Pronostic du cancer du sein chez les femmes tunisiennes : analyse d une série hospitalière de 729 patientes

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1 DOSSIER ÉTUDES Santé publique 2002, volume 14, n o 3, pp Pronostic du cancer du sein chez les femmes tunisiennes : analyse d une série hospitalière de 729 patientes Breast cancer prognosis in Tunisian women: an analysis of a hospital trial involving 729 patients S. Ben Ahmed (1), S. Aloulou (1), M. Bibi (2), A. Landolsi (1), M. Nouira (2), L. Ben Fatma (1), L. Kallel (1), O. Gharbi (1), S. Korbi (3), H. Khaïri (2), C. Kraïem (4) Résumé : Ce travail a pour objectif de préciser les aspects anatomo-cliniques et les paramètres pronostiques des cancers du sein dans la région du centre tunisien. Cette étude rétrospective porte sur 729 patientes atteintes de cancers mammaires prouvés à l histologie et/ou à la cytologie, diagnostiqués et traités entre janvier 1990 et juin 1998 au CHU F Hached de Sousse (Tunisie). L âge moyen était de 50 ans (extrêmes ans). La taille clinique moyenne au diagnostic était de 49,1 mm ; 90 % étaient des carcinomes canalaires infiltrants avec un grade histopronostique SBR souvent élevé (grade II et III : 82,6 %). Le taux de survie globale de l ensemble des patientes était de 50,5 % à 5 ans et de 50 % à 7 ans. En étude monofactorielle, les paramètres pronostiques étaient la taille tumorale, le statut ganglionnaire clinique, les métastases au diagnostic, le nombre de ganglions envahis, les ruptures capsulaires et les embols lymphatiques, le grade SBR et le délai de consultation. L analyse multifactorielle (modèle de Cox) a isolé 2 paramètres pronostiques : la taille tumorale initiale (p = 0,001) et les métastases au diagnostic (p = 0,01). Le pronostic du cancer du sein demeure réservé en Tunisie du fait, notamment, du diagnostic tardif. Summary : The objective of this study was to identify the anatomical-clinical aspects and determine the prognostic factors for breast cancer in the central region of Tunisia. This retrospective study involved 729 patients suffering from breast cancer, proven either by histology or cytology, diagnosed and treated between January 1990 and June 1998 at the (1) Service de Médecine Carcinologique. (2) Service de Gynécologie-obstétrique. (3) Laboratoire d anatomie-pathologique. (4) Service de Radiologie, CHU F. Hached 4000 Sousse (Tunisie). Tiré à part : S. Ben Ahmed Réception : 25/08/ Acceptation : 25/03/2002

2 232 S. BEN AHMED, S. ALOULOU, M. BIBI, A. LANDOLSI, M. NOUIRA, L. BEN FATMA, L. KALLEL, O. GHARBI, S. KORBI, H. KHAÏRI, C. KRAÏEM F. Hached University Hospital in Sousse, Tunisia. The patients average age was 50 years (ranging from 22-91). The average size of the cancer at the time of diagnosis was 49.1 mm; 90 % were invasive duct carcinoma with high histo-prognostic SBR grade (level II III: 86%). The overall survival rate was 50.5% after five years, and 50 % after seven years. Using univariate analysis, significant predictive value was found with the following factors: tumor size, the clinical ganglionic level, metastases at diagnosis, the number of nodes invaded, nodal capsular rupture and lymphatic embolism, SBR grade and the delay in seeking consultation. The multivariate analysis (Cox model) isolated two prognostic factors: the initial size of the tumor (p = 0.001) and metastases at the time of diagnosis (p = 0.01). The study s results indicated that breast cancer prognosis in Tunisia remains poor primarily due to late diagnosis. Mots-clés : cancers du sein - pronostic - Tunisie. Key words: breast cancer - prognosis - Tunisia. Introduction : le contexte tunisien En Tunisie, le cancer du sein est le cancer féminin le plus fréquent, il représente la première cause de mortalité féminine dans la tranche d âge de 35 à 55 ans [17]. L évolution de ce cancer est déroutante mais l obtention des facteurs pronostiques dès le diagnostic permet d envisager un traitement gradué adapté à chaque groupe pronostique de patientes [10, 21]. Chaque année, près de 800 à nouveaux cas de cancers du sein sont diagnostiqués en Tunisie. Cette pathologie constitue une préoccupation dans le champ de la santé publique compte tenu de sa fréquence (20 à 25 % des cancers féminins) et du stade clinique au diagnostic avec une fréquence particulière des cancers localement évolués et des formes inflammatoires. La population tunisienne est estimée à habitants en 1997, la densité médicale (habitants/médecin) est de l ordre de 1383 [16]. La Tunisie dispose de 3 centres anticancéreux à Tunis, Sousse et Sfax et le nombre de spécialistes bien que faible (40 environ) est en augmentation. Ces centres disposent de moyens d explorations tels que des services de médecine nucléaire, et d imagerie par résonnance nucléaire. Les mammographes sont répartis essentiellement dans les grands centres situés sur la côte. Six mammographes sont disponibles dans la région du centre tunisien. Des programmes nationaux de prévention des cancers et en particulier les cancers gynécologiques et mammaires ont démarré. Ils sont centrés sur la formation continue des personnels de santé, l éducation sanitaire des femmes et des compagnes de dépistage des cancers du sein. Ces campagnes sont axées sur l auto-examen des seins et l introduction progressive du dépistage mammographique. L objectif de ce travail est de préciser les aspects anatomo-cliniques et évolutifs des cancers du sein dans la région du centre tunisien, et de dégager les facteurs pronostiques propres aux patientes tunisiennes. Méthode L étude menée est rétrospective et porte sur 729 patientes atteintes d un cancer du sein, suivies et traitées dans les services de médecine carci-

3 PRONOSTIC DU CANCER DU SEIN CHEZ LES FEMMES TUNISIENNES : ANALYSE D UNE SÉRIE HOSPITALIÈRE DE 729 PATIENTES 233 nologique et de gynécologie-obstétrique du CHU Farhat Hached de Sousse, sur une période de 7 ans et 6 mois (1 er janvier juin 1998). Sont incluses dans l étude, toutes les patientes atteintes d un cancer du sein prouvé à l histologie et/ou à la cytologie. Ces cancers sont classés selon la classification de l Union Internationale Contre le Cancer (UICC 88). Saisie des données Méthodes de recueil des données Les patientes ont été identifiées à partir des données du registre de cancer du centre tunisien [12]. Ce registre répertorie tous les nouveaux cas de cancers originaires des gouvernorats du centre tunisien. Le recueil des données a été fait à partir des dossiers des patientes hospitalisées ou traitées en ambulatoire et des comptes-rendus d anatomiepathologie. Définition des variables analysées Origine : il s agit de l origine géographique correspondant au lieu de résidence des patientes. Niveau socio-économique : évalué à partir des conditions d habitat, de la profession de la femme et à défaut du mari et/ou du père. Délai de consultation : délai en jours ou en mois écoulés entre les premiers symptômes et la date de consultation. Mesure de la taille tumorale : il s agit de la taille tumorale clinique mesurée par le clinicien avant tout acte thérapeutique à la première consultation. Diagnostic des métastases : les métastases sont recherchées par un bilan d extension comprenant une radiographie du poumon, une échographie abdominale et une scintigraphie osseuse. Analyses des données La mise à jour des dossiers a été réalisée le , le recul médian est de 46 mois. La date du diagnostic correspond à celle de la biopsie. L analyse statistique a été réalisée à l aide du Logiciel SEM (Statistique Épidémiologique Médicale). Le tracé des courbes est réalisé par la méthode de Kaplan-Meïer, la comparaison de deux courbes se fait par le test de Log-Rank. Pour apprécier cette comparaison, nous avons conservé le seuil de 5 % qui, en matière de statistique médicale, permet de considérer qu une différence est statistiquement significative (p < 0,05). Enfin, le Modèle de Cox nous a permis d effectuer l étude multifactorielle des paramètres pronostiques. Résultats Caractéristiques de la population étudiée Entre le 1 er janvier 1990 et le 30 juin 1998, 729 nouveaux cas de cancers du sein ont été diagnostiqués dans la région du centre tunisien. La fréquence augmente avec l âge, il est très rare chez la femme de moins de 30 ans (2,7 %). L âge moyen au diagnostic de nos patientes était de 50 ans avec un pic de fréquence entre 41 et 50 ans (figure 1) ; 46,8 % des patientes étaient ménopausées, l origine de nos patientes était urbaine dans 46,7 % des cas, semi-urbaine 38,2 % et rurale dans 15,1 %. Le niveau socio-économique était considéré bon ou moyen dans 80 % des cas.

4 234 S. BEN AHMED, S. ALOULOU, M. BIBI, A. LANDOLSI, M. NOUIRA, L. BEN FATMA, L. KALLEL, O. GHARBI, S. KORBI, H. KHAÏRI, C. KRAÏEM 40 % 30 22,1 % ,7 % 30,6 % 20 % 15 % 7,7 % 1,5 % 0,4 % Âge (ans) Figure 1 : Répartition des patientes en fonction de l âge. Quatorze pour cent des patientes présentaient des antécédents familiaux de cancers et 8,5 % des antécédents personnels de mastopathies bénignes ; dans les antécédents gynécologiques, l âge moyen à la première grossesse était de 22 ans, 13,5 % des patientes étaient nullipares et 68 % multipares (plus de 4 grossesses). Suite à leur(s) grossesse(s) 69 % des patientes ont allaité. Le délai moyen de consultation était de 6,5 mois, 33,8 % des patientes ont consulté après un délai de 6 mois. La découverte d une masse mammaire était le motif de consultation le plus fréquent (80 % des cas). Les métastases à distance ont été révélatrices dans 7 % des cas. L atteinte concernait le sein gauche dans 52 %, le sein droit dans 46,5 % et elle était bilatérale dans 1,5 % des cas. La taille tumorale moyenne au diagnostic était de 49,1 mm. Selon la classification TNM, 1,5 % des tumeurs étaient classées T0, 9 % T1, 43,8 % T2, 12,3 % T3 et 33,4 % T4 (dont 13 % T4 d). La moitié des patientes (50,3 %) n avait pas de ganglion axillaire homolatéral palpable (N0), 35,5 % étaient N1 et 13,7 % N2, 15,4 % des patientes étaient métastatiques au diagnostic. Les sites métastatiques étaient osseux (56 %), pulmonaires (32 %), hépatiques (30 %), les métastases étaient uniques dans 60 % des cas. Le diagnostic positif du cancer a été posé par biopsie mammaire dans 75 % des cas et par cytologie seule dans 25 % des cas. La majorité des cancers étaient des carcinomes canalaires infiltrants (90 %), les autres

5 PRONOSTIC DU CANCER DU SEIN CHEZ LES FEMMES TUNISIENNES : ANALYSE D UNE SÉRIE HOSPITALIÈRE DE 729 PATIENTES 235 Probabilité de survie % mois Durée de survie (mois) Figure 2 : Courbe de survie globale selon la méthode de Kaplan-Meïer. types histologiques étaient les carcinomes lobulaires infiltrants 3,7 %, médullaires 2,1 %, les carcinomes canalaires in situ ne représentaient que 1,5 % des cas. La majorité des patientes avaient un grade histopronostic SBR élevé : Grade III (30,5 %), et Grade II (52,1 %). Les récepteurs hormonaux pratiqués depuis 1994 étaient positifs dans 23,5 % des cas. Données thérapeutiques Les données thérapeutiques ont été précisées chez 95 % des patientes ; parmi celles non métastatiques dont le traitement a été précisé (573 patientes) 85,5 % avaient bénéficié d une mastectomie type Patey, et 11,3 % d un traitement conservateur. 408 patientes ont bénéficié d une radiothérapie loco-régionale. 534 patientes ont été traitées par chimiothérapie, cette dernière était adjuvante dans 58,8 % des cas, néoadjuvante dans 26 % des cas et palliative dans 16 % des cas. 339 patientes ont bénéficié d une hormonothérapie (95 % par Tamoxifène), la castration radiothérapique a été réalisée dans 10 % des cas. Survie et facteurs pronostiques Au 31/10/98, date de mise à jour des dossiers, 423 patientes étaient en vie (58 %), 189 patientes étaient décédées (26 %) et 117 (16 %) étaient perdues de vue. Le taux de survie globale de l ensemble des patientes était de 50,5 % à 5 ans [48,9 à 61 %] et de 50 % à 7 ans [40,3 à 57,9 %] (figure 2). Nous avons essayé à partir des données du bilan initial et des donnés thérapeutiques de dégager les principaux facteurs pronostiques pour la durée de la survie globale. L analyse monofactorielle a permis d identifier les paramètres pronostiques significatifs pour la durée de la survie globale (tableau I). Les plus importants étaient la taille tumorale (p < ) (figure 3), le statut ganglionnaire clinique (p < ) (figure 4), les métastases au diagnostic

6 236 S. BEN AHMED, S. ALOULOU, M. BIBI, A. LANDOLSI, M. NOUIRA, L. BEN FATMA, L. KALLEL, O. GHARBI, S. KORBI, H. KHAÏRI, C. KRAÏEM Tableau I : Tableau récapitulatif des principaux paramètres pronostiques étudiés IC95 % : intervalle de confiance Paramètres Nombre Survie 5 ans p % et IC 95 % Age : < 35 ans [39,8 ; 73,6] < 0,86 > 35 ans ,2 [48,3 ; 61,0] Ménopause : Oui [46,8 ; 62,3] < 0,77 Non [45,1 ; 64,1] Type histologique : Carcinome canalaire infiltrant [48,1 ; 60,7] < 0,2 Autres [42,3 ; 77,4] Grade SBR : I ,5 [53,2 ; 78,8] < 0,04 II [337] 50 [41,9 ; 59,6] III [195] 53 [44,3 ; 66,3] Classification (TNM) : T0-T [74,4 ; 94,3] T [59,6 ; 77,1] T [37,1 ; 68,5] T [18,7 ; 38,0] N [60 ; 76,8] N [36,5 ; 56] N [10,9 ; 38,4] M [58,5 ; 71,4] < 10 6 M [4,6 ; 23,2] Pev0-Pev [56,9 ; 70,8] Pev2-Pev [17,3 ; 40,3] Rupture capsulaire : Oui [27,1 ; 59,1] < 10 5 Non [67 ; 84,3] Emboles lymphatiques : Oui [21,9 ; 66] < 10 5 Non [63,2 ; 82,9] Nombre de ganglions envahis : [71,5 ; 90,4] < [31,3 ; 59,3] Délai consultation : < 3 mois [54,1 ; 74,3] mois [52,3 ; 71,3] > 6 mois [32,0 ; 51,3] Traitement chirurgical : Mastectomie type Patey [58,2 ; 72,7] < 0,03 Conservateur [80,7 ; 98,4] (p < 10 6 ) (figure 5), le nombre de ganglions envahis (p < 10 6 ), les ruptures capsulaires et les emboles lymphatiques (p < 10 5 ), le grade histo-pronostic de Scarff Bloom Richardson SBR (p < 0,04) ainsi que le délai de consultation (p < ). D après le modèle de Cox et compte tenu des paramètres significatifs en étude univariée, les 2 facteurs pronostiques les plus importants étaient la taille tumorale initiale (p = 0,001) et les métastases au diagnostic (p = 0,01).

7 PRONOSTIC DU CANCER DU SEIN CHEZ LES FEMMES TUNISIENNES : ANALYSE D UNE SÉRIE HOSPITALIÈRE DE 729 PATIENTES 237 Probabilité de survie % p < 0, mois Durée de survie (mois) Figure 3 : Courbe de survie observée en fonction de la taille tumorale. 1 = T1, 2 = T2, 3 = T3, 4 = T4 % Probabilité de survie p < 0, mois Durée de survie (mois) Figure 4 : Courbe de survie observée en fonction de l extension ganglionnaire. 1 = N0, 2 = N1, 3 = N2 Discussion L épidémiologie des cancers est mal connue en Tunisie, l absence d un registre national du cancer laisse le taux d incidence du cancer du sein mal apprécié. Cependant, certaines études ont essayé de déterminer cette incidence standardisée par rapport à la population mondiale [14], et elle est estimée à environ 17/ 000 femmes par an. Selon les données épidémiologiques [2,12], le cancer du sein représente 20 à 25 % des tumeurs malignes féminines (première localisation chez la femme), cette fréquence a tendance à l accroissement du fait notamment de l augmentation de

8 238 S. BEN AHMED, S. ALOULOU, M. BIBI, A. LANDOLSI, M. NOUIRA, L. BEN FATMA, L. KALLEL, O. GHARBI, S. KORBI, H. KHAÏRI, C. KRAÏEM % Probabilité de survie p < 0, mois Durée de survie (mois) Figure 5 : Courbe de survie observée en fonction de l extension métastatique initiale. 1 = M0 2 = M1 l espérance de vie, de la modification des modes de vie et des habitudes alimentaires et de l amélioration des moyens du diagnostic. La région sanitaire du centre tunisien regroupe des zones urbaines, semi-urbaines et rurales. De ce fait, elle représente un échantillon valable pour la population de la Tunisie. Elle compte environ 2 millions et demi d habitants [16]. Chaque année, près de 800 à nouveaux cas de cancers du sein sont diagnostiqués en Tunisie et certaines particularités de ce cancer méritent d être retenues. L âge moyen de survenue est de 50 ans, cependant dans 13 % des cas ce cancer survient chez des femmes jeunes âgées de moins de 35 ans. Ceci est expliqué en partie par la pyramide des âges des Tunisiennes. Le taux de nulliparité n est que de 13,4 % tandis que 68 % des femmes cancéreuses ont plus de 4 enfants. Les antécédents familiaux de cancer du sein sont notés dans 14 % des cas, le lien de parenté était de premier degré (mère et/ou sœur) dans 64 % des cas [3]. Signalons que les cancers mammaires survenant dans un contexte de prédisposition héréditaire représentent 5 à 10 % des cancers, le risque cumulé sur la vie d une femme de développer un cancer du sein est de 8 à 10 % (soit une femme sur 10 ou 12), si une femme est porteuse d un gène de prédisposition héréditaire ce risque passe à plus de 80 % [6, 7]. Plus des 2/3 des patientes proviennent des régions côtières de la Tunisie qui sont les plus urbanisées ; ceci concorde avec d autres études tunisiennes publiées [18]. Sur le plan clinique, les patientes tunisiennes consultent le plus souvent tardivement (le délai moyen de consultation est de 6 mois) ; la taille moyenne de la tumeur au diagnostic est de l ordre de 50 mm.

9 PRONOSTIC DU CANCER DU SEIN CHEZ LES FEMMES TUNISIENNES : ANALYSE D UNE SÉRIE HOSPITALIÈRE DE 729 PATIENTES 239 En comparant la taille tumorale moyenne notée à l Institut Salah Azaïez de cancérologie [6] pendant la période (63,9 mm) et celle de la période (55,8 mm) avec celle de 1994 (49,5 mm) on note une diminution de 5 à 6 mm tous les 10 ans. Cette diminution reste faible du fait de l importance de la taille moyenne actuelle, ce diagnostic tardif peut être expliqué en partie par un contexte socio-culturel particulier (pudeur, ) mais aussi parfois par un sentiment de peur ; en effet, le cancer est toujours considéré en Tunisie comme un mythe souvent rattaché à la mutilation, à la souffrance et à la mort. De plus, l éducation sanitaire (information adéquate et régulière sur les moyens de prévention des cancers) nous semble encore insuffisante en Tunisie [4]. En comparant les données de l examen clinique de notre série avec celle des études faites dans les pays occidentaux, on constate un taux très faible des tumeurs diagnostiquées précocement (T0-T1) ce taux est de l ordre de 10 % en Tunisie. Les formes localement évoluées (T3 et T4) représentent plus de la moitié des cas [14, 20]. Les formes inflammatoires (en poussée évolutive Pev2 et Pev3) représentent en Tunisie environ 23 % des cas, les formes inflammatoires vraies (T4d) ne représentent en fait qu environ 13 % des cas [1]. En comparant la fréquence des formes inflammatoires notée par Mourali pendant la période et notre étude, on remarque une nette diminution (48,7 % contre 13 %) des cancers inflammatoires en Tunisie [14, 18, 19, 22]. La répartition des types histologiques du cancer du sein a révélé une large majorité de carcinomes canalaires infiltrants (90 % des cas). Les autres formes invasives étaient plus rares, ces données concordent avec celles de la littérature [9]. La fréquence de l envahissement ganglionnaire axillaire histologique des cancers opérés d emblée était de 59 % avec dans 60,4 % plus de 3 ganglions envahis, ce taux est légèrement plus élevé que celui rapporté par la littérature qui varie de 47 à 60 % [9]. Sur le plan thérapeutique, le traitement conservateur a été pratiqué chez 64 patientes (11,3 %) alors que la chirurgie radicale (Mastectomie type Patey) a été largement indiquée (85,5 %) du fait du volume tumoral initial au diagnostic. Notons qu actuellement, il existe un consensus international pour proposer un traitement conservateur du sein pour les tumeurs malignes inférieures ou égales à 3 centimètres de diamètre opérables d emblée [8, 20]. En Tunisie, le pronostic du cancer du sein demeure réservé (50 % survie globale à 5 ans) par rapport aux pays occidentaux du fait notamment du diagnostic tardif (fréquence particulière des formes localement évoluées et/ou métastatiques) et des formes inflammatoires. L évolution du cancer du sein est souvent déroutante, de nombreuses études basées sur de grandes séries de malades ont permis de déterminer les paramètres pronostiques significatifs pour la durée de survie globale ; parmi ces facteurs, nous citons la taille tumorale, l état ganglionnaire clinique, les signes inflammatoires, les métastases au diagnostic, l atteinte ganglionnaire axillaire, le grade histologique de Scarff Bloom Richardson, l envahissement vasculaire lymphatique péritumoral, les récepteurs hor-

10 240 S. BEN AHMED, S. ALOULOU, M. BIBI, A. LANDOLSI, M. NOUIRA, L. BEN FATMA, L. KALLEL, O. GHARBI, S. KORBI, H. KHAÏRI, C. KRAÏEM monaux et la phase S à la cytométrie de flux [9, 15]. Ces paramètres (en dehors des récepteurs hormonaux et la phase S) ont été retrouvés dans notre étude soulignant l importance du diagnostic précoce dans l amélioration du pronostic de ce cancer. D autres facteurs sont en cours d évaluation et ne peuvent pas être utilisés en routine parmi eux la p53, le Ki67, le Cerb B2, les protéases et les marqueurs de l angiogénèse [5]. Le problème de la mise à disposition de facteurs pronostiques de plus en plus précis est crucial, en raison d un dépistage aujourd hui plus efficace qui amène les patientes à consulter à un stade de plus en plus précoce. Conclusion Le cancer du sein est actuellement la tumeur maligne la plus fréquente chez la femme en Tunisie. Ce cancer est grave étant donné son évolution imprévisible et son potentiel métastatique important. L amélioration du pronostic de ce cancer nous amène à suggérer de développer des actions à plusieurs niveaux. Au niveau des professionnels de la santé Mis à part, le volet formation de base des médecins et des sagesfemmes qui devra être développé de manière à permettre aux étudiants de mieux intégrer les notions de prévention et de dépistage, il faudra insister sur l importance d une formation continue périodique des professionnels en matière de dépistage des cancers gynécologiques et mammaires. Au niveau de la population L information doit être spécifique et permanente. Elle doit reposer sur la base de données simples, claires et précises pour espérer atteindre un public souvent sous-médicalisé. Par ailleurs, le message doit être rassurant car il ne faut pas oublier que l on est en présence d une maladie très anxiogène [3, 13]. Le dépistage Promouvoir et exposer le mode précis de réalisation du dépistage clinique. Celui-ci doit être effectué par tous les médecins, particulièrement les médecins généralistes, les médecins des centres de santé de base et les sages-femmes. Le dépistage doit être clinique (auto-examen des seins) et mammographique, ce dernier ayant permis la réduction de 30 à 35 %, la mortalité des femmes âgées de 50 à 70 ans [11, 13]. La prise en charge thérapeutique Il faudrait améliorer des modalités de prise en charge diagnostique et thérapeutique : promouvoir le diagnostic précoce, disposer d un nombre suffisant de mammographes, privilégier le traitement conservateur et adapter le traitement aux facteurs pronostiques.

11 PRONOSTIC DU CANCER DU SEIN CHEZ LES FEMMES TUNISIENNES : ANALYSE D UNE SÉRIE HOSPITALIÈRE DE 729 PATIENTES 241 BIBLIOGRAPHIE 1. Aloulou S, Ben Ahmed M, Kwiatowski F et al. Cancers du sein métastatiques dans le Centre Tunisien : Facteurs pronostiques et résultats thérapeutiques à propos de cas. Tunisie Medicale 1997 ; 75 (6-7) : Ben Abdallah M. Epidémiologie des cancers en Tunisie registre de l Institut Salah-Azaïez. Tunis : Association tunisienne de lutte contre le cancer, 1997 : Ben Ahmed S, Monastiri K, Chouchène L et al. Les prédispositions héréditaires aux cancers du sein : profils épidémiologiques et anatomo-cliniques de 11 familles dans le Centre Tunisien. Tunisie Medicale 1997 ; 75 : Ben Ahmed S, Njah M, Hergli R et al. La pratique de l auto-examen des seins en Tunisie à travers une enquête chez les consultantes en première ligne. Rev Fr Gynecol Obstet 1994 ; 89 (4 ): Cuny M, Kramar A, Courjal F et al. Valeur pronostique des amplifications géniques dans le cancer du sein. Bull Cancer 1998 ; 85 (5) : Eisinger F, Alby N, Bremond A et al. Expertise collective inserm-fnclcc : recommandations portant sur la prise en charge des femmes ayant un risque d origine génétique de développer un cancer du sein et/ou de l ovaire. Bull Cancer 1999 ; 86 (3) : Eisinger F, Thouvenin P, Bignon YJ et al. Réflexions sur les consultations d onco-génétique/première étape vers la publication de bonnes pratiques cliniques. Bull Cancer 1995 ; 82 : Espié M. Le cancer du sein en Rev Fr Gynecol Obstet 1998 ; 93 (5) : Garbay JR, Hacent K, Tubiana-Hulin et al. Les facteurs cliniques de pronostic dans le cancer du sein. Etude rétrospective de 5609 cas. Bull Cancer 1994 ; 81 : Guastalla JP, Catimel G, Blay JY et al. Traitement du cancer du sein métastatique et des formes cliniques particulières. Encyclopédie Med Chir Gynécologie 1997 ; 871-A-10 ; 14 p. 11. Kerlikowske K, Grady D, Rubin SM et al. Efficacy of screening mammography. A meta-analysis. JAMA 1995 ; 273 : Korbi S, Descoteaux-Chatti D. Le cancer dans le centre Tunisien. Sousse : Edition Copie, 1995 : Lacour A, Mamelle N, Arnold F et al. Les programmes de dépistages de masse du cancer du sein en France. J Gynecol Obstet Biol. Reprod 1997 ; 26 : Maâlej H, Ridha H, Ben Salem S et al. Le cancer du sein en Tunisie : étude clinique et épidémiologique. Bull Cancer 1999 ; 86 (3) : Mc Gurie WL, Tando AK, Alfred C et al. Prognostic and treatment decision in patients with breast cancer without axillary node involvment. Cancer (Suppl) 1992 ; 70 : Ministère du développement économique, Institut National de la Statistique. Principales caractéristiques démographiques de la population. Annuaire statistique de la Tunisie : Moss SM. Breast carcinoma mortality rates and screening. Cancer 1997 ; 79 : Mourali N, Levine PH, Tabbane F et al. Rapidly progressing breast cancer (poussée évolutive) in Tunisia : studies on delayed hypersensitivy. Int J Cancer 1978 ; 22 : Mourali N, Tabbane F, Muenz LR et al. Ten-years results utilizing chemotherapy as primary treatment in non metastatic, rapidly progressing breast cancer. Cancer Invest 1993 ; 11 : Msedi W, Benna F, Gammoudi A et al. Expérience du traitement conservateur du cancer du sein en Tunisie. Tunisie Medicale 1993 ; 71 : Stewart TH, Retsky MW, Tsai SC et al. Dose response in the treatment of breast cancer. Lancet 1994 ; 343 : Tabbane F, Muenz L, Jaziri M et al. Clinical and prognostic features of a rapidly progressing breast cancer in Tunisia. Cancer 1977 ; 40 :

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