Formulaire de candidature pour le séjour culturel d immersion linguistique à Séville (Hiver 2016)

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1 Formulaire de candidature pour le séjour culturel d immersion linguistique à Séville (Hiver 2016) 1. RENSEIGNEMENTS SUR L ÉLÈVE Nom : Prénom : Adresse (rue, ville, code postal) : Téléphone (domicile): Cellulaire de l élève : Courriel de l élève : Date de naissance : Lieu de naissance : Année Mois Jour Âge au 30 septembre : ans mois Niveau pour l année scolaire : 3 e sec. 4 e sec. PÈRE MÈRE Nom : Prénom : Cellulaire : Bureau : Courriel : Nom : Prénom : Cellulaire : Bureau : Courriel : L élève habite avec Père et mère Père Mère Garde partagée Frères et sœurs : Nom : Prénom : Âge : Sexe : Habite à la maison : Nom : Prénom : Âge : Sexe : Habite à la maison : Adulte à contacter si les parents ne sont pas joignables : Nom : Prénom : Adresse (rue, ville, code postal) : Téléphone (domicile): Cellulaire : Courriel : Lien de parenté avec l élève :

2 Formulaire de candidature pour le séjour culturel d immersion linguistique à Séville (Hiver 2016) Page 2 2. HÉBERGEMENT L hébergement à Séville se fait en famille d accueil. Ma famille n est pas disposée à recevoir une élève espagnole. Des coûts supplémentaires s appliqueront pour défrayer mon hébergement en famille d accueil à Séville. Ma famille s engage à être une famille d accueil pour une élève espagnole (août à décembre 2015). Est-ce que l élève étrangère aura sa propre chambre? Oui Non Si non, précise avec qui l élève étrangère devra partager sa chambre : Est-ce qu il y a des animaux à la maison au Québec? Oui Non Si oui lequel(s)? Pourrais-tu vivre dans une maison où il y a des animaux domestiques à Séville? Oui Non Est-ce qu il y a des personnes qui fument dans la maison au Québec? Oui Non Pourrais-tu vivre dans une maison où il y a des fumeurs à Séville? Oui Non Est-ce qu il y a des considérations que tu souhaiterais porter à notre attention? 3. SANTÉ ET INFORMATIONS MÉDICALES Oui Non As-tu des problèmes médicaux particuliers? Si oui, lesquels? Oui Non As-tu des allergies ou des habitudes alimentaires particulières? Si oui, lesquelles? Oui Non Es-tu en bonne condition physique? Oui Non As-tu des problèmes psychologiques particuliers? Si oui, lesquels? Oui Non As-tu déjà fait une dépression, des crises d angoisse ou de l insomnie? Si oui, précise ou explique? Oui Non Fumes-tu? 4. CONNAISSANCE DE LA LANGUE ESPAGNOLE/FRANÇAISE Quel est, selon toi, ton degré de connaissance de la langue espagnole? Débutant Touriste Spectateur Bilingue Je peux faire quelques salutations, de courtes phrases, mais je suis incapable de tenir une conversation. Je peux commander des repas, demander mon chemin, lire plus ou moins bien. Je peux suivre et comprendre les émissions de radio et de télévision, mais j hésite à converser. Je lis bien. Je peux écouter et converser en espagnol dans la plupart des situations courantes; je peux saisir le sens d une plaisanterie. Note : L élève qui participe au programme d échange s engage à parler uniquement en espagnol/en français et à limiter au strict minimum ses propos en français/en anglais, que ce soit en personne ou par téléphone.

3 Formulaire de candidature pour le séjour culturel d immersion linguistique à Séville (Hiver 2016) Page 3 5. ACTIVITÉS ET CENTRES D INTÉRÊT Tempérament qui te décrit le mieux : ARTISTIQUE INTELLECTUEL ou CULTUREL SPORTIF Priorise ci-dessous tes principaux centres d intérêts et loisirs? 1. Activité : Heures par semaine : 2. Activité : Heures par semaine : 3. Activité : Heures par semaine : 6. EXPÉRIENCES DE VOYAGE ANTÉRIEURES As-tu déjà voyagé? Oui Non As-tu déjà voyagé sans tes parents? Oui Non As-tu déjà participé à un programme de séjour d immersion? Oui Non Dresse la liste des pays / provinces où tu es allée dans les cinq dernières années? 7. TRAITS DE CARACTÈRE ET RELATIONS INTERPERSONNELLES Coche les cases en respectant l échelle de valeur proposée. Tout à fait Moyen Peu Pas du tout Je suis une personne sociable. Je suis une personne timide. Je me fais facilement des ami(e)s. Je suis une personne solitaire. Je suis ouverte aux autres. J aime parler. Je suis à l écoute des autres. Je suis curieuse. J aime les routines. Je m adapte facilement aux imprévus. Les changements me déstabilisent. J ai tendance à être stressée. Je suis spontanée. Il m arrive d être angoissée. Je suis une fille d action. Je suis une intellectuelle. J ai un côté artiste. J ai du caractère. J aime apprendre.

4 Formulaire de candidature pour le séjour culturel d immersion linguistique à Séville (Hiver 2016) Page 4 8. APTITUDES AU TRAVAIL ACADÉMIQUE Coche les cases en respectant l échelle de valeur proposée. Tout à fait Moyen Peu Pas du tout Je réussis facilement à obtenir de bons résultats. Je dois mettre beaucoup d heures de travail pour obtenir de bons résultats. Je suis une élève motivée. Je suis une élève travaillante. Je suis perfectionniste. Je fais toujours mes devoirs. Je me prépare toujours avant mes examens. Quand je m absente, je m informe toujours de ce que j ai manqué. Je suis une élève ponctuelle et assidue. J aime apprendre par moi-même. Je m absente parfois lorsque je ne suis pas prête (examen, travail à remettre). Dans les travaux d équipe, je suis une bonne coéquipière. Je préfère les tâches individuelles aux travaux d équipe. Je suis autonome. J ai souvent besoin d explications supplémentaires. Je comprends souvent les notions plus rapidement que les autres. J ai de la difficulté dans certaines matières. Je suis capable de comprendre des notions par moi-même en lisant, sans explication verbale d un enseignant. Je suis souvent capable de trouver des réponses à mes questions en fouillant sur le Web. J ai de l intérêt pour les cours Extra. J ai déjà été inscrite au soutien pédagogique dans une matière.

5 Formulaire de candidature pour le séjour culturel d immersion linguistique à Séville (Hiver 2016) Page 5 9. LETTRE DE MOTIVATION Écris une lettre de 300 à 500 mots maximum, pour nous indiquer quelles sont tes motivations à participer à ce programme de séjour culturel d immersion linguistique à Séville. Indique tes forces et tes faiblesses. Décris comment tu envisages ton séjour là-bas ainsi que ton retour au PSNM afin de récupérer les notions vues pendant ton absence. Signature de l élève Date Signature d un parent Date Remettre le présent formulaire, dûment rempli, au bureau de Josée Godin d ici le 3 février 2015.

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