La varicelle à l hôpital, c est si grave? Forum HPCI du Isabelle Federli, Inf. HPCI, CHUV

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1 La varicelle à l hôpital, c est si grave? Forum HPCI du Isabelle Federli, Inf. HPCI, CHUV

2 Varicelle Infantile Commune Très contagieuse La plupart du temps bénigne 2

3 Pathogène Varicellazostervirus (herpes virus) VARICELLE ZONA Primo-infection par VZV qui résulte de l exposition au virus d une personne nonimmune Récurrence du VZV (logeant dans les ganglions sensitifs) sous forme de dermatome (20% de la population) 3

4 Transmission Aérosol Air expiré Toux Eternuement Contact Dès l apparition des vésicules 4

5 Maladie Premiers signes de la maladie Atypiques Petite fièvre, toux, rhume Typiques Une ou deux vésicules sans autre signe accompagnateur Evolution de la maladie Généralisation de l éruption à tout le corps en 2 4 jours Démangeaisons très fréquentes mais pas systématiques 5

6 Evolution des vésicules Stade initial Petite tâche rouge, fugace, parfois à peine visible. Stade de vésicule La tache prend en quelques heures l aspect d une petite bulle remplie de liquide transparent (gouttelette de rosée). Stade de guérison La vésicule sèche en 2 jours et laisse place à une croûte qui tombe au bout d une semaine. Stade cicatriciel Tache rouge ou blanche. Les cicatrices s atténuent généralement en quelques mois. Il faut éviter de les exposer au soleil car on risque de les colorer définitivement. Au terme d une petite dizaine de jours, le stade cicatriciel est atteint. 6

7 Evolution des vésicules Stade de vésicule Stade de guérison 7

8 Traitement Soins corporels de base Douches ou bains quotidiens / bi-quotidiensavec un savon simple. Nettoyage antiseptique pluriquotidien des boutons avec un antiseptique incolore type chlorhexidine. Ongles coupés courts et propres. En cas de prurit, soulager les démangeaisons au moyen d antihistaminiques sédatifs de la classe des anti-h1 type Fenistil. Pas de talc, crème, pommade, gel. 8

9 Complications Surinfections bactériennes Les plus fréquentes, touchent surtout la peau et les tissus mous et sont dues au Staphylococcus aureus et au Streptococcus pyogenes. Les fasciites nécrosantes et les bactériémies exposent à un risque vital lié au choc septique. Complications neurologiques La plus grave est le méningo-encéphalite (1 sur ), cause significative de mortalité ou de séquelles chez le nourrisson comme chez l adulte. Pneumonies varicelleuses Surtout observée chez l enfant de moins de 6 mois et chez l adulte. Autres complications exceptionnelles Hépatite, thrombopénie, secondaire, néphropathie, arthrite, thromboses, complications oculaires, péricardite, pancréatite, orchite. 9

10 Sujets à risque de complications La femme enceinte et le foetus Le nourrisson et le petit enfant L adulte non immun La personne immunodéprimée 10

11 Sujets à risque de complications Femme enceinte et fœtus Le nombre de morts in utero et d accouchement prématurés est augmenté, en particulier au cours des formes graves avec atteinte pulmonaire. 11

12 Sujets à risque de complications Nourrisson et petit enfant 0 à 28 jours Varicelle périnatale Le nouveau-né contaminé peut présenter une varicelle grave (bronchopneumopathie, ulcérations digestives, méningo-encéphalites, hépatite) dont l évolution spontanée est mortelle dans 30% des cas. Dans le premier mois de vie, le danger de forme grave justifie l hospitalisation. 12

13 Sujets à risque de complications 1 mois à 5 ans Nourrisson < 1 an Taux de complications de 5%. Taux de mortalité 4 x plus élevé que chez l enfant de 1 à 14 ans. Avant 6 mois Pneumopathies = cause principale des décès. Entre 6 mois et 1 an Prédominance des encéphalites. Avant 5 ans Plupart des infections bactériennes des tissus mous dont les fasciites nécrosantes. 13

14 Sujets à risque de complications Adolescent et adulte Le risque de décès chez l adulte est multiplié par 25 par rapport à l enfant. La pneumopathie varicelleuseest la complication la plus fréquente. Elles est responsable de 30% des décès liés à la varicelle. 14

15 Sujets à risque de complications Personne immunodéprimée Déficits immunitaires congénitaux Immunodépressions acquises Chez l adulte, la varicelle peut être l expression d une primo-infection ou d une réinfection exogène ou endogène rendue possible par l immunodépression Néoplasie hématologique Maladie du greffon contre l hôt Corticothérapie systémique 15

16 Traitement des sujets à risque Traitement antiviral Aciclovir(Zovirax ) Traitement par immunoglobulines Gammaglobulines spécifiques (Varitect ) 16

17 Incubation-Infectiosité-Immunité Temps d incubation Extrêmes: jours Médianes: jours Si immunoglobulines: jours Durée de l infectiosité Extrêmes: J-4 à J+5 Médianes: J-1 à J+2 Immunité L immunité acquise après une varicelle est en principe définitive et protège contre toute nouvelle contamination par ce virus. Mais chez la personne immunodéprimée, la varicelle peut être l expression d une réinfection exogène ou endogène. Après une varicelle, le virus reste au niveau des nerfs à l état quiescent. Il peut ressortir de façon localisée en cas de baisse passagère de l immunité. On parle alors de zona. 17

18 18

19 Situation 1 Pédiatrie, soins continus, salle commune. J x, dépistage de 2 vésicules chez un enfant hospitalisé depuis 5 jours. 19

20 Question 1 Quelles sont les mesures de prévention de la transmission que le service hébergeant doit prendre au J x vis-à-vis de l enfant malade et pourquoi? 20

21 Vis-à-vis de l enfant malade Q. 1 Mesures additionnelles Aérosol + Contact Pendant 5 jours ou plus si le stade vésiculaire persiste En chambre individuelle, si possible avec sas En chambre en pression négative Tenue de protection Personnel immun Blouse de protection, gants» Mettre avant d entrer dans la chambre» Retirer avant de sortir de la chambre Personnel non immun Blouse de protection, masque FFP2, gants» Mettre avant d entrer dans la chambre» Retirer Dans la chambre d isolement Gants et blouse de protection Hors de la chambre d isolement Masque ultrafiltrant L enfant quitte la structure de soins dès que possible médicalement 21

22 Question 2 En tant qu infirmière HPCI, quelles sont les démarches à entreprendre afin de contrôler l émergence d un phénomène épidémique en milieu de soins et pourquoi? 22

23 Vis-à-vis des enfants exposés Q. 2 Demander au service hébergeant une liste des enfants susceptibles pour la varicelle qui ont été exposés à l enfant malade Enfants non immuns Enfants immuno-compromis Nouveaux-nés Pour chaque enfant susceptible exposé, déterminer la date de la 1 ère et de la dernière exposition Pour chaque enfant susceptible exposé, prévoir la mise en place de Mesures additionnelles Aérosol Début: 10 ème jour après la 1 ère exposition Fin: 21 ème jour après la dernière exposition 31 ème jour si immunoglobulines 23

24 Mesures additionnelles Aérosol Q. 2 In d ex J X V er Der er Der

25 Question 3 Y a-t-il des mesures de prévention de la maladie à prendre vis-à-vis des enfants susceptibles exposés à l enfant malade et quelles sont-elles? 25

26 Prophylaxie post exposition Q. 3 Vaccination (Varilrix ) Indication: enfants non immuns Contre-indications: nouveaux-nés, enfants immunocompromis, femmes enceintes Timing: dans les 72 heures post exposition Posologie: dès le 1 er anniversaire, 2 doses à 1 mois d intervalle Gammaglobulines spécifiques (Varitect ) Indications: enfants immunocompromis, nouveaux-nésde mères non immunes, prématurité < 28 semaines, femme enceinte Timing: dans les 96 heures post exposition Posologie: 1ml/kg en injection iv directe ou par perfusion Traitement antiviral (Zovirax ) Indications: dépassement de la période favorable pour la vaccination postexpositionnelle ou l administration d immunoglobulines Timing: du 9 ème au 13 ème jour post exposition Posologie: 40mg/kg/j po à diviser en 5 doses/jour durant 5 jours 26

27 Question 4 Quelles sont les mesures à prendre vis-àvis des collaborateurs exposés à l enfant malade? 27

28 Vis-à-vis des collaborateurs Q. 4 Liste des collaborateurs non immuns exposés à l enfant malade Pour chaque collaborateur non immun exposé à l enfant malade, date de la 1 ère et de la dernière exposition Prophylaxie post exposition Vaccination (collaborateurs non immuns) Immunoglobulines (collaborateurs immunocompromiset femmes enceintes) Eviction professionnelle du 10 ème jour à partir de la 1 ère exposition au 21 ème jour après la dernière exposition (31 ème si immunoglobulines) 28

29 Question 5 Quels sont les mesures à prendre vis-à-vis des personnes qui ont visité l enfant? 29

30 Vis-à-vis des visiteurs Q. 5 Liste des visiteurs non immuns exposés à l enfant malade Date de la 1 ère et de la dernière exposition Prophylaxie post exposition (chez médecin traitant ou gynécologue) Vaccination Immunoglobulines (personnel immunocompromiset femmes enceintes) Eviction de l hôpital du 10 ème jour à partir de la 1 ère exposition au 21 ème jour après la dernière exposition (31 ème si immunoglobulines) 30

31 Répétition générale 31

32 Situation 2 L infirmière du déchocappelle le service d hygiène et de prévention des infections: un enfant avec varicelle active (J 4) vient d être pris en charge en salle de déchocpuis a été transféré au bloc opératoire. En post-op, il sera accueilli aux soins intensifs de pédiatrie. 32

33 Question En tant qu infirmière HPCI, que dois-je vérifier ou demander? Au bloc opératoire Au déchoc A l accueil des urgences Aux soins intensifs de pédiatrie 33

34 Bloc opératoire Je vérifie que le personnel du bloc est informé et que les mesures de prévention de la transmission sont connues et appliquées Signalisation sur la porte de la salle d intervention Salle d intervention en pression négative Masque ultrafiltrant FFP2 pour les personnes non immunes Réveil en salle d intervention Masque chirurgical pour l enfant lors du transfert dans le service hébergeant Repos de la salle pendant 30mn Entretien du respirateur selon protocole «Germes aéroportés» Désinfection habituelle de la salle Salle d intervention en pression positive!!! Ces mesures restent valables en présence d un flux laminaire!!! 34

35 Repos des locaux CDC, Guidelines for preventingthe transmission of Mycobacteriumtuberculosisin health-care settings,

36 Déchoc Je vérifie que les mesures de prévention de la transmission aient été prises Salle en pression négative Masque ultrafiltrant FFP2 pour les personnes non immunes Blouse de protection et gants pour toutes les personnes en contact avec l enfant Repos de la salle pendant 30mn Désinfection habituelle de la salle Je fais dresser une liste des patients non immuns exposés à l enfant malade et demande à ce que la nécessité d une prophylaxie post expositionnelle soit évaluée. Je demande une liste du personnel non immun exposé à l enfant malade sans protection et la transmet à la Médecine du personnel Pédiatres, anesthésistes, infirmiers/ères, autres 36

37 Déchoc La Médecine du personnel propose une prophylaxie post exposition aux collaborateurs non immuns exposés Vaccination Immunoglobulines (personnel immunocompromiset femmes enceintes) Eviction professionnelle du 10 ème au 21 ème jour après la l exposition (31 ème si immunoglobulines) 37

38 Accueil des urgences Je demande une liste du personnel non immun exposé à l enfant malade Personnel administratif Personnel du tri Je demande une liste des patients exposés à l enfant malade 38

39 Soins intensifs de pédiatrie Je vérifie que l équipe est informée de l arrivée de l enfant Je vérifie que les mesures de prévention de la transmission sont connues et peuvent être appliquées Chambre en pression négative avec sas Masque ultrafiltrant FFP2 pour les personnes non immunes Blouse de protection et gants pour toute personne entrant dans la chambre 39

40 Vous dites bénigne? Enfant de 8 ans + 1 mois. Varicelle active depuis 4 jours, état fébrile depuis 72 heures, douleurs su niveau du cou. Retrouvé le matin dans un état confusionnel par sa maman qui l emmène aux urgences. A son arrivée, état comateux, glasgowà 6. Est rapidement conduit au déchoc où il est intubé, reçoit un soutien de dopaminenoradrénaline + rocéphine-vancomycine. Problèmes: varicelle, choc septique, fasciite nécrosante. Après stabilisation, pris en salle d op pour débridement et incision fasciite nécrosante au niveau du thorax avec excision partielle 1/3 du muscle pectoral droit et aponévrose des muscles à D > G. Mise en place de 8 drains easy-flow. Un CT-scann cérébral ne montre aucune anomalie. Hospitalisé du au dont 11 jours de soins intensifs et 8 jours de soins continus 40

41 La varicelle à l hôpital, c est si grave? Sujets à risque de complications La femme enceinte et le foetus Le nourrisson et le petit enfant L adolescent et l adulte La personne immunodéprimée Maladie très contagieuse 41

42 Merci 42