Douleur et cancer chez le personne âgée. M.Michel 19 mars 2010 SBG

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1 Douleur et cancer chez le personne âgée M.Michel 19 mars 2010 SBG

2 Les principes de prise en charge de la douleur cancéreuse (1) Prise en charge individualisée, selon le cancer, la co-morbidité, l espérance de vie, l autonomie Prise en charge globale : dl et symptômes associés Evaluation bénéfice/risque du ttt carcinologique Ttt étiologique de la douleur autant que possible Ttt symptomatique: tjs, priorité au soulagement 80 % des dl K répondent au ttt antalgique standart

3 prise en charge globale différente et adaptée au contexte

4 Principes de prise de charge des douleurs cancéreuses chez la PA (2) Forte prévalence de la douleur chez la PA et des douleurs cancéreuses chez la PA (40 % des K après 70 ans) Des étiologies de douleur nombreuses et intriquées Fréquence des douleurs cancéreuses de mécanisme mixte 52% Evaluation avec des outils adaptés aux PA Des précautions pour la prescription des ttt antalgiques Une nécessaire prévention des dérives éthiques

5 Une forte prévalence de la douleur 80% en cancérologie Chassagne 2009 constamment suspecter la douleur 1/3 en phase active du ttt et 2/3 en phase avancée Diagnostic de cancer svt fait au stade des complications (pas de dépistage systématique après 75 ans) A priori toute nouvelle douleur doit faire rechercher une évolution de la maladie

6 Des étiologies nombreuses et intriquées Polypathologie du sujet âgé + cancer Douleurs induites par la tumeur (70% des cas) Dl intercurrentes sans lien avec le cancer: 15% constipation, escarres, fatigue, rétractions musculaires, globe vésical Dl aiguës induites par les gestes diagnostiques, les soins douloureux Dl induites par les ttt anticancéreux 15%

7 Douleur et site de la tumeur primitive Hearn, Higginson 2003 Tête et cou: [67-91%] 80% Os: [75-80%] Prostate : [56-94%] 74% Utérus: [30-90%] Génito-urin [58-90%] 77% Sein: [40-80%] Oesophage: [71-77%] 74% Pancréas: [72-85%] Poumon: 72% Colon: 69% Myélome, lymphome, sarcome, leucémie

8 Douleurs induites par le cancer Métastases osseuses: douleur la + fréquente - généralisées: méta multiples, prolifération médulllaire - vertébrale +++, bassin, hanche Douleurs viscérales: hépatalgies, occlusion intestinale, carcinose péritonéale, pancréas, poumon, petit bassin Infiltration ou compression du tissu nerveux: - céphalées et dl de la face: tumeur intracranienne, méningite métastatique, K base du crâne, névralgies - atteintes périphériques: radiculopathies, Sd para néo Infiltration vasculaire

9 DOULEURS NOCICEPTIVES : en rapport avec envahissement tumoral Atteintes osseuses : primitives, secondaires Compression canaux excréteurs des viscères pleins Infiltration tissus mous Envahissement des séreuses : pleurésie, ascite CENTRE EUGENE MARQUIS RENNES

10 DOULEURS NOCICEPTIVES : DOULEURS NOCICEPTIVES : en rapport avec envahissement tumoral Carcinose péritonéale Envahissement méningé Compression lymphatique ou veineuse, voire thrombose Infection, ulcération, nécrose des muqueuses

11 Douleur en lien avec les tttt anti-cancéreux Chimiothérapie: dl aiguë dûe à la toxicité de la chimio (mucite, céphalées), neuropathies (dl chronique) Sd post-chirurgicaux: dl aiguë post-op, Sd fantômes, dl sur cicatrice Radiothérapie: - dl aiguë (mucite, entérite, positions) - dl chronique: plexopathies, myélopathies, entérites et rectites, ostéo-radio-nécrose Hormonothérapie: gynécomastie ds K prostate

12 DOULEURS EN RELATION AVEC TTT DU KC 1. Dl post-chimiothérapie : Neuropathie (cisplatine, taxol ), Mucites, Complications des corticoïdes CENTRE EUGENE MARQUIS RENNES

13 DOULEURS EN RELATION AVEC TTT DU KC 2. Dl post-radiothérapie : Mucites, Dermites, Cellulites, Ostéoradionécrose, Plexite radique, Myélite, Atteinte viscérale radique 3. Dl post-chirurgie : Dl post-thoracotomie, lymphoedème

14 Une fréquence accrue des douleurs mixtes Nociception et neuropathie associées plusd 1fois sur 2 Dl neuropathiques pas tjs diagnostiquées Dl neuropathiques : périphériques (compression, envahissement par cellules tumorales, iatrogènes) et centrales Echelle DN4 (2 critères d interrogatoire, 2 critères d examen, score seuil=4/10)

15 Accès douloureux transitoires «breakthrough pain» Par excès de nociception ou neurogènes Douleur incidente Prévisible provoquée par mobilisation, soins, examens Douleur intercurrente spontanée paroxystique imprévisible Douleur de fin d efficacité de l antalgique LP 1 à 2 heures avant la prise suivante du LP

16 Caractéristiques de la douleur chronique d origine cancéreuse Intensité de la douleur Accès douloureux transitoires prévisibles (soins, mouvements) imprévisibles Douleur de fond stable dans la durée persistante dans le temps Temps 60 % des patients cancéreux présentent une douleur instable

17 Facteurs influençant la douleur Somatiques: type tumoral, état d avancement de la maladie, métastases, progression de la maladie, nature du ttt, ttt anticancéreux inefficace Individuels: personnalité intro ou extravertie, anxiété, dépression, altération cognitive K et démence: modification de la perception douloureuse Facteurs culturels, ethniques, religieux Facteurs sociaux et familiaux

18 Effets indésirables du traitement Perte du statut social Dégradation schéma corporel Sensation d abandon Perte du rôle dans la famille Dépendance Nausées Essoufflement Fatigue Dénutrition LA TUMEUR Les autres symptômes Médecins inaccessibles Pas de visites Échecs thérapeutiques Dépression Douleur physique SOUFFRANCE ANEANTISSEMENT Anxiété, angoisse, insomnie Colère, exaspération Douleur Globale: Total Pain CENTRE EUGENE MARQUIS RENNES Crainte de l hôpital Peur de la mort Crainte de la douleur

19 Prise en charge Démarche non pas compassionnelle mais scientifique et humaine: anamnèse examen clinique rigoureux, mécanismes en cause, évaluation de la douleur et de son retentissement, avis des proches et accompagnement des proches craintes et résilience du patient ttt adapté médicamenteux et non médicamenteux

20 Evaluation de la douleur (1) Echelles unidimensionnelles: localisation Intensité : - auto-évaluation en 1ère intention (dans de bonnes conditions) EVA, EVS, EVN fiables si MMS >18 - hétéro-évaluation si échec: Doloplus, ECPA et Algoplus (dl aiguë) NB l évaluation cognitive et l évaluation neuro-sensorielle guident le choix des outils, la compliance à la PEC et les voies d administration des antalgiques

21 Les échelles d hétéro-évaluation validées chez la PA ECPA : 8 items, plutôt pour la douleur pendant le soin, de compréhension facile mais assez subjective Doloplus : 10 items, plutôt pour la douleur chronique, échelle plus compliquée (nécessite un apprentissage) mais peut-être plus objective. 2 Films de formation, 1999 et 2003 et si c était de la douleur? Site internet PACSLAC: échelle canadienne de 60 items (réponse ou/non par item). Validée en SLD ALGOPLUS: dl aiguë, 5 groupes d items. Score seuil = 2/5 en cours de validation

22 Evaluation de la douleur (2) Echelle multidimensionnelle QDSA simplifié: pour personnes âgées lucides et coopérantes DN4

23 QDSA simplifié Absent Faible Modéré Fort Extrêmement fort Non Un peu Modérément Beaucoup Extrêmement Elancements Pénétrante Décharges électriques Coups de poignard En étau Tiraillement Brûlure Fourmillements Lourdeur Epuisante Angoissante Obsédante Insupportable Enervante Exaspérante Déprimante

24 Evaluation du retentissement de la douleur Sommeil, appétit, mouvements, autonomie pour les actes de vie quotidienne (24h/24) Humeur: mini GDS en 4 items Qualité de vie: pas d échelle en pratique courante Chez sujet âgé fragile : EGS double objectif: évaluation du bénéfice /risque du ttt anticancéreux et évaluation du retentissement de la douleur

25 Evaluation de la douleur chez le dément sévère Hadjistavropoulos: 9 recommandations 2007 Critères spécifiques: - à la fois auto et hétéro-évaluation - évaluation du test antalgique sur les troubles du comportement - personne référente pour le répérage d un ou de troubles du comportement indicateurs de douleur chez le patient

26 Si évaluer c est reconnaître la douleur, c est surtout s exposer à sa prise en charge... «tout ce qu on vous demande c est qu il ne souffre pas!»

27 Prescrire un antalgique chez un sujet âgé Cela nécessite de tenir compte De la modification du métabolisme des médicaments avec l âge. Adaptation poso sur la clairance de créatinine (Cockrofft) De la dénutrition associée ( augmentation de la fraction libre des médicaments) De la polymédication De l automédication Des objectifs fixés: par ex rétablir le sommeil, prévention des douleurs provoquées Des effets indésirables potentiels Des recommandations classiques: voie orale, intervalles de prise

28 Traitements antalgiques médicamenteux Douleurs nociceptives: palliers de l OMS revisités Paracétamol : très utilisé, seul ou en association avec codéine ou tramadol Co-adjuvants Tramadol, codéine: pallier 2 Acupan (voie IV utilisée en oral ) pallier 1: mal toléré anticholinergique +++ Diantalvic: ne plus initier de ttt. Sera retiré cet été Lamaline : forme suppositoire Opiacés: oral, injectable, transcutané, SL, transmuqueux NB Méthadone : pour toxicomanes Douleurs neuropathiques: psychotropes, anti-epileptiques

29 Opiacés Précautions d emploi - Start slow go slow (titration): initier à 5mg LP X 2 ± interdoses - Oxycodone plutôt que morphine car métabolite actif morphine 6 glucuro-conjuguée E.I. plus efficace sur dl neuropathique que autres morphiniques (?) - Fentanyl patch: flou dans la conversion posologique opiacés oraux et patch. Absortion transcutanée aléatoire. Indication: douleurs stabilisées. Non indiqué en phase terminale: préférence pour les opiacés en PSE - Formes LP pour dleur de fond et formes à LI pour accès dl transitoires - Surdosage : somnolence et dépression respiratoire (échelles) - EI : constipation ++ sueurs profuses svt nocturnes, myoclonies, RAU - Rotation des opiacés si E.I. - Pompes à morphine PCA, kétamine injectable, opiacés en intrathécal: rares

30 Opiacés: précautions particulières Sd de sevrage: sueurs et autres EI. Maxi à h. Arrêt progressif Addiction des PA aux opiacés: pas pb en fin de vie. Pb médico-légal aux USA

31 Opiacés: nouveautés En AllemagneTarginact: association oxycodone + naloxone (naloxone: seulement action au niveau de la paroi intestinale). Diminue le recours aux anti-constipants Association en1ère intention, inefficace en relais d un ttt opiacé classique Relistor s. cut (bromure de méthylnaltrexone).antagoniste μ. En cas de constipation opiniâtre iatrogène en SP Fentanyl oral: effentora cp gingival, actiq cp avec applicateur buccal, Abstral cp SL

32 Oser remettre en question certaines règles d or... En fin de vie, la voie orale n est plus forcément la voie royale Savoir passer d une voie à l autre Transdermique, sous cutanée, sublinguale, veineuse... Respecter les équi-analgésies Recourir à la rotation des voies d administration Recourir à la rotation des médicaments Avoir le matériel adéquat et savoir s en servir Pousse-seringues électriques, pompes à morphine...

33 Traitements antalgiques médicamenteux Douleurs neuropathiques (dl mixtes:52%): en association ou non avec oxycodone - pas tégretol: mal toléré - pas d antidépresseurs tricycliques (anticholinergiques). IRS peu efficaces. Effexor mal toléré - IRS : peu d effet antalgique - Gabapentine: contre dl permanentes et paroxystiques - prégabaline - rivotril gouttes, le soir: maniable, pas d études! - tramadol (LP et ordinaire). Mieux toléré en forme LP. - Oxycodone: efficacité > aux autres opiacés? NB si allodynie: patch Versatis (lidocaïne) hors AMM

34 GABAPENTINE PREGABALINE Le NEURONTIN joue sur les décharges neuronales mais également sur les dysesthésies. Débuter à faibles posologies pour tester la tolérance mg/j pendant 2 jours, puis: mg/j pendant 2 jours, puis: mg/j pendant 2 jours, puis On s arrête évidemment à la dose minimale efficace, en appliquant toujours le principe «start low and go slow», sachant que l on peut atteindre des posologies de 3200mg/j. Le LYRICA Le LYRICA est intéressant lorsque les patients âgés ne tolèrent pas la Gabapentine.Débuter là encore à de faibles posologies( mg/j ) et augmenter progressivement sans dépasser 600 mg/j.

35 Autres traitements à visée antalgique AINS: exceptionnels car nombreuses C.I. Corticoïdes: action anti-inflammatoire, orexigène Indication: si envahissement nerveux, céphalées par œdème cérébral, sd occlusif tumoral non opérable Antispasmodiques si dl viscérales Blocs neurolytiques: sous-utilisés Dl osseuses: radiothérapie, bisphosphonates (srtt si hypercalcémie) Radiothérapie: 80% d efficacité, délai optimal 4 semaines

36 Prévention des douleurs provoquées Si PSE morphine: bolus. Protocole CLUD Rennes en cours Opiacés à libération immédiate (3/4h de délai d action) per os ou injectable s cut Interdose 1/6 à 1/10 ème de dose quotidienne MEOPA Pansements, ponctions: anticipation par xylocaïne spray, Emla patch ou crème Si composante d anxiété: BZD ou hypnovel sub lingual (en SP) Si les médicaments sont utiles, c est toute la philosophie et l organisation des soins qu il faut repenser.

37 Douleur aiguë/cancer, démence sévère Svt au stade de complication: fracture pathologique, occlusion sur K colon, fistulisation cutanée d un K sein que le cancer soit connu ou non ttt chirurgical palliatif à négocier à visée de confort (enclouage osseux, colostomie de décharge, stent colique..) Sous-utilisation des outils de la dl par les soignants hors gériatrie Ttt antalgique opiacé: ne pas sous traiter ex: interdoses d opiacés en «si besoin» non données Attention aux dérives éthiques

38 Traitements non médicamenteux En complément. Efficace et sans E.I! Physiothérapie, massages, installations ergo TENS pour dl neuropathiques, électrothérapie d ionisation, ultrasons Acupuncture, hypnose, auriculothérapie, mésothérapie aromathérapie, art-thérapie socio-esthétique (plan cancer)

39 Réflexion éthique Principes éthiques de la PEC douleur: croire le patient + principes éthiques des soins palliatifs Rôle de la personne de confiance pour l évaluation de la douleur et l aide aux choix thérapeutiques Ne pas sous utiliser les opiacés mais ne pas les surdoser. Débat aux USA sur le risque de toxicomanie si prescrits au long cours Notion de l intention de soulager en phase terminale, avec le risque du double effet Dérive: cocktail morphine+ hypnovel en cas de dl non contrôlée

40 Attention aux dérives que peut engendre la volonté de faire taire toute plainte. Si la morphine n est pas le médicament de la fin de vie, l HYPNOVEL n est pas celui de l agonie... Vous avez vu comme il est calme...

41 Un malade trop calme, c est c un malade qui ne peut plus s Exprimer, s un malade dont la camisole physique a été remplacée e par une camisole chimique

42 Remettre en question les dogmes et ne pas rester figés dans nos protocoles Ecouter et analyser en équipe Personnaliser le prendre soin

43 Organisation de la PEC sur le terrain Equipe mobile de gériatrie Equipe mobile d onco-gériatrie Equipe mobile de Soins palliatifs Équipe mobile douleur Consultation douleur, cs d oncogériatrie (plan cancer) RCP de cancérologie Conseils téléphoniques

44 Conclusion Evaluation oncologue/gériatre pour le ttt étiologique de la douleur cancéreuse Stratégie de prise en charge rigoureuse, avec évaluation systématique et régulière de la douleur Travailler en équipe, personnaliser les traitements Pas de défaitisme. Toute douleur cancéreuse ne relève pas de la morphine! La morphine n est pas le médicament de la fin de vie! Attention aux dérives éthiques chez le dément sévère cancéreux

45 Bibliographie Sites: sante.gouv ; has-sante.fr La douleur des femmes et des hommes agés. R. Sebag-Lanoë, B. Wary, D. Mischlich 2002 ed Masson Tools for assessment of pain in Nonverbal older Adults with dementia: a state of science review. K. Herr and all, Journal of Pain and Symptom Management, vol 31 n 2, fev 2006, pp Influence de la douleur sur la cognition. C. Moroni, B. Laurent. Psychol NeuroPsychiatr Vieil, 2006, 4(1), pp Pain in Severe Dementia: self assessment or observational scales? S. Pauteix et all. JAGS 2006: 54(7) pp Hadjistavropoulos T: an interdisciplinayr expert consensus statement on assessment of pain in older persons Clin J Pain n 1 vol 23 January2007 S1-S37 HAS 2009 structures spécialisées pour un patient se plaignant de douleurs chroniques JAGS : Pharmacological management of persistant pain in older persons DU douleur Rennes 2008 cours Dr E. Botton (CRLCC)