DOULEUR CHRONIQUE DE LA CHEVILLE CHEZ LE SPORTIF BASTIA

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1 DOULEUR CHRONIQUE DE LA CHEVILLE CHEZ LE SPORTIF BASTIA LE Dct O.FICHEZ St RAPHAËL

2 PROBLEMATIQUE MAJEURE 1 S AGIT IL IL D UNE INSTABILITE DOULOUREUSE 2 S AGIT IL IL D UNE DOULEUR CHRONIQUE SANS LAXITE - Dans les suites d une entorse dont la lésion ligamentaire a consolidé - Dans les suites d un traumatisme sans lésion ligamentaire 3 S AGIT S AGIT-IL IL D UNE DOULEUR CHRONIQUE SANS TRAUMATISME

3 IL Y A EU ENTORSE GRAVE LE SPORTIF CONSULTE POUR LA PERSISTANCE DE DOULEUR CHRONIQUE MAIS IL N A PLUS DE LAXITE

4 1 LESIONS OSTEO-CHONDRALES

5 ANATOMO-PATHOLOGIE DU VARUS SCHEMATIQUEMENT : 2 ELEMENTS RESSORTENT 1 DES STRUCTURES ETIREES Les ligaments 2 DES STRUCTURES IMPACTEES L os et le cartilage

6 LES LESIONS CHONDRALES OSTEO- RESULTENT D IMPACTIONS LORS DE LA CINEMATIQUE DE VARUS CES LESIONS DU DOME NE PEUVENT EXISTER QUE SI LES FAISCEAUX MOYENS ET ANTERIEUR DU LIGAMENT COLLATERAL LATERAL ONT ÉTÉ ROMPUES CELLES-CI VONT CICATRISER ET NE PERSISTE QUE LA LESION OSTEO CHONDRALE

7 SEMEIOLOGIE CLINIQUE Douleur en éclair entrainant une sensation d instabilité Cette instabilité subjective n est pas sous tendue par une laxité clinique C est la violence de la douleur et son effet de surprise qui est responsable du dérobement Notion de blocages et parfois gonflement articulaire

8 EXAMEN CLINIQUE INSPECTION Oedeme et ecchymose antéro- interne PALPATION Douleur antéro interne ou externe de l interligne articulaire RECHERCHE DE LAXITE négative

9 APPORT DES INVESTIGATIONS COMPLEMENTAIRES LA RADIOGRAPHIE Elle recherche une lésion du dôme supéro-interne ou externe de l astragale 4 CLICHES : face,face rot interne 20, profil et pied en ¾ pronation

10 LA RADIOGRAPHIE Elle recherche une lésion du dôme supéro- interne ou externe de l astragale

11 INTERET DES RADIO-DYNAMIQUESDYNAMIQUES ELLES ELIMINENT UNE LAXITE ASSOCIEE CLICHE EN VARUS CLICHE EN TIROIR

12 APPORT DES INVESTIGATIONS COMPLEMENTAIRES LA TDM ELLE PRESENTE UNE BONNE PERFORMANCE SUR LES LESIONS OSTEO- CHONDRALES

13 APPORT DES INVESTIGATIONS COMPLEMENTAIRES IRM ELLE EST PERFORMANTE - Elle objective la lésion ostéo chondrale - Elle objective les répercution osseuse par le biais de l hyper signal T2 péri lésionnel

14 APPORT DES INVESTIGATIONS COMPLEMENTAIRES IRM ELLE EST PERFORMANTE - Elle objective la lésion ostéo chondrale - Elle objective les répercution osseuse par le biais de l hyper signal T2 péri lésionnel

15 L ARTHROSCANNER EST Lui seul permet : 1 D affirmer la pseudarthrose 2 De montrer un déplacement L EXAMEN ROI 180 IRM pseudarthrose?? cartilage FRAGMENT DEPLACE?? PASSAGE DE LIQUIDE

16 TRAITEMENT DE LA FORME GRAVE EN AIGU TRAITEMENT CHIRURGICAL A CIEL OUVERT 1 Permet de traiter la la lésion ostéo chondrale le plus souvent par ablation simple 2 Suture de la la lésion ligamentaire

17 TRAITEMENT DE LA FORME ANCIENNE la fracture est souvent découverte à ce stade La vascularisation du dôme du talus est terminale et pauvre prédisposant à la pseudarthrose INTERET DE L ARTHROSCANNER Il permet d objectiver la pseudarthrose ARTHROSCOPIE ET ABLATION DU SEQUESTRE OSTEO-CHONDRAL +/- FORAGE DE PRIDIE

18 2 DOULEUR CHRONIQUE RESULTANT DE L ATTEINTE DE LA PERONEO-TIBIALE INFERIEURE

19 LIGAMENT PERONEO-TIBIAL INFERIEUR Concept de pince à serrage élastique LIG PERONEO TIBIAL INFERIEUR

20 LESIONS DE LA SYNDESMOSE TIBIO-FIBULAIRE RAPPEL ANATOMO PHYSIOLOGIQUE MEMBRANE INTER-OSSEUSE Tubercule de Tillaux 3 FAISCEAUX - En avant ligament tibio- fibulaire antérieur - Au milieu la membrane inter-osseuse - En arrière le ligament talo-fibulaire postérieur CONCEPT DE PINCE A SERRAGE ELASTIQUE Ligament Accessoire De Basset LIGAMENT TALO-FIBULAIRE ANTERIEUR LIGAMENT TALO-FIBULAIRE POSTERIEUR

21 ANATOMO PATHOLOGIE 2 FORMES CLINIQUES PTI 1 Lésion globale des 3 faisceaux 2 Lésion isolée du faisceau antérieur

22 LESION GLOBALE DE LA PTI ANTERIEUR Elle souvent associée à une lésion grave du ligament collatéral latéral et elle peut s exprimer LIGAMENT TALO-FIBULAIRE ANTERIEUR 1 Soit dans le cadre d une laxité chronique par le ballotement 2 Soit dans les suites du traitement de cette syndesmose Nécessité de synthèse temporaire sous peine de contrainte par rigidité de la mortaise SYNTHESE CONFLIT AUBANAGE DU PTI

23 IMPERATIF VISSAGE TEMPORAIRE DE LA PTI ABLATION DE LA VIS TRANS PERONEO-TIBIALE

24 LESION DU FAISCEAU ANTERIEUR DE LPTI 2 SPORTS Foot : pied ouvert contré Ski alpin en enfournant un piquet CLINIQUEMENT - Oêdème et ecchymose antérieure - Douleur à la palpation de la PTI au niveau du pli de flexion - 2 TESTS. Douleur pied en rotation externe. Douleur en dorsi-flexion du pied RUPTURE DU FAISCEAU ANTERIEUR DU PTI

25 EXAMEN COMPLEMENTAIRE DU FAISCEAU ANTERIEUR DE LA PTI LA RADIOGRAPHIE - le cliché de face arrachement osseux - les clichés dynamiques en varus : superposition péronéo-tibiale VARUS DE LA CHEVILLE ECHO PTI antérieur L ECHOGRAPHIE Elle objective parfaitement le faisceau antérieur Echographie dynamique en dorsi flexion : écartement de la mortaise

26 DOULEUR CHRONIQUE DE LA CHEVILLE P0ST-TRAUMATIQUE SANS LAXITE 3 SYNDROME DU CARREFOUR ANTERO POSTERIEUR

27 PHYSIOPATHOLOGIE CINEMATIQUE SAGITTALE IMPACTION POSTERIEURE STRUCTURE ETIREE Pied bloqué au sol chute en arrière - Structure étirée antérieure - Structure impactée postérieure fracture fracture

28 INTERROGATOIRE Il va reconstituer les circonstances traumatiques - Sports collectifs l adversaire marche sur le pied, chute en arrière pied bloqué au sol - Skieur qui enfourne en poudreuse et chute en arrière - Schoot dans 1 motte ou butée en montant un escalier

29 DIAGNOSTIQUE CLINIQUE 1 Oedeme et ecchymose antérieure 2 Douleur palpatoire antérieur et postérieur 3 Mobilisation douloureuse en flexion plantaire 4 Petit tiroir antérieur

30 DIAGNOSTIQUE CLINIQUE 1 Oedeme et ecchymose antérieur 2 Douleur palpatoire antérieur et postérieur 3 Mobilisation douloureuse en flexion plantaire 4 Petit tiroir antérieur

31 DIAGNOSTIQUE RADIOLOGIQUE 1 ARRACHEMENT CAPSULAIRE ANTERIEUR 2 FRACTURE DE LA QUEUE DE L ASTRAGALE A différencier d un os trigone

32 PERFORMANCE DES INVESTIGATIONS LA TDM PERMET D AFFINER L IMAGE PARFOIS INVISIBLE EN RADIO COMPLEMENTAIRES

33 PERFORMANCE DES INVESTIGATIONS L IRM OBJECTIVE La lésion capsulaire antérieur L impaction osseuse antérieur COMPLEMENTAIRES

34 PERFORMANCE DES INVESTIGATIONS L IRM OBJECTIVE COMPLEMENTAIRES La lésion capsulaire antérieur L impaction osseuse postérieur

35 LES PRINCIPES DE L IMMOBILISATION UNE ATTELLE ANTI VARUS N A ICI AUCUN INTERET NECESSITE D UNE ATTELLE D IMMOBILISATION DE LA FLEXION EXTENSION

36 IL N Y A PAS DE TRAUMATISME LES TENDINOPATHIES 1 TENDINOPATHIES DES FIBULAIRES 2 TENDINOPATHIE DU TIBIAL POSTERIEUR

37 TENDINOPATHIE DES ANATOMIE FIBULAIRES Après un trajet externe le court et le long fibulaire s engagent en arrière de la malléole externe en jouxtant par en dehors des faisceaux postérieur et moyen du LLE puis longe le calcanéum pour diverger avec 2 gaines synoviales séparées - Le long fibulaire s engage sous le cuboide passe sous la plante du pied et s insère sur la base du 1 er métatarsien - Le court fibulaire s insère sur la base du 5 ème métatarsien Contact étroit entre les tendons fibulaires Et le ligament calcanéo - fibulaire

38 ANATOMIE DES FIBULAIRES ANATOMIE Ces 2 tendons sont maintenus en arrière de la malléole externe par un retinaculum supérieur et un rétinaculum inférieur ANATOMO PATHOLOGIE 2 SYNDROMES 1 tendinopathie des fibulaires Inclue le syndrome fissuraire du CPL 2 Instabilité des tendons fibulaires RETINACULUM SUPERIEUR ET INFERIEUR

39 1 TENDINOPATHIE DES 2 CADRES PHYSIO- PATHOLOGIQUES DIFFERENTS FIBULAIRES 1 Tenosynovite 2 Tendinopathie corporéale incluant le syndrome fissuraire TABLEAU CLINIQUE PROCHE

40 SYNDROME FISSURAIRE DU COURT PERONIER LATERAL ANATOMO-PATHOLOGIE Classification de SOBEL en 4 stades - Stade 1 : aplatissement du CPL contre le péroné - Stade 2 : fissuration non trans-fixiante - Stade 3 : fissuration trans-fixiante de 1 à 2 cm - Stade 4 : fissuration trans-fixiante de plus de 2 cm LPL CPL Clivage contre la berge postéro-externe de la malléole Stade 4 rupture transfixiante De plus de 2 cm

41 CLINIQUE DE LA TENDINOPATHIE CIRCONSTANCES elle est souvent secondaire à une entorse en varus équin EXAMEN CLINIQUE Inspection : œdème rétro malléolaire externe Palpation douloureuse avec parfois crépitation en arrière de la malléole alors que l on ne retrouve aucune douleur du LLE DES FIBULAIRES

42 CLINIQUE DE LA TENDINOPATHIE DES FIBULAIRES Etirement des péroniers latéraux : reproduisant la douleur postéro-externe Testing isometrique des péroniers latéraux : Douleur lors de l éversion contrariée au niveau rétro- malléolaire externe

43 IMAGERIE DE LA TENDINOPATHIE ECHOGRAPHIE A la recherche de : - Ténosynovite - Déchirure du tendon du court fibulaire Par ailleurs l exploration dynamique éliminera une luxation des fibulaires IRM Elle montre au mieux ces signes de ténosynovite et de fissuration A PART La rupture du LPL le plus souvent sous le cuboïde avec l ambiguité posée par l os sésamoide du LPL et la migration d un fragment osseux arraché de son insertion au 1 er métatarsien DES FIBULAIRES Stade 1 De Sobel

44 TRAITEMENT DE LA TENDINOPATHIE DES FIBULAIRES 1 LA TENDINOPATHIE CORPOREALE Le traitement reste médical Prudence geste infiltratoire 2 LE SYNDROME FISSURAIRE Il est chirurgical par suture de la déchirure longitudinale et éventuellement retention du rétinaculum

45 2 SYNDROME D INSTABILITE DES TENDONS FIBULAIRES ANATOMO- PATHOLOGIE Elle est l expression d une altération du système de contention de ces tendons fibulaires essentiellement au niveau du rétinaculum supérieur en arrière de la malléole externe MECANISME Dorsi-flexion forcée ( chute de ski en enfournant Tackle au foot par devant ) Arrachement du rétinaculum

46 SYNDROME D INSTABILITE DES ANATOMO- PATHOLOGIE TENDONS FIBULAIRES Plusieurs altérations peuvent être retrouvées PERONE St 1 Simple décollement St 3 arrachement Osseux du péroné TIBIA CPL CALCA ANATOMIE NORMALE LPL Rétinaculum Supérieur Péronéo-calcanéen St 2 rupture rétinaculum proche du péroné St 4 rupture rétinaculum proche du calcanéum

47 SYNDROME D INSTABILITE DES CLINIQUE TENDONS FIBULAIRES 1 AU STADE PRECOCE Oedème et ecchymose de la gouttière rétro péronière 2 AU STADE TARDIF Elle est dominé a l examen clinique par la reproductibilité aux tests dynamiques en s aidant du doigt par le reproduction de la luxation antérieure des péroniers latéraux

48 SYNDROME D INSTABILITE DES CLINIQUE TENDONS FIBULAIRES 1 AU STADE PRECOCE Oedème et ecchymose de la gouttière rétro péronière 2 AU STADE TARDIF Elle est dominé a l examen clinique par la reproductibilité aux tests dynamiques en s aidant du doigt par le reproduction de la luxation antérieure des péroniers latéraux

49 EXAMEN DYNAMIQUE

50 IMAGERIE DE L INSTABILITE DES TENDONS FIBULAIRES EXAMENS COMPLEMETAIRES 1 La radiographie Elle peut montre l arrachement capsulaire avec un fragment osseux attenant 2 L échographie dynamique Elle va confirmer l examen clinique 3 L IRM Elle n a que peu de place tant le diagnostique est dynamique Arrachement Osseux péronéen Du lig annulaire externe

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52 TRAITEMENT AU STADE PRECOCE On pourrait discuter une immobilisation de 6 semaines sans appui mais le risque de récidive tend à privilégier le traitement chirurgical AU STADE TARDIF il est exclusivement chirurgical et repose sur la réfection ou réinsertion du rétinaculum

53 LE PLAN INTERNE : 3 TENDONS

54 TENDINOPATHIE DU BORD INTERNE ELLE CONCERNE 3 TENDONS PRINCIPAUX Fléchisseur de l hallux 1 Le tibial postérieur 2 Le fléchisseur commun 3 Le fléchisseur propre de l hallux J P Tous ont un trajet rétro et inféro malléolaire interne et passe sous le ligament annulaire interne qui réalise la principale zone de conflit I Fléchisseur Commun des orteils LIG ANNULAIRE INTERNE

55 TENDINOPATHIE DU TIBIAL POSTERIEUR ANATOMIE : PASSAGE RETRO MALLEOLAIRE Au niveau rétro-malléolaire interne c est le plus médial et le plus antérieur des tendons Le long fléchisseur des orteils est juste en arrière Le diamètre du TP est ici 2 fois supérieur au LFO et toute diminution de ce diamètre doit faire évoquer une tendinopathie Vue du faisceau latéral et postérieur Insertion complexe Tous les os du tarse Tous les métas Sauf le I et V VUE POSTERIEURE

56 ANATOMIE DU TIBIAL POSTERIEUR ANATOMIE : PASSAGE SOUS MALLEOLAIRE Au niveau sous-malléolaire interne le TP s infléchit et vient se placer au bord médial du talus dont il est séparé par le «spring ligament» ou ligament calcanéo naviculaire plantaire qui est un soutient majeur de la voûte plantaire Toute atteinte ici du TP doit faire rechercher une atteinte associée du spring ligament SPRING LIGAMENT OU LIGAMENT CALCANEO-NAVICULAIRE PLANTAIRE FH FO SPRING LIGAMENT TIBIAL POST

57 ANATOMIE DU TIBIAL POSTERIEUR ANATOMIE : INSERTION DISTALE Au niveau de son insertion distale le TP se divise en 3 faisceaux dont le plus important sur le scaphoïde tarsien Les 2 faisceaux accessoires s insèrent sur tous les os du tarse sauf l astragale ainsi que sur la base des 2 ème 3 ème et 4 ème métatarsiens Vue postérieure Insertion complexe Tous les os du tarse Tous les métas Sauf le I et V VUE POSTERIEURE

58 CLINIQUE : 3 TABLEAUX 1 LA TENDINOPATHIE MECANIQUE DU TIBIAL POSTERIEUR Il s agit le plus souvent d une ténosynovite Son tableau est proche quelqu en soit le siège à ceci près d une recherche systématique du «spring ligament» en sous malléolaire interne La rupture est sa complication potentielle 2 L INSERTITE DU TP Elle pose le problème d un éventuel scaphoïde accessoire 3 LA RARE LUXATION DU TP

59 1 LA TENDINOPATHIE DU TIBIAL POSTERIEUR La sollicitation du Tibial postérieur est importante lors des sports de course avec changement brusque de direction ( basquet, hand, tennis.) Il faut insister sur les facteurs favorisants 1 Entraînement excessif en hyper pronation - Soit pied plat valgus constitutionnel - Soit chaussure pronatrices 2 Surcharge pondérale et sportif de plus de 50 ans 3 Importance enfin du conflit tendon / ligament annulaire interne

60 DIAGNOSTIQUE CLINIQUE CONTEXTE SPORTIF COURSE AVEC BRUSQUES CHANGEMENTS DE DIRECTION TENNIS BASKET.. EXAMEN CLINIQUE 1 Œdème et ecchymose rétro malléolaire 2 Douleur à la palpation rétro malléolaire interne 3 Douleur au testing isométrique du TP Le tibial postérieur est un fléchisseur, adducteur et rotateur interne c est donc dans cette cinématique d inversion que se fait le testing

61 EXAMENS COMPLEMENTAIRES ECHOGRAPHIE IRM Le tibial postérieur présent un diamètre 2 fois supérieur au FC toute modification de ce diamètre traduit une tendinopathie corporéale

62 EXAMENS COMPLEMENTAIRES Diagnostique échographique ou mieux en IRM montrant 1 la la continuité du tendon éliminant une rupture 2 l œdème de la la gaine synoviale signant une ténosynovite

63 COMPLICATION LA RUPTURE CIRCONSTANCE DE SURVENUE 1 LA RUPTURE PARTIELLE Progressive par une douleur rétro malléolaire interne Allongement progressif à la manière d un chewing-gum gum Tissu fibreux cicatriciel d interposition sans rupture totale 2 LA RUPTURE TOTALE brutalement par une douleur avec sensation d élastique qui se distend en situation rétro malléolaire interne en même temps qu une déformation en valgus pied plat

64 2 L INSERTITE DISTALE ELLE POSE LE PROBLEME DIFFERENTIEL ENTRE OS NAVICULAIRE ACCESSOIRE ET SESAMOIDE DU TP D 1 POINT DE VU RADIO ANATOMIQUE IL FAUT DIFFERENCIER Type 1 : l os sésamoide du TP est petit infra centimétrique rond ou ovalaire purement intra tendineux donc à l abri de tout arrachement Type 2 : l os naviculaire accessoire. Il est triangulaire dont le base regarde la tubérosité naviculaire à laquelle il est connecté par du tissu fibro-cartilagineux C est un défaut de fusion du noyau accessoire il peut sous de fortes contraintes être arraché Type 1 Os sésamoïde Type 2 Os naviculaire accessoire

65 3 INSTABILITE DU JAMBIER PHYSIOPATHOLOGIE Elle va résulter d une altération le plus souvent brutale du système de contention annulaire en flexion dorsale violente avec inversion de l avant pied ( ski alpin ) entraînant une tension majeur du tendon sur son système de contention CLINIQUEMENT A UN STADE TARDIF «effet essuie glace» du JP dans le plan sagittal TRAITEMENT CHIRURGICAL Réfection du ligament annulaire interne POSTERIEUR

66 MERCI POUR VOTRE ATTENTION BASTIA 11 JUIN 2011

67 MERCI POUR VOTRE ATTENTION