SYNDROMES DEMENTIELS : IMPLICATIONS POUR LA PRATIQUE VÉRONIQUE CRESSOT PÔLE DE GÉRONTOLOGIE CLINIQUE CHU DE BORDEAUX

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1 SYNDROMES DEMENTIELS : IMPLICATIONS POUR LA PRATIQUE VÉRONIQUE CRESSOT PÔLE DE GÉRONTOLOGIE CLINIQUE CHU DE BORDEAUX 1

2 LES DEMENCES : GÉNERALITÉS Démences vieillissement normal Vieillissement normal : apprentissage plus lent, difficulté dans les «doubles tâches», ralentissement du traitement des informations Démence : troubles mnésiques, troubles phasiques, troubles praxiques, troubles gnosiques, dégradation progressive, apprentissages aléatoires, troubles fonctions exécutives, orientation, humeur. Implications : adaptation des modalités de prise en charge 2

3 LES DEMENCES : ÉPIDÉMIOLOGIE Prévalence de la démence (2004) : cas en France Incidence : nouveaux cas/an Si incidence et durée de la maladie constantes, prévalence prévue : En déments En déments 3

4 DONNÉES DE LA LITTÉRATURE Prévalence de la maladie d'alzheimer tous stades confondus Lobo et al. Neurology 2000 Tranche d âge Hommes Femmes TOTAL 65 et plus et plus

5 NOMBRE TOTAL DE PATIENTS DTA n = > (31) (38) (9) (12) (6) Sources : suivi prospectif à10 ans de la cohorte Paquid -Recensement INSEE Communiqué de presse Secrétariat d'état aux personnes âgées 16/01/2003 5

6 REPARTITION PAR ETIOLOGIES 6

7 REPARTITION PAR STADE Très sévère severe leger Moderement severe modere 7

8 ASPECTS CLINIQUES : DSMIV Déficits cognitifs multiples Déficits à l origine d une altération significative du fonctionnement social et représentant un déclin par rapport à l état antérieur Début progressif et déclin continu Pas d affection du SNC, pas d affection générale, pas de prise de substances Les déficits ne surviennent pas au cours de l évolution d un délirium Perturbation non expliquée par un trouble psychiatrique 8

9 MALADIE D ALZHEIMER : CLINIQUE Trouble de la mémoire : mode de début le plus fréquent, retentissement précoce, faits les plus récents, perte des repères chronologiques indiçage inopérant (encodage) renforce les difficultés d apprentissage 9

10 MALADIE D ALZHEIMER : CLINIQUE Trouble de l orientation : Dans le temps surtout (année, mois, date, ancienneté et chronologie des évènements), l orientation dans l espace reste préservée plus longtemps (restriction concentrique) majore le risque de mise en danger 10

11 Troubles des fonctions exécutives et attentionnelles Perturbations précoces Raisonnement, pensée abstraite, résolution de problèmes (planification, initiation, réalisation), initiatives inadéquates, difficultés dans les actions multiples, résistance aux interférences Sous-tend l autonomie et la capacités à prendre des décisions apprentissage compromis, gestion des doubles tâches difficile, prise de risque accrue 11

12 Troubles du langage : Présents dans 40% des formes débutantes Manque du mot, périphrases, troubles de compréhension plus tardifs Dysorthographie évolutive, lecture préservée plus longtemps Troubles sémantiques compréhension des consignes, adapter les supports et modalités de communication 12

13 Troubles praxiques : Exceptionnellement inauguraux, découverte fortuite avant toute manifestation dans la vie courante, apraxie réflexive, apraxie visuoconstructive, apraxie de l habillage, apraxie idéomotrice, apraxie idéatoire exécution de tâches, transposition des apprentissages, conditionnent l autonomie, risque d accident (chutes, accidents domestiques.) 13

14 Troubles gnosiques : Agnosie visuelle 30% (reconnaissance d image, puis d objets, puis de visages familiers, prosopagnosie ou autopoagnosie) difficultés d adhésion au projet rééducatif, troubles du comportement 14

15 TROUBLES PSYCHO- COMPORTEMENTAUX Maladie cognitive comportant des troubles psychocomportementaux souvent difficilement tolérés par l entourage et source fréquente de l entrée en institution Evaluation nécessaire : NPI entrave à la prise en charge, mise en danger, impossibilité de mise en place d un projet rééducatif 15

16 TROUBLES PSYCHO- COMPORTEMENTAUX 16

17 LES DEMENCES : EVOLUTION Dégradation des fonctions cognitives Perte des capacités d apprentissage Dégradation des compétences motrices (marche, chutes +++) Mémoire procédurale Rééducation? Maintien des compétences? Ajustement des objectifs? 17

18 COMMUNIQUER AVEC LE PATIENT DEMENT Formation spécifique Connaître ses difficultés fonctionnelles Evaluation initiale globale

19 Rencontre du Gériatre et du rééducateur (approches similaires) Vision globale Projet de vie Connaître le vieillissement physiologique (sensoriel, moteur, diminution des réserves fonctionnelles ) Tenir compte de la polypathologie (gravité surajoutée, cascade), de la fragilité, de la polymédication, de l environnement sociofamilial REEDUCATION GERIATRIQUE 19

20 Tenir compte de toutes les déficiences, de leurs intrications Eviter les situations d échec Séances courtes, temps de repos, éviter la concomitance des tâches Donner du sens (tâche orientée) Rééducation fonctionnelle et analytique Importance de l affectivité REEDUCATION GERIATRIQUE 20

21 Inclus : prévention des complications du décubitus, désadaptation posturale, neuro, rhumato, traumato, podologie, pathologies sphinctériennes. REEDUCATION GERIATRIQUE 21

22 Une littérature pauvre Manque d intérêt? Peur de la frustration? DEMENCE ET REEDUCATION 22

23 REEDUCATION ET DEMENCE Pathologies surajoutées : AVC, chutes, désadaptation posturale, orthopédie, TC, lésion médullaire Symptômes liés à la démence (troubles de la marche, chutes, stimulation cognitive, orthophonie ) Prise en charge globale adaptée aux capacités cognitives du patient à un moment, et à leur évolution 23

24 REEDUCATION ET DEMENCE Centrée sur la préservation de l autonomie dans les AVQ Actions importantes sur l environnement physique et social Connaître l état initial du patient, suivre l évolution facteurs limitants : coopération, compréhension, comportement S adapter

25 REEDUCATION ET DEMENCE Consignes simples, une par une Tenir compte des troubles attentionnels (lieu, bruit ) Accompagner, surveiller, corriger, stimuler, encourager, rassurer répéter encore Se servir de la mémoire procédurale Stimuler le «souvenir fonctionnel» Mise en situation +++, imitation 25

26 REEDUCATION ET DEMENCE Restaurer le plaisir (aspects ludiques : WII) S attacher à la fonctionnalité Travail de stimulation cognitive associé Intérêt de l activité physique sur la prévention du déclin des fonctions cognitives et motrices 26

27 DTA : prise en charge très fonctionnelle Démence vasculaire peuvent parvenir à intégrer (apprentissage possible) DLB : association du sd extra-pyramidal à prendre en charge pour son propre compte PARTICULARITES 27

28 Pas que le MMS (insuffisant) Bilan neuropsycho et/ou orthophonique complet parfois Bilan moteur et fonctionnel Compréhension globale des déficiences et efficiences cognitives ( Seron et al, 1991 ; Martin et al 1986 ; Baddeley, Della-Salla et Spinnler 1991) Pour adapter les modalités de la prise en charge BILAN INITIAL 28

29 Dissociation entre systèmes mnésiques (Fleischman et Gabrieli 1999, Van der linden 1994) Difficultés importantes en mémoire épisodique (récupération consciente d informations apprises dans un contexte particulier) Maintien relatif de la mémoire procédurale (capacité à apprendre des habiletés motrices) INTERET : LES MEMOIRES 29

30 Dissociation entre apraxie idéomotrice (dysfonctionnement pariétal) et apprentissage moteur (système fronto-striataux moins atteints dans DTA) Mettre en avant les capacités préservées et trouver les facteurs facilitants 30

31 Altéré Mémoire épisodique Fonctions exécutives Langage : lexique et sémantique Préservé Mémoire procédurale Langage : phonologie et syntaxe Attention soutenue PROFIL : STADES LÉGERS ET MODÉRÉS 31

32 Exploiter les capacité préservées Amplifier les facteurs bénéfiques à la performance APPROCHES REEDUCATIVES COGNITIVES 32

33 Faciliter l encodage et la récupération : facteurs facilitants, codage émotionnel ou multimodal (Sandman 1993, Moffat 1989)) Se souviennent mieux d actions réalisées que décrites (Hutton et al 1996) Renforcer la trace mnésique : mnémotechnique Contourner les difficultés en mémoire épisodique (1 seule tâche à la fois, guider l encodage et le rappel) Apprentissage de nouvelles connaissances : exploiter la mémoire procédurale, délimiter les connaissances importantes TROUBLES MNESIQUES 33

34 Récuperation espacee (Van der linden, Belleville et gilbert 1998) Techniques d estompage (Glisky et al 1986) Aides mémoires externes TECHNIQUES 34

35 Faciliter la communication : phrases courtes, simples Infos clés Eviter les imprécisions Non-verbal Rééducation orthophonique : utilité du suivi (patient et famille), approche psychologique, cognitive (mémoire de travail, restauration de l axe lexicosémantique) et comportementale LANGAGE 35

36 CONCLUSION Démence : perçues comme irréversibles et incurables = approche médicale Fatalisme : démence = de toutes les façons, ça va se dégrader Influence de l environnement sur l évolution de certains troubles = approche pluridisciplinaire Pas d objectif de guérison mais action sur la perte d autonomie possible (facilitations et environnement «orthétique») (Lindsey 1964) 36

37 CONCLUSION Rééducation possible et efficace ( Yu, Evans, Sullivan marx, 2005) Diversifiée (cognitive, motrice ) Outils et techniques variés Objectifs doubles : Améliorer les compétences fonctionnelle Améliorer la QOL, respect de la dignité Mesures individuelles 37

38 Aucun consensus sur la prise en charge Et.. la contention.. CONCLUSION 38

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