LA DOULEUR: Signes cliniques, évaluation. Docteur Gérard TERRIER Service d Accompagnement et de Soins palliatifs CHU Dupuytren Limoges

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1 LA DOULEUR: Signes cliniques, évaluation Docteur Gérard TERRIER Service d Accompagnement et de Soins palliatifs CHU Dupuytren Limoges

2 Définitions: Douleur: Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable + lésion tissulaire présente ou potentielle ou décrite en termes d une telle lésion Douleur aiguë: Brève, qui ne s inscrit pas dans la durée, mais dont l intensité est variable Douleur chronique: Persistante depuis au moins trois mois

3 Signes cliniques (1) Différence entre adulte et enfant: recours au langage possible ou non Interrogatoire et examen clinique rigoureux, description précise des symptômes = diagnostic du mécanisme et des causes Référence aux définitions sémiologiques élémentaires Toute modification doit entraîner une réévaluation Anxiété, stress, dépression, souffrance psychique, sociale sont pris en compte séparément

4 Signes cliniques (2) SEMIOLOGIE: Douleur provoquée Douleur de fond Accès douloureux, prévisible ou non Réapparition de la douleur Douleur irradiée, rapportée, projetée, référée Allodynie, analgésie Paresthésie, dysesthésie, hyperesthésie, hyperalgésie, hyperpathie

5 Signes cliniques (3) DOULEURS PAR EXCES DE NOCICEPTION: Stimulation des nocicepteurs Rythme mécanique ou inflammatoire Topographie régionale (pas de topographie neurologique systématisée) Examen neurologique normal Forte sensibilité à la morphine DOULEURS NEUROPATHIQUES (DOULEURS NEUROGENES): Lésion nerveuse périphérique ou centrale Composante continue, fulgurante; dysesthésie Compatible avec une origine neurologique périphérique ou centrale Signes d hyposensibilité (hypoesthésie, anesthésie) ou d hypersensibilité (allodynie) Sensibilité à la morphine très variable

6 Signes cliniques (4) Douleurs liées à l évolution de la maladie initiale Douleurs liées au(x) traitement(s) spécifique(s) de la maladie initiale Douleurs sans rapport avec la maladie initiale Douleurs intriquées

7 Evaluation Evaluation unidimensionnelle de l intensité: Echelle verbale Echelle visuelle analogique (EVA) Echelle numérique Evaluation pluridimensionnelle, qualitative: Questionnaire de Saint-Antoine (QDSA) Hétéro-évaluation: Echelle DOLOPLUS 2 Evaluation du soulagement Localisation topographique de la douleur

8 Signes cliniques et évaluation de la douleur chez l enfant Définition de l IASP inapplicable pour: Prématuré ) Nouveau-né ( Absence de verbalisation Nourrisson ) Hétéro-évaluation obligatoire Nb: IMC, Handicapés mentaux?

9 Hétéro-évaluation Interprétation personnelle de la douleur: Subjective Très individuelle (culturelle, cognitive ) Nb: La douleur est toujours stressante, le stress n est pas toujours douloureux!

10 Notions anatomo-physiologiques et expérimentales 16 ème semaine de vie in-utero: éléments anatomiques et neuroendocriniens = perception et transmission des stimuli douloureux Stimuli douloureux entre 28 ème et 32 ème semaine = comportement ultérieur différent Douleur aiguë prolongée = morbidité augmentée Nouveaux-nés, nourrissons algiques = sensibilité différente aux douleurs ultérieures

11 Evaluation de la douleur Beaucoup d essais Application clinique souvent décevante: manque de répétitivité Tout (ou presque!) semble encore à découvrir, sauf: Indicateurs comportementaux: visage, membres Variations des paramètres physiologiques (FC, PA, FR)

12 L évaluation de la douleur chez le petit enfant est difficile! Qu en est-il chez l enfant «techniqué», intubé, curarisé? (Echelle «COMFORT»?)

13 Les échelles Douleur chronique: Echelle DEGR (Douleur Enfant Gustave Roussy) Echelle SAN SALVADOUR (Rétrospective) Douleur aiguë: Nombreuses = Y en a-t-il une (des) bonne(s)?

14 Echelles de la douleur aiguë Evaluation en points: de 7 à 20 7 : POCIS, TPPPS 9 : DAN 10: NFCS, OPS 13: CHEOPS 15: EDIN, PPMP 18: PIPP 20: Amiel-Tison mais inversée!

15 Echelles de la douleur aiguë: En fonction de l évaluateur Echelle PMPP: Echelle pour parents ou accompagnateurs

16 Echelles de la douleur aiguë: En fonction de «l évalué» Prématuré: PIPP Nouveau-né: EDIN, DAN, NFCS Nourrisson: POCIS, OPS Enfant: CHEOPS, TPPPS, Amiel-Tison

17 Pour être efficace il faut (faudrait?) une échelle: Simple d utilisation Reproductible Comparative Compatible avec l EVA (?)

18 Propositions: Echelle EDIN (Echelle de Douleur et d Inconfort du Nouveau-né): sur 15 points; tout score égal ou supérieur à 5 = traitement Echelle OPS (Objective Pain Scale) pour le nourrisson: sur 10 points; tout score égal ou supérieur à 3 = traitement Eventuellement CHEOPS (Children s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale)

19 Quelles réponses? Quelques notions simples: Prescription systématique d antalgique(s) en postopératoire ou pour tout acte potentiellement douloureux Câlinage, environnement Coordonner et subordonner les soins aux périodes d analgésie pharmacologique Connaître pharmacocinétique et pharmacodynamie des produits chez l enfant Personnel spécialisé et formé Réévaluation régulière+++ Nb: Ne pas négliger les «adjuvants»: atropine, saccharose, immobilisation

20 Il n existe pas de différence: D intelligence De fonction motrice Comportementale Chez l enfant ayant reçu de la morphine en période néonatale!

21 Les réponses du traitement de la douleur doivent être adaptées: En fonction de l évaluation et/ou du geste à accomplir Selon l échelle de l OMS (3 paliers) Paracétamol (attention chez le nouveau-né!), nalbuphine (0,2 mg/kg), codéïne, morphine, anesthésiques locaux

22 CONCLUSIONS Nous proposons préférentiellement les échelles EDIN et OPS pour l évaluation, pour leur complémentarité, faute de mieux! Leur utilisation montre leur facilité d emploi Elles sont reproductibles et comparatives Elles devraient servir essentiellement à l évaluation de l efficacité du traitement antalgique mis en œuvre OPS est «compatible» avec l EVA Une réponse adaptée et si possible «anticipée» doit toujours être envisagée

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