Avez-vous dit sein dense, unilatéral? M. El Khoury, A. Aldis, E. Kao, B. Mesurolle Clinique du sein des Cèdres, Université McGill, Montréal

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1 Avez-vous dit sein dense, unilatéral? M. El Khoury, A. Aldis, E. Kao, B. Mesurolle Clinique du sein des Cèdres, Université McGill, Montréal

2 Avez-vous dit sein dense, unilatéral? Introduction Etiologies Néoplasiques Non néoplasiques Cas cliniques Conclusion

3 Avez-vous dit sein dense, unilatéral? Introduction Etiologies Néoplasiques Non néoplasiques Cas Conclusion

4 Introduction Densité mammaire en mammographie dépend: Rapport tissu glandulaire / tissu graisseux

5 Introduction Mais aussi de toute: Anomalie surajoutée qui pourrait augmenter la densité Augmentation du tissu glandulaire normal Présence d un tissu anormal Anomalie surajoutée susceptible de diminuer la densité Présence d un tissu anormal de faible densité Exérèse d un tissu normal ex. lors d une chirurgie

6 Introduction Densité du parenchyme mammaire est divisée en Quatrecatégories: A prédominance graisseuse (0-25% tissu glandulaire) Densités fibroglandulaires éparses (25-50% tissu glandulaire ) Dense de manière hétérogène (50-75% tissu glandulaire) Extremement dense (>75% tissu glandulaire)

7 Introduction Densité du parenchyme mammaire peut etre Symétrique Asymétrique Diffuse Hétérogène

8 Introduction Densité du parenchyme mammaire peut etre Symétrique Asymétrique Diffuse Hétérogène

9 Introduction Densité mammaire est considérée symétrique Quand tissu glandulaire / tissu graisseux est affecté de manière égale dans les deux seins Amaigrissement ou prise de poids Stimulation hormonale ( traitement hormonal substitutif) Grossesse Allaitement

10 Introduction Densité mammaire est considérée asymétrique Quand tissu glandulaire / tissu graisseux est affecté de manière inégale dans les deux seins Quand un facteur additionnel s ajoute

11 Introduction Densité mammaire est asymétrique Infiltration unilatérale par Oedème Cellules anormales Collection liquidienne unilatérale Abcès Seroma ou hématome post-chirurgical Remplacement unilatéral par du tissu graisseux Mastectomie et reconstruction (TRAM flap) Large lipome

12 Avez-vous dit sein dense, unilatéral? Introduction Etiologies Néoplasiques Non néoplasiques Cas Conclusion

13 Néoplasiques Non néoplasiques

14 Néoplasiques Non néoplasiques

15 Néoplasiques : tout processus infiltrant Carcinome lobulaire invasif Cancer inflammatoire Angiosarcome

16 Néoplasiques : tout processus infiltrant Carcinome lobulaire invasif Cancer inflammatoire Angiosarcome

17 Carcinome lobulaire invasif 10-15% des carcinomes mammaires Prend origine des ductules intra-lobulaires terminales Distribution selon l age similaire au cancer canalaire (age moyen 45-56ans) Plus fréquemment bilatéral et multicentrique

18 Carcinome lobulaire invasif Prolifération de petites cellules monomorphes Arrangement typique en files (files indiennes) Les cellules tumorales s ifiltrent autour des canaux et des vaisceaux sans détruire les structures anatomiques Détection mammographique difficile et diagnostic souvent retardé

19 Carcinome lobulaire invasif Manifestations cliniques les plus fréquentes : Epaississement cutané souvent subtil Induration et diminution progressive du volume du sein Masse dure palpable

20 Carcinome lobulaire invasif Signes mammographiques: Asymétrie de densité Distorsion architecturale subtile Souvent occulte dans les seins denses Rarement microcalcifications

21 Notez: 1- Densité diffuse et l épaississement trabéculaire du sein droit (fleches) 2- Adénopathies axillaires droites métastatiques (tetes de fleches) Patiente, 62 ans, présentant un cancer lobulaire invasif a droite Right Left

22 Carcinome inflammatoire Néoplasiques : tout processus infiltrant Carcinome lobulaire invasif Cancer inflammatoire Angiosarcome

23 Carcinome inflammatoire Tumeur aggressive rare Invasion lymphatique précoce du derme Pronostic réservé

24 Carcinome inflammatoire Présentation clinique: Rougeur, induration et augmentation de la chaleur de la peau du sein affecté Peau d orange Rétraction du mammelon Contrairement à la mastite, ne répond pas aux antibiotiques

25 Carcinome inflammatoire Présentation mammographique: Signes secondaires à l oedeme du sein Epaississement cutané et trabéculaire Augmentation diffuse de la densité du sein Masse palpable Signes associés: Rétraction du mammelon Lymphadénopathies axillaires

26 Patiente, 30 ans, présentant un cancer inflammatoire du sein droit Droit Gauche Notez: l augmentation subtile de la densité et du volume du sein droit

27 IRM des seins : Notez l aspect anormal du sein droit: T1 Gado fat sat -Plus large -Rehaussement diffus -Epaississement cutane et trabéculaire T2 fat sat -Hypersignal T2 diffus

28 Néoplasiques : tout processus infiltrant Carcinome lobulaire invasif Cancer inflammatoire Angiosarcome

29 Angiosarcome Lésion maligne d origine vasculaire Peut etre primaire ou secondaire

30 Angiosarcome Angiosarcome primaire Rare 1/ cas des cancers primaires du sein se développe n importe ou dans le corps Pas de facteur de risque connu Taux élevé de récidive & métastases précoces : pronostic réservé Peut etre bilatéral, souvent associé à la grossesse

31 Angiosarcome Angiosarcome secondaire Associé à la radiothérapie Survenant dans le champ d irradiation Apres irradiation significative (entre 25 et 80 Gy) Intervalle au moins 3-5 ans post irradiation Sarcome secondaire histologicalement différent du cancer primaire Lymphoedème chronique avec ou sans radiothérapie ( syndrome de Stewart-Treves )

32 Angiosarcome Age moyen : 65 ans Présentation clinique: 2 sous-types Cutané Décoloration cutanée Nodules cutanés Intra-parenchymateux Masse volumineuse pouvant remplacer le sein entièrement Stade avancé: oedème marqué; ulcération

33 72 ans, antécédents de cancer de sein droit, 10 ans auparavant se présentant par une masse palpable : ANGIOSARCOME Droit Gauche Notez l augmentation de la densité du sein droit en rétro-aréolaire (flèches) L épaississement de la plaque aréolaire et la rétraction du mammelon (tetes de flèches)

34 Notez le rehaussement tumoral rétro-aréolaire correspondant a l augmentation de la densité en mammographie (flèches) Angiosarcome sein droit : T1 post Gado, fat sat Droit Gauche

35 Néoplasiques Non néoplasiques

36 Non néoplasiques Perturbation du drainage veineux ou lymphatique Maladies infectieuses Maladies immunologiques Post-chirurgie

37 Non néoplasiques Perturbation du drainage veineux ou lymphatique Maladies infectieuses Maladies immunologiques Post-chirurgie

38 Perturbation du drainage veineux ou lymphatique Perturbation du drainage veineux ou lymphatique Accumulation liquidienne Epaississement cutané et trabéculaire Augmentation de la densité du parenchyme mammaire

39 Perturbation du drainage veineux ou lymphatique Post radiatiothérapie Vasodilatation dans le tissu cutané et sous-cutané Stase liquidienne

40 30 ans, se présente par un cancer mammaire aggressif traité par chimio et radiothérapie combinée néoadjuvantes Notez la masse du quadrant supérieur du sein droit et les adénopathies axillaires

41 Apres chimio et radiothérapie neoadjuvante T1 gado fat sat Le sein droit montre: -Oedème diffus -Epaississement cutané et trabéculaire diffus T2 fat sat

42 Perturbation du drainage veineux ou lymphatique Syndrome veine cave supérieure Secondaire à l obstruction ou compression de la VCS Etiologies Tumeur / cancer pulmonaire Adénopathies / lymphome, métastases Mediastinite fibrosante

43 Perturbation du drainage veineux ou lymphatique Patientes hémodialysées Sténose ou occlusion de la veine sous-clavière Secondaire à la cathétérization pour l hémodialyse temporaire Oedème & augmentation de la densité du sein ipsilateral

44 62 ans, hémodialysée depuis plusieurs années adressée pour suspicion d un cancer inflammatoire du sein gauche Notez la densité asymétrique et l épaississement cutané et trabéculaire du sein gauche secondaires à la perturbation du drainage veineux

45 Perturbation du drainage veineux ou lymphatique Dissection axillaire Perturbation du drainage lymphatique axillaire

46 Maladies infectieuses Non néoplasiques Perturbation du drainage veineux ou lymphatique Maladies infectieuses Maladies immunologiques Post-chirurgie

47 Maladies infectieuses Abcès Mastite tuberculeuse

48 Maladies infectieuses Abcès Mastite tuberculeuse

49 Maladies infectieuses Mastite tuberculeuse Rarement primaire, peut affecter le sein mais souvent: Dissémination rétrograde des adénopathies axillaires Extension directe d organes adjacents ex la paroi thoracique Inocualtion directe du mammelon à partir des galactophores durant la grossesse Extension hématogène ex SIDA

50 Maladies infectieuses Présentations cliniques Souvent une masse dure indolore mimant un cancer Souvent associée à des adénopathies axillaires Présentations mammographiques Diffuse : simulant un cancer inflammatoire Sclérosante : augmentation de la densité et distorsion surtout chez les personnes agées Nodulaire : masse irrégulière

51 Non néoplasiques Perturbation du drainage veineux ou lymphatique Maladies infectieuses Maladies immunologiques Post-chirurgie

52 Maladies immunologiques Vasculite Maladie systémique auto-immune rare Primaire, affecte les poumons et les reins

53 Maladies immunologiques Diagnostic: Taux élevés d anticorps cytoplasmiques antineutrophiles Biopsie Mammographie: Souvent occulte Rarement, masse irrégulière simulant un cancer

54 65 ans, se présentant avec une augmentation du volume du sein gauche et un rash cutané diffus Droit Gauche Augmentation subtile diffuse de la densité du sein gauche

55 Présentation clinique mimant un cancer inflammatoire Biopsie: Vasculite T1 gado fat sat Notez l oedème diffus et le rehaussement du sein gauche T2 fat sat

56 Maladies immunologiques Dermatomyosite Maladie autoimmune du collagene Cause inconnue Inflammation chronique des muscles striés et de la peau Affecte surtout les femmes d age moyen : ans

57 Maladies immunologiques Diagnostic: Taux élevés des enzymes musculaires Biopsie musculaire Mammographie: Calcifications sous cutanées dystrophiques Cancer du sein peut y etre associé

58 Maladies immunologiques Mastopathie diabétique A lieu ~ 20 ans après le début du diabète type 1 Rare ~ 13% des femmes diabétiques insulino dépendantes

59 Maladies immunologiques Pathologie: Infiltration péri-lobaire et péri-vasculaire par les lymphocytes matures de type B Fibrose chéloide Présentation clinique: Masse dure indolore parfois multicentrique Presentation mammographique: Seins très denses parfois des masses irrégulières ou asymétrie de densité

60 42 ans, diabétique insulinodependante, Masse indolore palpable du QSE du sein gauche Seins très denses; Augmentation de la densité et distorsion architecturale superieure G

61 Images sagittale et axiale pondérées T1post gado fat sat Biopsie: mastopathie diabétique Masse rehaussée en periphérie du QSE du sein gauche

62 Non néoplasiques Perturbation du drainage veineux ou lymphatique Maladies infectieuses Maladies immunologiques Post-chirurgie

63 Post chirurgie TRAM flap Transplantation d un lambeau du transverse rectus abdominis myocutaneous Procédure chirurgicale fréquente de reconstruction du sein post-mastectomie Le tissu mammaire est remplacé par le muscle droit qui s atrophie et la graisse de la paroi abdominale inférieure

64 Post chirurgie Lambeau myocutané inclut: Tissu graisseux sous-cutané Muscle grand droit Pedicule vasculaire associé Pédiculé Pédicule épigastrique supérieur Toute la longueur du muscle grand droit Libre Pédicule vasculaire épigastrique inférieur Une partie du muscle grand droit

65 Mastectomie droite et TRAM flap reconstruction Notez la densité graisseuse du sein droit reconstruit en comparaison au sein gauche dense LCC

66 Tumeur benigne Lipome Tumeur graisseuse bénigne Peut etre volumineuse remplacant le sein

67 50 ans : mammographie de dépistage Notez le large lipome du sein G (fleches) diminuant la densité du sein en comparaison au sein droit

68 Avez-vous dit sein dense, unilatéral? Introduction Etiologies Néoplasiques Non néoplasiques Cas Conclusion

69 Conclusion Asymétrie de la densité des seins peut etre physiologique Elle serait alors diffuse et bilatérale, concordante avec: Perte de poids Grossesse Allaitement

70 Conclusion Asymétrie de densité des seins peut etre pathologique Les processus néoplasiques infiltrants se présentent au stade précoce sous forme d une asymétrie subtile difficle à reconnaitre A ne pas oublier certaines conditions bénignes pouvant mimer ces cancers infiltrants Leur diagnostic serait surtout basé sur la clinique

71 Références Feder JM, de Paredes ES, Hogge JP, Wilken JJ Unusual breast lesions: radiologic-pathologic correlation Radiographics 1999;19 : S11-26 Sabate JM, Clotet M, Torrubia S, Gomez A, Guerrero R, de las Heras P, Lerma E. Radiologic evaluation of breast disorders related to pregnancy and lactation.radiographics 2007;27 :S Sabaté JM, Clotet M, Gómez A, De Las Heras P, Torrubia S, Salinas T. Radiologic evaluation of uncommon inflammatory and reactive breast disorders. Radiographics 2005; 25(2) : Devon RK, Rosen MA, Mies C, Orel SG.Breast reconstruction with a transverse rectus abdominis myocutaneous flap:spectrum of normal and abnormal MR imaging findings. Radiographics 2004 ; 24(5):