Pr Marc Beaussier. L exemple de l UCA de St-Antoine

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1 Organisation d une unité de Chirurgie Ambulatoire L exemple de l UCA de St-Antoine Pr Marc Beaussier Département Anesthésie-Réanimation - CHU St-Antoine Paris Université Pierre et Marie-Curie. Paris 6

2 En attendant l ouverture d une UCA autonome Passage d une pratique dite «foraine» à un centre intégré ETAT DES LIEUX: chirurgie orthopédique prédominance membre sup (+ «urgences MAIN «) bloc opératoire de 3 salles: pas de salle dédiée pas de secteur d hospitalisation dédié une pratique ambulatoire de type hôpital de jour Objectif: structurer une activité ambulatoire à l hôpital public

3 Decembre 2009 Ouverture d une unité dédiée 600 m 2 5 places 3 salles opératoires SSPI de 5 places 2800 patients / an uniquement chirurgie 83% orthopédie 10% digestif 7% stomatologie SOS main en urgence représente 1/3 de l activité orthopédique

4 Définir des étapes avant de démarrer++ soutien institutionnel ++ Impliquer l ensemble des professionnels pré requis : état des lieux impliquer, former et informer les différentes catégories professionnelles individualiser un circuit patient et en organiser le flux sélection rigoureuse des patients et en nombre suffisant définir des outils de pilotage et de mesure de la satisfaction du patient officialiser un «top départ» un jour donné DIPLOMATIE PEDAGOGIE PRAGMATISME

5 1- Soutien institutionnel indispensable Démarche d établissement CMEL / Conseil exécutif inscrit dans le Projet médical X soutien des CS chirurgie et anesthésie Nomination officielle médecin coordonnateur soutien + indépendance + autorité = efficacité du projet

6 2- Implication de l ensemble des professionnels Le circuit patient concerne tous les acteurs Implication active des responsables du pôle -Médecin responsable du pôle -Cadre supérieur de santé -Cadre administratif++ = CREDIBILITE LEGITIMITE du Projet garant loyauté équipes chirurgicales / anesthésiques organisation circuit, profil de postes.accueil, recueil et traitement des données.analyse recettes/dépenses Réunion régulière des différentes catégories d agents (soignants,administratifs,..) Savoir adapter le projet aux réalités du terrain

7 3- État des lieux Nombre d actes Ambulatoires réalisés et potentiels? Ébauche d un circuit spécifique? Pratique ambulatoire ou hospitalisation de jour? Existence de freins au développement de l ambulatoire? Humains: médicaux?( chirurgicaux anesthésiques?) paramédicaux? administratifs? Organisationnels Points forts/points faibles Axes d amélioration Efforts communication

8 4- Informer, éduquer, rassurer Adhésion des Praticiens++ - Réticences : surveillance et soins post opératoire - Définition des critères de sortie - Confusion Ambulatoire / hospitalisation de jour INFORMATION OBJECTIVE Recommandations des sociétés savantes ( SFAR) Rapports de la CNAM Travaux des associations internationale et française de chirurgie ambulatoire Données validées de la littérature Textes réglementaires CSP - HAS Promotion de techniques chirurgicales ou anesthésiques innovantes et/ou adaptées à l ambulatoire (ALR)

9 5- Individualiser un circuit et organiser le flux des patients Sortir le patient du circuit «classique» imposé par l organisation Individualiser et matérialiser au sein de l existant un circuit court (différent HDJ) autour d une prise en charge spécifique

10 Circuit : les 5 étapes 1. Programmation opératoire - anticipée et fléchée 2. Arrivée préparée et échelonnée 3. ± Chambres avec fauteuils dédiés à proximité du bloc 4. Avec personnel dédié 5. Prise en charge spécifique : accueil administratif organisé et personnalisé accueil et préparation par IDE dédiée au niveau de locaux dédiés circuit court et fléché à l intérieur du bloc, avec respect de l ordre et des horaires code couleur des documents sortie prioritaire SSPI avec CRO et «papiers de sortie» rédigés en temps réel brancardage? accueil secteur ambulatoire ( collation, DPO,.) et sortie dès critères de sortie + «bip» dédié au médecin en charge de l ambulatoire Procédures écrites validées et connues de tous

11 RFE 2009 Q10 : spécificités organisationnelles et spatiales Il est recommandé que le parcours du patient soit fluide et maîtrisé et relève d une pensée logistique Il est recommandé de mettre en place une organisation qui permette une optimisation des flux, garante de la prise en charge des patients dans les délais prévus Il est recommandé que l unité d ambulatoire maîtrise sa propre organisation en ordonnant, contrôlant et dirigeants tous les flux ; patients, informations, personnels, matériels. Limiter le séjour patient au strict temps utile et nécessaire

12 Principe de la «marche en avant» Réveil Intervention Le patient ne repasse pas par une étape préalable flux continu Induction Collation Découpage en étapes Attente Accueil Vestiaire Préparation Temps minimal nécessaire à chaque étape Répartition des taches et du personnel alloué à chaque étapes - Vérifications spécifiques - «Check-Lists» à chaque étape - Procédures dégradées en cas d absence Personnel dédié au parcours patient? (AS / ASH)

13 6- Un bon choix de patients En qualité Organiser ce qui se fait déjà en «ambulatoire/hdj» et. en nombre suffisant Maintien de la dynamique Sinon: Nouvelles indications / actes traceurs (Arthroscopies, ) «urgences» (mains, abcès, appendicectomie ) urgences reconvoquées ou le jour même programmation +++ circuit à définir avec SAU

14 Chirurgie de la thyroïde en ambulatoire : encore un débat 148 patients. 12,5% d hospitalisation (douleur / NVPO) 4 patients réadmis en urgence pour complications (3 gestion hypocalcémie et 1 hémorragie) 3086 patients. 22 hématomes (0,7%) nécessitant chirurgie 19 hématomes ne nécessitant pas de chirurgie

15 Développement de la chirurgie ambulatoire : les chirurgies à risques? Etude rétrospective 6830 Thyroïdectomie de hématomes

16 7 Tableaux de bord recueil d activité suivi de l occupation des salles programmation qualité / sécurité interface stérilisation / DMI Vrai pour tous les blocs opératoires mais encore plus vrai en ambulatoire +++ forte demande d activité flux «tendus» contrainte espace / temps optimisation des ressources (humaines / matériel) exigence de démarche qualité / gestion des risques

17 Feuille Recueil des données Années Programmé: Urgence: TRACABILITE HORAIRE DU PATIENT EN AMBULATOIRE UH 762 ( AMBU +) ETIQUETTE PATIENT HEURE ARRIVEE ACCUEIL ORTHO HEURE ARRIVEE UCA PATIENT PRET POUR LE DEPART BLOC HEURE HEURE D'ARRIVEE AU ARRIVEE SPPI BLOC SIGNE A: HEURE DEPART SPPI SORTIE MEDICALE VALIDEE HEURE DE DEPART DE L'UNITE DATE: Nom de l'opérateur: Type d'anesthésie: MAR: ASA: Avantages : grille permettant mesure du temps Inconvenients+++ : -recueil manuel= Données Fiables?...Oubliées?! - données à rentrer manuellement (Excell) Fiabilité aléatoire - Gaspillage ressources humaines

18 L informatisation d une Unité de Chirurgie Ambulatoire Suivi parcours patient Programmation Bases de données tableau de bord Communication interne/externe n patients TROS/TVO Check-List Dossier médical Gestion du matériel (interface stérilisation) Événements indésirables Enseignement Recherche

19 Programmation opératoire

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21 Mais : quand les faire venir? Quand les faire repartir? prévision de la durée totale de séjour?

22 Kheops localisation system Système RFID Radio Frequency Identification

23 Localisation des patients Suivi du parcours en «direct» Tableau de bord (retards / étapes critiques )

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25 Le résumé de l activité

26 Les moyennes journalières par spécialité et type d intervention

27 R534 Efficacité d une méthode de programmation échelonnée sur la fluidité du parcours patient et l utilisation des ressources d une unité de chirurgie ambulatoire (UCA) F. Marchand-Maillet, Y Ait Yahia, D Milan, N Dufeu, M Beaussier DAR/UCA Hôpital St-Antoine, Paris, France Congrès SFAR 2011 UCA dédiée 5 fauteuils / 3 salles d opération chirurgie orthopédique 70%, gynécologique 25 et digestive 5% Programmation premier patient en salle d opération à 8h20 15 min entre chaque patients durée moyenne d intervention (ipop cristalnett AP-HP) durée de séjour étape/étape (Kheops Technologies ) Efficacité de cette programmation analysée taux occupation fauteuils 2,9 patients/fauteuil/jour Durée de séjour 4h extrêmes [2h 8h45] TROS / TVO 95% Patients sortis à l heure (+/-15 min) 51% Patients sortis en avance 18% 55 min [ min] Patients sortis en retard 31% 55 min [ min]

28 Mortalité et Morbidité en Ambulatoire Mortalité ~ nulle Morbidité Faible Activité à haut niveau de sécurité Mais l avenir = flux, patients différents, chirurgie + lourde. Objectif cible de 50% de chirurgie ambulatoire à l horizon 2016 (DGOS 2011) Lienhart A, et al., Bull Acad Natl Med, (8): p Lienhart, A., Anesthésie du patient ambulatoire : les risques juridiques en cas de complication., in Anesthésie en chirurgie ambulatoire. 2005, Arnette. p

29 RFE 2009 «il est souhaitable en ambulatoire d utiliser les techniques d infiltration et les blocs périphériques seuls ou en complément d une autre technique d anesthésie, chaque fois que possible, pour la prise en charge de la douleur postopératoire» Liu, S.S., et al., Anesth Analg, (6): p Douleur postopératoire = retard de sortie, hospitalisation ou réadmission, insatisfaction M Beaussier SFA 2012

30 Comment limiter les risques liés à la prise en charge médicale? Les NVPO entrainent retard de sortie, hospitalisation, réadmission et sont un frein à une reprise d activité normale 30 à 50 % des patients ont des NVPO 30 % sont asymptomatiques avant la sortie Autres facteurs de risque indépendants Liée à l anesthésie : halogénés, protoxyde d azote, morphinique Liés à la chirurgie : durée, type Figure 1 : Facteurs de risque de NVPO chez l adulte et % de risque de NVPO correspondant RFE 2009 «d adopter une stratégie antiémétique prophylactique multimodale, pharmacologique et non pharmacologique, chez les patients ambulatoires identifiés à haut risque de NVPO» ALR +++ Si AG : Propofol Optimiser l hydratation Dexa + dro préventif / setrons curatif Après sortie / AG ou morphiniques = forme orale Gan, T.J., et al., Society for Ambulatory Anesthesia guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg, (6): p , table of contents. Gupta, A., et al., Does the routine prophylactic use of antiemetics affect the incidence of postdischarge nausea and vomiting following ambulatory surgery?: A systematic review of randomized controlled trials. Anesthesiology, (2): p Apfel, C.C., et al., A simplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting: conclusions from cross-validations between two centers. Anesthesiology, (3): p

31 La prévention du risque de rétention aigue d urine FdR : Chirurgie anorectale et herniaire Anesthésie périmédullaire Terrain : Deux fois plus chez l homme Mais chez 2 % des femmes Corrélation positive entre le volume total de fluide reçu et le volume de la vessie juste avant d uriner Remplissage supérieur à 750 ml multiplie par 2,3 le risque de RAU morphinique / ALR RAU Les patients qui n ont pas de facteur de risque de RAU peuvent sortir sans uriner Mesure échographique du volume de la vessie ml > 600ml < 400ml + 1h déambulation Miction spontanée ou Sondage Sondage Exemple d algorithme décisionnel pour la prévention du risque de rétention aigue d urine chez les patients a risque qui n ont pas uriné avant la sortie. Procédure utilisée à l UCA de l hôpital Saint Antoine. Sortie + Recommandation des 8h Baldini, G., et al., Postoperative urinary retention: anesthetic and perioperative considerations. Anesthesiology, (5): p

32 Parcours Ambulatoire Consultation de chirurgie : Programmation Défaut de communication inter-spécialité Dossier et patient non identifiés en ambulatoire Consignes ambulatoires non transmises Circuit trop complexe de prise de rendez-vous CSA ou de pré-admission Cs anesthésie = Parcours complexe : organisation + procédures de soins Retard de sortie : Intervention trop longue Douleur NVPO Sédation Saignement Rétention, aigue d urine Récupération motrice? Procédure de validation de sortie Réveil Intervention Induction J0 Pré-admission Retard de prise en charge ou annulation : Dossier, admission, CSA Jeûn, accompagnant maitrise du Flux de patient Attente Accueil Collation Vestiaire Préparation Sécurisé le retour = Accompagnant présent Béquille, véhicule pour MI Sécurité prise en charge à domicile = CR A et CRC Ordonnances faites et regroupées IDE à domicile Sortie Rapport finale sur "Organisation de la chirurgie ambulatoire" Consignes orales et écrites etc

33 Comment limiter les risques liés à l organisation du parcours patient? Maitrise du parcours patient et dossier Standardisation, Description par le personnel Améliorer la communication Passeport Ambulatoire Feuille de programmation facilement identifiable

34 Comment limiter les risques liés à l organisation du parcours patient? Information et Adhésion du patient +++ Cs = Moment clé Recommandations Ecrites et Orales ++++

35 Comment limiter les risques liés à l organisation du parcours patient? Appel «J-1» (Agent d accueil ) IDENTITE AGENT : Nom check list VIERGE2bis.xl prénom 0 date nais 00/01/00 Sexe 0 NIP 0 intervention 0 Maladies Tel 0 intervention 00/01/1900 date jour 07/02/2011 CF 0 Menu déroulant: choisir ses initiales APPEL J-1 ou J-2 1 Le dossier du patient (ortho ou digestif) est il présent dans l'unité? 2 Pré admission faite? Mineur: O/N 3 Consultation d anesthésie réalisée (OUI 0 ans 4 Changement état de santé du patient depuis la consultation d Anesthésie 5 Date d'intervention conforme 6 Heure de convocation et heure estimée de sortie données au patient 7 Vérifier que le côté à opérer est le même que les données IPOP et Noter côté : 8 Rappel d apporter les dernières radios (orthopédie) ou examens (gynéco, digestif, anesthésiste) si demandés par le chirurgien ou le médecin 9 Rappel des règles du jeun préopératoire pour l eau, le café ou le thé sucré sans lait (pas de jus de fruits) 2 heures avant l heure d admission 10 pour le reste : 6 heures avant l heure d admission Vérifie CSA, admission Vérifie intervention, coté Rappel des consignes 11 Rappel de ne pas fumer le matin de l intervention 12 Le patient a bien pris les médicaments que le MAR lui a demandé de prendre le matin de l intervention 13 Rappel de la nécessité d un accompagnant (même si taxi) pour le retour à domicile 14 Rappel de la nécessité d une présence la nuit de l intervention (sauf si chirurgie de la main) 15 Rappel de la nécessité d une douche à la Bétadine (ou Hexidine si allergie) la veille et le matin de l intervention 16 Rappel de la nécessité d enlever le vernis à ongle et de les couper et de ne pas avoir de maquillage 17 Rappel de venir sans bijoux, objets de valeur ou argent liquide 18 Rappel de venir avec des vètements amples Rappel de ne pas oublier ce qui a été acheté en pharmacie (médicaments, 19 dispositifs, attelles, et les béquilles) si une intervention est prévue au niveau 20 du membre inférieur Si membre inférieur Rappel de la nécessité d'avoir un accompagnant vehiculé 21 Rappel de ne pas oublier le PASSEPORT AMBULATOIRE 22 Rappel comment se rendre à l UCA et de ne pas oublier PASS PARKING Si Réponse négative : Sécurise le parcours du patient Limite : Retards dans le parcours Annulation J0 Hospitalisation complète : Prévenir les cadres 2: Demander au patient de venir plus tôt pour faire son admission 3-4 : Prévenir MAR Ambu dect : Si aucune autre solution, prévoir un taxi ET INSCRIRE DANS AUTRES EVENEMENTS INDESIRABLES Fait Fait Fait Fait Fait

36 Comment limiter les risques liés à l organisation du parcours patient? Appel «J-1» (Agent d accueil ) IDENTITE AGENT : Nom check list VIERGE2bis.xl prénom 0 date nais 00/01/00 Sexe 0 NIP 0 intervention 0 Maladies Tel 0 intervention 00/01/1900 date jour 07/02/2011 CF 0 Menu déroulant: choisir ses initiales Gestion du risque et «Système de détrompage» = Check-List 1 Le dossier du patient (ortho ou digestif) est il présent dans l'unité? 2 Pré admission faite? 3 Consultation d anesthésie réalisée si (OUI patient opéré à St Antoine <à 2 mois +pas changement d'état de santé ) 0 ans 4 Changement état de santé du patient depuis la consultation d Anesthésie 5 Date d'intervention conforme 6 Heure de convocation et heure estimée de sortie données au patient Vérifier que le côté à opérer est le même que les données IPOP et Noter côté : Rappel d apporter les dernières radios (orthopédie) ou examens (gynéco, digestif, anesthésiste) si demandés par le chirurgien ou le médecin Rappel des règles du jeun préopératoire pour l eau, le café ou le thé sucré sans lait (pas de jus de fruits) 2 heures avant l heure d admission 10 pour le reste : 6 heures avant l heure d admission 11 Rappel de ne pas fumer le matin de l intervention 12 Le patient a bien pris les médicaments que le MAR lui a demandé de prendre le matin de l intervention 13 Rappel de la nécessité d un accompagnant (même si taxi) pour le retour à domicile 14 Rappel de la nécessité d une présence la nuit de l intervention (sauf si chirurgie de la main) 15 Rappel de la nécessité d une douche à la Bétadine (ou Hexidine si allergie) la veille et le matin de l intervention 16 Rappel de la nécessité d enlever le vernis à ongle et de les couper et de ne pas avoir de maquillage 17 Rappel de venir sans bijoux, objets de valeur ou argent liquide 18 Rappel de venir avec des vètements amples Rappel de ne pas oublier ce qui a été acheté en pharmacie (médicaments, 19 dispositifs, attelles, et les béquilles) si une intervention est prévue au niveau du membre inférieur Si membre inférieur Rappel de la nécessité d'avoir un accompagnant 20 vehiculé 21 Rappel de ne pas oublier le PASSEPORT AMBULATOIRE 22 Rappel comment se rendre à l UCA et de ne pas oublier PASS PARKING Si Réponse négative : : Prévenir les cadres 2: Demander au patient de venir plus tôt pour faire son admission 3-4 : Prévenir MAR Ambu dect : Si aucune autre solution, prévoir un taxi ET INSCRIRE DANS AUTRES EVENEMENTS INDESIRABLES Fait Fait Fait Fait Fait Mineur: O/N Nom Sortie du patient (SMS) IDENTITE SMS ou ASH: check list VIERGE2bis.xl prénom 0 date nais 00/01/00 Sexe 0 NIP 0 intervention 0 Maladies Tel 0 date intervention 00/01/00 0 date jour 07/02/11 Remettre au patient son Passeport AMBU en y incluant par le biais de la check list ci- dessous tous les documents nécessaires à sa sortie 121 Compte-rendu d anesthésie (CRA) 122 Recommandations après une anesthésie en chirurgie ambulatoire/autorisation de sortie 123 Ordonnances d'antalgiques de sortie réalisée par le Médecin Anesthésiste 124 Dossier LVL «Dispositif analgésique en ambulatoire» si pompe électronique à domicile 125 Compte-rendu opératoire (CRO) 126 Ordonnances du Chirurgien (pansement, kiné, IDE à domicile, ) 127 Recommandations de l équipe chirurgicale le cas échéant 128 Prochain rendez-vous de consultation et de pansement donné (cf CRO) 129 Prochain rendez-vous de consultation enregistré sur "AGENDA" 130 Arrêt de travail (attention au formulaire maladie ou AT) 131 Exemplaire du questionnaire de satisfaction (J+1) 132 Sur Fiche individuelle d'admission : sortie signée par un MAR 133 Signature du cahier de sortie par MAR +/-commentaire (hospitalisation ) 134 Accompagnant présent Le dossier médical du patient sera entreposé à l endroit prévu pour être 135 consultable par les équipes médicales de garde en cas de problèmes (appel du patient, réadmission,...) Si Réponse négative : : prévenir CHIR, et à défaut MAR : prévenir MAR dect ET INSCRIRE DANS AUTRES EVENEMENTS INDESIRABLES CF Fait Fait Fait Menu déroulant : choisir ses

37 Comment limiter les risques liés à l organisation du parcours patient? Accompagnant = «casse tête» Recensement 2007 «9 million de personnes vivent seules en France dont 28 % des personnes de 65 à 79 ans et la moitié des plus de 80 ans! Et cette tendance ne cesse d augmenter» Accompagnant nécessaire et recommandé pour retour à domicile RFE 2009 «la présence d un accompagnant au lieu de résidence postopératoire est évaluée en fonction du couple acte patient et doit être définie au préalable par les acteurs de la structure en fonction de l organisation mise en place» Ex : chirurgie de la main sous ALR, sans problème, patients autonomes

38 M Carlès. Journées CCECQA Pau 2012

39 P CUROT Tel /01/2012 macro dont touch Procédure d Assurance Qualité Recueil d informations «Check-List» Édition de documents Suivi des événements UNITE DE CHIRURGIE AMBULATOIRE CHEMIN CLINIQUE DU PATIENT PÔLE OS ET ARTICULATIONS PR Marc BEAUSSIER IMPORTANT: A lire avant de commencer (un clic) «Check-List» à chaque étape Recueil de données appel J+1, satisfaction Documents (CRA, ordonnance )

40 Activité de chirurgie et anesthésie ambulatoire analyse des facteurs de réussite (opportunités / freins.) projet médical coordonateur désigné remettre en cause toutes nos certitudes adaptations à des facteurs locaux chirurgie architecture. repenser toutes les étapes de prise en charge informatisation +++ suivi des «tableaux de bord» penser l innovation perspective patients +++ actes chirurgicaux organisation urgences.

41 KT analgésique BIS en Ambulatoire pour chirurgie épaule 8h00 8H15 8H30 9H30 10H30 11H30 13H00 14h00 14H30