Indications et stratégies des principaux examens d imagerie

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1 Indications et stratégies des principaux examens d imagerie Pr Jean- Christophe Ferré CHU Rennes, Service de Radiologie et Imagerie Médicale jean-christophe.ferre@chu-rennes.fr 6 octobre 2014

2 2 Imagerie médicale Contribution décisive au diagnostic Orientation stratégie diagnostique Suivi de l efficacité thérapeutique Traitement (radiologie interventionnelle) => Place croissante de l imagerie en médecine Mais Coûts Certaines techniques : expositions croissantes aux rayonnements ionisants => Maîtrise indispensable des indications

3 3 Objectifs Connaître : Les principales techniques d imagerie médicale Leurs inconvénients et leurs contre-indications Les contextes cliniques particuliers Les principes de la demande d un examen d imagerie Les questions à se poser avant la demande d un examen d imagerie

4 4 Plan 1 ère partie : Principales techniques d imagerie Principes Contre-indications et précautions 2 ème partie : Stratégie de demande d un examen d imagerie

5 5 Principales techniques d imagerie

6 6 Techniques d imagerie Rayons X Radiographie conventionnelle Radiographie avec contraste (arthrographie, artériographie ) Scanner Ultrasons Echographie Résonance magnétique nucléaire IRM Traceur radioactif Médecine Nucléaire : scintigraphie (TEMP et TEP)

7 7 Radiologie conventionnelle Rayons X Rayonnement ionisant Projection sur le plan du «film» radiologique de l ensemble du volume traversé par les rayons X Ex : radio thoracique, ASP (abdomen sans préparation), ostéoarticulaire Précautions Femme enceinte (Rayons X)

8 8 Radiologie avec contraste Rayons X + Contraste Contraste Air Produit contraste iodé Injection du produit de contraste dans l organe à étudier Articulation : arthrographie Colon : lavement opaque Système urinaire, par voie veineuse : urographie intra-veineuse Artères : artériographie

9 9 Produits de contraste iodé Utilisation Radiologie avec contraste (Artériographie, arthrographie ) Scanner (cf infra) Propriétés Produits radio-opaque (iode) Dans de nombreuses indications (scanner, UIV, ) : injection par voie veineuse => élimination rénale Inconvénients Risque d hypersensibilité allergique et non allergique Élimination rénale Pour le patient Pas douloureux Parfois sensation de chaleur, goût métallique dans la bouche

10 10 Produits de contraste iodé Contre-indications Hypersensibilité au produit choisi Hyperthyroïdie non traitée Précautions d emploi Femme enceinte (principe de précaution) Allaitement Insuffisance rénale Réaction d hypersensibilité Diabète (metformine arrêtée pdt 48h ) Jeûne

11 11 Artériographie cérébrale Consultation d anesthésie préalable Salle dédiée => «bloc» d imagerie Anesthésie locale du point de ponction Ponction artérielle fémorale Cathétérisme artériel sous contrôle radiologique Série d images pendant injection automatique du pdc dans l artère Compression manuelle du point de ponction 1h d examen ; 24-48h d hospitalisation

12 12 Neuroradiologie Interventionnelle Exemple : Embolisation d anévrysme cérébral Contraintes réglementaires «Bloc» d imagerie Anesthésie Générale

13 13 Scanner Scanner Scanner à rayons X Scanographie Tomoscanner Tomodensitométrie (TDM) Computed Tomography (CT) scanner (terme anglo-saxon) C est la même chose! Principe : tomodensitométrie : Mesure de la densité radiologique des volumes élémentaires d une coupe Étude de l atténuation d un faisceau de Rayons X au cours de la traversée du volume à examiner Imagerie en coupe

14 14 Scanner Rotation d un couple tube - détecteurs autour du patient Rétroprojection : calcul informatique Image : représentation de la densité du voxel

15 15 Scanner Déroulement d un examen Préparation du patient Explications, pose éventuelle d une voie veineuse Installation du patient Décubitus dorsal + souvent Coopération du patient : Immobilité, parfois apnée de qq sec Réalisation des «coupes» Parfois Injection de produit de contraste iodé par voie veineuse Lavement à l air (coloscanner) Durée moyenne min

16 16 Scanner Contre-indications Non Précautions Femme enceinte (rayons X) Si injection de produit de contraste iodé Jeûne Pace-maker-stimulateur? Nouveau FDA : Précautions Dispositifs électroniques externes ou implantés Ne pas irradier le dispositif en le laissant hors du champ Ou éviter une irradiation continue de plusieurs secondes Précautions d emploi Produits de contraste iodé Femme enceinte Allaitement Insuffisance rénale Réaction d hypersensibilité Diabète (Metformine arrêtée pdt 48h )

17 17 Scanner Pourquoi injecter un produit de contraste? Visualiser les vaisseaux : Angio- scanner Ex : angioscanner artériel du cercle artériel du cerveau Ex : Phlébo- scanner cérébral (phase veineuse)

18 18 Scanner Pourquoi injecter un produit de contraste? Visualiser les vaisseaux : Angio- scanner Ex : angioscanner de l aorte et des artères des membres inférieurs

19 19 Scanner Pourquoi injecter un produit de contraste? Caractériser une lésion injecqon IV puis temps d «imprégnaqon» Ex : au niveau cérébral Abcès cérébral Sans injection Après injection

20 20 Scanner Pourquoi injecter un produit de contraste? Caractériser une lésion InjecQon IV puis acquisi>on mul>phasique : plusieurs acquisiqons à des temps différents Ex : au niveau abdominal T=0 T=20s T=70 sec

21 21 Scanner Scanner interventionnel Ex : biopsies pulmonaire et abdominale 21

22 22 Échographie Échographie Echotomographie Ultrasonographie Ultrasonic imaging, ultrasonography, US (terme anglo-saxon) C est la même chose! Principe : ultrasonographie Exploration de l organisme à l aide d ondes ultrasonores (sonar, cétacés ) Imagerie en coupe

23 23 Échographie Principe de l échographie 1. Émission des ultrasons 2. Reflexion des ultrasons (à l interface de 2 milieux d impédance acoustiques différentes) 3. Réception 4. Calcul de l image Onde émise Onde réfléchie Interface

24 24 Échographie Sonde adaptée à l organe à étudier : Le plus proche possible de l organe à étudier transcutanée Endocavitaire (gynécologie, prostate, cardiaque transoesophagienne ) Contraintes des ultrasons : Ne passent pas dans l air (utilisation de gel) Passent très mal au travers de l os Pas de rayonnement ionisant Inocuité des ultrasons +++

25 25 Échographie Contre-indications Non Précautions Non

26 26 Échographie Déroulement d un examen Préparation du patient À jeûn si exploration abdominale Vessie pleine si exploration urologique Installation du patient (décubitus dorsal + souvent) Coopération du patient : immobilité, parfois apnée Parfois Injection de produit de contraste par voie veineuse Associé à d autre technique US : doppler / élastographie Durée moyenne min

27 27 Échographie Produit de contraste en échographie «microbulles» par voie veineuse Amélioration échogénicité du sang Contre-indications Pathologie cardiaque grave Femme enceinte Échographie hépatique Précautions Pathologie cardiaque ou respiratoire Échographie avec contraste

28 28 Échographie Doppler/Echo-doppler Détection et mesure des flux : doppler couleur, doppler énergie Etudes vasculaires Parfois injection de produit de contraste par voie veineuse Elastographie ultrasonore Pas en routine clinique Par compression ou par «ondes de cisaillement»

29 29 IRM Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) Imagerie par RMN (résonance magnétique nucléaire) Magnetic Resonance Imaging, MRI (terme anglo-saxon) C est la même chose! Une IRM Terme anglo-saxon : MR scan (!) = un examen IRM Principe : Résonance magnétique nucléaire (RMN) Basée sur la richesse du corps en eau (H 2 0) : hydrogène (proton) Pas d irradiation +++

30 30 IRM } Principe } Principe de la Résonance magnétique nucléaire B0 B0 : champ magnétique principal B1: onde de radiofréquence (RF) T1 : temps de relaxation longitudinal (le long de Z) T2 : temps de relaxation transversal STOP!

31 31 IRM Matériel Aimant de 0,5 à 3 Tesla Environ fois le champs magnétique terrestre Antennes Émettrice (RF) Réceptrice Système informatique

32 32 IRM Contre-indications Pace-maker/ defibrillateur/neurostimulateur Eclats métalliques dans yeux «Vieux» clips vasculaires en inox «Vieilles» valves cardiaques Claustrophobie (relatif) Femme enceinte (1 er trimestre) : relatif Précautions Si injection de produit de contraste

33 IRM Déroulement d un examen Préparation du patient Explications, pose éventuelle d une voie veineuse Installation du patient Placement de l antenne au plus près de la zone à étudier Coopération du patient : Immobilité, parfois apnée Réalisation des «séquences» pondérée T1, T2, DP, Flux. Parfois Injection de produit de contraste par voie veineuse (Gadolinium) Coopération du patient pour réalisation de tâches (IRM fonctionnelle) Durée moyenne min, non douloureux mais bruyant

34 IRM 34

35 35 IRM Produits de contraste en IRM Gadolinium par voie veineuse Effet sur la relaxivité du sang et des tissus (sur le T1/sur le T2) Contre-indications Antécédent réaction d hypersensibilité au gadolinium Précautions Insuffisance rénale Femme enceinte / allaitement Indications Certaines angio-irm Caractérisation de lésions Il existe d autre produit de contraste

36 Médecine nucléaire Scintigraphie Tomoscintigraphie C est la même chose! Attention plusieurs techniques (TEP, TEMP ) Principe : Injection d un «traceur» radioactif (isotope) par voie veineuse : marquage d un organe ou d une fonction Détection du «traceur» grâce au rayonnement détectable => imagerie métabolique

37 Médecine nucléaire } Principe } Injection d un «traceur» radioactif (isotope) par voie veineuse : marquage d un organe ou d une fonction Traceur = Vecteur + Radioélément } } Vecteur : molécule choisie en fonction de l organe ou de la fonction à étudier : hormone, anticorps, médicament Radioélément (ou isotope) : émetteur du rayonnement à détecter

38 Médecine nucléaire Principe : Détection du «traceur» grâce au rayonnement détectable Rayonnement gamma : TEMP Tomographie par Emission MonoPhotonique SPECT des anglosaxons Rayonnement beta+ (positons) : TEP Tomographie par émission de positons PET des anglosaxons

39 39 Médecine nucléaire Contre-indications Femme enceinte 1 er T (relatif) Précautions Femme enceinte Allaitement

40 40 Médecine nucléaire TEP au FDG : Tumeur pulmonaire (hypermétabolisme)

41 41 Médecine nucléaire PET Scan CT PET TEP TDM = TEP + TDM (Rx) (dans le même appareil) Fusion des images métaboliques (TEP) avec les images morphologiques (TDM) Variantes : TEP-IRM, TEMP-TDM

42 42 Technique Avantages Inconvénients Radiologie TDM IRM Echographie Disponibilité Disponibilité Facilité de mise en œuvre UQlisaQon en urgence Pas d irradiaqon Imagerie mulqmodale Non invasif Pas de contre- indicaqon Rayonnements ionisants Peu informaqf Rayonnements ionisants InjecQon de produit de contraste Champs magnéqque intense InjecQon de produit de contraste Disponibilité limitée Ne passe pas l air Passe difficilement au travers de l os Médecine Nucléaire Imagerie métabolique Rayonnements ionisants InjecQon de produit de contraste Coût élévé

43 43 Stratégie de demande d examen d imagerie

44 Facteurs intervenants dans la prescription radiologique L époque et les évolutions technologiques Sinusite 1980 : Radiographies des sinus 2000 : TDM sinus low dose Douleurs abdominales 1970 : Laparotomie : échographie 2000 : scanner abdominal 44

45 45 Facteurs intervenants dans la prescription radiologique L époque et les évolutions technologiques L environnement et la disponibilité des plateaux techniques ex : IRM encéphalique non urgente : délai 3-4 mois au CHU

46 46 Facteurs intervenants dans la prescription radiologique L époque et les évolutions technologiques L environnement et la disponibilité des plateaux techniques Le niveau d expertise dans le processus hypothéticodéductif Les examens déjà réalisés Les contre-indications et les contextes cliniques particuliers

47 Facteurs intervenants dans la prescription radiologique Les contre-indications et les contextes cliniques particuliers 47 - Femme enceinte (Rayons X et IRM) - Enfant (Rayons X) - Pace-maker (IRM) - Insuffisance rénale (élimination pdt de contraste) - Hypersensibilité au produit de contraste radiologique (iode ou gadolinium)

48 48 Facteurs intervenants dans la prescription radiologique L époque et les évolutions technologiques L environnement et la disponibilité des plateaux techniques Le niveau d expertise dans le processus hypothéticodéductif Les examens déjà réalisés Les contre-indications et les contextes cliniques particuliers Les risques potentiels liés aux rayonnements ionisants

49 49 Radioprotection des patients Rayonnements ionisants de certaines techniques d imagerie : Bénéfices >> risques potentiels à l échelle du patient Réductions de ces risques : Radioprotection des patients Préoccupation majeure des radiologues et médecins nucléaires depuis nombreuses années Obligation légale depuis directive Euratom 97/43

50 50 Radioprotection des patients Obligation pour médecins demandeurs et réalisant d appliquer : Principe de justification des actes Principe de l optimisation des pratiques Justification des actes : Etablir le bénéfice net d un examen par rapport aux préjudices potentiels liés à l exposition aux rayonnements ionisants Optimisation des pratiques : Lorsqu il est justifié l examen doit être optimisé : irradiation la plus faible possible

51 51 Radioprotection des patients Classifications des actes d imagerie selon la dose de rayonnement ionisant Classe Intervalle de dose efficace (msv) Exemples 0 0 I < 1 II 1-5 III 5-10 IV > 10 Ultrasons, IRM Radio pulmonaire, Radio des membres UIV, radio du rachis Scinti du squelette, TEP-TDM du cerveau TDM thorax ou abdomen Scinti myocardique Certaines explorations en TDM, en Scinti Radiologie interventionnnelle TEP-TDM corps entier

52 52 Guide du bon usage Dans ce contexte : Sous l égide de l Haute Autorité de Santé (HAS), à la demande de l Autorité de Sureté Nucléaire Concertation prolongée de membres des Société Française de Radiologie (SFR) Société Française de Médecine Nucléaire (SFMN) Selon méthodologie stricte Rédaction du «Guide de bon usage des examens d imagerie médicale»

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54 Guide du bon usage «Propositions développées selon une méthode explicite pour aider le professionnel de santé et le patient à rechercher les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques données» Référentiel de bonnes pratiques à l'usage des médecins qui sont amenés à demander ou à réaliser des examens d'imagerie médicale Par Situations Cliniques : pathologies ou symptômes examens recommandés

55 55 Guide du bon usage 4 Objectifs : 1. Limiter l'exposition des patients aux rayonnements ionisants 2. Améliorer la qualité des soin 3. Promouvoir l'interdisciplinarité 4. Maitriser les coûts

56 56 Guide du bon usage Méthodologie stricte basée sur l «Evidence-based medicine» analyse critique de l exhaustivité des informations disponibles avec définition d un niveau de preuve des études retenues (10 ans) permet de déterminer : Ce qui est approprié et ce qui ne l est pas (ou plus) Ce qui est démontré et ce qui ne l est pas Ce qui reste sujet à controverse. Consensus formalisé d'experts Avis des experts sur l état des pratiques Méthodologie non spécifique, applicable à de nombreux domaines de la santé

57 57 Guide du bon usage Démarche générale SELECTION DE L INFORMATION ANALYSE CRITIQUE DE L INFORMATION SYNTHESE DE L INFORMATION INTERPRETATION DE L INFORMATION Niveau de preuve Avis des professionnels RECOMMANDATIONS Gradation ou Accord

58 Niveau de preuve Niveau 1 Essais comparatifs randomisés de forte puissance Méta-analyse d essais comparatifs randomisés Analyse de décision fondée sur des études bien menées Niveau 2 Essais comparatifs randomisés de faible puissance Études comparatives non randomisées bien menées Études de cohorte Niveau 3 Études cas-témoin Niveau 4 Études comparatives comportant des biais importants Études rétrospectives Séries de cas Études épidémiologiques descriptives Preuve scientifique établie Présomption scientifique Faible niveau de preuve

59 Gradation des recommandations GRADE A GRADE B PREUVE SCIENTIFIQUE = Niveau de preuve élevé PRESOMPTION SCIENTIFIQUE = Niveau de preuve intermédiaire GRADE C Faible niveau de preuve Accord d experts AE Opinion quasi unanime des professionnels en l absence d étude

60 Guide du bon usage : exemple 60

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62 62

63 63

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67 67 Questions préalables à la demande d un examen d imagerie médicale Examen utile = examen dont le résultat (+ ou -) - Modifie la prise en charge du patient - Ou conforte le diagnostic du clinicien Principales questions que le demandeur doit se poser : Examen a-t-il déjà été pratiqué? Ai-je besoin de l examen? Ai-je besoin de l examen maintenant? Est-ce l examen le plus indiqué? Ai-je bien posé le problème?

68 68 Questions préalables à la demande d un examen d imagerie médicale Examen déjà pratiqué?

69 69 Questions préalables à la demande d un examen d imagerie médicale Examen déjà pratiqué? Par ex dans un autre hôpital? Dans une clinique? Aux urgences? Tout mettre en œuvre pour obtenir les résultats des examens précédents

70 70 Questions préalables à la demande d un examen d imagerie médicale Examen déjà pratiqué? Ai-je besoin de l examen? Non, si le résultat ne modifie pas la prise en charge Non, si le résultat positif est très improbable

71 71 Questions préalables à la demande d un examen d imagerie médicale Examen déjà pratiqué? Ai-je besoin de l examen? Ai-je besoin de l examen maintenant? Avant que la maladie n ait pu progresser ou guérir Résultats immédiats sont-ils de nature à influencer le traitement?

72 72 Questions préalables à la demande d un examen d imagerie médicale Examen déjà pratiqué? Ai-je besoin de l examen? Ai-je besoin de l examen maintenant? Est-ce l examen le plus indiqué? À impact clinique identique, privilégier les examens non irradiants Contexte clinique particulier (grossesse, enfant...) En accord avec le guide du bon usage des examens d imagerie Évolution rapide des techniques : ne pas hésiter à demander l avis aux radiologues ou médecins nucléaires

73 73 Questions préalables à la demande d un examen d imagerie médicale Examen déjà pratiqué? Ai-je besoin de l examen? Ai-je besoin de l examen maintenant? Est-ce l examen le plus indiqué? Ai-je bien posé le problème? Attention aux informations cliniques erronées, mauvaises formulations, aux données succinctes ou manquantes => risque important d omission de vue essentielle Ex : «demande d IRM pour déficit neurologique»

74 74 Conclusion Connaitre inconvénients et contre-indications des examens d imagerie Tenir compte des contextes cliniques particuliers Se poser les bonnes questions avant la demande d un examen d imagerie Au moindre doute prendre contact avec le radiologue ou le médecin nucléaire