MÉNINGITES INFECTIEUSES

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1 Méningites infectieuses MÉNINGITES INFECTIEUSES Généralités Virales +++ (entérovirus) = bénignes (sauf VIH, polio) Bactériennes = MEJPV ++, PEC précoce optimale Fongiques (cryptocoque chez ID) Méningo-encéphalite Lésions cérébrales surajoutées Trouble vigilance, signes de localisation Etiologies particulières (HSV, listéria, BK...) = CAT spécifique Diagnostic Forme typique Brutale Fièvre élevée SYND MÉNINGÉ : Céphalées violentes diffuses RAIDEUR de NUQUE Photophobie N/V +/- Kernig, Brudzinski, position antalgique en chien de fusil PURPURA = méningocoque ++ (IIM = soit sepsis avec purpura isolé, soit méningite, soit les deux combinés) Cas particuliers Virale : Tableau initial viral Nourrisson : Fièvre Troubles du comportement Refus alimentaire Hypotonie si < 2 ans ++, pas de raideur de nuque Convulsions et troubles cs Frustes, décapitées PL en urgence CI : Instabilité HD Troubles hémostase : Anticoagulant Saignement actif Anomalie connue Risque engagement cérébral : TDM AVANT LA PL HTIC Signes localisation neuro Glasgow < 11 Epilepsie focale (ou généralisée si < 5 ans) Pré-PL : Hémostase complète Glycémie, protidémie, iono sang Étude : Cytologie, biochimie Microbio : Direct + culture + ATBgramme et CMI PCR virale (entérovirus, HSV) et bactérienne (BK) Ag solubles N : Cellules < 10 Glycorachie/glycémie > 0,5

2 Liquide clair panaché DÉBUTANTE Décapitée Listeria Foyer inf juxta-méningé Examens complémentaires HÉMOCS +++ NFS, CRP, PCT PE = TDM sinus, ORL PCR méningocoque dans sang +/- PCR HSV, entérovirus Biopsie cutanée si purpura GRAVITÉ Phase initiale PURPURA = ATB en URGENCE +++ Signes de localisation ou coma : CI PL en premier ATB proba en URGENCE TDM cérébrale en URGENCE PL seulement si pas de CI sur TDM RÉANIMATION : PURPURA FULMINANS Coma Signes focaux ou souffrance TC EME Sepsis sévère, choc septique Complications TVC Nécrose des surrénales Choc septique / troubles HD HYPOACOUSIE profonde Paralysie faciale HPN Troubles cognitifs : Synd de Klüver-Bucy (frontal + hyperphagie + hypersexualité) Mnésiques Korsakoff (HSV) Troubles de l humeur Étiologique Virale HSV : ME +++ VIH : Primo infection ++ Entérovirus : Prodromes digestifs possibles Bénigne et brève

3 Bactérienne GRAVITÉ LCR PURULENT = PNN, hypoglycorachie, hyperprotéinorachie CRP > 20 ; PCT > 0,5 PNEUMOCOQUE : Jeunes enfants OH, sujet âgé, ID, asplénie, drépanocytose TC avec brêche, ORL, absence vaccin LCR : Cocci Gram + MÉNINGOCOQUE : sérogroupe B ++ Adolescents, jeunes adultes Contage, zone d endémie, hiver DIH, asplénie Contage, absence vaccin PURPURA +++ LCR : Cocci Gram - LISTÉRIA MONOCYTOGENES : NN, FE Subaigüe rhombencéphalite, ME ++ LCR : BG + TUBERCULOSE neuroméningée Haemophilus influenzae : Enfant < 5 ans Absence VACCIN, ORL, brèche, neurochir PURPURA Traitement méningites bactériennes URGENCE VITALE extrême Au domicile / cabinet SANS ATTENDRE : C3G IV / IM CEFTRIAXONE +++ Enfant : 50 mg/kg Adulte : 2 g Allergie : Clindamycine

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5 PEC en URGENCE Mesures associées HOSPIT en URGENCE ISOLEMENT respiratoire REMPLISSAGE VASCULAIRE si troubles HD Etio : ATB IV : DOSES MÉNINGÉES Large spectre, proba Sur méningo et/ou pneumocoque Cf. APRÈS prélèvements si absence CI : C3G + VANCOMYCINE si pneumocoque + GENTA si < 3 mois Durée : Méningo = 4-7j Pneumo = 10-14j Haemophilus = 7j Relais per os selon ATBgramme CTC : AVANT ATB DEXAMÉTHASONE IV pdt 4j Si : ADULTE PNEUMOCOQUE, haemophilus Sympto : Hydratation IV Réquilibration HE Antalgique Antipyrétique Anti-émétique Méningo : ISOLEMENT RESPIRATOIRE DO : signalement ARS + notification Contage < 10j : ATBprophylaxie dans les 48h RMP per os 2j VACCINATION dans les 10j Listeria : DO RHD Surveillance PL de contrôle à 48-72h : PSDP Evolution défavorable, après imagerie Bactérie inhabituelle Imagerie cérébrale : Echec à 72h Aggravation neuro Suspicion de brêche ostéo-méningée Bactérie inhabituelle TEST AUDITIF AVANT SORTIE Suivi à distance Neuro Fonctions cognitives Troubles humeur et comportement PNEUMOCOQUE : ORL Audiogramme : M1 /3 mois pendant 1 an Bilan DIH chez l enfant : Vaccin Récidive Germe inhabituel

6 MÉNINGO-ENCÉPHALITES Diagnostic Clinique Fièvre SYND MÉNINGÉ : Cf. SYND ENCÉPHALITIQUE : Troubles cs Signes de localisation Crise convulsive complexe Formes atypiques fréquentes Formes incomplètes ou progressives Paraclinique TDM cérébrale avec injection ++ ou IRM PL EEG APRÈS imagerie : en absence CI sur TDM PCR HSV Ag solubles bactériens HÉMOCS ++ Sérologie HSV Sérologie VIH +++ Frottis sanguin + goutte épaisse Étiologies HSV Début brutal Fièvre élevée Synd confusionnel Signes LOCALISATION FRONTO- TEMPORAUX : Crises convulsives partielles complexes Hallucinations AV et olfactives, déjà-vu Troubles mnésiques LCR : Clair Normoglycorachie Normoprotéinorachie PCR HSV +++ IRM : Hypersignal FLAIR fronto-temporal Asymétrique hétérogène EEG : Grandes ondes lentes Fronto-temporales URGENCE dès suspicion : ACYCLOVIR IV Listéria Subaiguë Rhombencéphalite LCR : Clair Formule panachée / VARIABLE PCR Listeria BK FDR ++ Subaiguë LCR : Lymphocytaire Hyperprotéinorachie Hypoglycorachie PCR BK SIADH ++ ATB BK 12 mois +++ Autres Neurosyphilis Leptospirose, Lyme, Brucellose Intracellulaires (legionelle, coxiella, rickettsia) Virales (entérovirus, rougeole, oreillons, grippe, CMV, VZV...) VIH Rage Neuropaludisme Retour de voyage +++ PAS de prophylaxie Frottis sanguin + goutte épaisse : P. falciparum LCR N +++

7 GRAVITÉ Étios graves à suspecter Herpétique : tjrs évoquer Listériose : tjrs évoquer BK : selon terrain et début + svt progressif Neuro-paludisme : seulement si possible à falciparum Complications Cf méningites Indications réa Cf méningites PEC Curative HOSPIT en URGENCE ISOLEMENT Étio : HSV : ACYCLOVIR IV 21j Listeria : AMOXICILLINE + GENTAMYCINE Allergie : bactrim Sympto : AE préventif : BZD IV HTIC HTIC Réduction PIC : Tête surrélevée 30 Restriction hydrique MANNITOL IV IOT + VM Autres Antituberculeux : Durée totale 12 mois +++ Paludisme grave à P. falciparum : cf.

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