DOSSIER D'INSCRIPTION AUX EPREUVES D ADMISSION. - Session

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1 Institut de Formation de Manipulateurs d Electroradiologie Médicale - CHU REIMS 45 rue Cognacq-Jay REIMS CEDEX Tél. : DOSSIER D'INSCRIPTION AUX EPREUVES D ADMISSION - Session NOM : PRÉNOMS : N de DOSSIER : DATE D ARRIVÉE :

2 Réservé à l'administration LISTE DES PIECES A FOURNIR Les formulaires ci-joints dûment remplis. Formulaire de renseignements. Formulaire «cursus du candidat». Tableau relevé des résultats vous concernant Une lettre de motivation manuscrite rédigée par l'intéressé (20 lignes maximum) Une photocopie recto-verso de la carte d'identité 2 Photos (inscrire votre nom et prénom au dos de chacune) - Format 3,5 x 4,5 cm Une copie du baccalauréat ou du titre admis en équivalence (portant la mention manuscrite «certifié conforme» datée et signée) ou certificat de scolarité pour les non bacheliers Un chèque d'un montant de 90 représentant les frais d'inscription aux épreuves d'admission, libellé à l'ordre du "Trésorier principal du CHU de REIMS", l encaissement en est immédiat - en sont exempts les candidats boursiers ou pupilles de la nation (joindre un justificatif) les 90 correspondant aux frais d inscription resteront acquis au CHU de Reims même en cas de non participation au concours et pour quelques causes que ce soit. Enveloppes autocollantes portant les coordonnées postales du candidat : 1 enveloppe format A4, prêt à poster 100 g 2 enveloppes format A5, affranchies au tarif à validité permanente 4 enveloppes format A5 affranchies au tarif de 50 g en recommandé avec AR Remplissez les bordereaux d'accusé réception : Dans la rubrique destinataire, inscrivez vos coordonnées, Dans la rubrique expéditeur, inscrivez : Institut de Formation Manipulateurs CHU de Reims 45 rue Cognacq Jay Reims cedex (le candidat est responsable de l'adresse indiquée sur ses enveloppes) Attestation de stage dans un service de radiologie Pour les candidats présentant le concours de l IFMERM de Reims pour la première fois : joindre la pièce n 3 dûment complétée. Pour les candidats ayant déjà présenté le concours de l IFMERM de Reims, il n est pas nécessaire de renouveler ce stage, précisez sur le formulaire de renseignements le site et l année où il a été effectué. Pour les candidats de TERMINALE Les bulletins scolaires : 3ème trimestre de l année précédente + 1er trimestre de l année en cours Les résultats obtenus à l'épreuve de français du baccalauréat. Pour les candidats ÉTUDIANTS Le tableau de relevé des résultats aux épreuves du baccalauréat Les résultats obtenus au cours d'éventuelles études supérieures suivies Pour les candidats SALARIES Le tableau de relevé des résultats aux épreuves du baccalauréat Les résultats obtenus au cours d'éventuelles études suivies Certificat(s) de travail Tous les renseignements demandés doivent obligatoirement être fournis faute de quoi, le dossier du candidat ne pourra pas être traité. Tout dossier non conforme dans les délais fera l objet d un rejet. Conformément à la loi informatique et liberté du 6 janvier 1978, seront informatisées les informations portant sur l état civil et les résultats scolaires préalablement obtenus par les candidats ainsi que les caractéristiques du mode de paiement des frais d inscription aux épreuves d admission. Seule l administration de l Institut accède à la globalité de ces informations. Celles portant sur l identité et le classement aux épreuves d admission sont transmises à la Direction du CHU. La trésorerie principale du CHU reçoit essentiellement les informations inhérentes à l encaissement des frais d inscription : identité et caractéristiques du paiement. Dossier à retourner COMPLET à l'irf Manipulateurs d Électroradiologie Médicale, en recommandé avec accusé de réception AU PLUS TARD Le Lundi 22 avril 2013, le cachet de la poste faisant foi.

3 Session 2013 FORMULAIRE DE RENSEIGNEMENTS ETAT CIVIL NOM :.. (Pour les femmes mariées, le nom de jeune fille doit être suivi du nom d épouse) Prénoms :. (Tous les prénoms de l état civil, dans l ordre) Date et lieu de naissance : Ville. N Sécurité Sociale personnel : (inscrit dans le livret de famille ou a demander à la CPAM dont vous dépendez) Département :.. Pays :. Nationalité :... Situation de famille :... Adresse personnelle : N de Téléphone : N de Portab le : Adresse des parents : Profession : du père :. de la mère :.. N de Téléphone :.. N de Porta ble :. Frères et soeurs Prénom Age Activité professionnelle ou scolaire Conjoint NOM et Prénom :... Profession :... Employeur :... ENFANT(S) Prénom et Age :... 1 / 2

4 ORIENTATION Est-ce la première année que vous présentez une candidature en Institut de Formation de Manipulateur d Electroradiologie Médicale? OUI Vous devez effectuer un stage d une journée dans un service de radiologie (cf procédure annexée) NON Reims - Il n est pas nécessaire de renouveler le stage, précisez le site et l année où il a été effectué Année(s) du concours Site du stage Autres instituts Vous devez effectuer un stage d une journée dans un service de radiologie Année(s) Quels sont, cette année, vos autres choix d orientation? Répondez sincèrement, d autres inscriptions en institut de formation de manipulateur ou ailleurs étant fortement conseillées Autres instituts de formation de manipulateurs ou D.T.S..... Autres professions de santé.... Autres.. Comment avez-vous connu l institut? Radio Bouche à oreilles Internet Proche dans la profession Presse Manifestation, laquelle? Autre, précisez : ACTIVITES EXTRA SCOLAIRES : Quels sont vos centres d intérêt et de loisirs?.. RESERVE AUX SALARIES : SITUATION SOCIO-PROFESSIONNELLE Nombre d années d exercice professionnel :... Promotion professionnelle : OUI NON Promotion sociale : OUI NON Durée d inscription aux ASSEDIC :... TOUT DOSSIER NON CORRECTEMENT REMPLI FERA L OBJET D UN REJET En signant ce document, le candidat atteste qu il a pris connaissance du fait qu en cas de non participation au concours pour quelques causes que ce soit, le chèque de 90 correspondant aux frais d inscription aux épreuves d admission restera acquis au CHU de Reims. Nom Prénoms : Fait à. Le Signature : 2 / 2

5 IFMERM C.H.U. Reims Session 2013 CURSUS DU CANDIDAT Année Formation suivie ou activité Filière Série Etablissement fréquenté Diplôme(s) obtenu(s) 2012 / / / / / / / Justifiez : Changement d'orientation - Redoublement Avez vous interrompu vos études pendant au moins un an? Oui Non Si oui, quelle était votre activité? Cadre réservé à l'administration de l'ifmerm 1 / 1

6 N de DOSSIER Ne rien inscrire dans cette case RELEVÉ DE RÉSULTATS NOM - Prénoms :. AGE :...ans Baccalauréat : Filière. Année :.. A remplir par les élèves de Terminale Période scolaire MATH PHYSIQUE BIOLOGIE 3ème trimestre année précédente 1er trimestre année en cours Moyenne Ecart à 10 Résultats obtenus au baccalauréat Ecart à 10 A remplir par les bacheliers MATH PHYSIQUE BIOLOGIE 1 er Groupe 2 ème Groupe 1 er Groupe 2 ème Groupe 1 er Groupe 2 ème Groupe Si votre série de BAC ne comporte pas une ou plusieurs de ces matières en épreuve du 1er groupe, n'indiquez que celle(s) qui corresponde(nt) et complétez également le tableau relevé des résultats normalement destiné aux élèves de terminale. Enseignement supérieur : Cycle. Nombre d années effectuées.. Diplôme validé Préparation paramédicale nombre d années. A remplir par tous Nombre de redoublement(s) en secondaire : Note obtenue à l écrit du Bac Français :.. Nombre de redoublement(s) de terminale : Note obtenue à l oral du Bac Français :.. TOUTE INDICATION FRAUDULEUSE EST PASSIBLE D UN REJET DE DOSSIER NOTE EXPLICATIVE Pour les candidats en classe de Terminale : Par matière concernée : 1. Calculer votre moyenne entre le dernier trimestre de l année scolaire écoulée et le premier trimestre de Terminale. 2. Calculer l écart à 10 : Il s agit de soustraire 10 de la moyenne précédemment obtenue. Dans tous les cas, faite précéder le résultat ainsi obtenu du signe + si votre moyenne est supérieure à 10 / 20 et du signe si votre moyenne est inférieure à 10 / 20. Pour les candidats titulaires du baccalauréat : Procéder de la même façon en utilisant pour référence les notes obtenues aux épreuves écrites du baccalauréat. 1 / 1

7 Institut de Formation Manipulateurs CHU Reims STAGE D'OBSERVATION D'UNE JOURNÉE Uniquement pour les candidats présentant le concours de Reims pour la 1 ère fois Le stage d observation d une journée complète doit impérativement être effectué avant les épreuves écrites. Il constitue la meilleure source d information sur votre projet d orientation. Il est aussi le support de l entretien d admission. Il a lieu dans le service de radiologie du Centre Hospitalier le plus proche de votre domicile. Son organisation se fait en accord avec la Direction de l établissement et le Cadre de Santé du service de radiologie. En aucun cas, votre demande ne doit être adressée à l institut de formation de manipulateurs d électroradiologie médicale. Si vous avez déjà effectué un stage dans un service de radiologie dans un autre contexte, il n est pas nécessaire de le renouveler. Dans ce cas, veillez à joindre le justificatif faisant mention du site et de la date. PROCEDURE A SUIVRE Utiliser obligatoirement les pièces 1, 2 et 3 ci-après 1er temps DEMANDE DE STAGE ET MISE EN CONFORMITE ADMINISTRATIVE : Adresser, au moins 10 jours à l avance, la lettre ci-jointe (pièce n 1), après l'avoir complétée, au D irecteur de l établissement le plus proche de votre domicile, accompagnée de l attestation d'assurance responsabilité civile (pièce n 2) préalablement com plétée, signée et portant le cachet de votre assureur. En aucun cas ne retourner cette demande à l'institut. En cas de difficulté rencontrée auprès des hôpitaux de votre région, n hésitez pas à nous contacter. 2ème temps - STAGE : Munissez-vous d'une blouse blanche. Observez le rôle du manipulateur. Demander à accéder à plusieurs secteurs d examen. 3ème temps - VALIDATION En fin de journée : faire remplir l'attestation (pièce n 3). JOINDRE L ATTESTATION A VOTRE DOSSIER DE CANDIDATURE.

8 Pièce n 1 Mme, M.... Adresse complète : Numéro de téléphone :... Mail :... Mme, M. le Directeur Mme, M. le Cadre Supérieur Service de Radiologie de l'établissement le plus proche du domicile du candidat Madame, Monsieur, Dans le cadre du concours pour entrer à l Institut de Formation de Manipulateurs d Electroradiologie du CHU de Reims, il est demandé d effectuer un stage d'observation d'une journée préalablement aux épreuves d'admission pour permettre une orientation plus adaptée. Aussi, je vous serai reconnaissant(e) de bien vouloir m accueillir dans votre service de radiologie. Le choix des dates envisageables est le suivant : le... à... ou le... à... ou le... à... Veuillez trouver ci-contre une attestation d'assurance responsabilité civile, ce stage ne faisant pas l'objet d'une convention inter-établissement. Nous vous remercions très vivement pour votre compréhension et, Nous vous prions d agréer, Madame, Monsieur, nos salutations distinguées. Signature du candidat : Les Pièces n 1 et n 2 sont à transmettre par le Cad re à la Direction de l établissement. Avis définitif du cadre : Favorable Défavorable Cachet : Nom du signataire : signature :

9 Pièce n 2 Intitulé de la compagnie d assurance : Adresse et numéro de téléphone : Réf. : contrat d assurance n : Validité du..au.. ATTESTATION D ASSURANCE Nous soussignés.. Attestons que Mme, M Est assuré(e) par nos soins par la police référencée ci-dessous en cours de validité, il / elle bénéficie d une garantie responsabilité civile pour les dommages matériels et immatériels qu il / elle pourrait causer aux tiers à l occasion de son stage en milieu hospitalier. Il est convenu que le personnel du Centre Hospitalier sera considéré comme tiers. Particularités : - Pour les étudiants des professions paramédicales, les conséquences de tous les actes prohibés par la réglementation en vigueur ou exécutés par des personnes non habilitées à les faire sont exclus. - Pour les professionnels paramédicaux, cette responsabilité couvre bien les actes paramédicaux autorisés par la réglementation et liés à la profession paramédicale exercée par le stagiaire. La présente attestation est établie pour servir et valoir ce que de droit. Fait à.., le. Nom du signataire : Qualité du signataire : Cachet :. Parties grises à faire obligatoirement compléter par votre assureur, sous réserve d annulation du stage prévu.

10 Pièce n 3 ATTESTATION DE STAGE à FAIRE compléter par le service de radiologie et à JOINDRE à votre dossier d'inscription. Mme, M.... Demeurant (adresse complète) :.... a effectué son stage d'observation : le..... à :.... NOM et fonction de la personne signataire : Cachet du service et signature DATE :

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