REINSCRIPTION 2012/2013 N Etudiant (A recopier depuis votre carte d étudiant):

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1 R REINSCRIPTION 2012/2013 N Etudiant (A recopier depuis votre carte d étudiant): PHOTO A coller Etat Civil (en MAJUSCULES) : NOM : NOM D USAGE :.. PRENOM : DEUXIEME PRENOM :. Sexe : (Entourer la case correspondante) : Masculin / Féminin Handicap : A -Auditif / V-Visuel / M-Moteur / XX-Autres ADRESSE EN 2012/2013 Si vous avez changé d adresse depuis l année précédente, merci de l indiquez ici : Adresse Fixe :.. Code Postal :... Commune :. Code Pays si résidence étrangère : Téléphone Fixe: Téléphone Mob : Adresse mèl :. IMPORTANT : Si vous changé d adresse en cours d année, merci de nous en avertir, par mail ou bien en vous présentant à la scolarité, muni de votre carte d étudiant.

2 Catégorie socioprofessionnelle obligatoire (voir tableau 3) : Votre catégorie socioprofessionnelle :... Code :.. Temps complet Temps partiel ne donnant pas droit à la sécu sociale Temps partiel donnant droit à la sécu sociale 2) Code de la profession du père : Code de la profession de la mère : En cas de décès ou de retraite de vos parents, inscrire le code de la profession qu ils exerçaient. Dans quel établissement supérieur étiez-vous inscrit (e) en 2011/2012? Université Paris-Dauphine Autre établissement (précisez) :.. Code (voir tableau 2) :... Département ou Pays (si étranger) : Précisez le type du dernier diplôme obtenu : Code (voir tableau 4) :.. Etablissement d obtention (tableau 2) :.. Code (voir tableau 2) :. Année : Département ou Pays (si étranger) : Cursus parallèle : (Hors Paris-Dauphine) Prenez-vous une autre inscription en qualité d étudiant au titre de la présente année universitaire? Oui Non Si «oui» précisez le type d établissement : 01-BTS 02-CPGE 03-Ecole de commerce 04-Ecole d Ingénieur 06-Etablissement artistique ou culturel 10-Etablissement Etranger 16-Autre université Intitulé du diplôme postulé : CODE ETAPE DU DIPLÔME (réservé à l administration) : BOURSE : (Fournir les justificatifs) 1 Etranger boursier du gouvernement Français 2 Boursier sur critères sociaux (CROUS)

3 SECURITE SOCIALE Afin de définir votre situation au regard du régime de sécurité sociale étudiante, merci d entourer votre âge (au 30 septembre 2013) et la profession du parent dont vous dépendez Profession du parent dont vous dépendez Salariés et assimilés secteur privé fonctionnaire salarié agricole ou exploitant agricole patricien conventionné (sauf option libérale) agent des collectivités locales artiste et auteur demandeur d'emploi allocataire Travailleurs non salariés commerçant profession libérale (travailleur non salarié non agricole) régimes spécifiques militaire EDF/GDF/RATP mines clerc et employé de notaire Chambre de Comm et Industrie de Paris Sénat autres régimes spécifiques marine marchande port autonome de Bordeaux théâtre national de l'opéra Comédie française Fonctionnaire international (ONU, etc.) Assemblée nationale âge 16/19 ans* au cours de l'année universitaire (1 er octobre /30 septembre) sécurité sociale étudiante OBLIGATOIRE et GRATUITE Couvert par la sécurité sociale des parents Pas d affiliation au régime étudiant 20ans * au cours de l'année universitaire (1 er octobre /30 septembre) sécurité sociale étudiante OBLIGATOIRE et PAYANTE (cotisation fixée par arrêté ministériel et payable à Dauphine) gratuite si vous êtes boursier du CROUS Couvert par la sécurité sociale des parents Pas d affiliation au régime étudiant 21/28 ans * au cours de l'année universitaire (1 er octobre /30 septembre) sécurité sociale étudiante OBLIGATOIRE et PAYANTE (cotisation fixée par arrêté ministériel et payable à Dauphine) gratuite si vous êtes boursier du CROUS + de 28 ans report possible: 4 ans si inscrit en doctorat avant 28 ans ou pour motif médical, sur accord du service de la CPAM Quelques cas particuliers Pour tous les cas particuliers vous devez présenter un justificatif de votre situation boursier du CROUS: affiliation gratuite sur présentation de la notification du CROUS salarié: pas d'affiliation si et seulement si l'étudiant travaille entre le 1er octobre et le 30 septembre plus de 60h/mois ou 120h/trimestre SNCF : étudiant reste couvert jusqu'à 28 ans Etudiant communautaire et espace économique européen et Suisse: pas d'affiliation si étudiant est titulaire (du 1er octobre au 30 septembre) soit d'une carte européenne d'assurance maladie, soit d'une attestation d'assurance privée Etudiant hors CEE et espace européen: affiliation obligatoire et payante (sauf boursiers du gouvernement français) Marié, concubin, pacsé: si le conjoint est étudiant, affiliation obligatoire, si le conjoint est salarié, prise en charge par le salarié CMU: pour les moins de 28 ans l'affiliation au régime étudiant est obligatoire

4 Indiquez votre n d immatriculation à la sécurité sociale : Centre Payeur : (Obligatoire pour les affiliés au régime des étudiants et pour les ayants droits nés entre le 01/10/1992 et le 30/09/1996). Choisissez votre centre de sécurité sociale étudiante (Si vous adhérez à la mutuelle SMEREP ou LMDE, le centre correspond à la mutuelle choisie). Centre 617 SMEREP Centre 601 LMDE Droits facultatifs (NON REMBOURSABLES) : Accès à la salle de sport Accès à la documentation électronique Accès aux salles informatique ATTENTION, pour les étudiants inscrits dans un Diplôme de Grand Etablissement (DGE) la documentation électronique et l informatique sont déjà comptés dans vos frais de scolarité. INFORMATIONS REGLEMENTAIRES IMPORTANT, La remise des chèques sans provision (ou l opposition au paiement de ce chèque) entrainera automatiquement : 1) L interdiction de se présenter aux examens 2) L annulation de tous les services ou prestation (sécurité sociale, mutuelle, bourse, bibliothèque, sport, etc..). L université se réserve le droit d entamer les poursuites judiciaires prévues en cas d émission de chèque sans provision. L étudiant soussigné certifie exacts les renseignements portés sur ce document. INSCRIPTION A DAUPHINE ALUMNI Une fois votre inscription validée, vous êtes automatiquement et sans frais enregistré comme adhérent à «Dauphine Alumni», association des étudiants et diplômés de Dauphine, (pour de plus amples renseignements vous pouvez consulter Si vous ne souhaitez pas adhérer à cette association, vous devez, après avoir activé votre messagerie de Dauphine, vous connecter sur votre compte ENT et décocher la case «Dauphine Alumni». DROIT D ACCES AU FICHIER INFORMATIQUE Dans les dossiers d'inscription de l'université, des renseignements individualisés vous sont demandés. Ils sont utilisés pour permettre la gestion de votre situation pendant la durée de vos études à l'université Paris-Dauphine. Toute information incomplète ou erronée risquerait d'entrainer des perturbations au niveau de la gestion. L'Université Paris-Dauphine s'engage, conformément à la loi du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, à prendre toutes les précautions nécessaires pour qu'aucune information individualisée ne puisse être transmise à des tiers non habilités. Conformément à l'article 3 de la loi du 6 janvier 1978, toute personne a le droit de connaître les informations enregistrées la concernant.

5 DROIT A L IMAGE Votre photographie est numérisée lors de l édition de votre carte d étudiant. Les services de l université peuvent être amenés à utiliser cette photographie à d autres finalités (gestion de votre dossier, trombinoscope, ) seuls les services concernés y auront accès. OUI Je donne mon accord NON Je ne donne pas mon accord Autorisez-vous l utilisation de votre photographie pour l année 2012/2013 ANNULATION D INSCRIPTION Les droits de scolarité que vous avez acquittés lors de votre inscription administrative restent acquis à l université (Décret du 13 mai 1971) sauf si vous quittez l université Paris-Dauphine pour vous inscrire dans un autre établissement d enseignement supérieur français ou de l union européenne (vous devez alors joindre un certificat de scolarité attestant de votre inscription dans un autre établissement). Dans ce cas, les droits de scolarité vous seront remboursés hormis des frais de gestion dont le montant est fixé par arrêté du ministère de l éducation nationale et qui restent acquis à l université (pour information ces frais de gestion s élevaient à 21 euros en 2011/2012). Procédure à suivre en cas d annulation d inscription : Si vous sollicitez une annulation de votre inscription, votre demande doit parvenir à la scolarité centrale avant le : Vendredi 19 Octobre 2012 à 16h, délai de rigueur. L annulation de votre inscription sera effectuée dès que vous aurez fait parvenir à la scolarité centrale, les documents suivants : - Une demande d annulation écrite - Votre carte d étudiant et les certificats de scolarité que l on vous a remis lors de votre inscription - Un certificat de scolarité de votre nouvel établissement - Un RIB à votre nom (si vous n avez pas de compte bancaire, joignez un RIB de vos parents avec une procuration autorisant l université à rembourser les frais sur le compte bancaire fourni) - L original du «Relevé de notes du BAC» (afin que nous puissions annuler le tampon de Paris-Dauphine) nous vous restituerons cet original dans les meilleurs délais AUCUNE DEMANDE D ANNULATION NE SERA ACCEPTEE APRES LE 19 OCTOBRE 2012 Nom et prénom de l étudiant : Date :../../2012 Signature : PIECES A FOURNIR Carte d étudiant 2011/2012 OBLIGATOIRE (nous reprenons votre ancienne carte), Si cette carte a été égarée ou volée, l édition de votre nouvelle carte sera payante. un titre de paiement (chèque, numéraire, carte bancaire, etc.) pour le paiement des droits de scolarité (montant communiqué au guichet). Etablir le chèque à l ordre de «Mme l agent comptable de l université Paris-Dauphine» 1 RIB si vous sollicitez un paiement fractionné en 3 fois. 1 photo d'identité originale et récente (photocopie ou support papier interdit) Pour l affiliation à la sécurité sociale étudiante : Pour les étudiants relevant d un régime particulier de sécurité sociale produire tout justificatif de couverture sociale pour la durée de l année universitaire (01/10/ /09/2013). Pour les étudiants salariés de moins de 28 ans, contrat de travail (couvrant l'année universitaire : 01/10/ /09/2013). Pour les étudiants étrangers, photocopie de votre carte de séjour. Pour les étudiants boursiers : attribution conditionnelle 2012/2013 ou définitive 2011/2012 délivrée par le CROUS. Pour les étudiants dont la décision d admission est soumise à une commission de sélection : photocopie de la décision de la commission d admission. Pour faciliter et accélérer le remboursement des prestations de sécurité sociale pendant votre année universitaire, merci de prévoir un RIB (Relevé d Identité Bancaire) que vous déposerez auprès de votre centre payeur (SMEREP ou LMDE) lors de votre inscription administrative. Si vous souhaitez adhérer à une mutuelle étudiante (SMEREP ou LMDE), prévoyez également un chèque (distinct du titre de paiement requis pour l acquittement de droits de scolarité).

6 Tableau 1 : Codes des pays étrangers Code Pays Code Pays Code Pays 212 AFGHANISTAN 435 GRENADE ET GRENADINES 122 POLOGNE 303 AFRIQUE DU SUD 409 GUATEMALA 139 PORTUGAL 125 ALBANIE 330 GUINEE 313 PROV. ESPAGNOLES : CANARIES 352 ALGERIE 392 GUINEE BISSAU 319 PROV. PORTUGAISES : ACORES MADERES 109 ALLEMAGNE 314 GUINEE EQUATORIALE 248 QATAR 130 ANDORRE 428 GUYANE 312 REP. DEM. CONGO EX-ZAIRE 395 ANGOLA 410 HAITI 517 REP. DES ILES PALAOS 441 ANTIGUA ET BARBUDA 411 HONDURAS 408 REP. DOMINICAINE 201 ARABIE SAOUDITE 112 HONGRIE 116 REP. TCHEQUE 415 ARGENTINE 515 ILE MARSHALL 114 ROUMANIE 252 ARMENIE 390 ILE MAURICE 123 RUSSIE 501 AUSTRALIE 440 ILES ST VINCENT ET GRENADINES 340 RWANDA 110 AUTRICHE 223 INDE 389 SAHARA OCCIDENTAL 253 AZERBAIDJAN 231 INDONESIE 128 SAINT MARIN 436 BAHAMAS 203 IRAK 439 SAINTE LUCIE 249 BAHREIN 204 IRAN 512 SALOMON 246 BANGLADESH 136 IRLANDE 506 SAMOA OCCIDENTALES 434 BARBADE 102 ISLANDE 394 SAO TOME ET PRINCIPE 131 BELGIQUE 207 ISRAEL 341 SENEGAL 429 BELIZE 127 ITALIE 398 SEYCHELLES 327 BENIN 426 JAMAIQUE 342 SIERRA LEONE 214 BHOUTAN 217 JAPON 226 SINGAPOUR 148 BIELORUSSIE 222 JORDANIE 117 SLOVAQUIE 224 BIRMANIE 256 KAZAKHSTAN 145 SLOVENIE 418 BOLIVIE 332 KENYA 318 SOMALIE 118 BOSNIE HERZEGOVINE 257 KIRGHIZISTAN 343 SOUDAN 347 BOTSWANA 513 KIRIBATI 235 SRI LANKA 416 BRESIL 240 KOWEIT 442 ST CHRISTOPHE NIEVES 225 BRUNEI 241 LAOS 104 SUEDE 111 BULGARIE 348 LESOTHO 140 SUISSE 331 BURKINA FASO 107 LETTONIE 437 SURINAM 321 BURUNDI 205 LIBAN 391 SWAZILAND 234 CAMBODGE 302 LIBERIA 206 SYRIE 322 CAMEROUN 316 LIBYE 259 TADJIKISTAN 401 CANADA 113 LIECHTENSTEIN 236 TAIWAN 396 CAP VERT 108 LITHUANIE 309 TANZANIE 323 CENTRAFRIQUE 137 LUXEMBOURG 344 TCHAD 417 CHILI 333 MADAGASCAR 308 TERR. BRITANIQUE : I. CHAGOS 216 CHINE POPULAIRE 227 MALAISIE 431 TERR. DES PAYS-BAS : ANTILLES 254 CHYPRE 334 MALAWI 505 TERR. DES USA (OCEANIE) 419 COLOMBIE 229 MALDIVES 432 TERR. DES USA : PORTO RICO 397 COMORES 335 MALI 430 TERR. DU DANEMARK : GROENLAND 324 CONGO 144 MALTE 230 TERR. DU R. U. : HONG KONG 238 COREE DU NORD 350 MAROC 425 TERR. DU R. U. ANTILLES 239 COREE DU SUD 336 MAURITANIE 133 TERR. DU R. U. : GIBRALTAR 406 COSTA RICA 405 MEXIQUE 306 TERR. DU R. U. : STE HELENE 326 COTE D IVOIRE 516 MICRONESIE 427 TERR. DU R.U. : MALOUINES 119 CROATIE 151 MOLDAVIE 232 TERR. PORTUGAIS : MACAO 407 CUBA 138 MONACO 503 TERR. R. U. : ILES PITCAIRN 101 DANEMARK 242 MONGOLIE 219 THAILANDE 399 DJIBOUTI 393 MOZAMBIQUE 345 TOGO 438 DOMINIQUE 311 NAMIBIE 509 TONGUA OU FRIENDLY 301 EGYPTE 507 NAURU 433 TRINITE ET TOBAGO 414 EL SALVADOR 215 NEPAL 351 TUNISIE 247 EMIRATS ARABES UNIS 412 NICARAGUA 260 TURKMENISTAN 420 EQUATEUR 337 NIGER 208 TURQUIE 317 ERYTHREE 338 NIGERIA 511 TUVALU 134 ESPAGNE 103 NORVEGE 155 UKRAINE 106 ESTONIE 502 NOUVELLE ZELANDE 423 URUGUAY 404 ETATS UNIS 250 OMAN 514 VANUATU 315 ETHIOPIE 339 OUGANDA 129 VATICAN 156 EX REP. YOUGOSLAVE DE MACEDOINE 258 OUZBEKISTAN 424 VENEZUELA 508 FIDJI 213 PAKISTAN 243 VIETNAM 105 FINLANDE 261 PALESTINE 251 YEMEN 328 GABON 413 PANAMA 121 YOUGOSLAVIE 304 GAMBIE 510 PAPOUASIE Nouvelle Guinee 346 ZAMBIE 255 GEORGIE 421 PARAGUAY 310 ZIMBABWE 329 GHANA 135 PAYS BAS 990 AUTRES PAYS 132 GRANDE BRETAGNE 422 PEROU 995 SANS PAYS 126 GRECE 220 PHILIPPINES 999 ETRANGER SANS AUTRE INDICATION Tableau 1 : Codes DOM /TOM Département / Code Territoire Code Département / Territoire Code Département / Territoire 971 GUADELOUPE 972 MARTINIQUE 984 POLYNESIE FRANCAISE 973 GUYANE 981 MAYOTTE 975 ST PIERRE ET MIQUELON 974 LA REUNION 983 NOUVELLE CALEDONIE 987 WALLIS ET FUTUNA

7 Tableau 2 : Codes Universités & Assimilés CODES ETABLISSEMENTS CODES ETABLISSEMENTS CODES ETABLISSEMENTS G AIX MARSEILLE T GRENOBLE J PARIS H AIX MARSEILLE U GRENOBLE C PARIS Z AIX MARSEILLE F IN HISTOIRE DE L'ART X PARIS R ALBI CUFR B LA REUNION R PARIS B AMIENS Y LA ROCHELLE K PARIS N ANGERS P LE HAVRE L PARIS J ANTILLES GUYANE E LE MANS M PARIS P ARTOIS Y LILLE N PARIS N AVIGNON Z LILLE P PARIS K BESANCON A LILLE R PARIS D BESANCON ENSMM T LILLE ENS CHIMIE F PARIS U BLOIS ENS E LIMOGES T PARIS DAUPHINE N BORDEAUX M LITTORAL A PAU P BORDEAUX D LYON S PERPIGNAN R BORDEAUX E LYON N POITIERS E BORDEAUX Z LYON M POITIERS ENSMA U BREST B MARNE LA VALLEE G POLYNESIE FRANCAISE N BRETAGNE SUD (LORIENT) C METZ G REIMS E CAEN T METZ ENI C RENNES H CERGY PONTOISE X MONTPELLIER D RENNES L CHAMBERY Y MONTPELLIER G ROUEN E CLERMONT FERRAND Z MONTPELLIER M SAINT-ETIENNE R CLERMONT FERRAND Y MULHOUSE X STRASBOURG D COMPIEGNE (IUT) L MULHOUSE ENS CHIMIE Y STRASBOURG J CORTE R MUSEUM HISTOIRE NATURELLE U STRASBOURG F DIJON V NANCY G TOULON K EHESS W NANCY J TOULOUSE Y EN CHARTES F NANTES K TOULOUSE Y ENS SIB E NICE L TOULOUSE D ENSAE S NOUVELLE-CALEDONIE U TOURS C EVRY K ORLEANS U VALENCIENNES S GRENOBLE J PARIS P VERSAILLES Tableau 3 : Catégories socioprofessionnelles Code Profession Code Profession 10 Agriculteurs exploitants 48 Contremaitres, agents de maitrise 21 Artisans 52 Employés civils et agents de service de la fonction publique 22 Commerçants et assimilés 53 Policiers et militaires 23 Chef d'entreprise (10 salariés ou +) 54 Employés administratifs d'entreprises 31 Professions libérales 55 Employés de commerce 33 Cadres de la fonction publique 56 Personnels des services directs aux particuliers 34 Professeurs, professions scientifique 61 Ouvriers qualifiés 35 Professions de l'information, des arts et des spectacles 63 Ouvriers qualifiés de type artisanal 37 Cadres administratifs et commerciaux 66 Ouvriers non qualifiés 38 Ingénieurs et cadres techniques d'entreprises 69 Ouvriers agricoles 42 Instituteurs et assimilés 71 Anciens agriculteurs exploitant 43 Professions intermédiaires de la santé et du travail social 72 Anciens artisans, commerçants, chefs d'entreprise 44 Clergé, religieux 73 Anciens cadres et professions intermédiaires 45 Professions intermédiaires administratives fonction publique 76 Anciens employés et ouvriers 46 Professions interm. Administ. et commerciale des entreprises 81 Chômeurs n'ayant jamais travaillé 47 Techniciens 82 Inactivité professionnelle Tableau 4 : Diplômes Code Libellé Diplôme Code Libellé Diplôme 1 Baccalauréat 54 MIAGE 10 BTS 55 Diplôme de fin de 2nd cycle des études médicales 11 DUT 56 Diplôme de sage femme 12 Attestation délivrée à la suite d'un cursus en CPGE 57 Magistère 13 DEUG 70 DEA 14 DEUG IUP 71 DESS 72 Master (Après 2005/2006) 16 Attestation de fin de 1ère année de médecine, pharmacie 73 Diplôme d'ingénieur 18 DUDEAD / DEGEAD 79 Doctorat HDR 19 DUMI2E / DEMI2E 80 Docteur en médecine 29 Autre diplôme de 1er cycle (type DU) 81 DES pharmacie 34 Autre diplôme paramédical et/ou social 82 DES médecine 40 Licence (avant 2006) 83 Capacité médecine 41 Licence professionnelle 86 DIS médecine 42 Licence IUP, Licence LMD parcours IUP (après 2006) 87 DES spécialisation compl. médecine 50 Maitrise (avant 2005/2006) 500 Diplôme d'établissement étranger supérieur 51 Master 1 (Après 2005/2006) 501 Diplôme d'établissement étranger secondaire 52 MST 519 Autre diplôme supérieur (précisez) 53 MSG 900 Aucun diplôme supérieur