THÈSE DIPLÔME D ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE. Virginie Stehlin-Guérout née Guérout

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2 UNIVERSITÉ D ANGERS FACULTÉ DE MÉDECINE Année 2012 N... THÈSE pour le DIPLÔME D ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE Qualification en : MEDECINE GENERALE Par Virginie Stehlin-Guérout née Guérout Née le 12 août 1981 à Paris (12 ème ) Présentée et soutenue publiquement le : 15 novembre 2012 DETERMINANTS DES CONSULTATIONS POUR RHINOPHARYNGITE DE L ENFANT D AGE PRESCOLAIRE EN MEDECINE GENERALE : REVUE DE LITTERATURE Président : Monsieur le Professeur COUTANT Régis Directeur : Monsieur le Professeur GARNIER François

3 LISTE DES ENSEIGNANTS DE LA FACULTÉ DE MÉDECINE D ANGERS Doyen Vice doyen recherche Vice doyen pédagogie Pr. RICHARD Pr. BAUFRETON Pr. COUTANT Doyens Honoraires : Pr. BIGORGNE, Pr. EMILE, Pr. REBEL, Pr. RENIER, Pr. SAINT-ANDRÉ Professeur Émérite : Pr. Gilles GUY, Pr. Jean-Pierre ARNAUD Professeurs Honoraires : Pr. ACHARD, Pr. ALLAIN, Pr. ALQUIER, Pr. BASLÉ, Pr. BIGORGNE, Pr. BOASSON, Pr. BOYER, Pr. BREGEON, Pr. CARBONNELLE, Pr. CARON-POITREAU, Pr. M. CAVELLAT, Pr. COUPRIS, Pr. DAUVER, Pr. DELHUMEAU, Pr. DENIS, Pr. DUBIN, Pr. EMILE, Pr. FOURNIÉ, Pr. FRANÇOIS, Pr. FRESSINAUD, Pr. GESLIN, Pr. GROSIEUX, Pr. GUY, Pr. HUREZ, Pr. JALLET, Pr. LARGET-PIET, Pr. LARRA, Pr. LIMAL, Pr. MARCAIS, Pr. PARÉ, Pr. PENNEAU, Pr. PIDHORZ, Pr. POUPLARD, Pr. RACINEUX, Pr. REBEL, Pr. RENIER, Pr. RONCERAY, Pr. SIMARD, Pr. SORET, Pr. TADEI, Pr. TRUELLE, Pr. TUCHAIS, Pr. WARTEL PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS MM. ABRAHAM Pierre Physiologie ASFAR Pierre Réanimation médicale AUBÉ Christophe Radiologie et imagerie médicale AUDRAN Maurice Rhumatologie AZZOUZI Abdel-Rahmène Urologie Mmes BARON Céline Médecine générale (professeur associé) BARTHELAIX Annick Biologie cellulaire MM. BATAILLE François-Régis Hématologie ; Transfusion BAUFRETON Christophe Chirurgie thoracique et cardiovasculaire BEAUCHET Olivier Médecine interne, gériatrie et biologie du vieillissement BEYDON Laurent Anesthésiologie et réanimation chirurgicale BIZOT Pascal Chirurgie orthopédique et traumatologique BONNEAU Dominique Génétique BOUCHARA Jean-Philippe Parasitologie et mycologie CALÈS Paul Gastroentérologie ; hépatologie CAMPONE Mario Cancérologie ; radiothérapie option cancérologie CAROLI-BOSC François-Xavier Gastroentérologie ; hépatologie CHABASSE Dominique Parasitologie et mycologie CHAPPARD Daniel Cytologie et histologie COUTANT Régis Pédiatrie COUTURIER Olivier Biophysique et Médecine nucléaire DARSONVAL Vincent Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique ; brûlologie de BRUX Jean-Louis Chirurgie thoracique et cardiovasculaire DESCAMPS Philippe Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale DIQUET Bertrand Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique DUVERGER Philippe Pédopsychiatrie ENON Bernard Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire FANELLO Serge Épidémiologie, économie de la santé et prévention FOURNIER Henri-Dominique Anatomie FURBER Alain Cardiologie GAGNADOUX Frédéric Pneumologie GARNIER François Médecine générale (professeur associé)

4 MM. GARRÉ Jean-Bernard Psychiatrie d adultes GINIÈS Jean-Louis GRANRY Jean-Claude HAMY Antoine HUEZ Jean-François Pédiatrie Anesthésiologie et réanimation chirurgicale Chirurgie générale Médecine générale Mme HUNAULT-BERGER Mathilde Hématologie ; transfusion M. IFRAH Norbert Hématologie ; transfusion Mmes JEANNIN Pascale JOLY-GUILLOU Marie-Laure Immunologie Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière MM. LACCOURREYE Laurent Oto-rhino-laryngologie LASOCKI Sigismond LAUMONIER Frédéric LE JEUNE Jean-Jacques LE ROLLE Nicolas LEFTHÉRIOTIS Georges LEGRAND Erick Anesthésiologie et réanimation ; médecine d urgence option anesthésiologie et réanimation Chirurgie infantile Biophysique et médecine nucléaire Réanimation médicale Physiologie Rhumatologie Mme LUNEL-FABIANI Françoise Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière MM. MALTHIÉRY Yves Biochimie et biologie moléculaire MARTIN Ludovic MENEI Philippe MERCAT Alain MERCIER Philippe Mmes NGUYEN Sylvie Dermato-vénéréologie Neurochirurgie Réanimation médicale Anatomie Pédiatrie PENNEAU-FONTBONNE Dominique Médecine et santé au travail MM. PICHARD Eric Maladies infectieuses ; maladies tropicales PICQUET Jean PODEVIN Guillaume PROCACCIO Vincent PRUNIER Fabrice REYNIER Pascal Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire Chirurgie infantile Génétique Cardiologie Biochimie et biologie moléculaire Mme RICHARD Isabelle Médecine physique et de réadaptation MM. RODIEN Patrice Endocrinologie et maladies métaboliques ROHMER Vincent ROQUELAURE Yves Mmes ROUGÉ-MAILLART Clotilde ROUSSELET Marie-Christine Endocrinologie et maladies métaboliques Médecine et santé au travail Médecine légale et droit de la santé Anatomie et cytologie pathologiques MM. ROY Pierre-Marie Thérapeutique ; médecine d urgence ; addictologie SAINT-ANDRÉ Jean-Paul SENTILHES Loïc SUBRA Jean-François URBAN Thierry VERNY Christophe VERRET Jean-Luc Anatomie et cytologie pathologiques Gynécologie-obstétrique Néphrologie Pneumologie Neurologie Dermato-vénéréologie MM. WILLOTEAUX Serge Radiologie et imagerie médicale ZANDECKI Marc Hématologie ; transfusion

5 MAÎTRES DE CONFÉRENCES MM. ANNAIX Claude Biophysique et médecine nucléaire ANNWEILER Cédric Médecine interne, gériatrie et biologie du vieillissement ; médecine générale ; addictologie option, gériatrie et biologie du vieillissement Mmes BEAUVILLAIN Céline BELIZNA Cristina BLANCHET Odile Immunologie Médecine interne, gériatrie et biologie du vieillissement Hématologie ; transfusion M. BOURSIER Jérôme Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Mme BOUTON Céline Médecine générale (maître de conférences associé) MM. CAILLIEZ Éric Médecine générale (maître de conférences associé) CAPITAIN Olivier CHEVAILLER Alain Cancérologie ; radiothérapie Immunologie Mme CHEVALIER Sylvie Biologie cellulaire MM. CONNAN Laurent Médecine générale (maître de conférences associé) CRONIER Patrick CUSTAUD Marc-Antoine Anatomie Physiologie Mme DUCANCELLE Alexandra Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière MM. DUCLUZEAU Pierre-Henri Nutrition FORTRAT Jacques-Olivier HINDRE François JEANGUILLAUME Christian Physiologie Biophysique et médecine nucléaire Biophysique et médecine nucléaire Mme JOUSSET-THULLIER Nathalie Médecine légale et droit de la santé MM. LACOEUILLE Franck Biophysique et médecine nucléaire LETOURNEL Franck Mmes LOISEAU-MAINGOT Dominique MARCHAND-LIBOUBAN Hélène MAY-PANLOUP Pascale MESLIER Nicole Biologie cellulaire Biochimie et biologie moléculaire Biologie cellulaire Biologie et médecine du développement et de la reproduction Physiologie MM. MOUILLIE Jean-Marc Philosophie PAPON Xavier Mmes PASCO-PAPON Anne PELLIER Isabelle PENCHAUD Anne-Laurence Anatomie Radiologie et Imagerie médicale Pédiatrie Sociologie M. PIHET Marc Parasitologie et mycologie Mme PRUNIER Delphine Biochimie et biologie moléculaire M. PUISSANT Hugues Génétique Mmes ROUSSEAU Audrey SAVAGNER Frédérique Anatomie et cytologie pathologiques Biochimie et biologie moléculaire MM. SIMARD Gilles Biochimie et biologie moléculaire TURCANT Alain Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique septembre 2012

6 Président du jury : Monsieur le Professeur COUTANT Régis COMPOSITION DU JURY Directeur de thèse : Monsieur le Professeur GARNIER François Membres du jury : Monsieur le Professeur LACCOURREYE Laurent Madame le Docteur LAFOREST Catherine Monsieur le Professeur GARNIER François

7 LISTE DES ABREVIATIONS MG : médecin généraliste URTI : upper respiratory tract infection = infections des voies aériennes supérieures OMA : otite moyenne aiguë

8 REMERCIEMENTS Au président du jury : Monsieur le Professeur Régis Coutant, professeur de Pédiatrie au CHU d Angers, vice-doyen de la faculté de médecine d Angers. Je vous remercie de l honneur que vous me faites en présidant ce jury. A mon directeur de thèse : Monsieur le Professeur François Garnier, professeur de Médecine Générale, médecin généraliste à Allones. Votre disponibilité et votre patience sont à souligner. La pertinence de vos remarques a été précieuse pour l élaboration de ce travail. Aux membres du jury : Monsieur le professeur Laurent Laccoureye, professeur d oto-rhino-laryngologie, chef du service d oto-rhino-laryngologie du CHU d Angers. Merci d avoir accepté de participer à ce jury. Madame le Docteur Catherine Laforest pour ses grandes qualités humaines et pédagogiques. Merci de m avoir montré une si belle manière d exercer la médecine générale. 7

9 A ceux dont l aide a été précieuse : Mon grand Amour de mari, Pierre, pour ta patience sans faille et ton ouverture de coeur et d âme. Merci pour ces 11 années de bonheur et pour celles à venir. Ma vie n aurait pas été si lumineuse sans toi. Mes parents pour ce regard émerveillé sur le monde que vous nous avez transmis. Merci d avoir été assez fous d amour pour faire un troisième enfant. Mon frère Thierry pour m avoir donné envie d en apprendre toujours plus. Ma soeur Laurence pour ta présence douce et bienveillante. Je te souhaite de trouver ton chemin; il n est jamais trop tard. Mes neveux et nièces : Camille, ma soeur de coeur, Thibaut, futur confrère et déjà une si belle personnalité, Laetitia, pleine de promesses pour l avenir, Caroline et Léonnie. Mes belles soeurs : Viviane, pour toutes ces années de présence à nos côté, et Séverine. Mes beaux-parents pour avoir donné la vie à l homme que j aime. Merci Michèle pour votre disponibilité et votre gentillesse. On pense souvent à vous Robert. De là où vous êtes, j espère que vous êtes fier de nous. A Anne P. pour ton aide précieuse et ta fidèle et solide amitié. A Thieng, Katy, Laure, Anne G., Florence, Lucie, Tétie, Alix et vos conjoints et mini-vous respectifs, sans qui ces années de médecine n auraient pas eu la même saveur. Aux médecins, équipes soignantes, secrétaires et patients que j ai croisés durant ces années de formation et qui m ont appris mon métier. Je dédie cette thèse à mes enfants, Jules et Sibylle, qui font tous les jours entrer un peu plus de soleil dans notre foyer. 8

10 «Où donc t'ai-je pincée, absurde phlegmasie, Stupide coryza, catarrhe insidieux? Mon pouls est enfiévré, ma pensée obscurcie. Coulez ma pituitaire, et Vous, pleurez mes yeux! L'éternuement secoue en vain mon inertie. Pidoux avec Trousseau, docteurs judicieux, N'opposant qu'un mouchoir au mal capricieux, Croient qu'il faut le traiter par la diplomatie. Eh bien! je resterai farouche en mon fauteuil, Les pieds sur les chenets et condamnant mon seuil ; L'isolement convient à ma face piteuse. Et j'aurai des mouchoirs en nombre indéfini, J'en veux mouiller autant qu'un évêque en bénit, Car je n'ai plus d'espoir qu'en vous, ma blanchisseuse!» Kraty l'archivaire(1). «Quand vous aurez abandonné le désir d être efficace et la volonté impérieuse de guérir pour vous contentez humblement d accompagner, souvent sans comprendre, vous deviendrez alors un vrai médecin et commencerez à être réellement efficace» Propos du Pr Aubry ( , médecin généraliste, faculté de médecine d Alger) rapportés par le Dr Kespi J.M. in «l homme et ses symboles en médecine traditionnelle chinoise» Albin Michel, Paris,

11 SOMMAIRE SOMMAIRE INTRODUCTION MATERIEL ET METHODES 1. IDENTIFICATION ET SELECTION DE LA LITTERATURE 1.1 BASES DE DONNEES 1.2 EQUATIONS DE RECHERCHE 1.3 MODE DE SELECTION DES ETUDES 2. DESCRIPTION DU SCHEMA DES ETUDES 3. ANALYSE DE LA LITTERATURE ET EXTRACTION DES DONNEES RESULTATS 1. IDENTIFICATION ET SELECTION DE LA LITTERATURE 2. DESCRIPTION DU SCHEMA DES ETUDES 3. ANALYSE DE LA LITTERATURE ET EXTRACTION DES DONNEES 3.1 LES PARENTS ET LEURS REPRESENTATIONS 3.2 LA SOCIETE ET SON INFLUENCE SUR LES PARENTS 3.3 LE MEDECIN ET SES REPRESENTATIONS DISCUSSION 1. PRINCIPAUX RESULTATS 1.1 LES PARENTS ET LEURS REPRESENTATIONS 1.2 LA SOCIETE ET SON INFLUENCE SUR LES PARENTS 1.3 LE MEDECIN ET SES REPRESENTATIONS 2. FORCES ET FAIBLESSES DE L ETUDE 2.1 Recherche documentaire 2.2 Selection des documents 10

12 2.3 Analyse qualitative de leur contenu 3. COMPARAISON A LA LITTERATURE 4. IMPLICATION POUR LA PRATIQUE ET LA RECHERCHE 4.1 Grille de lecture des consultations pour rhinopharyngite de l enfant en soins primaires 4.2 Propositions de gestion de ces consultations BIBLIOGRAPHIE TABLE DES TABLEAUX TABLE DES MATIERES 11

13 INTRODUCTION La rhinopharyngite représente un problème majeur de santé publique en France, en terme de consommation de soins comme de dépenses de santé(2). Son incidence était de 11,9 millions de cas par hiver en et (2 ème rang les OMA = 2,9 millions). En 2009, c était le 2ème diagnostic le plus fréquent en médecine générale en France avec 12,75% des résultats de consultation(3)(4). La rhinopharyngite touche le plus souvent les enfants de moins de 6 ans avec 5 à 8 épisodes par an et traduit une adaptation du système immunitaire de l enfant à son environnement. C est une pathologie bénigne, d'évolution spontanément favorable en 7 à 10 jours. La fièvre dure en moyenne 3-4 jours. On dénombre plus de 200 virus reponsables de la rhinopharyngite aiguë. Les principales complications sont l otite moyenne aiguë, la sinusite, la conjonctivite purulente et la bronchite/bronchiolite. Le traitement reste uniquement symptomatique(5) : antalgiques/antipyrétiques : paracetamol (les AINS et les corticoïdes ne sont pas indiqués) lavage pluriquotidien des fosses nasales au sérum physiologique Les autres traitements n ont pas démontré leur efficacité et exposent à des effets secondaires non négligeables(6). Les dernières recommandations de bonne pratique(7) insistent sur la nécessité d informer les «patients-parents» des signes qui doivent les amener à reconsulter : fièvre >3jours ou persistance des symptômes plus de 10 jours sans amélioration changement de comportement de l enfant nouvelle douleur ou trouble (otalgie, conjonctivite, œdème palpébral, troubles digestifs, gêne respiratoire). 12

14 Le médecin généraliste est par définition le professionnel le mieux placé pour agir sur la fréquence de ces consultations. D après la WONCA dans sa définition européenne de la médecine générale de 2002, le médecin de famille se doit de développer l éducation pour la santé. Il le fait dans une approche globale du patient dans ses dimensions individuelles, familiales et communautaires. Il a également une responsabilité de santé publique. La rhinopharyngite est donc un bon exemple de gestion d une consultation de médecine générale puisqu elle rassemble ces différentes facettes : éducation du patient, prise en compte des dimensions familiales et professionnelles des patients/parents, responsabilité de santé publique en terme de consommation de soins. La discordance entre la fréquence de ces consultations et le caractère bénin et spontanément résolutif de la rhinopharyngite nous a interpellés dans notre pratique. La venue en consultation d un parent l hiver avec son jeune enfant semble représenter plus de risques que de bénéfices, notamment si l on pense à la contagiosité de la salle d attente en période épidémique. Les bénéfices semblent se limiter à une ordonnance de médicaments banals. De nombreux articles abordent ce sujet sous différents angles : prescription d antibiotiques dans la rhinopharyngite, idées reçues sur la fièvre chez l enfant... Mais il n existait pas de revue de la littérature portant sur la question des déterminants de ces consultations pour rhume en médecine générale. Il est donc intéressant et nécessaire de faire la synthèse des articles parus à ce sujet afin d améliorer la gestion de ces consultations si fréquentes. L objectif principal de notre revue de littérature était d identifier les différentes motivations des parents quand ils viennent consulter leur médecin généraliste avec leurs jeunes enfants pour une rhinopharyngite ou ses symptômes (écoulement nasal associé à une toux et/ou de la fièvre). L objectif secondaire était de proposer au médecin généraliste une grille de lecture de ces consultations lui permettant d aborder les différentes raisons possibles de la venue des parents. 13

15 MATERIEL ET METHODES 1. IDENTIFICATION ET SELECTION DE LA LITTÉRATURE 1.1 BASES DE DONNEES Plusieurs bases de données ont été interrogées : Medline par Pubmed, Web of science par Web of Knowledge, Psychinfo et Francis par Ebsco, Cairn, Persée, PBSC (Psychology and behavioural sciences collection), et Isidore. 1.2 EQUATIONS DE RECHERCHE Le terme de rhinopharyngite est spécifiquement français. La littérature anglo-saxone utilise les termes de rhume (common cold) ou d inflammation aiguë des voies aériennes supérieures (upper respiratory tract infection : URI ou URTI). La bibliographie des articles retenus a été explorée directement, sans passer par les bases de données. Seuls les articles publiés en langue française et anglaise ont été retenus. Les équations de recherche étaient les suivantes : Sur Medline Le portail terminologique de santé Cismef a été utilisé comme point de départ des recherches sur pubmed (élargissement des recherches aux synonymes des mots clés). Les équations de recherche ainsi faites sont signalées par le sigle CISMEF. Dans certains cas une recherche manuelle a été faite pour ouvrir les possibilités (s ajoutant aux synonymes automatiquement donnés par Medline). Une première recherche n a pas intégré les représentations parentales : 1 common cold (CISMEF) OR nasopharyngitis (CISMEF) 14

16 2 résultat précédent OR runny nose 3 résultat précédent NOT drug therapy (CISMEF) 4 résultat précédent AND ( general practitioner (CISMEF) OR primary health care OR family practitioner OR ambulatory care OR office visits ) Les limites d âge suivantes ont été activées pour ces recherches : infant 1-23 months + preschool child 2-5 years. Une deuxième recherche a été faite en intégrant les représentations parentales : 1 parental perspective OR parental concern OR parental worry OR parental anxiety OR parental response OR parental expectations OR parental motivations OR parental beliefs OR parental misconceptions OR parenting OR parent-child relations OR patient satisfaction. 2 résultat précédent AND ( general practitioner OR primary health care OR family practice OR ambulatory care OR office visits ) 3 résultat précédent AND ( common cold OR nasopharyngiti* OR rhiniti* OR runny nose ) Les limites d âge suivantes ont été activées pour ces recherches : preschool child : 2-5 years Enfin une dernière recherche a utilisé les mots clés MeSh suivants fréquemment retrouvés dans les articles : 1 self care algorithm* sans limites d âge Sur Francis 1 common cold AND child 2 parental influences AND primary health care Sur Isidore 1 enfants AND consultation médicale 15

17 1.2.4 Sur PBSC 1 common cold AND child 2 mother child relation AND child disease* Sur Psychinfo 1 common cold Sur cairn 1 motif de consultation et parents 1.3 MODE DE SELECTION DES ETUDES La sélection des études identifiées a été faite selon des critères d inclusion prédéterminés : - activité de soins primaires (médecins généralistes, pédiatres de ville), élargie aux soins de première ligne (services d urgences) à condition que leur étude soit associée aux soins primaires. - consultation pour des enfants de 3 mois à 6 ans accompagnés de leurs parents. Nous avons également inclus les études portant sur une tranche d âge plus large mais incluant celle qui nous intéressait pour ne pas exclure à tort des études portant sur notre sujet. - motif exprimé de consultation : rhume ou symptômes de la rhinopharyngite non compliquée (rhinite et/ou obstruction nasale, associées ou non à une toux ou à de la fièvre) ou infection virale des voies respiratoires supérieures. - motivations et attentes des parents lors de ces consultations. - comportement et attentes du médecin généraliste lors de ces consultations (qui conditionnent la venue ou non des parents). Aucune limite d ancienneté n a été appliquée pour la date de parution des articles. Ils ont donc été recherchés jusqu en avril

18 2. DESCRIPTION DU SCHEMA DES ETUDES La description du schéma des études a été réalisé selon plusieurs critères : - le lieu de parution de l étude - la date de parution de l étude - le journal dans lequel l étude a été publiée - le type d étude : qualitative, article de reflexion - le nombre de patients inclus dans l étude - le niveau de soins étudié : médecins généralistes, pédiatres, services d'urgences - le sujet de l étude : URTI, rhume - les critères de jugement utilisés 3. ANALYSE DE LA LITTÉRATURE ET EXTRACTION DES DONNÉES Une méthode d analyse thématique a ensuite été appliquée. Plusieurs thèmes ont été prédéfinis à partir de nos propres hypothèses. Nous avons considéré que les raisons de la venue en consultation des parents pouvaient être analysées selon 3 facteurs principaux influençant la relation médecinpatient : - les parents et leurs représentations - le médecin et ses représentations - la société et son influence sur les parents 17

19 RESULTATS 4. IDENTIFICATION ET SELECTION DE LA LITTÉRATURE 241 articles ont été identifiés dans les différentes bases de données. 238 études ont été examinées après élimination des doublons. Parmi ces 238 articles, les principales raisons d exclusion étaient : - âge des patients : 40 études concernaient des adultes, 47 études concernaient des enfants de plus de 6 ans ou de moins de 3 mois exclusivement, - niveau de soin : 42 articles n étudiaient pas les acteurs de soins primaires, - sujet de l étude : 33 articles ne traitaient pas de rhinopharyngite, 52 articles n étudiaient que la prescription d antibiotiques. - langue : 1 article n était ni en anglais ni en français 23 articles ont été inclus dans cette revue de littérature après cette sélection. 18

20 DIAGRAMME DE FLUX 241 articles identifiés : 34 dans Medline 85 dans Cairn 57 dans PBSC 9 dans Francis 11 dans Psychinfo 1 dans Isidore 36 dans Web of Knowledge 8 à partir de références des articles inclus 3 articles doublons 238 articles 1 article ni en anglais ni en français 87 articles ne concernaient pas des enfants entre 3 mois et 6 ans 42 articles n étudiaient pas les acteurs de soins primaires 85 articles ne traitaient pas de rhinopharyngite ou uniquement de la prescription d antibiotiques 23 articles inclus 19

21 5. DESCRIPTION DU SCHEMA DES ETUDES Tableau I : description du schéma des études selon 6 critères ETUDE Premier auteur date Stott 1979(8) Walson 1984(9) Cowan 1987(10) Barthe 1990(11) Thin 1997(12) Keast 1999(13) Vingilis 1999(14) Braun 2000(15) Skull 2000(16) Solberg 2000(17) Friedmann 2003(18) Hay 2003(19) Lee 2003(20) Saunders 2003(21) Vinker 2003(22) LIEU DE L ETUDE Grande Bretagne Etats-Unis TYPE D ETUDE EFFECTIF NIVEAU DE SOINS SUJET CRITERES DE JUGEMENT Qualitative 965 MG URTI 4 Compte-rendu d un congrès de Pédiatrie - Pédiatres Education des parents Etats-Unis Qualitative 73 MG Rhume 2 France Qualitative 200 MG Pathologies variées dont rhume France Qualitative 22 MG Education et santé Canada Qualitative 100 MG Rhume 1 Canada Qualitative 210 MG Rhume ou grippe Etats-Unis Qualitative 506 MG/Urgences Rhume 3 Canada Qualitative 36 MG URTI 3 Etats-Unis Qualitative 506 MG/urgences URTI 3 Etats-Unis Qualitative 247 MG Rhume 1 Grande Bretagne Qualitative 288 MG URTI 2 Etats-Unis Qualitative 200 Pédiatres Rhume 3 Canada Qualitative 275 MG et pédiatres URTI Israël Qualitative 122 MG/Pédiatres URTI

22 ETUDE Premier auteur date Cho 2004(23) Louhi 2004(24) Welschen 2004(25) Scalzo 2005(26) Chirk 2008(27) Hugenholtz 2009(28) Brousseau 2011(29) Kinyon-Munch 2011(30) LIEU DE L ETUDE TYPE D ETUDE EFFECTIF NIVEAU DE SOINS Corée Qualitative 508 MG/Pédiatres + pharmaciens SUJET Finlande Qualitative 1025 MG Rhume et OMA CRITERES DE JUGEMENT Rhume 3 Pays Bas Qualitative 122 MG URTI 2 Etats-Unis Qualitative 98 MG Pathologies variées dont rhume Malaisie Qualitative 1033 MG URTI 1 Pays-bas Qualitative 58 Maison médicale de garde (MG) Etats-Unis Qualitative 26 Maison médicale de garde (MG) - Revue pédagogique - Iinfirmières pédiatriques Pathologies variées dont rhume Pathologies variées dont rhume Rhume - Critères de jugement : 1 : Raisons ayant poussé les parents à consulter 2 : Préoccupations et attentes des parents vis-à-vis du médecin lors d un épisode de rhinopharyngite 3 : Connaissances et représentations parentales 4 : Point de vue du médecin 21

23 Les articles étaient principalement issus de revues anglophones. Ils ont été publiés dans différentes revues qui sont, par ordre d impact factor (IF) décroissant : - British Medical Journal (IF=13,66) (31) : 1 article - Canadian Medical Association Journal (IF=8,22) : 1 article - Pediatrics (IF=5,39) : 3 articles - Archives of pediatrics and adolescent medicine (IF=3,73) : 2 articles - Social Science and Medicine (IF=2,70) : 1 article - British Journal of General Practice (IF=2,44) : 1 article - Scandinavian Journal of Primary Health Care (IF=2,05) : 1 article - Journal of Family Practice (IF=1,43) : 6 articles - Canadian Family Physician (IF=1,41) : 2 articles - Children s Health Care (IF=0,95) : 1 article - Journal of Paediatrics and Child Health (IF=0,90) : 2 articles - Pediatric Nursing (IF=0,50) : 1 article - Revue française de sociologie (IF=0,24) : 1 article - Site HAL-SHS (Hyper articles en ligne-sciences de l Homme et de la Société) : 1 article 22

24 6. ANALYSE DE LA LITTÉRATURE ET EXTRACTION DES DONNÉES Il est intéressant de noter que 10% des consultations pour rhume se font à l occasion d une consultation pour un autre enfant de la fratrie(13). 6.1 LES PARENTS ET LEURS REPRESENTATIONS Santé mentale des parents Les mères qui se considèrent comme en mauvaise santé, ou celles qui ont objectivement des symptômes de dépression ou de névrose consultent plus souvent pour des maladies bénignes de leur enfant(26). Ceci est dû en partie à une mauvaise évaluation de la santé de leur enfant : les «états d âme» des enfants sont interprétés comme des troubles somatiques. Par exemple : «il pleure parce qu il a le nez bouché». Elles supportent aussi plus facilement les comportements régressifs tels que manquer l école, dormir dans le lit parental ou manger de manière inhabituelle. De plus, l étude du comportement des jeunes adultes ayant eu une mère dépressive ou névrosée (ou se considérant elle-même en mauvaise santé) montre qu ils supportent moins bien les maladies bénignes, même à l âge adulte(26). L un des articles souligne l importance du père dans la gestion du rhume : plus il est angoissé pour son enfant, plus l enfant reçoit d antibiothérapies et plus il est vu souvent en consultation(24) Connaissances et représentations des parents 89% des patients/parents souhaiteraient être formés à l autogestion du rhume(14). Ils ne souhaitent donc pas absolument consulter mais estiment qu ils n ont pas toutes les compétences nécessaires pour gérer seuls la rhinopharyngite. 23

25 Parmi les différents symptômes, la fièvre est leur principale inquiétude(14). A la question quelle est la cause de la rhinopharyngite? ils répondent : - la fatigue(15) pour une grande partie, - différentes croyances populaires : ¼ des parents pensent par exemple que 5 des 6 causes suivantes font partie des étiologies de la rhinopharyngite(20) : changement de temps, vêtements trop légers, cheveux mouillés par temps froid, pathologie ou poussée dentaire, climat froid, marche pieds nus. Seulement 51% des parents pensent que l étiologie est virale si l on en croit l article canadien de 1999(14). Une autre étude(20) retrouve un résultat différent avec 93% des parents qui pensent que l origine du rhume est virale. Mais 66% croient qu il peut exister aussi une origine bactérienne. En ce qui concerne le traitement, les parents pensent majoritairement que c est le repos qui traitera le mieux la rhinopharyngite(15). Les traitement médicamenteux arrivent ensuite : la demande d antibiotiques varie entre 25 et 50% des patients/parents selon les études(14)(20)(22)(25). Pour quelques parents, les antibiotiques permettent de réduire la durée des symptômes(22). D autres articles avancent l idée selon laquelle les parents viennent parfois chercher un autre traitement que les antibiotiques(15)(20). En revanche les parents connaissent la durée d évolution de la rhinopharyngite (7-10j) mais ils consultent tout de même avant : 3.5j pour leurs enfants(15), comme s il y avait une possibilité de réduire la durée des symptômes. Une autre étude montre que le fait d ignorer que le rhume va spontanément s améliorer au bout de 7 à 10 jours favorise les consultations(22). C est donc le cas d une minorité de parents. Les patients/parents semblent penser également qu il est possible de prévenir les complications de la rhinopharyngite. Il est important pour eux de choisir le bon moment pour consulter, en particulier pas trop tard pour pouvoir éviter les complications(22). De même, 4,8% des consultations pour rhinopharyngite sont motivées par l arrivée imminente d un évènement (examen scolaire ou 24

26 compétition sportive)(13). Les parents souhaitent alors une guérison plus rapide ou le soulagement des symptômes. Leur but avoué est de permettre à l enfant de réussir au mieux ses épreuves(21). Ces représentations parentales ne changent que très peu dans le temps puisque le rang de l enfant dans la fratrie ne modifie pas du tout la fréquence des consultations pour rhume(26). En revanche l âge jouerait un rôle plus franc : les parents plus âgés consultent moins(11)(20). Enfin les antécédents de l enfant sont importants : un antécédent d hyperréactivité bronchique chez l enfant favorise la consultation pr rhume(32)(20) Représentations de la maladie et gestion de l incertitude Les patients de bas niveau social se disent vite gênés par les symptômes du rhume mais ne se considèrent pas comme malades. Les patients de haut niveau social au contraire se disent moins vite gênés mais se définissent plus rapidement comme malades (11). Ils consultent d ailleurs plus précocément s ils ont un haut niveau d étude(21). Les auteurs expliquent cela par une bonne connaissance des complications du rhume. De même une autre étude constate que les parents consultent parce qu ils pensent qu il y a une complication(13). Ils viennent donc chercher une expertise diagnostique et un traitement. D autres articles abordent cette question et concluent que les parents consultent lorsqu ils ne comprennent plus les symptômes de leur enfant (trop longs, nouveaux symptômes)(10)(21). Ils disent vouloir être rassurés en laissant la responsabilité de la prise en charge à une tierce personne. Par ailleurs, ils remettent parfois en question les compétences du médecin généraliste et cherchent un autre avis (spécialistes, médecines douces )(11) Intolérance à la maladie Les patients consultent dans 32% des cas parce qu ils ne supportent plus les symptômes du rhume mais seulement dans 0,5% des cas parce qu ils veulent une prescription(13). 25

27 6.2 LA SOCIETE ET SON INFLUENCE SUR LES PARENTS Culture du risque zéro Il existe actuellement ce que les sociologues appellent la «culture du risque» dans notre société : les parents vivent dans l illusion que le risque zéro pour la santé est possible et qu ils sont donc dans la quasi obligation de déployer tous les moyens existants (les médecins en premier) pour se rapprocher de ce risque zéro pour leur enfant(10). C est cette illusion qui crée ensuite une angoisse lorsque la réalité les rattrape. Ils consultent donc dès l apparition du moindre symptôme juste pour vérifier (22). Probablement pour vérifier s il est possible d éviter des complications ou s ils font suffisamment bien pour leur enfant Pression de l école Les enseignants, professionnels sociaux et médecins n accordent pas toujours leur entière confiance aux parents des milieux sociaux défavorisés(12). Ces parents ne respecteraient pas des pratiques normatives vues comme un but à atteindre par ces professionnels. La réaction des parents est donc de consulter plus facilement pour montrer qu ils se préoccupent de la santé de leur enfant. Ils ont peur de se voir reprocher une carence de soins, voire que leur enfant soit placé. 75% des directeurs de crèches excluent les enfants en cas d écoulement nasal verdâtre(16). Le transfert de la responsabilité éducative des parents vers les crèches (ou écoles) aboutit à un nouveau transfert de responsabilité des crèches vers le médecin. En effet, les directeurs de crèche ont une faible tolérance à la maladie des enfants puisqu ils ne peuvent pas s occuper d un enfant malade par manque de personnel(16). Ils les renvoient donc facilement vers le médecin, et pour des critères qui ne sont pas ceux des recommandations officielles : un nez qui coule vert les inquiète plus qu un comportement inhabituel par exemple. 26

28 Par contre la prise d antibiotique est considérée comme une garantie par les directeurs de crèche contre la contagiosité envers les autres enfants(16). Cela facilite donc l acceptation du retour de l enfant dans l institution. D où la nécessité pour les parents qui travaillent d aller chercher une prescription chez le médecin. Il faut noter cependant que seulement 4% des parents disent ressentir une pression de la part de la crèche(18) Pression liée à la vie professionnelle des parents Face à leurs obligations professionnelles les parents sont parfois confrontés à des problèmes de garde pour leur enfant. En Israël l enfant est gardé dans 57% des cas par l un des parents lorsqu il est malade(22). Ainsi les directeurs de crèches disent ressentir une pression de la part des parents pour accepter leur enfant malade(16). Certains parents vont même jusqu à demander aux crèches de refuser les autres enfants malades par peur de devoir gérer un nouvel épisode de rhume pour leur enfant. Dans la plupart des cas, les parents s adressent au médecin traitant pour écourter les symptômes de la rhinopharyngite ou pour un arrêt de travail. Leur priorité est alors que l enfant puisse retourner à l école. Mais seulement 9% des consultations pour rhinopharyngite sont motivées par les certificats médicaux d absence pour l école (ou d arrêt de travail)(12)(22). Ce chiffre comprend donc à la fois les certificats demandés par les parents et ceux réclamés par l école Pression de la famille Les parents consultent pour soulager les symptômes ou accélérer la guérison afin que les enfants puissent partir en vacances, notamment chez les grands parents(21). Les enfants sont plus souvent malades quand il y a un désaccord entre la mère et les grands-parents sur l éducation(24), et quand la mère évalue la santé de son enfant comme mauvaise. 27

29 6.3 LE MEDECIN ET SES REPRESENTATIONS Méprise du médecin sur les attentes parentales Les parents recherchent une expertise diagnostique et non un traitement médicamenteux. A travers cette réponse diagnostique, ils cherchent une réassurance, un accompagnement(29)(17). 89% des patients sont satisfaits si le médecin ne leur donne qu un avis et aucune prescription(14). Et la présence d antibiotiques sur la prescription n influence pas la satisfaction des parents(22). Ce qui paraît plus important pour eux c est que le médecin passe du temps à leur expliquer la nature de la maladie et les rassure quant à son caractère bénin, leur expliquant ainsi pourquoi il ne prescrit pas d antibiotiques. Toutefois, ils peuvent se sentir rassurés lorsqu ils ont un traitement à donner à leur enfant(30). Le médecin, de son côté, pense le plus souvent que les parents attendent une antibiothérapie(22), surtout s ils consultent plusieurs fois. Et les attentes parentales supposées sont le seul facteur prédictif significatif de la prescription d antibiotiques pour une infection a priori virale. Les médecins vont même jusqu à poser plus facilement un diagnostic d infection bactérienne lorsqu ils pensent que les parents sont venus chercher un antibiotique(22). Pourtant ce n est pas parce qu ils ont obtenu une antibiothérapie que les parents ne vont pas reconsulter le médecin pour le même motif(8). Bien au contraire, l utilisation répétée des antibiotiques chez les enfants entre la naissance et 18 mois est associée à une consultation plus rapide (et donc plus fréquente) du médecin pour fièvre ou rhume(24). Et la demande d antibiotiques de la part des parents est favorisée par les antécédents d URTI traitées par antibiothérapie(22) Subjectivité du médecin ou sa libre interprétation des recommandations officielles Les situations de surprescription d antibiotiques rejoignent les convictions des parents sur les antibiotiques et le rhume, en particulier en ce qui concerne l écoulement nasal verdâtre(18). Les médecins ont donc probablement leur part de responsabilités dans les fausses idées que se font les parents autour d un rhume. 28

30 Dans leurs représentations, les médecins pensent qu en cas de rhinite purulente les antibiotiques sont nécessaires pour différentes raisons(22) : - il existe un risque d OMA - le risque est de garder une rhinite chronique si le patient n est pas traité - la mère fait pression sur eux pour obtenir des antibiotiques - ils veulent aider les parents à retourner au travail plus vite Les médecins prescrivent plus facilement des antibiotiques aux enfants dont les mères travaillent plus de 20h/semaine(18) Motivations du médecin pour conserver des consultations pour rhume Les médecins ne se posent pas la question de la justification de ces consultations(29). On peut noter que du côté des patients cette réflexion n existe pas non plus(29). 29

31 DISCUSSION 7. PRINCIPAUX RÉSULTATS Contrairement à nos hypothèses de travail au début de cette étude, la situation familiale n influence pas la fréquence des consultations pour rhinopharyngite(21). Il n y a pas de manque de personnes ressources, notamment pour les familles monoparentales. La pression familiale ne revient pas dans les études si souvent que nous l avions pensé avant de faire ce travail. D autres résultats plus inattendus ont été observés comme le fait que les parents consultent parce que l occasion se présente. 10% des consultations pour rhume se font à l occasion d une consultation pour un autre membre de la fratrie(13). 7.1 LES PARENTS ET LEURS REPRESENTATIONS Santé mentale des parents La névrose ou la dépression chez la mère favorise les consultations fréquentes pour rhume, ainsi qu une mauvaise auto-évaluation de sa propre santé par la mère(26). On peut faire l hypothèse que dans ces situations il existe un partage équitable des bénéfices secondaires entre la mère et l enfant : les moments de «maternage» peuvent être un bonheur partagé entre eux. Par ailleurs ce fonctionnement reflète aussi la projection inconsciente des représentations de santé de la mère sur son enfant. Elle encourage ainsi les comportements de maladie chez son fils ou sa fille. Il y a donc bien un apprentissage du comportement de chacun face à l état de maladie bénigne telle que le rhume. 30

32 D où l importance d interroger la mère sur sa propre santé lorsqu elle vient consulter pour son enfant et d évaluer sa réaction émotionnelle à l état de maladie (même bénigne) de son fils ou de sa fille. La description des symptômes de l enfant passe par le filtre de la mère. Ceci permet de prendre la distance nécessaire pour évaluer objectivement la situation, et dans un deuxième temps pour aider la mère et l enfant à trouver la bonne distance dans leur relation. D autant plus que la capacité de l enfant à supporter les maladies à l âge adulte est en jeu. En ce qui concerne le père, son angoisse est corrélée à la fréquence des consultations et des antibiothérapies(24). On peut penser que le père fait pression pour obtenir un traitement et traduit par là un certain degré d anxiété. Et même si cette étude ne donne pas d évaluation chiffrée de la fréquence de la venue du père en consultation, il n est pas exceptionnel dans notre pratique de médecin généraliste de voir le père seul amener son enfant. Néanmoins cette situation n est pas la plus fréquente dans notre culture occidentale, et le médecin traitant peut chercher à comprendre l originalité de cette situation. Le dernier point concerne l âge et l expérience parentale : le rang dans la fratrie ne change rien à la fréquence des consultations(26), même si les parents plus âgés consultent moins que les jeunes(11)(20). Donc, il se jouerait là autre chose que de l apprentissage raisonné. Les mères revivent à chaque fois une expérience affective qui est à la fois une reproduction de la relation qu elles ont eu avec leurs enfants précedents et une innovation, puisque chaque enfant est différent. Mais dans tous les cas, c est la personnalité de la mère qui prévaut et pas son âge ou son expérience Connaissances et représentations des parents Nous avons vu plus haut que 9 parents sur 10 souhaiteraient être mieux formés à l autogestion du rhume(14). C est donc qu ils ne se sentent pas compétents pour gérer une rhinopharyngite. Le rhume est pourtant une maladie infantile banale. Mais les différentes études explorant cet aspect montrent en effet que les parents ont encore beaucoup de connaissances erronées sur le rhume. La première inquiétude des parents est la fièvre(14). Il y a donc un décalage entre le médecin et les patients sur ce sujet. Il paraît utile de dire aux parents que la fièvre ne nous inquiète pas en tant que 31

33 médecin, et qu en revanche elle fait partie des signes cliniques qui nous intéressent pour faire un diagnostic. Il est également indispensable de s intéresser aux représentations parentales si l on veut comprendre ce qu ils entendent par l expression «il a de la fièvre» et si l on veut adapter notre discours à chaque parent. Une autre grande inquiétudes des parents est l évolution vers une bronchiolite.en effet,un antécédent d hyperréactivité bronchique chez l enfant favorise la consultation pour rhume(20). On peut se poser la question du rôle de la kinésithérapie respiratoire comme facteur anxiogène autour de la rhinopharyngite. En ce qui concerne l étiologie de la rhinopharyngite, les parents pensent d abord à la fatigue(15) et ensuite à plusieurs croyances populaires telles que sortir les cheveux mouillés, ne pas être assez couvert, un changement récent du climat...(20) Ces différentes causes supposées du rhume n ont aucune place dans nos cours de médecine mais sont pourtant centrales dans la culture populaire. Et le bon sens voudrait qu on accorde un minimum de respect à ces pratiques fréquentes, ne serait-ce que pour renforcer les parents dans leurs capacités à bien soigner leur enfant. L étiologie virale n est connue que d une partie des parents (51%)(14). La question du traitement du rhume reste dans la même logique. Pour les parents c est d abord le repos qui traitera la rhinopharyngite(15). Viennent ensuite les médicaments, antibiotiques ou non. On voit bien là la nécessité pour eux de consulter, que ce soit pour un justificatif d absence/arrêt de travail, ou une ordonnance. On peut également se poser la question du bénéfice secondaire pour le parent qui travaille de demander un arrêt dans ce contexte. Il y a un décalage entre les attentes parentales (du repos, des médicaments) et la réalité médicale. Ceci pose la question de l impuissance de la médecine à soigner les maladies virales bénignes. C est un fait qui gagnerait à être mentionné plus souvent. On peut s appuyer sur le fait que 90% des patients souhaitent une information et une réassurance de la part du médecin(25). Les parents en revanche connaissent bien la durée d évolution d une rhinopharyngite. Mais cela ne les empêche pas de consulter plus tôt (3,5j en moyenne). On peut penser que les parents sont parfois épuisés voire que l équilibre familial est en péril : en effet il n est pas rare, et ça paraît légitime, que ce soit les parents qui souffrent le plus du sommeil perturbé de l enfant. Lui s adapte le plus souvent très bien. Ce sont donc eux qui sont le plus dérangés dans leur quotidien et c est peut-être 32

34 cela qu il faut entendre pour aider la famille à mieux supporter ces difficultés. Le médecin doit peut-être aussi donner un pronostic pour que les parents supportent mieux les quelques jours difficiles et qu ils ne reviennent pas en consultation trop tôt. Nous avons vu également que pour une minorité de parents (4,8%) c est l arrivée d un évènement particulier qui motive la consultation pour rhinopharyngite(13), pour en éviter les complications. Dans ce cas, sous prétexte de faire le mieux possible pour son enfant, c est la capacité des parents à être «dérangés» dans leur organisation qui est mise en œuvre, puisque le rhume représente un évènement indésirable qui vient bousculer ce qu ils avaient prévu Représentations de la maladie et gestion de l incertitude Les patients de haut niveau social consultent plus précocément que ceux d un niveau social plus modeste. Les premiers ne se sentent pas gênés par le rhume mais se considèrent comme malades beaucoup plus rapidement. Les seconds ne se considèrent pas comme étant malades mais se disent gênés(11). Il y a donc une différence de représentation de l état de maladie : pour les patients de bas niveau social, la maladie n inclut pas les pathologies bénignes mais celles-ci doivent être vite soulagées pour des raisons pragmatiques (travail++). Ils viennent donc chercher un traitement. Pour les seconds, le moindre symptôme représente une maladie potentiellement plus grave, même s il est supportable. On peut donc penser qu ils ont besoin de venir chercher une rationnalisation de ces symptômes auprès de leur médecin, sans forcément demander un traitement. On note également que ces parents ayant un niveau d étude élevé ont tendance à remettre en cause l avis du médecin généraliste et à demander un avis spécialisé. On peut penser que le fait d ignorer le diagnostic et le pronostic précis pour leur enfant leur est pénible. Ils ont une plus grande intolérance à l incertitude que les autres parents. Donc si le premier contact avec leur médecin n a pas abouti à un diagnostic et à un pronostic clairement énoncés, ils retournent chercher la réponse ailleurs. Le médecin traitant a probablement intérêt à laisser ces parents contrôler la situation : il peut leur donner des clés pour comprendre cet épisode et les suivants, mais il se doit aussi les laisser gérer au maximum l épisode infectieux. On peut penser que si l on essaie de lutter pour affirmer notre «pouvoir» de médecin en tant que diagnosticien et thérapeute, on court au conflit. 33

35 7.1.4 Intolérance à la maladie Seulement 0,5% des parents souhaitent une presciption alors qu un tiers consulte parce qu ils ne supportent plus les symptômes de l enfant d après l article canadien de 1999(14). Cela rejoint donc l idée selon laquelle les parents cherchent plus une réassurance par l évaluation diagnostique de l état de santé de leur enfant qu une prescription : 90% des parents sont dans ce cas d après l article hollandais de 2004(25). De plus, cet apaisement semble les aider à supporter la fin des symptômes. C est là le rôle d accompagnement du médecin généraliste. 7.2 LA SOCIETE ET SON INFLUENCE SUR LES PARENTS Culture du risque zéro L illusion de contrôler le moindre risque dans notre société n épargne pas les parents face à leurs enfants malades. Tout se passe comme si la majorité des maladies infantiles et de leurs complications pouvaient être évitées(10). On peut penser que le médecin se doit au minimum de ne pas être complice de cette tendance sociétale. Il peut expliquer clairement aux parents l impossibilité d éviter les nombreuses pathologies bénignes de l enfance et surtout l impossibilité de prévenir leurs complications Pression de l école Les parents des milieux sociaux défavorisés ont peur que les enseignants, le médecin ou les travailleurs sociaux leur reprochent une carence de soins(12). Ils se sentent donc obligés de venir plus souvent en consultation pour prouver leurs compétences. Ceci confirme l importance de mettre en valeur les parents dans leur rôle d éducateurs lors de ces consultations. La parole du médecin est ici particulièrement importante. Il faudrait veiller à ne pas culpabiliser les parents même s ils ne font pas exactement ce que l on attendrait d eux, dans une certaine limite bien-sûr. Les directeurs de crèches semblent être peu tolérants avec les maladies infantiles. Ils excluent assez vite un enfant enrhumé(16)(15). Pourtant les parents ne sont que 4% à considérer qu ils subissent une pression de la part de la crèche. On peut se demander s ils trouvent les exigences de la crèche 34

36 légitimes, ou s ils trouvent tout simplement un bénéfice secondaire à rester à la maison pour garder leur enfant Pression liée à la vie professionnelle des parents La priorité pour les parents qui travaillent est que l enfant puisse retourner à l école ou à la crèche. Ainsi le personnel des crèches dit ressentir une pression de la part des parents pour accepter leur enfant malade(16). Les parents consultent donc soit pour avoir un arrêt de travail, soit pour essayer d accélérer la guérison de l enfant, soit simplement pour pouvoir exprimer leurs difficultés à assumer vie professionnelle et familiale. 9% des consultations pour rhume sont motivées par une demande administrative (22)(12). Mais ce chiffre est à nuancer puisque ce sont les parents qui répondent à cette question. Ils n osent peut-être pas toujours dire qu ils viennent chercher un arrêt de travail Pression de la famille L approche de vacances, chez les grands parents notamment, pousse les parents à consulter pour un rhume(21). Il veulent que l enfant puisse partir en meilleure santé. Mais on peut penser qu ils ne veulent pas non plus entendre les reproches des grands parents. On peut étendre ce raisonnement aux situations de garde alternée des parents séparés. L enfant est plus souvent malade en cas de désaccord entre la mère et les grands parents sur l éducation(24). Ici le jeune patient devient un moyen d expression du conflit parents/grandsparents. Cet aspect peut être intéressant à identifier en consultation pour permettre aux parents d en prendre conscience. 35

37 7.3 LE MEDECIN ET SES REPRESENTATIONS Méprise du médecin sur les attentes parentales Les parents recherchent majoritairement une expertise diagnostique et non un traitement médicamenteux(29)(17). Pourtant, certains souhaiteraient donner un traitement de confort. Il serait donc intéressant de poser simplement la question aux parents : «avez-vous besoin de donner un traitement à votre enfant?». Le médecin, de son côté, pense le plus souvent que les parents attendent une antibiothérapie(22). Donc plus les consultations sont fréquentes, plus les médecins prescrivent des antibiotiques. Et plus les enfants ont d antécédents d antibiothérapie, plus leurs parents les ramènent en consultation. Il y a donc un cercle vicieux. C est au médecin de veiller à une juste prescription des antibiotiques pour éviter d entretenir les parents dans l illusion qu ils ont besoin du médecin pour que leur enfant guérisse. Cela contribue à renforcer l enfant dans ses capacités à combattre seul les maladies infantiles et les parents dans leurs compétences pour reconnaître les signes de gravité Subjectivité du médecin ou sa libre interprétation des recommandations officielles Les représentations des patients sur la rhinopharyngite sont étroitement liées à celles des médecins, y compris lorsqu il s agit d idées fausses. L écoulement nasal verdâtre comme signe de surinfection bactérienne en est un exemple(18). Et l on peut penser qu il serait du devoir des médecins de ne pas faire écho aux attentes supposées des parents ou de la crèche, mais de redire aux parents quels sont les signes de complication d un rhume chez l enfant. Les médecins généralistes admettent volontiers céder à la pression parentale lorsqu il s agit de parents qui travaillent. Ils prescrivent ainsi plus d antibiotiques si la mère travaille plus de 20h/semaine(18). 36