Dre Virginie Prendki. Hôpital des Trois Chêne Département de médecine interne, de réhabilitation et de gériatrie

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1 Arthrites septiques Dre Virginie Prendki Hôpital des Trois Chêne Département de médecine interne, de réhabilitation et de gériatrie Formation approfondie en GERIATRIE 16 avril 2015

2 PLAN Epidémiologie Physiopathologie. Méthodes diagnostiques : clinique/paraclinique. Prise en charge thérapeutique. Choix de l'antibiothérapie. Drainage articulaire. Dans le futur?

3 Cas clinique Mme D, 76 ans, HTA Histoire récente : - Prothèse totale de genou D pour gonarthrose. - Sortie hôpital J7. - J15 : inflammation cicatrice->pénicilline M po 7j M3 : douleur et inflammation du genou, impotence fonctionnelle, fièvre. Sang : GB=9.91 G/l, CRP=250mg/l, hémocultures nég.

4 Cas clinique Liquide articulaire : - GB=79 G/l, PNN=90%, pas de germe au direct. - Cristaux de pyrophosphate de calcium. Colchicine, vancomycine et gentamicine. J3 : pas de réponse au traitement ->corticoïdes. J5 : culture du liquide: Campylobacter fetus. CAT : arrêt corticoïdes, changement ATB (clarithromycine) et synovectomie-changement d insert. Culture de selles : C. fetus.

5 Epidémiologie/méthodologie Biblio : peu d ECT, études rétrospectives, définition de cas variable. Définition de Newman : >1 critère parmi les 4 suivants : - Microorganisme dans l articulation. - Microorganisme retrouvé ailleurs dans un contexte d arthrite d allure septique. - Signes cliniques typiques et liquide articulaire suspect en cas d ATB récente. - Signes histopathologiques d arthrite septique.

6 Epidémiologie Incidence Europe occidentale : 4-10/ patients/an. + élevée dans: - Populations défavorisées, enfants et sujets âgés. - PR et prothèses ostéo-articulaires (30 à 70/ ). Augmentation incidence due à : - Vieillissement population. - Procédures invasives. - Ttt immunosuppresseurs. Mader Drug and Aging 2000, Gavet JAGS 2005, Weston Ann Rheum Dis 1999, Mc Guire 1985, Shirtliff Clin Microb Rev 2002

7 Age et facteur de risque d arthrite septique? Gavet JAGS 2005, Weston VC 1999, Mc Guire 1985

8 Facteurs de risque

9 Délai moyen de diagnostic : 21j (1j-3m) Apyrexie : 10j (23%) Tx mortalité : 9.5% chez>80 ans vs 0.7% chez <60 ans Convalescence et physio: 23 (54%) Grabatisation : 3 (7%) Gavet JAGS 2005: étude rétrospective sur 335 patients

10 Physiopathologie Membrane synoviale : vascularisée++, absence de membrane basale. Voie hématogène >95%. Voie directe injection, arthroscopie 1 4 % traumatisme non visible x %

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15 Scanning electron micrograph of a human neutrophil ingesting MRSA National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID)

16 Quels micro-organismes? Staphylococcus aureus++ puis streptocoques: 80-90% des étiologies. MRSA : nosocomial, drogues IV, sujets âgés?, infections de prothèse-> Souches nouvelles, PVL+: rares chez nous BGN: sujets âgés++ car infections urinaires et ulcérations cutanées. Gonocoque moins fréquent chez sujet âgé.

17 Gavet JAGS 2005

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19 Quelles articulations? Etude rétrospective à Nottingham, UK: 242 patients Weston, Ann Rheum Dis 1999

20 Diagnostic Avant tout, la clinique++ : anamnèse, examen physique Signes inflammatoires. Epanchement. Limitation fonctionnelle. Fièvre. 5 à 20% : plusieurs articulations. Signes atténués chez le sujet âgé. Délai moyen de diagnostic : 21j (1j-3m) Apyrexie : 10j (23%) Tx mortalité : 9.5% chez>80 ans vs 0.7% chez <60 ans Convalescence et physio: 23 (54%) Grabatisation : 3 (7%)

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22 Diagnostic Recherche soigneuse : - Signes de sepsis sévère, terrain. - Porte d entrée. - Bilan d extension : -locale (ostéomyélite) -systémique (endocardite, spondylodiscite). - Présence de matériel étranger.

23 Diagnostic Mortalité: 11 à 50% Pronostic fonctionnel: 24% Ostéomyélite: 8 à 20%

24 Diagnostic biologique Aucune technique assez sensible et spécifique : pas de gold standard. GB, déviation G, CRP : Elevés (mais pas toujours). Ne distinguent pas l arthrite septique d autres formes aiguës. PCT sérique, dans le liquide articulaire? Monitorer traitement et suivre évolution++

25 Diagnostic microbiologique Prélèvements microbiologiques avant tout antibiotique 2 paires d hémocultures: + dans 25 à 50% des cas. Liquide articulaire: les 3C=cytologie, culture, cristaux Toujours ponctionner en cas de suspicion d arthrite septique sur articulation native. Si infection sur prothèse, à réaliser en radio ou au bloc!

26 Liquide articulaire: les 3C: cytologie, culture, cristaux Glucose>protéines, lactates et PCT Bactériologie: Gram (sensibilité 50%) Culture (sensibilité 67%) Inoculation dans flacon hémocultures 1 Toujours chercher les cristaux : microscope lumière polarisante, labo qualifié, T ambiante (pas frigo!). Envoi rapide, prévenir le laboratoire. PCR eubactérienne? 1: von Essen Ann Rheum Dis 1986

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29 Cristal d'urate dans du liquide synovial, source: Wikipédia

30 Biopsie synoviale? Biopsie utile si : -examen bactériologique négatif -suspicion d infection à mycobactérie ou fungique (direct, culture, histopathologie, PCR). PCR utile dans les borrélioses, les arthrites réactionnelles (Chlamydia, Mycoplasme) et à gonocoque. PCR universelle (ARN 16S). Rahman MU et al. Arthritis Rheum, Lee AH et al. J Rheumatol 1991, Rosa PA et al. J Infect Dis 1989

31 Imagerie Radiographie clichés standard. US. CT. MRI (ostéomyélite? atteinte articulations profondes et tissus mous?). Ne peuvent distinguer causes infectieuses des autres. Scintigraphie osseuse (polynucléaires marqués).

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33 Traitement Hospitalisation. USI si instabilité. Ponction articulaire diagnostique + hémocultures PUIS Antibiothérapie empirique initialement IV en URGENCE puis adaptée aux résultats : Aucun ECT. Large métaanalyse : aucun avantage d une molécule/autre 1. 1 Stengel Lancet Infect Dis 2001

34 Guide ATB HUG Pas d étude pour valider la durée. Jusqu à 4-6 semaines dont 1 à 2 semaines IV.

35 Choix d une antibiothérapie Particularités du sujet âgé Atypie sémiologique +++ Sévérité de l infection ++ Epidémiologie microbienne (co-morbidités, SLD, EMS) Modifications pharmacologiques Fonction rénale ++ Interactions médicamenteuses Effets secondaires ++ Compliance-adhérence aux traitements ++ Gavazzi et al 2002

36 Ponctions évacuatrices et chirurgie

37 Ponctions évacuatrices vs chirurgie Mathews Management of septic arthritis: a systematic review, Ann Rheum Dis 2007

38 Facteurs de risque d échec thérapeutique Clin Rheumatol 2014

39 Facteurs de risque de mortalité Clin Rheumatol 2014

40 Autres traitements Immobilisation (amplitude articulaire à préserver++), physio passive à la phase aiguë puis reprise physio active. Recherche (pas validés) : Corticoïdes. Bisphosphonates. Cytokines.

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43 Algorithme de prise en charge

44 Take home message Arthrite fébrile = urgence : arthrite septique jusqu à preuve du contraire. Diagnostic + fréquent et pronostic + sévère chez sujet âgé. 2 paires hémocultures et ponction articulaire avant ATB. 3C pour le liquide: cellules, cristaux, culture. Débuter rapidement les ATB adaptés au terrain du patient et l écologie locale. Cocci+ : MSSA. Collaboration médecin-chirurgien.

45 Suffisamment rare pour ne pas y penser tous les jours Mais suffisamment fréquent pour en trouver plusieurs par an.

46 MERCI

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