Rapport d'intervention

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1 Rapport d'intervention EN SCIERIE DES OUTARDES CAMP LA BLACHE CAMP FORESTIER SDO KILOMÈTRE 170 ROUTE FORESTIÈRE DE LA SCIERIE (901) I CAMP FORESTIER SDO KILOMÈTRE 170 ROUTE FORESTIÈRE DE LA SCIERIE (901) G5C 2S OTIS ALAIN X RAPPORT DISTRIBUÉ À: MONSIEUR RICHARD HARVEY MONSIEUR MICHEL-R. BOUCHARD MONSIEUR ARNAUD SAMSON DR RAYNALD CLOUTIER ASSOCIATION ACCRÉDITÉE EMPLOYEUR EMPLOYEUR DIRECTEUR DE LA SANTÉ PUBLIQUE ASSOCIATION ACCRÉDITÉE

2 RAPPORT D'ENQUÊTE D'ACCIDENT DIRECTION RÉGIONALE CÔTE-NORD ACCIDENT MORTEL SURVENU À UN TRAVAILLEUR LE 21 SEPTEMBRE 1998 VERS 22 H 55 SUR LE CHEMIN # 901 DE LA COMPAGNIE DONOHUE 2 de 21

3 TABLE DES MATIÈRES SECTION 1: RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX SUR L'ACCIDENT 1.1 SOMMAIRE 1.2 DATE ET HEURE 1.3 TRAVAILLEUR ACCIDENTÉ SECTION 2 ; DESCRIPTION GÉNÉRALE 2.1 DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ PRINCIPALE DE L'ÉTABLISSEMENT 2.2 PRÉSENTATION DE L'ORGANISATION EN SANTÉ ET SÉCURITÉ SECTION 3: DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ IMPLIQUÉE 3.1 DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ IMPLIQUÉE LORS DE L'ACCIDENT 3.2 DESCRIPTION DU LIEU DE TRAVAIL SECTION 4; L'ACCIDENT 4.1 CHRONOLOGIE DE L'ÉVÉNEMENT 4.2 CONSTATATION ET INFORMATION RECUEILLIES 4.3 ÉNONCÉ ET ANALYSE DES CAUSES POSSIBLES SECTION 5; CONCLUSION SECTION 6: RECOMMANDATION 3 de 21

4 ANNEXES I- FORMULAIRE: AUTORISATION DE TRANSPORT DE BOIS ENREGISTREMENT D'UN CHARGEMENT II- FICHE DE ROULEMENT DE CAMION III- RAPPORT INSPECTION DIESEL CÔTE-NORD IV- RAPPORT D'INTERVENTION # I V- RAPPORT D'EXPERTISE MICHELIN VI- RAPPORT D'EXPERTISE TRACK TEST VII- PHOTOS VIII- RAPPORT TECHNIQUE: LES EXPLOSIONS DE PNEUS ATTRIBUABLES À LA PYROLYSE (RÉF. ASS. ONTARIENNE DE SÉCURITÉ AU TRAVAIL - RESS. NATURELLES) 4 de 21

5 SECTION 1; RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX SUR L'ACCIDENT 1.1 SOMMAIRE LE CONDUCTEUR D'UN CAMION "MACK" MODEL 800, ANNÉE 1991, EST FRAPPÉ MORTELLEMENT PAR L'EXPLOSION D'UN PNEU DE SON CAMION. 1.2 DATE ET HEURE 21 SEPTEMBRE 1998, VERS 22 H TRAVAILLEUR ACCIDENTÉ ET DÉCÉDÉ NOM: M. "A" PRÉNOM: SEXE: DATE DE NAISSANCE: FONCTION: CONDUCTEUR DE CAMION EXPÉRIENCE: PLUS DE 20 ANS 5 de 21

6 SECTION 2: DESCRIPTION GÉNÉRALE 2.1 DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ PRINCIPALE DE L'ÉTABLISSEMENT CET ÉTABLISSEMENT EST CLASSÉ DANS LE SECTEUR FORÊT ET SCIERIE. L'ACTIVITÉ PRINCIPALE DE L'ÉTABLISSEMENT EST LA COUPE ET LE TRANSPORT DU BOIS EN LONGUEUR VERS L'USINE DE SCIAGE SITUÉE À PLUS DE 200 KM DU CHANTIER DE COUPE. LE BOIS EST COUPÉ À L'AIDE D'ÉQUIPEMENT MÉCANISÉ ET CHARGÉ SUR LES REMORQUES (MEGA LOAD 16 PIEDS DE LARGE) ATTACHÉES AUX CAMIONS DE TRANSPORT. LE CHARGEMENT EST ENSUITE SORTI DU CHANTIER DE COUPE EN EMPRUNTANT DES CHEMINS DE PÉNÉTRATION JUSQU'AU CHEMIN PRINCIPAL (#901) QUI MÈNE À LA SCIERIE. 2.2 ORGANISATION EN SANTÉ ET SÉCURITÉ LES OPÉRATIONS FORESTIÈRES COMPTENT DES TRAVAILLEURS QUI SONT HÉBERGÉS AU CAMP LA BLACHE SITUÉ À ENVIRON 200 KM DE LA SCIERIE. L'HORAIRE ÉTANT DE 7 JOURS TRAVAILLÉS ET 7 JOURS DE CONGÉS. LES TRAVAILLEURS OEUVRENT SIMULTANÉMENT SUR LES OPÉRATIONS. UN SERVICE D'INFIRMERIE AVEC INFIRMIERS(ÈRES) PRÉVENTIONNISTES EST PRÉSENT EN PERMANENCE AU CAMPEMENT DE MÊME QUE DES PRÉPOSÉS AUX VÉHICULES D'URGENCE. UN PROGRAMME DE PRÉVENTION EST EXISTANT ET EST DATÉ DE OCTOBRE UN COMITÉ PARITAIRE DE SANTÉ ET SÉCURITÉ SE RÉUNIT À TOUTES LES 4 À 6 SEMAINES AU CAMP DE LA BLACHE. 6 de 21

7 SECTION 3; DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ IMPLIQUÉE 3.1 ACTIVITÉ IMPLIQUÉE LORS DU FAIT ACCIDENTEL, L'ACTIVITÉ IMPLIQUÉE ÉTAIT LE TRANSPORT D'UN CHARGEMENT DE BOIS EN LONGUEUR VERS LA SCIERIE JUSQU'AU LIEU DU DÉCHARGEMENT (COUR DE L'USINE) 3.2 DESCRIPTION DU LIEU DE TRAVAIL LE LIEU DE TRAVAIL ICI IMPLIQUÉ SONT LES CHEMINS GRAVELÉS DE TRANSPORT FORESTIER. CES CHEMINS RELIENT LE LIEU DE CHARGEMENT DE BOIS EN LONGUEUR ET LE SITE DE DÉCHARGEMENT. LE CAMION DE TRANSPORT EST DE MARQUE "MACK", MODEL 800 ET DE L'ANNÉE SECTION 4: L'ACCIDENT 4.1 CHRONOLOGIE DE L'ÉVÉNEMENT MONSIEUR "A" A PRIS LA ROUTE VERS 14 H LE 21 SEPTEMBRE 1998 ET CE À PARTIR DU GARAGE DE RODRIGUE NORMAND INC. (KM 0 DU CHEMIN # 901). IL EST ARRIVÉ AU LIEU DE CHARGEMENT VERS 19 H 35 POUR EN REPARTIR VERS 20 H 45 (RÉF. FORMULAIRE D'ENREGISTREMENT D'UN CHARGEMENT, ANNEXE I). À 22 H 15, IL S'ARRÊTE AU GARAGE DU CAMP LA BLACHE POUR REPARTIR À 22 H 30 EN S'IDENTIFIANT À L'AIDE DE SON RADIO ÉMETTEUR (RÉF. TÉMOIGNAGE DE M. "B", CAMIONNEUR). IL STATIONNE SON VÉHICULE IMMÉDIATEMENT APRÈS LE PONT DU KM 148 À 22 H de 21

8 VERS 23 H 10 L'INFIRMIÈRE (Mme "C" ) DE GARDE AU CAMP LA BLACHE EST CONTACTÉE D'URGENCE CAR L'ON VIENT DE TROUVER M. "A" INANIMÉ PRÈS DE SON VÉHICULE. LE VÉHICULE DE PREMIERS SOINS ARRIVE SUR LES LIEUX AUX ALENTOURS DE 23 H 35. IL EST ALORS CONSTATÉ QUE M. "A" EST INCONSCIENT ET QU'UN PNEU DU CÔTÉ PASSAGER A ÉCLATÉ ET EST EN FLAMME ET DEUX PERSONNES (M. "B" ET M. "D" ) TENTENT DE L'ÉTEINDRE AVANT L'ARRIVÉE DU CAMION D'EAU. M. "A" EST INSTALLÉ À BORD DU VÉHICULE DE PREMIERS SOINS QUI REJOINDRA UNE AMBULANCE EN PROVENANCE DE BAIE-COMEAU. LE DÉCÈS DE M. "A" EST CONSTATÉ LORS DE SON TRANSPORT VERS L'HÔPITAL DE BAIE-COMEAU À BORD DE CETTE DERNIÈRE AMBULANCE. P.S.: PLUSIEURS RENSEIGNEMENTS RECUEILLIS SUR L'HORAIRE DE M. "A" ONT ÉTÉ RESSORTIS SUR LA FICHE DE ROULEMENT DU CAMION (BAVARD), VOIR ANNEXE II. 4.2 CONSTATATIONS ET INFORMATIONS RECUEILLIES LES EXPLOSIONS DE PNEUS SUR LES CAMIONS DE BOIS EN LONGUEUR SURVIENNENT À L'OCCASION SUR CE CHEMIN FORESTIER; LE RÉFLEXE DES CONDUCTEURS DE CAMION LORS D'INCENDIE D'UN PNEU EST D'INTERVENIR POUR L'ÉTEINDRE; LE PNEU EN CAUSE ÉTAIT PRESQUE NEUF (UNE SEMAINE D'USURE); LES CONDUCTEURS DE CAMION SONT PEU OU PAS INFORMÉS SUR LES RISQUES D'UNE SURCHAUFFE DE PNEU (EFFET DE PYROLYSE); L'EMPLACEMENT DU CAMION DÉMONTRE QUE M. "A" VOULAIT INTERVENIR D'URGENCE; D'APRÈS LES BLESSURES DE M. "A", IL EST PERMIS DE CROIRE QUE CELUI-CI ÉTAIT À PROXIMITÉ VOIR MÊME PENCHÉ SUR LE PNEU EN QUESTION, LORSQUE CELUI-CI A 8 de 21

9 EXPLOSÉ. LES PREMIERS SECOURS (INFIRMIÈRE ET AMBULANCE) SONT INTERVENUS DANS UN DÉLAI RAISONNABLE (10 À 15 MINUTES); L'INSPECTION MÉCANIQUE DES COMPOSANTES DU PNEU (FREINS, BILLES DE ROULEMENT, ROUES, ETC.) S'AVÈRE NÉGATIVE, N'AYANT AUCUNE ANOMALIE CONSTATÉE, VOIR ANNEXE III; LES LIEUX DE L'ACCIDENT ONT ÉTÉ TOTALEMENT CHANGÉS AVANT L'INTERVENTION DE L'INSPECTEUR DE LA CSST (RÉF. RAPPORT D'INTERVENTION # I , ANNEXE IV). 4.3 ÉNONCÉ ET ANALYSE DES CAUSES POSSIBLES POUR EXPLIQUER CET ACCIDENT, NOUS AVONS ANALYSÉ QUATRE CAUSES POSSIBLES: 1. UNE SURCHAUFFE INTERNE EN ROULEMENT DU PNEU FAIT MONTER LA PRESSION DE CELUI-CI ET CAUSE L'EXPLOSION (SURCHARGE OU PRESSION TROP BASSE DU PNEU); 2. UNE SÉPARATION DES CEINTURES D'ACIER DE LA SEMELLE DU PNEU CAUSE UNE ÉLÉVATION DE LA TEMPÉRATURE INTÉRIEURE ET CAUSE L'EXPLOSION; 3. UNE SURCHAUFFE D'UN FAISCEAU ÉLECTRIQUE CAUSE UNE SURCHAUFFE DU PNEU; 4. M. "A" INTERVIENT PRÈS DU PNEU DONT L'EFFET DE PYROLYSE EST COMMENCÉ; CAUSE NO 1 ET 2 CES DEUX CAUSES, NOUS AMÈNE SUR DES PROBLÈMES INTERNES AU PNEU POUVANT AMENER À LA SURCHAUFFE DE CELUI-CI ENTRAÎNANT SON EXPLOSION SUIVIE DE L'INCENDIE. 9 de 21

10 DEUX EXPERTISES (MICHELIN ET TRACT TEST) DU PNEU CONFIRME QU'AUCUNE ANOMALIE N'EST CONSTATÉE SUR LES COMPOSANTES INTERNES DU PNEU ET QUE LA CAUSE DE L'EXPLOSION DE CELUI-CI NE PEUT PROVENIR QUE DES COMPOSANTES EXTERNES DE CELUI-CI. AUCUN DÉFAUT DE FABRICATION OU D'OPÉRATION N'EST CONSTATÉ (RÉF. ANNEXE V ET VI). CES DEUX CAUSES NE SONT PAS RETENUES. CAUSE NO 3 UNE SURCHAUFFE D'UN FAISCEAU ÉLECTRIQUE PRINCIPAL (PHOTO # 3 ET # 6), PASSANT SUR LE LONGERON DU CHÂSSIS DU TRACTEUR À PROXIMITÉ DU PNEU, A PROVOQUÉ L'EMBRASEMENT DE SES GAINES ISOLANTES ET PROPAGÉ À LA SEMELLE ET AU FLANC INTÉRIEURS DU PNEU, CAUSANT SON EXPLOSION (ANNEXE VI). CETTE CAUSE EST (LA PLUS PROBABLE) RETENUE. CAUSE NO 4 M. "A" EN PASSANT SUR LE PONT DU KM 148, S'APERÇOIT D'UN DÉBUT D'INCENDIE CÔTÉ PASSAGER, IMMOBILISE SON CAMION ET S'APPROCHE DU PNEU POUR LOCALISÉ LE PROBLÈME. C'EST À CE MOMENT QUE LE PNEU EXPLOSE ET PROVOQUE LE DÉCÈS DU TRAVAILLEUR. CECI CONSTITUE UNE HYPOTHÈSE ET N'EST PAS UNE CAUSE DIRECTE DE L'ACCIDENT. 10 de 21

11 SECTION 5; CONCLUSION LE 21 SEPTEMBRE 1998 VERS 22H55 MONSIEUR "A" S'APERÇOIT QU'IL Y A UN DÉBUT D'INCENDIE DU CÔTÉ PASSAGER À LA HAUTEUR DES PNEUS ARRIÈRE DE SON CAMION. IL STATIONNE CELUI-CI POUR ALLER VISUALISER LE PROBLÈME. UNE SURCHAUFFE DES FAISCEAUX ÉLECTRIQUES SERVANT À L'ALIMENTATION DE LA SIGNALISATION DE LA REMORQUE S'EST PROPAGÉE AU PNEU. CE QUI FAIT GRIMPER LA TEMPÉRATURE DE CELUI-CI ET AUGMENTANT SA PRESSION INTÉRIEURE CRÉANT UN EFFET DE PYROLYSE. M. "A" S'APPROCHE ET RENDU À PROXIMITÉ DU PNEU, CELUI-CI EXPLOSE ET LE TRAVAILLEUR EST MORTELLEMENT ATTEINT PAR LES DÉBRIS ET FILINS MÉTALLIQUES DU PNEU. 11 de 21

12 SECTION 6; RECOMMANDATION SUITE AUX INFORMATIONS RECUEILLIES LORS DES TÉMOIGNAGES ET À LA LECTURE DE DIVERS DOCUMENTS TRAITANT DE LA PYROLYSE DE PNEU, LES RECOMMANDATIONS FAIT À L'EMPLOYEUR SONT LES SUIVANTES: 1. LORS D'ACCIDENT AVEC DÉCÈS D'UN TRAVAILLEUR, L'EMPLOYEUR DOIT VOIR À CE QUE LES LIEUX DEMEURENT INCHANGÉS POUR LE TEMPS DE L'ENQUÊTE DE L'INSPECTEUR SAUF POUR EMPÊCHER UNE AGGRAVATION DES EFFETS DE L'ÉVÉNEMENT OU SI L'INSPECTEUR AUTORISE UN CHANGEMENT. (RÉF. ARTICLE 62 - LOI SUR LA SANTÉ ET LA SÉCURITÉ AU TRAVAIL). 2. PLUSIEURS FACTEURS PEUVENT CAUSÉS L'EFFET DE PYROLYSE DANS UN PNEU (RÉF. ANNEXE VIII) ET L'INTERVENTION DES TRAVAILLEURS LORS DE TELLE SITUATION DEVIENT TRÈS RISQUÉE. DONC, L'EMPLOYEUR DOIT VOIR À INFORMER SES TRAVAILLEURS SUR LES DANGERS RELIÉS À CETTE SITUATION ET ÉTABLIR UNE MÉTHODE N'EXPOSANT PAS LE TRAVAILLEUR À DE TELLE EXPLOSION (RÉF. ARTICLE 51.9 DE LA LOI SUR LA SANTÉ ET LA SÉCURITÉ DU TRAVAIL). 12 de 21

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