipe éducative à photographier, à filmer, mon enfant, lors des activités. Nous avons bien été informés que ces clichés ne seront utilisés qu à des fins professionnelles, dans le cadre d articles de journaux ou d expositions concernant notre société. Signature : Informations générales : J ai bien pris note des renseignements suivants : Pour participer au stage, il faut impérativement : - avoir 16 ans au 1 er juin être titulaire de l ASSR 2 - la présence d un des parents le dernier jour du stage Paiement : Les parents s engagent à verser le solde à leur charge soit en totalité, soit en plusieurs versements afin que le stage soit soldé 30 jours avant le début de la formation. En cas d inscription tardive (dans les 4 semaines précédant le stage), l intégralité du prix du séjour sera demandée. Annulation : En cas d annulation, quelque soit le motif, il sera retenu pour frais de dossier. Fait à le.. Signature :

4 PROCURATION Je soussigné, mère, père, de l enfant.. né(e) le demeurant à participant au stage de conduite accompagnée à Keskastel du 25 juillet 2009 au 7 août 2009 donne procuration à M. SCHMITT Didier, gérant de l auto-école ECA, pour être remboursé en mon nom des frais médicaux engendrés durant le séjour. Fait à.le.. Signature : DECOMPTE Montant du stage : règlement en une seule fois règlement en 3 fois (voir conditions définies par l auto-école) Acompte de (à l inscription) (le ) Acompte de (le ) Solde de (avant le 25 juin 2009) (le ) (Règlement par chèque à l ordre de ECA Sarre-Union) Aides diverses Solde à la charge de la famille...

5 MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS Code de l'action Sociale et des Familles N 10008*02 FICHE SANITAIRE DE LIAISON 1 - ENFANT NOM : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : GARÇON FILLE DATES ET LIEU DU SÉJOUR : CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ; ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE À LA FIN DU SÉJOUR. 2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant). VACCINS oui non DATES DES VACCINS RECOMMANDÉS DATES OBLIGATOIRES DERNIERS RAPPELS Diphtérie Tétanos Poliomyélite Ou DT polio Ou Tétracoq BCG Hépatite B Rubéole-Oreillons-Rougeole Coqueluche Autres (préciser) SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION 3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour? oui non Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES? RUBÉOLE VARICELLE ANGINE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGÜ OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON COQUELUCHE OTITE ROUGEOLE OREILLONS OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON SCARLATINE ALLERGIES : ASTHME oui non MÉDICAMENTEUSES oui non ALIMENTAIRES oui non AUTRES... PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler)

6 INDIQUEZ CI-APRÈS : LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE. 4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC PRÉCISEZ. 5 - RESPONSABLE DE L'ENFANT NOM... PRÉNOM... ADRESSE (PENDANT LE SÉJOUR) TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE :... BUREAU :... NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF)... Je soussigné,...responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant. Date : Signature : A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR A L'ATTENTION DES FAMILLES COORDONNÉES DE L'ORGANISATEUR DU SÉJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES OBSERVATIONS

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